פיסטולות מרה: גורמים, תסמינים, אבחון, טיפול

פיסטולות מרה חיצוניות

פיסטולות חיצוניות של מערכת המרה מתפתחות בדרך כלל לאחר פרוצדורות מרה כגון כיס מרה מוחי, ניקוז טרנס-כבדי של מערכת המרה וניקוז צינור T של צינור המרה המשותף. לעיתים רחוקות מאוד, פיסטולות עלולות להתפתח כסיבוך של כיס מרה מוחי, סרטן כיס המרה או טראומה של מערכת המרה.

עקב אובדן נתרן וביקרבונט במרה, חולים עם פיסטולות מרה חיצוניות עלולים לפתח חמצת היפונתרמית חמורה והיפר-אמונמיה. חסימה בילארית דיסטלית לפיסטולה מונעת את ריפויה. במקרים כאלה, החדרת סטנט אנדוסקופי או מלעורי מאפשרת סגירת פיסטולה ללא ניתוח חוזר מורכב.

פיסטולותמרהפנימיות

ב-80% מהמקרים, הסיבה לפיסטולות מרה פנימיות היא קיום ארוך טווח של דלקת כיס מרה חצבית. לאחר שכיס המרה המודלק מתמזג עם חלק מהמעי (בדרך כלל התריסריון, לעתים רחוקות יותר המעי הגס) ונוצרת פיסטולה, האבנים חודרות לחלון המעי ויכולות לחסום אותו לחלוטין (חסימת מעי כתוצאה מכוליטיס). זה קורה בדרך כלל באילאום הטרמינלי.

היצרות מרה לאחר ניתוח, במיוחד לאחר ניסיונות מרובים לחסל אותן, עלולה להסתבך עקב היווצרות פיסטולות, לרוב הפטודואודנליות או הפטוגסטריות. פיסטולות כאלה צרות, קצרות ונחסמות בקלות.

פיסטולה בילארית עלולה להתפתח כתוצאה מחדירה לכיס המרה או לצינור המרה המשותף של כיב תריסריון כרוני, כיב במעי הגס בקוליטיס כיבית לא ספציפית או מחלת קרוהן, במיוחד אם המטופל קיבל קורטיקוסטרואידים.

במקרים נדירים, האבן עלולה להוביל להיווצרות פיסטולה בין צינור הכבד לווריד הפורטלי עם המוביליה מסיבית, הלם ומוות של המטופל.

תסמינים של פיסטולות מרה

המחלה קודמת להיסטוריה ארוכה של כיס מרה. פיסטולות יכולות להיות אסימפטומטיות ולהיסגר מעצמן לאחר שהאבן נכנסת למעי. במקרים כאלה, הן מאובחנות במהלך כריתת כיס מרה.

כשליש מהחולים סובלים מצהבת בהיסטוריה הרפואית שלהם או בעת אשפוזם בבית החולים. הכאב עשוי להיעדר, אך לעיתים הוא חמור ודומה בעוצמתו לקוליק בילארי. תסמינים של דלקת כולנגיטיס עשויים להופיע. בפיסטולות כולציסטוקוליות, צינור המרה המשותף מלא באבנים, חומר ריקבון וצואה, מה שמוביל לדלקת כולנגיטיס חמורה. חדירת מלחי מרה למעי גורמת לשלשולים עזים ולירידה משמעותית במשקל.

אבחון פיסטולות מרה

סימנים רדיולוגיים כוללים גזים בצינורות המרה ומיקום חריג של אבנים. ניתן לבצע בדיקת ניגודיות של צינורות המרה לאחר נטילת בריום דרך הפה (בפיסטולות של כיס המרה) או לאחר חוקן בריום (בפיסטולות של כיס המרה). במקרים מסוימים, מתגלה מעי דק נפוח.

בדרך כלל הפיסטולה מוצגת באמצעות ERCP.

טיפול בפיסטולות מרה

פיסטולות המתפתחות כתוצאה ממחלת כיס מרה דורשות טיפול כירורגי. לאחר הפרדת האיברים המעורבים וסגירת הפגמים בדופן שלהם, מבוצעת כריתת כיס מרה וניקוז צינור המרה המשותף. התמותה הניתוחית גבוהה ועומדת על כ-13%.

סגירת פיסטולות כיס מרה וברונכוביליאריות עשויה להתרחש לאחר הסרה אנדוסקופית של אבנים בצינור המרה המשותף. חסימת מעיים הנגרמת על ידי אבני מרה.

אבן מרה בקוטר של יותר מ-2.5 ס"מ הנכנסת למעי גורמת לחסימה, בדרך כלל באילאום, ופחות שכיח בצומת התריסריון-חג'ונלי, בולבו של התריסריון, אזור הפילור או אפילו המעי הגס. כתוצאה מלכידת האבן, מתפתחת תגובה דלקתית של דופן המעי או התפשרות.

חסימת מעיים הנגרמת מאבני מרה היא נדירה מאוד, אך בחולים מעל גיל 65, אבני מרה הן הגורם לחסימת מעיים חסימתית ב-25% מהמקרים.

הסיבוך נצפה בדרך כלל אצל נשים מבוגרות עם היסטוריה של דלקת כיס מרה כרונית. חסימת מעיים מתפתחת בהדרגה. היא מלווה בבחילות, לעיתים בהקאות וכאבי בטן מתכווצים. בעת מישוש, הבטן נפוחה ורכה. טמפרטורת הגוף תקינה. חסימה מוחלטת של המעי על ידי אבן מובילה להידרדרות מהירה במצב.

צילומי רנטגן רגילים של הבטן עשויים להראות לולאות מעיים נפוחות עם רמות נוזלים, לפעמים אבן הגורמת לחסימה. גזים בצינורות המרה ובכיס המרה מצביעים על פיסטולה בילארית.

צילום רנטגן רגיל בעת קבלתו מאפשר לקבוע את האבחנה ב-50% מהחולים, וב-25% נוספים מהחולים האבחנה נקבעת באמצעות אולטרסאונד, CT או בדיקה רנטגן לאחר נטילת תרחיף בריום. בהיעדר דלקת כולנגיטיס וחום, לויקוציטוזיס בדרך כלל לא נצפית.

לפני ניתוח לפרוטומיה, ניתן לאבחן חסימת מעי באמצעות אבני מרה ב-70% מהמקרים.

הפרוגנוזה למחלה גרועה ומחמירה עם הגיל.

לאחר תיקון חוסר איזון מים-אלקטרוליטים, חסימת מעיים מוסרת בניתוח. האבן נדחקת לחלקים התחתונים של המעי או מוסרת באמצעות ניתוח להסרת האבן. אם מצבו של המטופל ואופי הנגע בצינור המרה מאפשרים זאת, מבוצעות כריתת כיס מרה וסגירת פיסטולה. התמותה היא כ-20%.