אמפימה של כיס המרה

מצב בו כמות גדולה של הפרשה מוגלתית מצטברת בכיס המרה ללא אפשרות לשחרורה נקרא אמפימה של כיס המרה. זיהום חיידקי וחסימה של צינור הציסטה משחקים תפקיד בהתפתחות פתולוגיה זו. המחלה מתבטאת בכאב חמור, חום גבוה וסימני שכרות הולכים וגוברים.

אמפימה של כיס המרה היא לרוב אחת התוצאות השליליות של תהליך דלקתי חריף - דלקת כיס מרה. ההבדל העיקרי בין אמפימה לדלקת כיס מרה מוגלתית הוא הפרעה בזרימת המרה הנגרמת על ידי חסימה חסימתית של צינור המרה. הסיבוך מתרחש בכ-10% מהחולים עם דלקת כיס מרה חריפה. [ 1 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

קשה לעקוב אחר היקף אמפימה של כיס המרה בפועל. עם זאת, על פי מידע שהתקבל במהלך מספר מחקרים, הופעת סיבוך זה נצפית בכ-5-15% מהחולים עם דלקת כיס מרה. הסיבה השכיחה ביותר להתפתחות הפתולוגיה היא דלקת כיס מרה חצבית חריפה שלא נפתרה.

אמפימה של כיס המרה היא אחד הסיבוכים החמורים של דלקת כיס מרה חריפה. סיבוכים אפשריים נוספים כוללים דלקת כיס מרה גנגרנית, ירידה במשקל וניקוב כיס המרה. ניקוב מתרחש בכ-6-12% ממקרי דלקת כיס מרה חריפה, עם שיעור תמותה של 20-24% (בעוד שבדלקת כיס מרה גנגרנית הוא עומד על 20%).

אמפימה של כיס המרה משפיעה לרוב על אנשים מעל גיל 50, אך המחלה מופיעה גם בגיל צעיר יותר. חולים קשישים וזקנים מהווים כ-45-50% מכלל החולים. גברים ונשים חולים בערך באותה תדירות. [ 2 ]

גורם ל אמפימה של כיס המרה

אמפימה של כיס המרה אינה מחלה ראשונית: היא תמיד משנית ומתרחשת כסיבוך של פתולוגיה ראשונית אחרת. הגורמים העיקריים לאמפימה הם:

• תהליכים דלקתיים חריפים במערכת המרה (דלקת כיס מרה עם או בלי היווצרות אבנים), היוצרים מכשולים להפרשת מרה, מה שמוביל לקיפאון וצמיחה מוגברת של פלורת חיידקים; [ 3 ]
• תהליכי גידול הדוחסים את צינור המרה, ומונעים את הפרשת המרה.

התפתחות אמפימה מעוררת לרוב על ידי סוגי המיקרואורגניזמים הבאים:

• אשריכיה קולי;
• קלבסיאלה דלקת ריאות;
• סטרפטוקוקוס פאקליס;
• בקטרואידים;
• תבליני קלוסטרידיום.

אמפימה של כיס המרה מתפתחת מהר יותר בחולים הסובלים מהשמנת יתר, סוכרת, מצבי חוסר חיסוני והמוגלובינופתיה, כמו גם קרצינומה של כיס המרה.

תפקיד הנטייה האלרגית של האורגניזם נלקח בחשבון גם בפתוגנזה. השפעות אלרגיות מקומיות על דרכי המרה של רעלים חיידקיים, תרופות וכימיקלים מחמירות את התפקוד הלקוי ממילא של האיבר. פלישות טפיליות (בפרט, אופיסטורכיאזיס) יכולות לגרום להתפתחות של דלקת כיס מרה, להגביר את ארסיות החיידקים, לתרום לתופעות אלרגיות, הפרעות תנועתיות והתפתחות גודש. [ 4 ]

גורמי סיכון

אמפימה של כיס המרה מתרחשת כתוצאה מסיבות מיידיות לתהליך דלקתי חריף - דלקת כיס המרה. עם זאת, אין להתעלם מהפרעות אחרות בתפקודי הגוף שיכולות להפוך לזרז - וטריגר להתפתחות דלקת. [ 5 ]

גורמי סיכון כאלה כוללים את הדברים הבאים:

• מחלות אף אוזן גרון ומחלות נשימה תכופות או כרוניות, כולל סינוסיטיס, ברונכיט, סינוסיטיס, דלקת ריאות וכו';
• תהליכים דלקתיים כרוניים או חריפים של מערכת העיכול (אנטרוקוליטיס, דלקת התוספתן, הפרעות במיקרופלורת המעי וכו');
• מחלות טפיליות, הלמינטיאזיס;
• זיהומים של מערכת גניטורינארית (פיאלונפריטיס, סלפינגופוריטיס, דלקת שלפוחית השתן, דלקת הערמונית וכו');
• דיסקינזיה בילארית, הפרעות טונוס כיס המרה, כולליתיאזיס;
• תזונה לקויה (במיוחד אכילת יתר או צום קבועים, כמו גם שימוש לרעה במזונות חריפים, שומניים ומטוגנים);
• מחלות אוטואימוניות;
• גידולים;
• יתר לחץ דם עורקי, סוכרת ופתולוגיות אחרות שעלולות בעקיפין לשבש את אספקת הדם למערכת הכבד והמרה;
• שינויים הורמונליים, כולל במהלך ההריון;
• השמנת יתר, הפרעות מטבוליות;
• שימוש לרעה באלכוהול ובטבק;
• תגובות אלרגיות קשות או תכופות;
• אורח חיים יושבני בעיקרו;
• נטייה גנטית.

על פי הסטטיסטיקה, מספר ניכר של מקרים של דלקת כיס מרה חריפה, אשר יכולה לעורר התפתחות של אמפימה של כיס המרה, מתרחשים על רקע נוכחות של אבני מרה. מחלת אבני מרה היא אחד מגורמי הסיכון המובילים להתפתחות המחלה.

גורם נוסף שמוזכר לעיתים רחוקות על ידי מומחים הוא לידה ממושכת וקשה של אישה, אשר עלולה לגרום נזק לכיס המרה ולהגביר משמעותית את הסבירות להתפתחות תהליך דלקתי כבר בשלב המוקדם שלאחר הלידה.

פגיעות בשלפוחית השתן יכולות להתרחש לא רק במהלך הלידה, אלא גם בחיי היומיום. במקרה זה, כמעט כל נזק מכני לחלל הבטן, ובמיוחד להיפוכונדריה הימני, הופך למסוכן.

סוכרת לא מפוצה מגבירה את הסיכון לדלקת ולנזק למערכת המרה.

תנאים מוקדמים נפוצים לתפקוד לקוי של כיס המרה עשויים להיות הפרעות תזונתיות, אי הקפדה על משטר תזונתי, אכילת יתר או אכילה בתדירות נמוכה מדי, צריכה מוגזמת של מזונות מטוגנים ושומניים, אלכוהול, כמו גם תופעות פסיכו-רגשיות, אלרגיות ותופעות שליליות אחרות, כולל פתולוגיות זיהומיות.

במהלך בדיקה של מתנדבים בריאים כמעט, מומחים קבעו כי נפח כיס המרה בצום קשור ישירות למשקל האדם. אך הפרעות בתפקוד המוטורי של מערכת המרה נמצאו רק אצל אנשים עם משקל עודף ונפח כיס מרה מוגבר על קיבה ריקה, דבר המצביע על מעורבות של השמנת יתר בהתפתחות הפרעות במערכת המרה. ישנם מדענים המקשרים גם את התפתחות הפתולוגיה עם מחסור בוויטמין D2 _{והפרעות} מטבוליות.

פתוגנזה

אמפימה של כיס המרה מתרחשת על רקע חסימה בזרימת המרה ותוספת של מרכיב זיהומי. החסימה עשויה להיגרם עקב הצטברות אבנים בצוואר שלפוחית השתן, חסימה של צינור המרה על ידי קריש מרה, או דחיסה על ידי תהליך גידול סמוך. דלקת כיס מרה חריפה הופכת לגורם הטריגר. [ 6 ]

דלקת בכיס המרה מתפתחת כאשר זיהום נכנס - דרך זרם הדם, זרימת הלימפה או מחלל המעי. אם תנועתיות צינור המרה נפגעת, מיקרואורגניזמים יכולים לחדור למערכת המרה מהמעי.

נוכחות של אבנים, פיתולים או היצרות של הצינור מובילה לקיפאון של מרה באיבר. בכ-90% מהמקרים, דלקת כיס מרה חריפה מתרחשת עקב כיס מרה. כתוצאה מחסימת הפרשת המרה, הלחץ התוך-שלפוחיתי עולה, הדפנות נמתחות וזרימת הדם המקומית נפגעת. בהמשך, עם התפתחות התהליך הדלקתי, דפנות שלפוחית השתן הופכות לנמקיות או פורצות, מה שגורם להתפתחות הסיבוך המתאים.

הקשרים המעוררים בהתפתחות המורכבת של דלקת כיס מרה ואמפימה של כיס המרה יכולים להיות:

• צריכה של בעיקר שומנים ופחמימות מן החי, על רקע צריכה לא מספקת של חלבונים וסיבים צמחיים;
• דיאטה דלת קלוריות עם ירידה מהירה במשקל, הפרעות אכילה (לסירוגין בין צום לאכילת יתר);
• גורמים תורשתיים, מאפיינים חוקתיים גנטיים;
• סוכרת, דיסליפופרוטאינמיה;
• פתולוגיות של הכבד, הלבלב, זיהומים בדרכי המרה, אנמיה המוליטית, תנועתיות מעיים, תקופה ממושכת של הזנה פרנטרלית;
• שימוש ארוך טווח באמצעי מניעה, תרופות משתנות, כמו גם אוקטראוטיד וצפטריאקסון;
• אלכוהוליזם כרוני, עישון כבד, חוסר פעילות גופנית ממושך;
• לחץ וקונפליקטים רגילים;
• הַשׁמָנָה.

תסמינים אמפימה של כיס המרה

התסמינים הקליניים הבסיסיים של התפתחות אמפימה של כיס המרה נחשבים לכאבים חדים וחמורים בהיפוכונדריה הימני, עלייה חדה בטמפרטורה וסימני שכרות. ביטויים אלה מתפתחים לעיתים קרובות על רקע תסמינים עדינים יותר של דלקת כיס מרה חריפה.

ניתן לחשוד שדלקת כיס מרה חריפה הסתבכה על ידי אמפימה על סמך התסמינים האופייניים הבאים:

• עלייה ניכרת בכאב;
• עלייה חדה בטמפרטורה ל-39-40 מעלות צלזיוס;
• לעיתים - צהבהב של לובן העין ורקמות ריריות גלויות;
• תחושה פתאומית של חולשה קיצונית;
• בחילות, הקאות.

במישוש הבטן בהיפוכונדריה הימני, לעיתים קרובות ניתן לזהות הגדלה ומתח של כיס המרה, ללא נטייה להפחתת הסימפטומים. במהלך המישוש, המטופל מציין עלייה בכאב.

הסימנים הראשונים הקלים ביותר להחמרה של הפתולוגיה מחייבים הפניה מיידית של המטופל למחלקה כירורגית לצורך אבחון דחוף וקביעת טקטיקות טיפול נוספות. [ 7 ]

יש להעריך בקפידה רבה את ההידרדרות במצבם של אנשים הסובלים ממחלות כלשהן במערכת הכבד והכיס. בתופעות החשודות הראשונות המצביעות על החמרה של המחלה, יש צורך לפנות בדחיפות לעזרה רפואית ובשום מקרה לא לטפל בעצמי. במיוחד ובאופן מוחלט התווית נגד:

• להציע למטופל אוכל ומשקאות אלכוהוליים;
• הניחו כרית חימום על אזור הבטן;
• לשטוף את הקיבה והמעיים;
• לרשום תרופות כלשהן בעצמך.

תסמינים כאלה יכולים להיקרא חשודים:

• חום פתאומי, צמרמורות;
• אובדן עניין באוכל;
• כאב מוגבר באזור הקרנת הכבד;
• חולשה פתאומית;
• הזעה, יובש בפה;
• הופעת בחילות והקאות בעת ניסיון לאכול.

במקרים חמורים, כאשר מתעוררים סיבוכים, מופיעים סימנים של שכרות קשה, כולל אובדן הכרה. נצפית ירידה חדה בלחץ הדם ומתח בשרירי הבטן. [ 8 ]

כאשר מתפתח סיבוך כמו דלקת הצפק של המרה, המטופל חווה כאבי בטן עזים, הגורמים לו להיכנס לתנוחת "עובר" (העובר), כשהוא מושך את ברכיו לחזהו. קצב הלב עולה ל-100-120 פעימות בדקה, והנשימה מאיצה.

שכרות קשה מתבטאת בהתנפחות בבטן וחיוורון חד של העור. אם המטופל לא קיבל סיוע רפואי, אז מתחיל שלב התשישות: ההכרה מתעמעמת, העור מצהיב, התגובות לגירויים מסביב אובדות. מצב כזה יכול להיקרא סופני: בהיעדר טיפול, מתרחש מוות. [ 9 ]

הסימנים העיקריים לאמפימה של כיס המרה הם התסמינים המוגברים הבאים:

• כאב חד, מתמשך וממושך באזור הקרנת הכבד;
• סימני גירוי בצפק, כאב מוגבר בשאיפה עמוקה, שיעול וכל פעילות מוטורית;
• מתח וכאב בעת מישוש אזור הכבד;
• עלייה חדה וחזקה בטמפרטורה;
• הזעה מוגברת;
• הצהבה של הסקלרה;
• הורדת לחץ דם;
• דיכאון של התודעה.

ראוי לציין כי אצל חולים הסובלים מסוכרת או ממצבי חוסר חיסוני, התמונה הקלינית עשויה להיות מטושטשת. לכן, חולים כאלה דורשים השגחה קפדנית במיוחד.

סימן עזר הוא הסימפטום של מרפי, אשר נבדק כדלקמן:

• הניחו את יד שמאל על קצה קשת הצלעות בצד ימין כך שהאצבעות השנייה והרביעית יהיו על נקודת קר (בהשלכה של כיס המרה על דופן הבטן הקדמית - צומת הקשת הצלעות הימנית והקצה החיצוני של שריר הישר בטן הימני);
• המטופל מתבקש לנשום עמוק, ובראש הנשימה האדם ירגיש כאב חד באזור הכבד (הסימפטום של מרפי חיובי).

שלבים

חלק מהגסטרואנטרולוגים מדברים על האפשרות של התפתחות מדורגת של מחלות במערכת המרה. אנו מדברים על השלבים הבאים:

1. תפקוד לקוי →
2. דיסקולי →
3. דלקת כיס מרה →
4. אמפיאמה, או cholelithiasis → אמפיאמה.

יחד עם זאת, קביעת שלבים כזו אינה מקובלת בדרך כלל, שכן ישנם גורמים פתוגניים אחרים שיכולים להפוך לחוליות משמעותיות לא פחות בהתפתחות אמפימה של כיס המרה. [ 10 ]

סיבוכים ותוצאות

אמפימה של כיס המרה מהווה סכנה חמורה לחולים, שכן היא עלולה אף להסתיים במוות עקב התפתחות סיבוכים. מתיחה חמורה על רקע תהליכים אטרופיים בדפנות האיבר מובילה לניקוב שלהם. ניקוב, או קרע, הוא משלושה סוגים:

• פריצת דרך לחלל הבטן, עם התפתחות נוספת של דלקת הצפק המרה;
• פריצת דרך תת-אקוטית עם התפתחות מורסה מקומית;
• התפתחות של פיסטולה של מערכת הכיס המרה (כולציסטאין).

התמונה הקלינית של ניקוב זהה לזו של דלקת כיס מרה חריפה. עם זאת, מצבם הכללי של החולים מוערך כחמור הרבה יותר, ואינו מגיב לטיפול שמרני. לאחר הופעת הסימנים הפתולוגיים הראשונים, נצפים כאבי בטן וחום במשך מספר ימים. החולים מסרבים לאכול. לאחר התפתחות דלקת הצפק המפושטת, האבחנה מתבהרת. [ 11 ]

אם המרכיב הזיהומי נכנס למערכת הדם, חולים מפתחים אלח דם כללי, אשר גם מהווה איום ממשי על החיים.

עם זאת, רופאים רואים את הסיבוך העיקרי של אמפימה של כיס המרה כהתפתחות של נמק, כלומר, נמק (מוות) של רקמת איבר. לרוב, חלקים מסוימים באיבר נתונים לנמק, למשל, התחתית. נמק של שלפוחית השתן כולה הוא נדיר. [ 12 ]

אז, הבעיות הנפוצות ביותר הנגרמות על ידי אמפימה של כיס המרה הן:

• נמק של רקמת שלפוחית השתן;
• ניקוב (היווצרות חור, קרע בדפנות האיבר עם התפתחות דלקת הצפק של המרה);
• אלח דם (חדירה של פלורה חיידקית לזרם הדם, מה שמוביל להתפתחות תגובה דלקתית מערכתית ונזק לאחר מכן לכל האיברים או לרובם).

אי ספיקת איברים מרובת איברים, בתורה, מובילה למוות. [ 13 ]

אבחון אמפימה של כיס המרה

העובדה של כאב מוגבר בהיפוכונדריה הימני על רקע עלייה בטמפרטורת הגוף בחולים עם דלקת כיס מרה חריפה נותנת סיבה לחשוד בהופעת סיבוך כמו אמפימה של כיס המרה. עם זאת, אבחון לאישור האבחנה הוא הכרחי גם - קודם כל, כדי להבהיר את הגורמים לפתולוגיה, כדי לבחור את טקטיקות הטיפול הנכונות.

במהלך האנמנזה, הרופא מציין כמה זמן התגלו הפרעות מסוימות האופייניות לאמפימה של כיס המרה. לאחר מכן הרופא מבצע מישוש: באמפימה, בדרך כלל יש כאב מתון בהיפוכונדריה הימני. נבדק גם סימן מרפי, המאופיין בעצירת נשימה לא רצונית בזמן שאיפה ברגע הלחיצה על ההיפוכונדריה הימני. בחולים עם אמפימה של כיס המרה, סימן זה נותן תגובה חיובית.

אם המחלה נמצאת בשלב מתקדם, הרופא עלול להרגיש כיס מרה כואב ונפוח מאוד.

בנוסף, המטופל מקבל בדיקות מעבדה:

• בדיקת דם קלינית כללית לאמפימה של כיס המרה מגלה מספר מוגבר של לויקוציטים (יותר מ-15x10 ⁹ /l), שינוי בנוסחת הלויקוציטים שמאלה (אפילו על רקע טיפול אנטיביוטי). שינויים דומים אופייניים לדלקת כיס מרה גנגרנית.
• ביוכימיה של הדם מצביעה על כך שאנזימי הכבד נמצאים בטווח הייחוס. עובדה זו מסייעת להבדיל בין אמפימה של כיס המרה לבין פגיעה חסימתית של המקטעים הדיסטליים של מערכת המרה. אך במצב זה עשוי להיות יוצא מן הכלל לכלל: לעיתים, כיס המרה המוגדל על רקע אמפימה לוחץ על צינור המרה המשותף או הכבדי. זה עשוי להיות מלווה בפעילות מוגברת של פוספטאז אלקליין ובעלייה ברמת הבילירובין.
• בדיקות מיקרוביולוגיות יכולות לזהות בקטרמיה, ובדיקת רגישות לאנטיביוטיקה מסייעת במתן נכון של תרופות אנטיבקטריאליות מתאימות.

המחקרים הבאים נחשבים חובה:

• בדיקות דם ושתן קליניות;
• דיאסטאז בשתן;
• ביוכימיה של הדם עם קביעת בילירובין כולל ושברים, חלבון כולל, גלוקוז, עמילאז, כולסטרול כולל, ALT, AST, פוספטאז אלקליין, GGT);
• בדיקות דם ל-HIV, RW, סמנים ויראליים;
• הערכת ספקטרום השומנים בדם עם קביעת מקדם הטרשת העורקים.

אבחון אינסטרומנטלי כרוך בעיקר בבדיקת אולטרסאונד. אמפימה של כיס המרה יכולה להתבטא בווריאציות שונות של התמונה האקווגרפית. סימני האולטרסאונד הנפוצים ביותר כוללים הפרעות מבניות חזקות ולעיתים לא אחידות, שינויים באקוגניות ובעובי דפנות האיבר - הן מסביב להיקף והן באופן מקומי. מתגלים כיס מרה מוגדל והצטברות נוזל פריציסטי. המרה הטרוגנית, עשויה להכיל פתיתים, משקעים ובועות גז. [ 14 ]

בעת ביצוע אולטרסאונד, יש לקחת בחשבון שתמונת האקו במקרה של אמפימה של כיס המרה יכולה להשתנות די מהר. בדיקה סטנדרטית מתבצעת באמצעות חיישן קמור. לאחר ההליך, הרופא ממלא פרוטוקול אבחוני, בו הוא מתאר את כל הפרמטרים והשינויים בכיס המרה שנצפו (מיקום, צורה, גודל, מצב הדפנות, תכלילים, תוכן בלומן, מצב הרקמה הסובבת).

באשר לבדיקה אנדוסקופית – בפרט, כולנגיופנקריאטוגרפיה רטרוגרדית – אם יש חשד לאמפימה, היא לא מבוצעת על מנת לא לבזבז זמן ולהתחיל בטיפול כירורגי בהקדם האפשרי.

בנוסף, ניתן לרשום בדיקת רנטגן, הכוללת צילום רנטגן של ההיפוכונדריה הימני, כולציסטוגרפיה תוך ורידית. לעתים רחוקות יותר, נעשה שימוש בהדמיית תהודה מגנטית, המאפשרת קבלת תמונה ישירה של מערכת המרה וצינורות הלבלב.

אבחון דיפרנציאלי

יש להבחין קודם כל בין אמפימה של כיס המרה לבין נזלת של אותו איבר. נזלת מתפתחת כתוצאה מחסימה מלאה או חלקית של צינור כיס המרה, וכתוצאה מכך מצטברים ריר ותפליטים בלומן כיס המרה. נזלת מתרחשת לאחר הפסקת זרימת המרה. המאפיינים העיקריים של הפתולוגיה הם חסימה של צוואר או צינור כיס המרה על ידי אבן חצץ על רקע ארסיות נמוכה של הפלורה החיידקית. כיס המרה סופג את מרכיבי המרה, חיידקים מתים, תוכן כיס המרה הופך לדהוי ולרירי. במהלך בדיקה גופנית של חולים, ניתן למשש כיס מרה מוגדל, מתוח וללא כאבים ואת תחתיתו. בזיהום אלים, דפנות כיס המרה מתעבות, ומוגלה נוצרת בחלל.

השיטה העיקרית לאבחון דיפרנציאלי נותרה בדיקת אולטרסאונד. בתוך חלל האיבר נבדקים מבני הד צפופים שיכולים לנוע בעת שינוי תנוחת הגוף. אולטרסאונד מעביר מידע אמין למדי - כ-96-98%.

אבחון דיפרנציאלי עזר מתבצע עם כיב מחורר, דלקת התוספתן חריפה, חסימת מעיים חריפה, דלקת ריאות בצד ימין, אורוליתיאזיס, אוטם שריר הלב (תסמונת כולציסטוקרדיאלית), כמו גם עם כולנגיטיס, דלקת כולציסטיטיס גנגרנית או מוגלתית.

כדי לשלול מחלות בעלות ביטויים קליניים דומים, ניתן להשתמש בשיטות האבחון המבדלות הבאות:

• בדיקות תפקודי כבד;
• מדידות של רמות אנזימי הלבלב;
• אולטרסאונד בטן;
• בדיקות עם כולציסטוקינין וכו'.

יַחַס אמפימה של כיס המרה

המרכיבים העיקריים בטיפול באמפימה של כיס המרה הם ניתוחים דחופים להסרת לחץ דם וכריתת כיס מרה. מרשם תרופות הוא שיטה עזר, כולל טיפול אנטיביוטי.

תחומי טיפול בסיסיים:

• מניעת סיבוכים בצורה של ניקוב וכו';
• הוצאה ללא תנאי של איבר.

השלב הראשון בטיפול הוא פירוק חירום של כיס המרה, הנחוץ כדי להפחית את מידת הדחיסה של הרקמות הסובבות. אם לחולה יש חוסר יציבות המודינמית או שיש התוויות נגד לניתוח (פתולוגיות חמורות במקביל), ניתן לנצל את ההזדמנות לביצוע ניקוז כבדי של כיס המרה תחת פיקוח רנטגן, שמטרתו להסיר תרסיסים ומוגלה מהאיבר. הליך זה יאפשר פירוק של צינורות המרה, מה שיוביל לשיפור מהיר ומשמעותי ברווחתו של המטופל. עם זאת, צעד כזה אינו יכול להבטיח ניצחון מוחלט על הפתולוגיה ומניעת סיבוכים ספטיים. בהתחשב בכך, אם אין התוויות נגד לניתוח, יש צורך לבצע כריתת כיס מרה - אך רק לאחר ייצוב הפרמטרים ההמודינמיים.

לאחר ניתוח וכריתת כיס מרה, חשוב לבצע טיפול תומך, כולל טיפול אנטיביוטי. שלב זה צריך להימשך עד שמדדי הטמפרטורה מתאוששים ורמת הלויקוציטים בדם מתייצבת. אנטיביוטיקה נקבעת על סמך תוצאות מחקר העמידות לאנטיביוטיקה של התרבית, שהוזרקה מהפרשת מרה. [ 15 ]

טיפול נוסף בחולים כולל הקפדה על תזונה רציונלית, פעילות גופנית וחיטוי מוקדי זיהום. השגחה אמבולטורית, טיפול לאחר מכן בסנטוריום ובאתר נופש, ואמצעי שיקום פסיכולוגי ממלאים תפקיד חשוב.

תרופות

טיפול תרופתי מתחיל מיד לאחר הניתוח, הכולל הסרה של כיס המרה. טיפול כזה עשוי לכלול את האמצעים הבאים:

• טיפול עירוי לחיסול שכרות ולשיקום גירעון מים-אלקטרוליטים ואנרגיה.
• טיפול אנטיבקטריאלי:
  • ציפרופלוקסצין דרך הפה 500-750 מ"ג פעמיים ביום במשך עשרה ימים.
  • דוקסיציקלין דרך הפה או דרך הווריד בטפטוף: 200 מ"ג/יום משמשים ביום הראשון, לאחר מכן 100-200 מ"ג/יום, בהתאם לחומרת המצב, למשך שבועיים.
  • אריתרומיצין דרך הפה, ביום הראשון - 400-600 מ"ג, לאחר מכן - 200-400 מ"ג כל שש שעות. משך הנטילה יכול להיות בין שבוע לשבועיים. הטבליות נלקחות בין הארוחות.

כדי למנוע תופעות לוואי ותופעות לוואי במהלך טיפול אנטיביוטי (דיסבקטריוזיס, מיקוזיס), נקבעת תמיסה פומית של אינטראקונאזול בכמות של 400 מ"ג ליום למשך עשרה ימים.

• צפלוספורינים דרך הפה – לדוגמה, צפורוקסים 250-500 מ"ג פעמיים ביום לאחר הארוחות במשך שבועיים.
• תרופות סימפטומטיות משמשות לפי האינדיקציות:
  • ציסאפריד (תרופה גסטרופרוקינטית המגבירה את תנועתיות מערכת העיכול העליונה) נלקחת במינון של 10 מ"ג עד 4 פעמים ביום, או דברידאט במינון של 100-200 מ"ג עד 4 פעמים ביום, או מטאוספזמיל בכמוסה אחת שלוש פעמים ביום, למשך שבועיים לפחות.
  • 2 טבליות של הופיטול שלוש פעמים ביום לפני הארוחות, או 2 טבליות של אלכול עד 4 פעמים ביום לאחר הארוחות, למשך חודש לפחות.
  • תכשירי פוליאנזים, 1-2 מנות לפני הארוחות במשך שלושה שבועות, במשך מספר שבועות.
  • נוגדי חומצה, מנה אחת 1.5-2 שעות לאחר הארוחות.
  • משככי כאבים, תרופות נוגדות עוויתות, בהתאם להשפעה הקלינית הנדרשת.

בין תופעות הלוואי האפשריות של הטיפול, הנפוצות ביותר הן חוסר יציבות בצואה, כאבי בטן, גירוד בעור והיווצרות גזים מוגברת. תסמינים כאלה דורשים תיקון הן של תרופות והן של תזונה.

טיפול כירורגי

כריתת כיס מרה היא הליך כירורגי הכולל הסרה של כיס המרה, איבר המאחסן מרה המיוצרת בכבד והוא מעורב בתהליך העיכול.

כריתת כיס מרה היא שיטת טיפול חובה להתפתחות אמפימה של כיס המרה, והניתוח חייב להיות דחוף כדי למנוע התרחשות של סיבוכים מסכני חיים. בשנים האחרונות, ההתערבות בוצעה בעיקר באופן לפרוסקופי, באמצעות לפרוסקופ (מכשיר מיוחד עם מצלמת וידאו) ומכשירים ספציפיים. [ 16 ]

כריתת כיס מרה לפרוסקופית מלווה לעיתים רחוקות בסיבוכים, אם כי במקרים נדירים הסבירות להתפתחותם נותרת בעינה. בין הסיבוכים האפשריים ניתן למנות את הדברים הבאים:

• דימום, קרישי דם;
• בעיות במערכת הלב וכלי הדם;
• הַדבָּקָה;
• נזק לאיברים סמוכים (למשל, מעי דק, כבד);
• דלקת לבלב;
• דלקת ריאות.

מידת הסיכון לסיבוכים תלויה במידה רבה בבריאותו הכללית של האדם ובגורמים הראשוניים להתפתחות דלקת כיס מרה חריפה.

ההכנה לניתוח כוללת את הנקודות הבאות:

• הערכת פרמטרים המטולוגיים ומצב האיברים החיוניים;
• ייצוב של פרמטרים המטולוגיים.

כל פעולות ההכנה חייבות להתבצע תוך לא יותר משעתיים.

ניתוח כריתת כיס מרה מבוצע בהרדמה כללית (תוך ורידית). הניתוח עצמו מתבצע בשיטה לפרוסקופית זעיר פולשנית או בשיטה פתוחה מסורתית.

במהלך ניתוח לפרוסקופי, המנתח מבצע 2-4 דקירות בדופן הבטן. צינור מיוחד המצויד במצלמת וידאו מוחדר לאחד הדקירות: לרופא יש הזדמנות להסתכל על הצג המותקן בחדר הניתוח ולשלוט על מכשירי הניתוח המוחדרים דרך הדקירות הנותרים לחלל הבטן. הסרת כיס מרה לפרוסקופי נמשכת כ-1.5-2 שעות.

לעיתים, לפרוסקופיה עשויה להיות בלתי אפשרית, והמנתח נאלץ לבצע את הניתוח בגישה פתוחה. ההליך הוא כדלקמן. בחלק הימני של חלל הבטן, קרוב יותר לקשת הצלע, הרופא מבצע חתך בגודל 3-10 ס"מ, מרים את הרקמה כדי לשחרר את הכבד, ולאחר מכן מסיר את כיס המרה. לאחר כולאנגיוגרפיה מבוקרת, מניחים תפרים. משך כריתת כיס מרה פתוחה הוא שעה וחצי עד שעתיים. [ 17 ]

המטופל נשאר בחדר הניתוח או ביחידה לטיפול נמרץ עד שההרדמה פגה. לאחר מכן הוא מועבר למחלקה רגילה, שם מתבצעת החלמה נוספת.

לאחר כריתת כיס מרה לפרוסקופית, ניתן לשחרר את המטופל לביתו ביום השלישי או הרביעי, בהתאם למצבו. האינדיקציות לשחרור הן כדלקמן: המטופל יכול לאכול ולשתות, לנוע באופן עצמאי, עם בריאות כללית משביעת רצון וללא סיבוכים.

לאחר ניתוח כריתת כיס מרה פתוח, המטופל נשאר בבית החולים זמן קצר יותר עד להחלמה מספקת.

התקופה שלאחר הניתוח לאחר כריתת כיס מרה הקשורה לאמפימה של כיס המרה מלווה בהכרח בטיפול אנטיביוטי. אנטיביוטיקה נקבעת עד לייצוב ספירת הלויקוציטים בדם: תחילה, חומרים אנטיבקטריאליים ניתנים בעירויים תוך ורידיים, ולאחר מכן עוברים ליטול את התרופות דרך הפה.

בימים הראשונים מומלץ למטופל להישאר במיטה, אך עליו לנסות לקום מעת לעת, דבר הכרחי למניעת סיבוכים לאחר הניתוח (כגון דלקת ריאות, הידבקויות וכו'). עד לחלוף הגזים, האכילה אסורה: בדרך כלל מתחילים גזים להיפלט 24-48 שעות לאחר הניתוח. לאחר מכן ניתן לאכול בהדרגה, החל ממרקים טחונים, פירה נוזלי במים. לאחר זמן מה, מכניסים לתזונה דייסות נוזליות, ירקות טחונים ובשר.

מְנִיעָה

דלקת כיס מרה חריפה, המסובכת על ידי אמפימה של כיס המרה, היא אחת המחלות הנפוצות ביותר של מערכת העיכול. לכן, אמצעי מניעה, קודם כל, צריכים להיות מכוונים למניעת התפתחות של מחלה דלקתית של האיבר. לפיכך, הופעת דלקת כיס מרה חריפה נגרמת לרוב על ידי זיהום. גורמים זיהומיים חודרים לכיס המרה בכמה דרכים:

• עם דם;
• מהמעיים;
• דרך כלי הדם של מערכת הלימפה.

עם זרימת הלימפה והדם, הזיהום חודר לשלפוחית השתן אם יש הפרות של תפקוד ההגנה של הכבד. אם יש כשלים בתפקוד המוטורי של צינור המרה, אז חיידקים יכולים להיכנס מהמעי. התהליך הדלקתי מתפתח על רקע הפרה של תפקוד המוטורי של שלפוחית השתן ואגירת מרה.

קיפאון מרה נגרם עקב נוכחות אבנים, התארכות ועיקול של צינור הציסטה, או היצרותו. בכולליתיאזיס, שכיחות תהליך דלקתי חריף היא עד 90%. עקב חסימת צינור המרה על ידי האבן, כניסת המרה למעי הופכת לבלתי אפשרית, וכתוצאה מכך, הלחץ התוך-שלפוחיתי עולה, הדפנות נמתחות, זרימת הדם מופרעת, מה שמוביל להופעת תגובה דלקתית.

מה ניתן לעשות כדי להפחית את הסיכון לפתח דלקת כיס מרה חריפה ואמפימה של כיס המרה? רופאים נותנים את ההמלצות הבאות:

• לאכול באופן חלקי, 5-6 פעמים ביום, ללא אכילת יתר או תקופות של צום;
• הימנעו ממזונות שומניים, מטוגנים, מלוחים וחריפים יתר על המידה;
• להיפטר מהרגלים רעים כמו עישון ושתייה של אלכוהול;
• לנהל אורח חיים פעיל (אורח חיים יושבני תורם להיווצרות קיפאון);
• לפקח על משקל הגוף שלך ולמנוע התפתחות של השמנת יתר.

הנה כמה מאכלים שמומלץ להוציא מהתזונה, במיוחד במקרים בהם קיימים גורמי סיכון להתפתחות אמפימה של כיס המרה:

• מאכלים מטוגנים, חריפים, מלוחים, חמוצים מדי ושומניים;
• רטבים חריפים ותבלינים (כולל מיונז, אדג'יקה, חרדל, חזרת);
• שמנת מתוקה ושמנת חמוצה, כמות גדולה של חמאה;
• שעועית, אפונה;
• קפה, משקאות אלכוהוליים, קקאו, סודה;
• שוקולד, ממתקים, מאפים;
• פירות חמוצים, ירקות בעלי סיבים גסים.

חשוב לטפל במהירות בכל פתולוגיה של מערכת העיכול, זיהומים במערכת גניטורינארית, מחלות של איברי אף אוזן גרון. אם מופיעים תסמינים חשודים, יש לפנות לרופא בהקדם האפשרי.

תַחֲזִית

אמפימה של כיס המרה עלולה להיות קטלנית אם המטופל אינו מקבל טיפול רפואי וניתוח בזמן. ניתן לדבר על פרוגנוזה טובה רק אם הפתולוגיה זוהתה בזמן והמטופל לא סבל מסיבוכים של ניקוב, נמק וספטי. עם התפתחות דלקת הצפק וספסיס כללי, הפרוגנוזה מחמירה בחדות.

באופן כללי, תוצאת הפתולוגיה תלויה לעיתים קרובות בגיל המטופל ובמצבו הבריאותי הכללי.

טיפול בזמן ותחילתו המוקדמת מבטיח פרוגנוזה חיובית: הטיפול מסתיים בהחלמה מלאה של המטופל ובחזרתו לפעילות הפעילה הרגילה שלו. [ 18 ]

חולים השייכים לקבוצת הגיל הקשישים והזקנים, כמו גם חולים עם מצבי חוסר חיסוני ופתולוגיות נלוות קשות (למשל, סוכרת לא מפוצה) שייכים לקבוצת סיכון מיוחדת: אמפימה מתקדמת אצל חולים כאלה יכולה להפעיל התפתחות של סיבוכים ספטיים, שהם מצבים מורכבים המהווים איום על החיים. בנוסף, מתיחה חמורה ותהליכים ניווניים בדפנות האיבר עלולים לגרום לקרע שלהם (ניקוב), ובהמשך להיווצרות דלקת הצפק של המרה.

קיים גם סיכון מסוים בצורת סיבוכים לאחר הניתוח: אמפימה של כיס המרה לאחר ניתוח יכולה להסתבך עקב זיהום פצע, דימום והתפתחות מורסה תת-כבדית. עם זאת, טיפול רפואי בזמן בצורה של כירורגי מוסמך וטיפול משקם לאחר מכן מאפשר להפוך את הפרוגנוזה של המחלה לטובה.