סיווג סרטן השד

מגוון המאפיינים המורפולוגיים, וריאציות של ביטויים קליניים ותגובות להשפעות טיפוליות נותנים סיבה טובה להגדיר את סרטן השד כמחלה הטרוגנית. לכן, כיום אין סיווג אחד של סרטן השד, אלא כמה. וכל אחד מהם מבוסס על עקרונות משלו.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

סיווג TNM של סרטן השד

שלבי סרטן השד נקבעים על ידי סיווג TNM של גידולים ממאירים, שאומץ על ידי ארגון הבריאות העולמי עבור כל הגידולים הממאירים. עבור ממולוגיה אונקולוגית, בהתבסס על המלצות של מומחים מובילים, הוא הותאם עם הכנסת פרטים.

סיווג TNM של סרטן השד מודד את הדרגה האנטומית של הגידול על סמך גודלו, התפשטותו לבלוטות הלימפה בבתי השחי, בצוואר ובחזה, ונוכחות גרורות. סיווג בינלאומי זה של סרטן השד אומץ על ידי האיגוד הבינלאומי לסרטן השד והחברה האירופית לאונקולוגיה רפואית (EUSOMA).

על פי סיווג TNM, סרטן השד מתחלק לשלבים הבאים:

• T0 – סימני סרטן השד אינם מזוהים (לא מוכחים).
• הכינוי טיס (גידול במקום) מתייחס לקרצינומות ומפוענח באופן הבא: תאים חריגים נמצאים במקום (ללא פלישה), המיקום מוגבל לצינורות (DCIS) או לאונות (LCIS) של בלוטת החלב. ישנה גם טיס פאג'ט, כלומר, מחלת פאג'ט, הפוגעת ברקמות הפטמה והעטרה של השד.
• T1 - קוטר הגידול בנקודה הרחבה ביותר שלו הוא 20 מ"מ או פחות:
  • T1a – קוטר הגידול > 1 מ"מ, אך < 5 מ"מ;
  • T1b - קוטר הגידול גדול מ-5 מ"מ אך קטן מ-10 מ"מ;
  • T1c – קוטר הגידול >10 מ"מ אך ≤ 20 מ"מ.
• T2 – קוטר הגידול > 20 מ"מ, אך < 50 מ"מ.
• T3 - קוטר הגידול עולה על 50 מ"מ.
• T4 – הגידול הוא בכל גודל והוא התפשט: לחזה (T4a), לעור (T4b), לחזה ולעור (T4c), סרטן שד דלקתי (T4d).

אינדיקטורים של בלוטות הלימפה:

• NX – לא ניתן להעריך בלוטות לימפה.
• N0 - לא נמצא סרטן בבלוטות הלימפה.
• N0 (+) – אזורים קטנים של תאי גידול "מבודדים" (פחות מ-0.2 מ"מ) נמצאים בבלוטות הלימפה בבית השחי.
• N1mic – אזורים של תאי גידול בבלוטות הלימפה בבית השחי הגדולים מ-0.2 מ"מ אך קטנים מ-2 מ"מ (עשויים להיות גלויים רק תחת מיקרוסקופ ונקראים לעתים קרובות מיקרוגרורות).
• N1 – הסרטן התפשט ל-1-2-3 בלוטות לימפה בבית השחי (או אותו מספר של בלוטות לימפה תוך-בית חזה), גודל מקסימלי 2 מ"מ.
• N2 – הסרטן התפשט ל-4-9 בלוטות לימפה: רק לבית השחי (N2a), רק לשד הפנימי (N2b).
• N3 – הסרטן התפשט ל-10 בלוטות לימפה או יותר: לבלוטות הלימפה מתחת לזרוע, או מתחת לעצם הבריח, או מעל עצם הבריח (N3a); לבלוטות השד הפנימיות או בבית השחי (N3b); בלוטות הלימפה העל-בריחיות מושפעות (N3c).

אינדיקטורים לגרורות מרוחקות:

• M0 – ללא גרורות;
• M0 (+) – אין סימנים קליניים או רדיולוגיים של גרורות מרוחקות, אך תאי גידול מזוהים בדם או במח העצם, או בבלוטות לימפה אחרות;
• M1 – גרורות מזוהות באיברים אחרים.

[ 6 ], [ 7 ]

סיווג היסטולוגי של סרטן השד

הסיווג ההיסטופתולוגי הנוכחי של סרטן השד מבוסס על המאפיינים המורפולוגיים של גידולים, אשר נחקרים במהלך בדיקה היסטולוגית של דגימות רקמת גידול - ביופסיות.

בגרסה הנוכחית, שאושרה על ידי ארגון הבריאות העולמי בשנת 2003 ומתקבלת ברחבי העולם, סיווג זה כולל כשני תריסר סוגים עיקריים של גידולים וכמעט אותו מספר של תת-סוגים פחות משמעותיים (נדירים).

נבדלים בין ההיסטוטיפים העיקריים הבאים של סרטן השד:

• סרטן לא פולשני (שאינו מסתנן): קרצינומה תוך-דוקטלית (דוקטלית); קרצינומה אונתית (LCIS);
• סרטן פולשני (חודר): סרטן צינורי (תוך-דוקטלי) או סרטן אונתי.

על פי נתונים סטטיסטיים של האגודה האירופית לאונקולוגיה רפואית (ESMO), סוגים אלה מהווים 80% מהמקרים הקליניים של גידולי שד ממאירים. במקרים אחרים, מאובחנים סוגים פחות נפוצים של סרטן שד, בפרט: מדולרי (סרטן רקמות רכות); טובולרי (תאי סרטן יוצרים מבנים צינוריים); רירי או קולואידי (עם ריר); מטאפלסטי (תאי קשקש, תאי קשקש בלוטיים-קשקשיים, אדנואידים ציסטיים, מיקואפידרמואידים); פפילרי, מיקרופפילרי); מחלת פאג'ט (גידול של הפטמה והעטרה) ועוד.

בהתבסס על פרוטוקול בדיקה היסטולוגית סטנדרטי, נקבעת רמת ההתמיינות (ההבחנה) בין תאים נורמליים לתאים סרטניים, וכך הסיווג ההיסטולוגי של סרטן השד מאפשר לנו לקבוע את דרגת הממאירות של הגידול (זה לא זהה לשלבי הסרטן). פרמטר זה חשוב מאוד, שכן רמת ההתמיינות ההיסטופתולוגית של רקמה ניאופלסטית נותנת מושג על הפוטנציאל לצמיחה פולשנית שלה.

בהתאם למספר הסטיות במבנה התא, נבדלות דרגות (Grade):

• GX – לא ניתן להעריך את רמת ההבחנה ברקמות;
• G1 – הגידול ממוין מאוד (דרגה נמוכה), כלומר, תאי הגידול וארגון רקמת הגידול קרובים לנורמליים;
• G2 – דיפרנציאציה בינונית (דרגה בינונית);
• G3 – דיפרנציאציה נמוכה (דרגה גבוהה);
• G4 – לא מובחן (דרגה גבוהה).

דרגות G3 ו-G4 מצביעות על דומיננטיות משמעותית של תאים אטיפיים; גידולים כאלה גדלים במהירות וקצב התפשטותם גבוה יותר מזה של גידולים עם התמיינות ברמת G1 ו-G2.

החסרונות העיקריים של סיווג זה, לדברי מומחים, הם היכולת המוגבלת לשקף בצורה מדויקת יותר את ההטרוגניות של סרטן השד, שכן קבוצה אחת כללה גידולים בעלי פרופילים ביולוגיים וקליניים שונים לחלוטין. כתוצאה מכך, לסיווג ההיסטולוגי של סרטן השד יש ערך פרוגנוסטי מינימלי.

סיווג אימונוהיסטוכימי של סרטן השד

הודות לשימוש בסמני גידול מולקולריים חדשים - ביטוי של קולטני תאי גידול לאסטרוגן (ER) ופרוגסטרון (PgR) ומצב HER2 (קולטן חלבון טרנסממברני של גורם הגדילה האפידרמלי EGFR, הממריץ צמיחת תאים) - נוצר סיווג בינלאומי חדש של סרטן השד, בעל ערך פרוגנוסטי מוכח ומאפשר קביעה מדויקת יותר של שיטות טיפול.

בהתבסס על מצב קולטני האסטרוגן והפרוגסטרון, שהפעלתם מובילה לשינויים בתאים ולגדילת הגידול, הסיווג האימונוהיסטוכימי של סרטן השד מבחין בין גידולים חיוביים להורמונים (ER+, PgR+) לבין גידולים שליליים להורמונים (ER-, PgR-). כמו כן, מצב קולטני EGFR יכול להיות חיובי (HER2+) או שלילי (HER2-), דבר המשפיע באופן מהותי על טקטיקות הטיפול.

סרטן שד חיובי להורמונים מגיב לטיפול הורמונלי באמצעות תרופות המורידות את רמות האסטרוגן או חוסמות את קולטניו. גידולים אלה נוטים לגדול לאט יותר מאשר גידולים שליליים להורמונים.

ממולוגים מציינים כי לחולים עם סוג זה של גידול (אשר מתרחש לעתים קרובות לאחר גיל המעבר ומשפיע על הרקמות המצפות את צינורות הגידול) יש פרוגנוזה טובה יותר בטווח הקצר, אך סרטן עם ER+ ו-PgR+ יכול לפעמים לחזור לאחר שנים רבות.

גידולים שליליים להורמונים מאובחנים לעתים קרובות הרבה יותר אצל נשים שטרם עברו את גיל המעבר; גידולים אלה אינם מטופלים בתרופות הורמונליות וגדלים מהר יותר מסרטן חיובי להורמונים.

בנוסף, הסיווג האימונוהיסטוכימי של סרטן השד מבדיל בין סרטן משולש חיובי (ER+, PgR+ ו-HER2+), שניתן לטפל בו באמצעות חומרים הורמונליים ותרופות עם נוגדנים חד שבטיים שנועדו לדכא את ביטוי קולטני HER2 (הרצפטין או טרסטוזומאב).

סרטן טריפל-נגטיב (ER-, PgR-, HER2-), המסווג כתת-סוג מולקולרי בסיסי, אופייני לנשים צעירות עם גן BRCA1 מוטנטי; הטיפול התרופתי העיקרי הוא ציטוסטטיקה (כימותרפיה).

באונקולוגיה, נהוג לקבל החלטה על מרשם טיפול על סמך כל המאפיינים האפשריים של המחלה שכל סיווג של סרטן השד מספק לרופא.