טכיקרדיה חדרית אצל ילדים: תסמינים, אבחון, טיפול

טכיקרדיה חדרית תופסת מקום מיוחד בהפרעות קצב, שכן יש לה שונות רחבה של ביטויים קליניים ובמקרים מסוימים - סבירות גבוהה לפרוגנוזה שלילית. טכיקרדיות חדריות רבות קשורות לסיכון גבוה לפתח פרפור חדרי, וכתוצאה מכך, מוות לב פתאומי. טכיקרדיה חדרית היא קצב חדרי עם קצב לב של 120-250 לדקה, המורכב משלושה קומפלקסים חדריים רצופים או יותר. הקומפלקס החדרי הוא בדרך כלל רחב, מעוות, לעתים קרובות מזוהה דיסוציאציה של AV, לפעמים הפעלה רטרוגרדית של העלייה עם הולכה ביחס של 1:1. מהלך הפרעת הקצב השלילית ביותר מתרחש אצל יילודים, חולים עם תסמונת QT ארוכה, מחלות לב אורגניות. בהיעדר פתולוגיה אורגנית, מהלך הפרעת הקצב ברוב המקרים חיובי לאורך זמן, אולם עם התמדה ממושכת של טכיקרדיה חדרית בילדות, נרשמת עלייה בהפרעות המודינמיות משניות להפרעת קצב, אשר קשורה להתפתחות אי ספיקת דם והחמרת הפרוגנוזה.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

עבור אוכלוסיית הילדים, טכיקרדיה חדרית היא הפרעת קצב נדירה יחסית. שכיחותה בילדות לא נחקרה. מבין כל הפרעות הקצב בילדים, היא מופיעה בשכיחות של עד 6%. טכיקרדיה חדרית קשורה ל-SVT כ-1:70.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

גורמים לטכיקרדיה חדרית

אצל ילדים, טכיקרדיה חדרית נגרמת לעיתים קרובות על ידי מחלת לב אורגנית: קרדיומיופתיה מורחבת, מיוקרדיטיס, דיספלזיה אריתמוגנית של חדר ימין, גידולי לב, נגעים איסכמיים בחולים עם אנומליות ממקור עורק כלילי, סיבות אנטומיות לאחר תיקון כירורגי של מומי לב מולדים. סיבות נוספות לטכיקרדיה חדרית עשויות לכלול פאוכרומוציטומה, מנת יתר של גליקוזידים לבביים ותרופות אנטי-אריתמיות. ביותר מ-70% מהמקרים, טכיקרדיה חדרית אצל ילדים נחשבת אידיופטית.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

תסמינים של טכיקרדיה חדרית

חומרת התסמינים הקליניים תלויה בנוכחות או היעדר מחלת לב אורגנית, גיל, גרסה קלינית של טכיקרדיה חדרית ותכונות של המצע האלקטרופיזיולוגי של הפרעת קצב. בחולים עם מחלת לב אורגנית, טכיקרדיה מלווה בדרך כלל בתסמינים של אי ספיקת דם; ילדים חשים הפרעות באזור הלב (טכיקרדיה חדרית לא התקפית). טכיקרדיה חדרית התקפית מלווה בתחושות של פעימות לב, אי נוחות בחזה, לעיתים קרובות חולשה, סחרחורת, תחושת פחד; עם התקף ממושך, מתפתחים תסמינים של אי ספיקת דם. במקרים מסוימים, ההתקף מלווה באובדן הכרה. יילודים לעיתים קרובות מפגינים טכיפניאה, קוצר נשימה, חיוורון או ציאנוזיס של העור, עייפות, חולשה, כבד מוגדל ובצקת. ילדים גדולים יותר עם טכיקרדיה חדרית אידיופטית לא התקפית הם לעיתים קרובות אסימפטומטיים או בעלי ביטויים קליניים מינימליים למרות נוכחות של טכיקרדיה חדרית מתמשכת לא התקפית. שכיחות גבוהה של מוות פתאומי בגיל צעיר (מתחת לגיל 40) דווחה במשפחות של ילדים עם הפרעות קצב מסכנות חיים.

סיווג של טכיקרדיה חדרית

סיווג אלקטרופיזיולוגי של טכיקרדיה חדרית כולל לוקליזציה מקומית של הפרעות קצב (חדר שמאל, חדר ימני, פשיסיקולרי), מנגנון שלה ( כניסה חוזרת, אקטופיה, פעילות טריגר) ומורפולוגיה (מונומורפי, פולימורפי, דו-כיווני). על פי הסיווג של לואן, יש לסווג טכיקרדיה חדרית לדרגות IVB-V של הפרעות קצב חדריות. סיווג קליני ואלקטרוקרדיוגרפי של טכיקרדיה חדרית כולל חלוקה להתקפיות ולא התקפיות; מתמשכת ולא יציבה (טכיקרדיה חדרית הנמשכת יותר מ-30 שניות נחשבת בת קיימא, ברפואת ילדים - יותר מ-10 שניות); פולימורפי (מספר מורפולוגיות של קומפלקס החדרים) ומונומורפי; אידיופתי (בהיעדר סימנים לפתולוגיה מבנית של הלב ותסמונות קליניות) ו-VT עקב נזק אורגני לשריר הלב; יציב ולא יציב מבחינה המודינמית יחסית; חדר ימני ושמאלי.

פרפור חדרי הוא עירור כאוטי ואסינכרוני של סיבי שריר בודדים או קבוצות קטנות של סיבים. הפרעת קצב חדרית מסכנת חיים זו מובילה לדום לב ולהפסקת זרימת הדם.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

אבחון טכיקרדיה חדרית

סימנים אלקטרוקרדיוגרפיים של טכיקרדיה חדרית ספציפיים למדי. קצב הטכיקרדיה עולה על קצב הסינוס בלפחות 10%. רוחב קומפלקס החדרים בילודים ובילדים צעירים הוא 0.06-0.11 שניות, ובילדים מעל גיל 3 - תמיד יותר מ-0.09 שניות. מורפולוגיית QRS שונה תמיד מזו שבקצב סינוס עם הולכה תקינה לחדרים, וככלל, עולה בקנה אחד עם מורפולוגייתQRS של אקסטראסיסטולים חדריים. ניתן לזהות את גל ה- P בשלוש גרסאות:

• רטרוגרדי שלילי, בעקבות קומפלקס QRS;
• לא מוגדר;
• סינוס תקין עם תדירות פחות שכיחה מאשר קומפלקסים חדריים. מרווח ה- RR הוא קבוע, אך עשוי להיות לא סדיר ב"לכידות" של הסינוסים.

סילק וגארסון הציעו קריטריונים לאבחון "מועדף" של טכיקרדיה חדרית בילדות:

• נוכחות של דיסוציאציה של AV, אשר קיימת אצל רוב הילדים עם טכיקרדיה חדרית;
• בנוכחות הפעלה רטרוגרדית של העלייה ביחס של 1:1, גל P עוקב אחר כל קומפלקס QRS;
• לתעד מעת לעת קומפלקסים של היתוך או לכידת סינוסים;
• תדירות קצב הטכיקרדיה היא 167-500 לדקה ולא צריכה לעלות על 250 לדקה.

קריטריוני א.ק.ג. לפרפור חדרי הם גלים רציפים בצורות ובאמפליטודות שונות בתדירות של 200-300 לדקה (פרפור גלים גדולים) או 400-600 לדקה (פרפור גלים קטנים). מבחינה אלקטרופיזיולוגית, שריר הלב בפרפור חדרי מחולק לאזורים רבים הנמצאים בשלבים שונים של עירור והתאוששות הפעילות החשמלית.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

טיפול בטכיקרדיה חדרית

ילדים עם טכיקרדיה חדרית לא יציבה מבחינה המודינמית, טכיקרדיה חדרית התקפית מתמשכת ופרפור חדרי זקוקים לטיפול חירום. לידוקאין ניתן דרך הווריד באיטיות במינון של 1 מ"ג/ק"ג כל 5 דקות (מקסימום 3 מתן) או בתמיסה של 20-50 מק"ג/ק"ג לדקה עד להופעת השפעה קלינית. משתמשים גם באמיודרון (לוריד באיטיות, ולאחר מכן בטפטוף במינון של 5-10 מ"ג/ק"ג) ובמגנזיום גופרתי (לוריד 25-50 מ"ג/ק"ג פעם אחת). יש לבצע פעולות החייאה רצוי תחת פיקוח של נתוני א.ק.ג.

במקרים של חוסר יעילות של טיפול אנטי-אריתמי חירום בטכיקרדיה חדרית, אי ספיקת לב גוברת, מומלץ לבצע היפוך לבבי. בילדים, הטיפול מבוצע בהפרשה ראשונית של 2 ג'ול/ק"ג, אם ההתקף נמשך, ההפרשה מוגברת ל-4 ג'ול/ק"ג. לאחר זמן מה, ניתן לחזור על ההפרשה של 4 ג'ול/ק"ג.

פרוקאינמיד ופרופרנולול משמשים לעצירת התקפי טכיקרדיה חדרית אצל ילדים. אצל ילדים עם טכיקרדיה חדרית פשיקולרית, תרופות אנטי-אריתמיות מסוג IV יעילות בעצירת התקפי טכיקרדיה. ילדים עם טכיקרדיה חדרית מתמשכת שאינה התקפית, בהיעדר הפרעות המודינמיות מרכזיות, זקוקים לטיפול אנטי-אריתמי מתמשך עם תרופות מסוגים I-IV. במקרה של טכיקרדיה חדרית מונומורפית, משתמשים במונותרפיה עם אחת התרופות האנטי-אריתמיות כדי לשחזר את הקצב. יש לקחת בחשבון שבילדות, שכיחות תופעות הלוואי והסיבוכים, כולל השפעות פרו-אריתמיות, גבוהה יותר מאשר אצל מבוגרים. זה מכתיב את הצורך בהערכה יסודית של האינדיקציות ובשימוש בטיפול מטבולי ווגטטרופי במקביל. האינדיקציות לטיפול התערבותי הן נוכחות של תסמינים קליניים וסימנים של תפקוד לקוי של שריר הלב אצל המטופל. במקרים בהם טיפול התערבותי אינו אפשרי (סיכון מוגבר לסיבוכים תוך ניתוחיים), נקבעות תרופות אנטי-אריתמיות. בצורות התקפיות של טכיקרדיה חדרית, שיטות טיפול התערבותיות עדיפות.

במקרה של טכיקרדיה חדרית כתוצאה מדלקת שריר הלב או נזק אוטואימוני לשריר הלב, יינתן טיפול חד פעמי אנטי דלקתי/מדכא חיסון עם פרדניזולון. נקבעים טיפולים בתרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs), תרופות מטבוליות ונוגדי חמצון. טיפול אנטי-אריתמי יינתן בדומה לטיפול בטכיקרדיה חדרית מונומורפית אצל ילדים ללא נזק אורגני לשריר הלב. על מנת לשפר את הפרמטרים ההמודינמיים באי ספיקת דם כרונית, משתמשים במעכבי ACE.

אם טכיקרדיה חדרית מסתבכת עקב התפתחות בצקת ריאות, מתבצע טיפול סינדרומי ונקבעים נוגדי קרישה.

התפתחות התקפי סינקופה במהלך הטיפול, ברדיקרדיה סינוסית קריטית, הגבלת האפשרויות לטיפול אנטי-אריתמי לאחר מכן, כמו גם המשך הסיכון הגבוה למוות לבבי פתאומי במהלך הטיפול (המוערך על ידי ריכוז גורמי סיכון אינדיבידואליים) דורשים טיפול התערבותי.

פרוגנוזה של טכיקרדיה חדרית

הפרוגנוזה לילדים עם טכיקרדיה חדרית מונומורפית בהיעדר פתולוגיה אורגנית היא יחסית חיובית. בנוכחות שינויים אורגניים במערכת הלב וכלי הדם, הפרוגנוזה של טכיקרדיה חדרית תלויה בתוצאות הטיפול במחלה הבסיסית ובשליטה בהפרעות קצב. בטכיקרדיה חדרית פולימורפית, הפרוגנוזה ארוכת הטווח מוערכת כלא שלילית, אך הכנסת שיטות טיפול התערבותיות לפועל מאפשרת הגדלת עתודות הטיפול. אצל ילדים עם CYMQ-T, הפרוגנוזה תלויה בגרסה הגנטית המולקולרית של המחלה וביעילות הטיפול המורכב מבחינת הפחתת מספר וחומרת גורמי הסיכון הניתנים לשינוי לעילפון ומוות לבבי פתאומי.