סרטן השופכה (סרטן השופכה)

סרטן השופכה (או סרטן השופכה) הוא גידול נדיר, המהווה פחות מ-1% מכלל גידולי דרכי השתן. שיעור ההיארעות הנמוך פירושו שאין גישה סטנדרטית לטיפול בחולים עם סרטן השופכה.

בהקשר זה, תוצאות הטיפול במחלה זו נותרות בלתי משביעות רצון.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

סרטן ראשוני של השופכה אצל גברים הוא נדיר ביותר. ישנם כ-600 דיווחים בספרות. הגידול מאובחן בכל גיל, אם כי גברים מעל גיל 50 נפגעים בתדירות גבוהה יותר. אצל נשים, סרטן השופכה (סרטן השופכה) מהווה 0.02-0.5% מהגידולים הממאירים במערכת גניטורינאלית הנשית. המחלה מתפתחת בדרך כלל לאחר גיל המעבר. 75% מהחולים בסרטן השופכה הם מעל גיל 50.

[ 1 ], [ 2 ]

גורם ל סרטן השופכה (סרטן השופכה).

האטיולוגיה של סרטן השופכה אינה ידועה. מצב טרום סרטני אופציונלי הוא לויקופלקיה. גורמי סיכון כוללים סרטן שלפוחית השתן, דלקת כרונית בדרכי השתן וטראומה ארוכת טווח לרירית השופכה.

היסטוגנזה

ההיסטוגנזה של סרטן השופכה תלויה בסוג האפיתל המכסה את אזור השופכה בו נמצא הגידול. החלק הדיסטלי של השופכה מכוסה באפיתל קשקשי, שהוא מקור קרצינומה של תאי קשקש, והחלק הפרוקסימלי מכוסה באפיתל מעבר, שממנו נובעים גידולי תאי מעבר.

אדנוקרצינומה נובעת מרקמת בלוטות הערמונית אצל גברים ובלוטות פאראורטרליות אצל נשים. אצל נשים, קרצינומה של תאי קשקש מהווה 60%, קרצינומה של תאי מעבר - 20%. אדנוקרצינומה - 10%. מלנומה - 2%. גידולים נדירים (סרקומות, גידול נוירואנדוקריני, פלסמציטומה, גרורות של גידולים אחרים) מהווים 8% מכלל המקרים. בקרב גברים, גידולים של השופכה מיוצגים על ידי קרצינומה של תאי קשקש אצל גברים, קרצינומה של תאי מעבר - ב-15%, אדנוקרצינומה, מלנומה וסרקומות ב-5% מהמקרים.

[ 3 ], [ 4 ]

צמיחה וגרורות

סרטן השופכה, במיוחד כאשר החלקים הפרוקסימליים שלו מושפעים, נוטה לגדול באופן פולשני מקומי. אצל גברים, הוא עלול לפלוש לגופים הספוגיים והמערתיים של הפין, הסרעפת האורוגניטלית, הערמונית, חיץ הנקבים ועור האשכים. אצל נשים, הגידול נוטה לפלוש לרקמות הבסיסיות ולהתפשט לדופן הקדמית של הנרתיק, שלפוחית השתן וצוואר הרחם.

סרטן השופכה מאופיין בגרורות לימפוגניות לבלוטות הלימפה המפשעתיות והכסליות. בלוטות לימפה מוגדלות במפשעה מתגלות ב-1/3 מהחולים עם סרטן השופכה, ונוכחות גרורות מאושרת ב-90% מהמקרים. בזמן האבחון, ל-20% מהחולים יש גרורות לבלוטות הלימפה הכסליות. לאחר מכן, הופעת גרורות בבלוטות הלימפה של האגן נצפית ב-15% מהחולים. גרורות לקבוצות מרוחקות של בלוטות לימפה הן נדירות.

גרורות המטוגניות לאיברים פרנכימטיים מופיעות מאוחר. תוארו מקרים של נזק לריאות, לפלאורה, לכבד, לעצמות, לבלוטות יותרת הכליה, למוח, לבלוטות הרוק ולראש הפין.

תסמינים סרטן השופכה (סרטן השופכה).

תסמינים של סרטן השופכה הם מגוונים, אינם פתוגנומוניים ותלויים במידה רבה במחלה כנגדה מתפתח התהליך הממאיר. תסמינים של סרטן השופכה בגברים כוללים הפרשות, כאב, קושי במתן שתן עד לעצירתן, דחיסה מוחשית, מורסות ופיסטולות סביב השופכה, פריאפיזם ממאיר. תסמינים של סרטן השופכה אצל נשים כוללים הפרשות, נוכחות של תצורה נפחית באזור הפתח החיצוני של השופכה, קושי במתן שתן, כאבים בשופכה ובפרינאום, בריחת שתן, פיסטולה שופכתית-ווגינלית (דימום מהנרתיק).

בשליש מהחולים, בלוטות לימפה מוגדלות מזוהות במהלך מישוש אזורי המפשעה. פקקת גידול של כלי הלימפה של האגן ואזור המפשעה יכולה להוביל להופעת בצקת במחצית התחתונה של הגוף.

הופעת גרורות באיברים פרנכימליים גורמת להתפתחות של תסמינים מתאימים.

טפסים

סיווג TNM של סרטן השופכה (סרטן השופכה).

גידול ראשוני (גברים ונשים)

• Tx - לא ניתן להעריך את הגידול הראשוני.
• T0 - אין סימנים של גידול ראשוני.
• Ta היא קרצינומה פפילרית, פוליפואידית או יבלתית (יבלתית) לא פולשנית.
• Tis - קרצינומה באתרו (קדם פולשנית).
• גידול T1 משתרע לרקמת חיבור תת-אפיתליאלית.
• T2 - הגידול משתרע לתוך הקורפוס הספוגיוזום של הפין או הערמונית, או לתוך שריר השופכה.
• T3 - הגידול משתרע אל תוך קורפוס הקברנוסום או מעבר לקפסולת הערמונית, או אל דופן הנרתיק הקדמית, או אל צוואר שלפוחית השתן.
• T4 - הגידול מתפשט לאיברים שכנים אחרים.

[ 5 ], [ 6 ]

בלוטות לימפה אזוריות

• Nx - לא ניתן להעריך בלוטות לימפה אזוריות.
• N0 - אין גרורות בבלוטות הלימפה האזוריות.
• N1 - גרורות בבלוטה לימפה אחת, בגודל של לא יותר מ-2 ס"מ בגודל הגדול ביותר.
• N2 - גרורות בבלוטה לימפה אחת, יותר משתיים בגודל הגדול ביותר, או גרורות מרובות בבלוטות הלימפה.

גרורות מרוחקות

• Mx - לא ניתן להעריך גרורות מרוחקות.
• M0 - אין גרורות מרוחקות.
• Ml - גרורות מרוחקות.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

סיווג פתולוגי pTNM

הקטגוריות pT, pN, pM מתאימות לקטגוריות T, N, M, G - הדרגתיות היסטופתולוגית.

• Gx - לא ניתן להעריך את מידת ההתמיינות.
• G1 - גידול מובחן מאוד.
• G2 - גידול בעל התמיינות בינונית.
• G3-4 - גידול בעל התמיינות גרועה/לא התמיין.

אבחון סרטן השופכה (סרטן השופכה).

בדיקה יסודית, מישוש של איברי המין החיצוניים, חיץ הנקבים ומישוש דו-ידני נחוצים כדי להעריך את השכיחות המקומית של הגידול. שיטת האבחון העיקרית היא אורתרוציסטוסקופיה, המאפשרת לקבוע את מיקום, גודל, צבע, אופי פני השטח של הגידול ומצב הרירית שמסביב. סרטן השופכה (סרטן השופכה) מאופיין בנוכחות גידול מוצק על בסיס רחב, עם משטח מדמם בקלות ולעתים קרובות מכיב. עם היצרות משמעותית של השופכה על ידי גידול, נוכחות פגם מילוי בשופכה בבדיקות אורתרוגרמות עולה ומשתנה מאפשרת לשפוט בעקיפין את מיקום, צורה וגודל הגידול. מידת השכיחות המקומית של תהליך הגידול ומצב בלוטות הלימפה האזוריות מוערכים באמצעות אולטרסאונד טרנס-בטני וטרנס-ווגינלי, CT ו-MRI. על מנת לזהות גרורות מרוחקות, כל החולים עוברים צילומי רנטגן של החזה, אולטרסאונד ו-CT של איברי הבטן, החלל הרטרוצפקיאלי והאגן.

סריקת עצם מבוצעת רק עבור חולים המציגים את התלונות המתאימות. אישור מורפולוגי של האבחנה מתקבל על ידי בדיקה היסטולוגית של ביופסיה של הגידול. בדיקה ציטולוגית של כתמים-טביעות, שריטות מהגידול והפרשות מהשופכה אפשרית.

[ 11 ], [ 12 ]

אבחון דיפרנציאלי

טעויות באבחון סרטן השופכה מתרחשות ב-10% מהמקרים. אצל גברים, יש לבצע אבחנה מבדלת של סרטן השופכה עם גידולים שפירים, היצרות, דלקת מפרקים כרונית, שחפת, סרטן הערמונית ואבנים. אצל נשים, יש להבחין בין סרטן השופכה לבין גידולים של הפות והנרתיק, גידולים שפירים ומחלות דלקתיות של השופכה, ציסטות פאראורטרליות, וכן צניחה של רירית השופכה, בשילוב עם התבגרות של דפנות הנרתיק. הקריטריון האמין היחיד המאפשר לשלול סרטן השופכה (סרטן השופכה) הוא אימות מורפולוגי של האבחנה.

[ 13 ]

יַחַס סרטן השופכה (סרטן השופכה).

הטיפול בסרטן השופכה תלוי בשלב ובמיקום הגידול. עקב מספר התצפיות הקטן, לא פותחה שיטה סטנדרטית לטיפול בחולים במחלה זו.

להלן הגישות המקובלות ביותר.

טיפול בסרטן השופכה אצל נשים

במקרה של גידולים שטחיים קטנים של השופכה הדיסטלית T0/Tis, Ta, ניתן לבצע כריתה TUR או כריתה פתוחה, פולגורציה, הרס באמצעות לייזר ניאודימיום Nd:YAG או לייזר פחמן CO2. גילוי של גידולים שטחיים גדולים (Ta-T1) ופולשניים (T2) משמש כאינדיקציה לטיפול בקרינה אינטרסטיציאלי או משולב (קרן אינטרסטיציאלית וחיצונית). במקרה של סרטן השופכה הדיסטלית הנשית בשלב T3, כמו גם במקרה של הישנות לאחר טיפול כירורגי או הקרנה של אזור זה, מבוצעת אקסנטרציה קדמית של האגן עם או בלי טיפול בקרינה לפני הניתוח. בלוטות לימפה מפשעתיות מישוש משמשות כאינדיקציה להסרתן עם בדיקה היסטולוגית דחופה. במקרים של אישור נגע גרורתי שלהן, מבוצעת לימפדנקטומיה איפסילטרלית. דיסקציה שגרתית של בלוטות לימפה במקרה של בלוטות לימפה אזוריות שאינן מוגדלות אינה אינדיקציה.

סרטן השופכה הפרוקסימלי בנשים הוא אינדיקציה לטיפול קרינתי ניאו-אדג'ובנטי וכריתת בלוטות לימפה קדמיות של האגן עם כריתת בלוטות לימפה דו-צדדיות של האגן. דיסקציה של בלוטות הלימפה המפשעתיות האפסילטרליות מבוצעת עם תוצאות ציטולוגיות או היסטולוגיות חיוביות של ביופסיה של בלוטות לימפה מוגדלות במיקום זה.

גידולים מסיביים עשויים לדרוש גם כריתה של הסימפיזה והענפים התחתונים של עצמות החיק עם שחזור של הנקבים באמצעות מתלה עור-שריר. במקרה של גידולים בחלק הפרוקסימלי של השופכה בגודל של פחות מ-2 ס"מ בממד הגדול ביותר, ניתן לנסות טיפול בקרינה משמרת איברים, כירורגי או משולב.

טיפול בסרטן השופכה אצל גברים

סרטן שטחי של השופכה הדיסטלית T0/Tis-Tl ניתן לטיפול בהצלחה באמצעות TUR או כריתה פתוחה, פולגורציה, הרס באמצעות לייזר ניאודימיום Nd:YAG או לייזר פחמן CO2. גידולים פולשניים של גומת הסקפואיד הם אינדיקציה לקטיעת העטרה, גידולים מסתננים (T1-3), הממוקמים יותר בפרוקסימלי, לקטיעת הפין, בנסיגה של 2 ס"מ בפרוקסימלי לקצה הגידול. טיפול בקרינה לגידולים של השופכה הגברית הדיסטלית נחשב כחלופה כפויה לטיפול כירורגי בחולים המסרבים לניתוח פנקטומיה.

סרטן השופכה הבולבומברנוסית והפרוסטטית אצל גברים הוא אינדיקציה לטיפול בקרינה ניאו-אדג'ובנטית, ולאחריה כריתת ציסטופרוסטטקטומיה עם הסטת שתן, כריתת פנקטומיה, דיסקציה דו-צדדית של בלוטות הלימפה באגן עם דיסקציה איזפסילטרלית של בלוטות הלימפה המפשעתיות (או בלעדיה) בנוכחות גרורות מאומתות בבלוטות הלימפה המפשעתיות המוגדלות. בגידולים מתקדמים מקומית, הסימפיזה והענפים התחתונים של עצמות הערווה מוסרים כדי להגביר את הרדיקליות של ההתערבות.

סרטן השופכה המפוזר הוא אינדיקציה לטיפול כימותרפי באמצעות קרינה. אם מתקבלת תגובה קלינית מובהקת לטיפול, ניתן לנסות התערבות רדיקלית לאחר מכן. משטר הכימותרפיה נקבע על פי ההיסטוגנזה של הגידול.

• עבור קרצינומה של תאי מעבר, נעשה שימוש במשטר M-VAC (מתוטרקסט 30 מ"ג/מ"ר - ימים 1, 15, 22; וינבלסטין 3 מ"ג/מ"ר - ימים 2, 15, 22; אדריאמיצין 30 מ"ג/מ"ר - יום 2; וציספלטין 70 מ"ג/מ"ר - יום 2).
• עבור קרצינומה של תאי קשקש - כימותרפיה הכוללת 5-FU (375 מ"ג/מ"ר - ימים 1-3), ציספלטין (100 מ"ג/מ"ר - יום 1) וסידן פולינט (20 מ"ג/מ"ר - ימים 1-3).
• עבור אדנוקרצינומה - משטרי טיפול המבוססים על 5-FU (375 מ"ג/מ"ג - ימים 1-3), ציספלטין (100 מ"ג/מ"ר - יום 1).

טיפול משולב בסרטן השופכה (סרטן השופכה) וכימותרפיה מונעים תיקון תאים לאחר מנות קרינה תת-קטלניות. הניתוח מתבצע 4-6 שבועות לאחר סיום הטיפול הנאו-אדג'ובנטי.

תַחֲזִית

שיעור ההישרדות לחמש שנים של חולים בסרטן השופכה הוא 35-40%. גורמים לפרוגנוזה חיובית של הישרדות הם שלב מוקדם של המחלה, גדילה שטחית של הגידול, קטגוריה N0, נזק לשופכה הדיסטלית וטיפול משולב.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]