טכיקרדיה פרוקסימלית בילדים

תחת סוג זה של לב הפרעות קצב להבין את ההאצה הפתאומית, החדה של קצב לב, אשר בא לידי ביטוי בצורה של שינויי א.ק.ג. ספציפיים, המשתרעת כמה שניות עד מספר שעות (לפעמים ימים) עם תקף סוף המאפיין פתאומי נורמליזציה של הקצב.

טכיקרדיה פרוקסימלית של הילדות היא סוג נפוץ למדי של הפרעות קצב, מתרחשת בתדירות של 1: 25,000 ילדים. בין שאר סוגי הפרעות קצב הלב, טכיקרדיה פרוקסימלית מתגלה ב -10.2% מכלל הפרעות קצב הלב.

טכיקרדיה התקף - הפרעות קצב לב, אשר בא לידי ביטוי על ידי התקפים פתאומיים של דפיקות לב עם גילויים באק"ג ספציפיים (קצב לב יותר מאשר 150-160 לדקה אצל ילדים מבוגרים ויותר מ 200 - הצעירה), שנמשכים בין כמה דקות לכמה שעות.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

גורם של tachycardias paroxysmal:

• הפרעות של הרגולציה הוורידית של קצב הלב;
• נזק לבבי אורגני;
• הפרעות אלקטרוליט;
• פסיכו-אמוציונלי ופיזי.

טכיקרדיה פרוקסימלית ברוב המקרים מתרחשת אצל ילדים שאין להם נזק אורגני ללב, ונחשב שווה ערך להתקף פאניקה. בהיבט הגילאים, התקפים של טכיקרדיה פרווקסמאלית מצוינים הן אצל ילדים גדולים יותר, מתבגרים והן אצל תינוקות. התדר המרבי של התקפים נקבע בגיל 4-5 שנים.

מנגנוני Intracardiac עבור ייזום ויישום של התקף של טכיקרדיה paroxysmal נחקרו בפירוט מספיק. טכיקרדיה בסיס התקפי אלקטרו היא הופעתה מן sinoatrial, הפרוזדורים או גל עגול הצומת החדרים והעליות (RI-אנטרה) או עלייה חדה האח אקטופי אוטומטיזם עצמו.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

תסמינים של טכיקרדיה פרוקסימלית

מבחינה קלינית, אצל ילדים עם התקפי טכיקרדיה פרוקססמלים, שני גורמים טרום-חיוביים ומעוררים. תופעות הלוואי במהלך ההיריון ולידה נרשמות כמעט בכל האמהות. ככלל, במשפחות של ילדים עם טכיקרדיה פרוקסימלית, אחוז האנשים עם הפרעה תפקודית אוטונומית, מחלות פסיכוסומטיות ונוירוזות הוא גבוה.

מאפיינים של חוקה, המבנה של מערכת ההולכה של הלב יכול לשמש בסיס לפיתוח טכיקרדיה התקפי. קיומם של נתיבים נוספים (DPP) תורם תסמונת WPW, החושפת את ההתקפות של טכיקרדיה התקפים ושקלול אותם. אם tachycardias התקפי תסמונת WPW להתרחש 22-56% מילדים, אשר מאשר את החשיבות של מחקר א.ק.ג. יסודי של קטגוריה זו של חולים. במצב סומטיים כללי של ילדים עם התקפות של tachycardias התקפים אופייניים בנוכחות נגעים של דלקת כרונית (דלקת שקדים כרוניים, מחלות כרוניות של הסינוסים, ואחרים.) פרת Dishormonal (התבגרות מינית מתעכבת אצל בנות מחזור לא סדיר ואל.), סימפטומי dyskinetic מ מערכת העיכול ואת דרכי המרה. משקל גוף של ילדים עם טכיקרדיה התקפי, בדרך כלל בטווח התקין, אך לעתים קרובות יש ילדים בתת משקל, במיוחד בעידן של 10-12 שנים.

במעמד נוירולוגי, ל- 86% יש סימני מיקרו אורגניים נפרדים. ב -60% מהילדים מתגלים סימני תסמונת יתר לחץ דם-הידרוצפלי. לילדים יש נטייה גנטית בולטת של המנגנון הווסומטורי, המתבטא בדראמוגרפיה מתמשכת, אדומה שנשפכת, אקרוהיפידרוזיס של המברשות, וחיזוק דפוס הדם של העור. במעמד הווגטטיבי, לרוב יש צליל ראשוני vagotonic, תגובת היפראקסימפטיקה-טוניק. תחזוקה צמחונית של הפעילות, ככלל, אינה מספיקה, המתבטאת בגרסה היפרדיסטולית של מבחן טריז-אורתוסטטי.

באופן כללי, אנו יכולים לדבר על היעדר מערכת העצבים האוטונומית הסימפתטית בחולים עם טכיקרדיה פאראוקסמית, אשר קשורה לטון פאראסימפתטי מוגבר.

חוויות מדכאות-דיכאוניות ופוביות הן מרכיב אופייני למעמד הנפשי של קבוצת חולים זו. הדבר נכון במיוחד של ילדים של קבוצת הגיל הבכיר, בעלי ניסיון רב למדי של טיפול כושל של התקפות טכיקרדיה התקפי, במיוחד אם הן מתרחשות לעתים קרובות, וגם להקלה שלהם הוא עירוי לוריד צורך בתרופות antiarrhythmic, ביצע גדוד "עזרה ראשונה". בנוסף לטראומה פסיכולוגית מהסוג הזה, mikrosotsialnoe הסביבה של הילד עם טכיקרדיה התקפי לעתים קרובות לרעה (הוריות נפוצה, אלכוהוליזם הורית, סכסוכים במשפחה, וכן הלאה.) התורם אישיות קיצונית patoharakterologicheskie מטריד.

הביטויים האופייניים ביותר נרשמים במהלך הפרעה של טכיקרדיה פרוקסימלית. התקף הטכיקרדיה הפרובוקסמית מתרחש בעיקר על רקע הלחץ הרגשי, ורק 10% מהגורם המעורר הוא פעילות גופנית. כמה ילדים עשויים להיות תחושה מוקדמת של התקפה מתקרב. רוב הילדים של הבוגרים, גיל ההתבגרות בהחלט לקבוע במדויק את זמן ההתחלה והסיום של ההתקפה. טכיקרדיה התקף מלווה בשינויים ניכרים ופרמטרים המודינמיים: פלט שבץ מופחת, עולה התנגדות היקפית, ובכך המידרדר זרימת דם אזורי המוח, הלב והאיברים פנימיים אחרים, מלווים בתחושות מצערות, כואבות. במהלך ההתקפה טכיקרדיה ההתקפית למשוך כלי צוואר רחם אדווה תשומת רווח, חיוורון, זעה של עור, שפות בכחלון קלות, רירית פה, ואולי העלאת הטמפרטורה ל subfebrile oznobopodobnogo ו hyperkinesis. לאחר התקפה, כמות גדולה של שתן אור משתחרר. תגובתו של הילד לתחילת ההתקפה נקבעת על פי גילו ותכונותיו האישיות-אישיות. חלק מהילדים סובלים מהתקף טכיקרדיה בשלווה, הם יכולים להמשיך לעסוק בעניינים הרגילים שלהם (לשחק, לקרוא). לפעמים רק ההורים זהירים יכולים לתפוס על כמה סימנים סובייקטיביים נוכחות של התקפות קצרות של טכיקרדיה פרוקסימלית. אם ההתקפה נמשכת (שעות, ימים), אזי רווחתם של ילדים הולכת ומחריפה. חולים למשוך את תשומת לבם של התנהגות מטרידה, חרדה, מתלוננים על טכיקרדיה חמורה ( "הלב קופץ מתוך החזה שלי"), תחושה של פועם במקדשים, סחרחורות, חולשה, עיגולים שחורים בעיניים, תחושת קוצר נשימה, בחילות, רצון להקיא.

חלק מהילדים פיתחו מיומנויות המסייעות לעצור התקף באמצעות עיכוב נשימה ומתח (למשל, רפלקסים של הנרתיק), לפעמים ההקאה מסייעת, ולאחר מכן הפיגוע נפסק. ב 45% מהתקפי ילדים מתרחשים בשעות הערב והלילה, ב 1/3 - רק אחר הצהריים. החמור ביותר הוא התקפות הערב של טכיקרדיה paroxysmal. משך הזמן הממוצע של התקפה הוא 30-40 דקות.

יש צורך לבצע אבחנה מבדלת בין כרונית (neparoksizmalnoy) טכיקרדיה טכיקרדיה התקפית, ההתקף של טכיקרדיה אם בימים האחרונים. ההתקפה הראשונה של טכיקרדיה paroxysmal עצמית נרפא ב 90% מהמקרים, חוזרים אלה - רק ב -18%. טכיקרדיה ההתקפים חופן באמצעות מדגם מחנק (oculo-לב רפלקס, תמרון Valsalva, רפלקס שמש טום - Ru - לחיצת יד אגרוף בסרעפת). גרוע מכך סובלים התקפות של ילדים טכיקרדיה התקפיים עם א.ק.ג. במהלך ההתקפה חשפו מגוון רחב של QRS, תחת אפשרות זו הן פרעות המודינמי אזוריות אפשריות.

שינויים ב- ECG המשני בשל ירידה בנפח שבץ עם טכיקרדיה פרוקסימלית והחרפה של זרימת הדם הלבביים ניתן לציין גם כמה ימים לאחר הפיגוע. ב- EEG, 72% הראו סימנים של חוסר יכולת של מבנים mesodiencephalic של המוח עם ירידה בסף של מוכנות עוויתות כאשר עורר 66%. אין פעילות אפילפטית.

סוגים של טכיקרדיה פאראוקסמאלית

רוב המחברים מבחינים בין שתי צורות עיקריות של טכיקרדיה פרוקסימאלית: supraventricular (supraventricular) וחדר החדר.

• טכיקרדיה תת-עורית על-טבעית. אצל ילדים, ברוב המקרים, הם בעלי אופי פונקציונלי, לעיתים קרובות נובעים כתוצאה משינויים בתקנה הווגטטיבית של פעילות הלב.
• טכיקרדיה פרוקסימלית. הם נדירים. הם מסווגים כמדינה מסכנת חיים. ככלל, הם מתעוררים על רקע מחלות לב אורגניות.

כדי לאבחן התקף של טכיקרדיה פרוקסימלית, נעשה שימוש בקריטריונים הבאים:

1. קצב הלב יותר מ 200 דקות 1 בילדים קטנים יותר מ -150 דקות 1 בילדים מבוגרים יותר מתבגרים, בעוד קצב יציב;
2. שונה באופן יוצא דופן של סינוס P השן;
3. paroxysmal היא נוכחות של לפחות 3 contractions ברציפות;
4. מתחם החדר של QRS הוא קדמו את השן P;
5. מרווח ה- PR הוא בדרך כלל נורמלי או מוארך;
6. נמדדים שינויים משניים ב- ST-T;
7. השימוש דגימות vagal (Dagnini-Aschner, רפלקס השמש) מוביל לקץ ההתקפה (בגרסה ectopic של טכיקרדיה paroxysmal, האפקט הוא נעדר לעתים קרובות).

טיפול טכיקרדיה פאראוקסמאלית

טכיקרדיה תת-עורית על-טבעית

בטיפול בבדיקת טכיקרדיה על-טבעית, נעשה בדיקות וגיאליות, רושמים תרופות המשפיעות על מערכת העצבים המרכזית ועל תרופות אנטי-אריתמיות.

• בדיקות Vagal (פעולה רפלקס על עצב vagus).
• עיסוי של הסינוס. כל סינוס הוא מושפע לסירוגין על ידי 10-15 שניות, החל משמאל כמו סוף עשיר יותר של העצב הוואג.
• מבחן Valsalva - מאמץ בהשראה מקסימלית עם עיכוב של נשימה במשך 30-40 שניות.
• גירוי מכני של הלוע - פרובוקציה של רפלקס הקאות. אצל ילדים צעירים, נהלים אלה מוחלפים על ידי לחץ חזק על הבטן, אשר לעתים קרובות גורם רפלקסים רפלקס או רפלקס "צוללן". רפלקס מורכב זה יכול להיגרם גם על ידי גירוי הראש ו (או) הפנים של הילד עם מי קרח. זה צריך להיות מוכן לטיפול ברדיקרדיה חמורה ואפילו asystole, אשר יכול לנבוע בשל עלייה חדה בנימה של עצב vagus עם הפרעה דומה של הפרעות קצב supraventricular.
• תרופות המשפיעות על מערכת העצבים המרכזית.

המעצר של טכיקרדיה תת-עורית על-פנייתית צריך להתחיל עם מינויו של סמים לנרמל את היחסים קליפת המוח קליפת המוח. ניתן להקצות Phenibutum (1/2 ל 1 לוח), קרבמזפין (10-15 מ"ג / ק"ג ליום) עירוי של ולריאן (1-2 טיפות לכל שנת חיים אחת), תמיסת אדמונית (1-2 טיפות לכל שנת חיים אחת), תמיסת עוזרד (1-2 טיפות בשנה של חיים), כמו גם אשלגן ומגנזיום ההכנות (אשלגן ומגנזיום asparaginate).

• תרופות אנטי-הריתמיות

אם הטיפול לעיל אינו יעיל לאחר 30-60 דקות, תרופות antarrhythmic שנקבעו, אשר מוחלים ברצף (בהעדר השפעה על הקודם) עם מרווח של 10-20 דקות. תחילה ממליצים ליישם פתרון 1% של trifosadenin ללא דילול במינון של 0.5 מ"ג / ק"ג strawino תוך ורידי במהירות (2-3 שניות). אם יש צורך, התרופה יכולה להיות מוזן מחדש במינון כפול לאחר 5-10 דקות. אם מורכבים QRS רל הוא צר, בעוד trifosadenina שימוש לא פוטרו כ ההתקפה, מומלץ להשתמש בפתרון 0.25% של verapamil לווריד בתמיסה כלוריד 0.9% נתרן במינון של 0.1-0,15 מ"ג / ק"ג. התוויות נגד מינויו כוללות מצור אטריובנטריקולרי, לחץ דם עורקי, תסמונת וולף-פרקינסון-לבן, הפרה חמורה של התכווצות שריר הלב וחוסמי בטא. במידת הצורך, לאחר verapamil עם טכיקרדיה supraventricular, 0.1-0.3 מ"ל של 0.025% digoxin פתרון מוזרק לאט לאט לתוך הווריד.

ניתן להשיג פרק סיום טכיקרדיה על-חדרית עם חוסמי בטא (propranolol מנוהל במינון של 0.01-0.02 מ"ג / ק"ג עם הגידול שלה לסך מרבי של 0.1 מ"ג / ק"ג ו esmolol - 0.5 מ"ג / ק"ג ואחרים תוך ורידי). עם זאת, אצל ילדים התרופות של קבוצה זו משמשים לעתים נדירות.

• טכיקרדיה פרוקסימלית עם מתחמי QRS רחבים

חפנה לאחר טכיקרדיה השימוש trifosadenina הוא בתחילה giluritmalom, אמיודרון או יחד עם procainamide phenylephrine, ורק בהעדר ההשפעה של לידוקאין משמש כפתרון 1% לווריד לאט לפתרון דקסטרוז 5% בשיעור של 0.5-1 מ"ג / ק"ג.

• טיפול אם לא ניתן להקליט את האלקטרוקרדיוגרמה

מתן איטי תוך ורידי של פתרון של 2.5% של giluritmal במינון של 1 מ"ג / ק"ג הוצג. בנוסף, פתרון 5% של amiodarone מנוהל באיטיות תוך ורידי על פתרון 5% dextrose במינון של 5 מ"ג / ק"ג. אם אין השפעה מנוהל על ידי איטי פתרון תוך ורידי procainamide 10% של ml 0.15-0.2 חישוב פתרון כלוריד 0.9% נתרן / ק"ג עם זריקה תוך שרירית סימולטני של פתרון 1% של phenylephrine במינון של 0.1 מ"ל לכל שנת חיים.

• טיפול אלקטרופולס

אם התרופה אינה יעילה, ההתקפה נמשכת במשך 24 שעות, וכאשר הסימנים לאי ספיקת לב גדלים, טיפול electropulse מבוצע.

הפרוגנוזה של טכיקרדיה פרוקסימלית היא טובה, אלא אם כן, כמובן, את התבוסה האורגנית של הלב מחובר. טיפול של טכיקרדיה פאראוקסמית, בנוסף להתקפה, כאשר נעשה שימוש בתרופות אנטי-אריתמיות (במקרה של כשל בפעולת הרפלקס על-ידי בדיקות ואגאליות), מתבצע במהלך התקופה הבינכומית. למעשה, השימוש ב- finlepsin (במינון הקשור לגיל) בשילוב עם תרופות פסיכוטרופיות (תרופות הרגעה), מינוים של דיקור, תרופות ווטרופיות, פסיכותרפיה.