קדחת לאוס

קדחת לאוס היא מחלה נגיפית זואונוטית חריפה, מוקדית טבעית, מקבוצת הזיהומים הנגיפיים המסוכנים במיוחד באפריקה. היא מאופיינת בתופעות של רעילות נימית אוניברסלית, נזק לכבד, לכליות, למערכת העצבים המרכזית ותמותה גבוהה. תסמינים של קדחת לאוס: חום, תסמונת דימומית, התפתחות אי ספיקת כליות.

חמשת המקרים הראשונים של המחלה נרשמו ותוארו בעיר לאסה (ניגריה) בשנת 1969 על ידי אחיות וחוקרים (שלושה מקרים היו קטלניים). הפתוגן בודד בשנת 1970. כיום, קדחת לאסה נפוצה במדינות מערב ומרכז אפריקה (סיירה לאון, ניגריה, ליבריה, גינאה, סנגל, מאלי, הרפובליקה המרכז אפריקאית, בורקינה פאסו). מקרים מיובאים של הדבקה נרשמו בארה"ב, אירופה, ישראל ויפן.

[ 1 ]

אפידמיולוגיה של קדחת לאוס

מקור ההדבקה וההידבקות הם חולדות אפריקאיות מהסוג Mastomys (M. natalensis, M. huberti, M. erythroleucus), ששיעור ההדבקה שלהן במוקדי מגיפה יכול להגיע ל-15-17%. ההדבקה במכרסמים יכולה להימשך לכל החיים בצורה של הידבקות כרונית אסימפטומטית של הנגיף, המופרש ברוק, צואה ושתן. מקורות ההדבקה כוללים גם אנשים חולים, שההדבקה שלהם נשארת לאורך כל תקופת המחלה; במקרה זה, כל הפרשות האדם יכולות להיות מדבקות.

מנגנון ההעברה של קדחת לאוס מגוון. במכרסמים, הנגיף מועבר על ידי שתייה ואכילה של מזון מזוהם בשתן של חולדות נושאות נגיף, וכן אנכית. הדבקה של אנשים במוקדים טבעיים ובבית אפשרית על ידי שתיית מים ומזון מזוהם בשתן חולדות, באמצעי מגע ביתיים דרך פריטים ביתיים, על ידי הסרת עורות של בעלי חיים שנהרגו. יכולתו של הנגיף לחדור לגוף האדם דרך מערכת הנשימה, עור פגום, ריריות ומערכת העיכול גורמת להעברת הזיהום בדרכים שונות - מוטס, עיכול, מגע, מיני, אנכי.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

רגישות טבעית של אנשים

קדחת לסה היא מחלה בעלת רמת הדבקות בינונית, אך שיעור תמותה גבוה (מ-18 עד 60%). ברוב האזורים האנדמיים באפריקה, היא נרשמת כל השנה, עם עלייה מסוימת בשכיחות בינואר-פברואר (תקופת נדידת המכרסמים למגורי אדם). חסינות נחקרה מעט, אך נוגדנים ספציפיים נמשכים אצל אלו שהחלימו במשך 5-7 שנים.

מאפיינים אפידמיולוגיים עיקריים של קדחת לאוס

השכיחות הגבוהה ביותר נצפית בקרב האוכלוסייה המתגוררת במערב אפריקה. המחלה אנדמית הן באזורים כפריים והן באזורים עירוניים, דבר המוסבר על ידי צפיפות האוכלוסייה הגבוהה של מכרסמים מהסוג Mastomys. מקרים משניים של המחלה (הדבקה מחולה אחד) נצפים לעיתים קרובות, אך קיימת גם אפשרות להעברה שרשרת נוספת של הנגיף. מקרים מיובאים של הדבקה נרשמו בניו יורק, המבורג, יפן ובריטניה.

עובדי שירותי בריאות הם קבוצת סיכון מיוחדת. הדבקה יכולה להתרחש דרך הפרשות ביולוגיות שונות של המטופל, מכשירים רפואיים מזוהמים בדם, וגם דרך האוויר של מטופלים שמשחררים חלקים גדולים של הנגיף בעת שיעול. התפרצויות תוך-בית חולים של קדחת לאסה ידועות בליבריה, ניגריה ומדינות אחרות.

גורמים לחום לאוס

קדחת לאוס נגרמת על ידי נגיפי ארנה, השייכים למשפחת הנגיפים שאינם עטופים ב-RNA. משפחת ה-Arenaviridae קיבלה את שמה מהמילה היוונית arenosa - חולית (בשל נוכחות ריבוזומים בויריון, בדומה לגרגרי חול). המשפחה כוללת את נגיף הכוריומינגיטיס הלימפוציטי, כמו גם את נגיפי לאסה, ג'ונין, מאצ'ופו וגואנריטו, הגורמים לחום דימומי קשה.

מאפייני קדחת דימומית ממשפחת הארנווירידים

שם הווירוס	שם המחלה	פְּרִיסָה	מאגר טבעי
לאסה	קדחת לאסה	מערב אפריקה (במיוחד סיירה לאון, גינאה, ניגריה)	מסטומיס הוברטי, מסטומיס אריתרוליוקוס מסטומיס, נטאלענסיס
יונין	GL ארגנטינאי	ארגנטינה	קלומיס מוסקוליניס
מאצ'ופו	בוליביה GL	בוליביה	קלומיס קאלוסוס
גואנאריטו	GL ונצואלי	ונצואלה	זיגודונטומיס ברוויקאודה
סביה	GL ברזילאי	בְּרָזִיל	לֹא יְדוּעַ

[ 5 ]

מבנה ורבייה

הוויריון הוא כדורי או אליפסי בצורתו וקוטרו כ-120 ננומטר. הוא מוקף בקרום עם קוצים של גליקופרוטאין בצורת מקל, GP1 ו-GP2. מתחת לקרום נמצאים 12-15 ריבוזומים תאיים, בדומה לגרגרי חול. לקפסיד יש צורה ספירלית. הגנום מיוצג על ידי שני מקטעים (L, S) של RNA חד-גדילי מינוס; הוא מקודד 5 חלבונים, בפרט חלבוני L, Z, N ו-G. הוויריון מכיל טרנסקריפטאז (חלבון L, RNA פולימראז). רבייה מתרחשת בציטופלזמה; לאחר הרכבה והכללה של חלקיקים דמויי ריבוזום לתוך הוויריון, הוא פורץ דרך קרום התא.

הִתנַגְדוּת

ארנווירוסים רגישים לפעולת חומרי ניקוי, קרינת UV וגמא ולחימום, והם אינם רגישים להקפאה וליופיליזציה.

טיפוח

ארנה-וירוסים מגודלים בעוברי תרנגולות, במכרסמים ובתרבית תאים, כגון תרביות תאי כליה של קוף ירוק.

בשנים האחרונות זוהו מספר נגיפים נוספים השייכים למשפחה זו (Mopeia, Mobala, Ippy, Amapari, Flexal, Cupixni, Tamiami, Bear Canyon) באפריקה, דרום וצפון אמריקה, אך תפקידם בפתולוגיה האנושית טרם נקבע. לדברי מומחים, נגיף חדש ממשפחה זו מתגלה כל שלוש שנים.

לבני אדם יש רגישות טבעית גבוהה לארנה-וירוסים, והחסינות שלהם חזקה וארוכת טווח.

[ 6 ]

פתוגנזה של קדחת לאוס

קדחת לאוס לא נחקרה מספיק. מכרסמים וקופים ממינים שונים משמשים כמודלים לחקר מנגנוני התפתחות הזיהום.

נקודות הכניסה לנגיף הן לרוב ריריות דרכי הנשימה והמערכת העיכול. במהלך תקופת הדגירה, הפתוגן מתרבה באופן פעיל בבלוטות הלימפה האזוריות, ולאחר מכן מתפתחת וירמיה מתמשכת וחמורה עם התפשטות הנגיף בכל איברי המערכת המונונוקלרית-פגוציטית. נקבע תפקיד פתוגנטי חשוב של ה-MPS בהתפתחות המחלה. כאשר מונוציטים מושפעים מהנגיף, מתרחש שחרור משמעותי של ציטוקינים (TNF, IL-1.6 וכו'); האחרונים קשורים להופעת פתולוגיה מרובת איברים, חדירות כלי דם לקויה (נזק אנדותל), התפתחות תסמונת DIC, הלם רעיל זיהומי וקריסה. תאים של איברים חיוניים הנגועים בנגיף הופכים למטרה עבור לימפוציטים ציטוטוקסיים של T. כתוצאה מהיווצרות קומפלקסים חיסוניים וקיבועם על קרומי התאים הבסיסיים, מתפתחים תהליכים נמקיים חמורים בכבד, בטחול, בכליות, בבלוטות יותרת הכליה ובשריר הלב. תופעות דלקתיות מתבטאות חלשות, ושינויים במוח אינם מזוהים.

האופי המאוחר של ייצור נוגדנים מנטרלי וירוסים והפרעות בתגובות החיסון התאיות בתקופה החריפה של החום של המחלה הם ככל הנראה הגורם להתפתחות תהליך זיהומי חמור עם תוצאה קטלנית מוקדמת. במהלך נתיחת גופות שלאחר המוות, ניכרת מילוי דם משמעותי בטחול, בכבד ובמח העצם האדום.

תסמינים של קדחת לאוס

תקופת הדגירה של קדחת לאוס היא בדרך כלל 7-12 ימים, עם שינויים אפשריים בין 3 ל-16 ימים.

רוב מקרי קדחת לאסה מופיעים בצורה סמויה או תת-קלינית.

במקרים מתונים, חום לאוס מתחיל לעיתים קרובות בהדרגה עם חום נמוך, חולשה, כאבי שרירים, כאב גרון בבליעה, דלקת הלחמית. לאחר מספר ימים, מופיעים תסמינים אופייניים לחום לאוס: טמפרטורת הגוף (עם צמרמורות) עולה ל-39-40 מעלות צלזיוס, כאב ראש, חולשה גוברת, מתפתחת אדישות. 60-75% מהחולים מציינים כאב משמעותי באזורים הרטרוסטרנליים והמותניים, בגב, בחזה, ופחות בתדירות נמוכה בבטן. שיעול, בחילות והקאות מופיעים לעיתים קרובות (ב-50-60% מהמקרים). שלשולים (לפעמים בצורת מלנה), דיסוריה ועוויתות אפשריים. חלק מהחולים מפתחים ליקוי ראייה. בבדיקת חולים, תשומת הלב מופנית להיפרמיה של עור הפנים, הצוואר והחזה, לפעמים בצקת בפנים, ביטויים של תסמונת דימומית במיקומים שונים, אקסנטמה בעלת אופי פטכיאלי, מקולופפולרי או אדמומי, לימפדנופתיה פריפרית. דלקת שקדים מתפתחת גם כן (ב-60% מהמקרים), בתדירות נמוכה יותר - דלקת גרון כיבית: כתמים לבנים מופיעים על הקרום הרירי של הלוע, החיך הרך, הקשתות, השקדים, ובהמשך הופכים לכיבים עם תחתית צהובה ושוליים אדומים, לרוב ממוקמים על הקשתות. צלילי הלב עמומים באופן משמעותי, נצפים ברדיקרדיה ותת לחץ דם עורקי. תקופת החום החריפה יכולה להימשך עד 3 שבועות, הטמפרטורה יורדת באופן ליטית. ההחלמה איטית מאוד, הישנויות של המחלה אפשריות.

מהלך חמור (35-50% מהמקרים) מאופיין בתסמינים של נזק לאיברים מרובים - כבד, ריאות (דלקת ריאות), לב (מיוקרדיטיס) וכו'. נזק למערכת העצבים המרכזית יכול להתבטא בהתפתחות אנצפלופתיה, דלקת מוח, דלקת קרום המוח (סרוזית). המחלה חמורה במיוחד אצל ילדים מתחת לגיל שנתיים, עם התפתחות תכופה של תסמונת דימומית ודימום. הסימנים הקליניים הבאים הם שליליים מבחינה פרוגנוסטית: לחץ דם נמוך (הלם, קריסה), תסמונת דימומית חמורה (דימום), אוליגו ואנאוריה, בצקת בפנים, התפתחות בצקת ריאות, מיימת, מיוקרדיטיס, עלייה משמעותית ב-ALT, רמה גבוהה של וירמיה שנקבעה על ידי PCR. עם מהלך שלילי של המחלה, תוצאות קטלניות נצפות לעיתים קרובות בתחילת השבוע השני של המחלה.

סיבוכים של קדחת לאוס

קדחת לאוס עלולה להיות מסובכת על ידי הלם רעיל זיהומי, דלקת ריאות, דלקת שריר הלב, אי ספיקת כליות חריפה, דליריום. בשבוע השני-שלישי של המחלה, דלקת קרום הלב, דלקת הענביה, דלקת השדרה, כמו גם סיבוכים הקשורים לפגיעה בעצבים הגולגולתיים (לרוב הזוג השמיני - חירשות) אפשריים. בצורות חמורות של המחלה, שיעור התמותה הוא 30-50%. שיעור התמותה של חולים מאושפזים הוא בין 15 ל-25%.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

אבחון קדחת לאוס

אבחנה מבדלת של קדחת לאוס קשה, במיוחד בשלב המוקדם של התפתחות קדחת לאוס. בעת ביצוע אבחנה ראשונית, חשיבות קלינית רבה ניתנת לשילוב של חום, כאבים אחוריים, דלקת כיבית בלוע וחלבון בשתן. שילוב תסמינים זה נצפה ב-70% מהחולים ומאפשר חשד קליני למחלה.

[ 10 ]

אבחון מעבדתי של קדחת לאוס

שינויים אופייניים בהמוגרמה: לויקופניה, ובהמשך - לויקוציטוזיס ועלייה חדה ב-ESR (עד 40-80 מ"מ לשעה), ירידה בזמן קרישת הדם, עלייה בזמן פרותרומבין. שינויים אופייניים בשתן - פרוטאינוריה, גלינדרוריה, עלייה במספר הלויקוציטים והאדיתרוציטים.

מהימים הראשונים של המחלה, ניתן לבודד את הנגיף משטיפות גרון, דם ושתן. ELISA (גילוי אנטיגן הנגיף או קביעת נוגדנים מסוג IgM) משמש כשיטת אבחון אקספרס. לאחר מכן, RNGA ו-RSK משמשים לקביעת נוגדנים אנטי-ויראליים. על פי המלצות ארגון הבריאות העולמי, אבחנה ראשונית של קדחת לסה נעשית בחולים עם חום באזורים אנדמיים בנוכחות נוגדני IgG בטיטר של 1:512 ומעלה וגילוי סימולטני של IgM. כמו כן פותחה שיטת אבחון PCR.

טיפול בחום בלאוס

אשפוז חולים במחלקות מיוחדות למחלות זיהומיות עם בידוד קפדני ומנוחה במיטה הוא חובה. טיפול פתוגנטי בחום לאוס מכוון לתיקון הפרעות מטבוליות (חמצת מטבולית), שחזור נפח הדם במחזור הדם ועצירת תסמונת דימומית. נרשמים תרופות סימפטומטיות; ניתן להשתמש באנטיביוטיקה ובגלוקוקורטיקוסטרואידים אם מתפתחים סיבוכים. יעילות הפלזמה להחלמה מוטלת בספק: השפעה חיובית נצפית רק במקרים מסוימים כאשר היא ניתנת בשבוע הראשון של המחלה, וכאשר היא ניתנת במועד מאוחר יותר, מצבו של המטופל עלול להחמיר. השימוש בריבאווירין בשלב המוקדם (עד היום השביעי למחלה) יכול להפחית את חומרת המחלה ולהפחית את התמותה ל-5%. התרופה ניתנת דרך הפה במינון של 1000 מ"ג ליום למשך 10 ימים או דרך הווריד. למתן תוך ורידי, המינון ההתחלתי הוא 30 מ"ג/ק"ג משקל גוף, לאחר מכן ניתן ריבאווירין במינון של 15 מ"ג/ק"ג משקל גוף כל 6 שעות במשך 4 ימים, וב-6 הימים הבאים - במינון של 7.5 מ"ג/ק"ג משקל גוף כל 8 שעות. חומרים אתיוטרופיים וחיסונים נמצאים בפיתוח.

כיצד מונעים קדחת לאוס?

מניעת קדחת לאוס מוגבלת למניעת כניסת חולדות, מקורות זיהום, לבתים, והגנה על מזון וחפצי בית מפני זיהום על ידי צואת מכרסמים או אבק. יש לאמן את הצוות הרפואי בכללי העבודה עם חולים מדבקים ביותר ובמעקב אחר משטר אנטי-מגיפה קפדני. קדחת לאוס מונעת על ידי שימוש בריבאווירין 500 מ"ג דרך הפה כל 6 שעות במשך 7 ימים. מניעה ספציפית לא פותחה.