פוליארתריטיס

דלקת מפרקים רב-תאית (פוליארתריטיס) היא דלקת של ארבעה מפרקים או יותר. היא יכולה להיות הביטוי העיקרי למחלות של המפרקים עצמם, בעיקר דלקת מפרקים שגרונית (RA) ודלקת מפרקים פסוריאטית, אך היא מופיעה גם כאחד התסמינים של מחלות ראומטיות ולא ראומטיות שונות. בימים ובשבועות הראשונים של דלקת מפרקים רב-תאית, יש צורך תחילה לשלול מחלות הדורשות פעולה רפואית דחופה.

טיפול דחוף, לרוב אינטנסיבי, נדרש במחלות ראומטיות מערכתיות המלוות בפוליארתריטיס כמו זאבת אדמנתית מערכתית, מחלת רקמת חיבור מעורבת, פוליכונדריטיס התקפית, קדחת שגרונית חריפה. בנוסף לפוליארתריטיס, לכל המחלות הללו יש בדרך כלל ביטויים חוץ-מפרקיים המצביעים על אבחנה. עם זאת, הם לא תמיד ברורים ומתגלים רק על ידי חיפוש ממוקד. כדי לאבחן מחלות ראומטיות מערכתיות, בדרך כלל נדרשת בדיקה נוספת, שאופיין והיקפה תלויים באבחנה הראשונית.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

מה גורם לפוליארתריטיס?

זאבת אדמנתית מערכתית

הוא מאופיין על ידי:

• פוליארתריטיס או אוליגאארתריטיס לא יציבים, אסימטריים, נודדים, מכל מיקום;
• תסמונת כאב חמורה עם תופעות אקסודטיביות מתונות;
• לעיתים קרובות מצוין אופי לא דלקתי של שינויים בנוזל השדרה
• דלקת מפרקים רב-תאית עם נזק מתמשך או חוזר למפרקי הידיים ("דלקת מפרקים דמוית שגרונית"), שאופיינה בנזק השולט במנגנון הגידים עם התפתחות הדרגתית של עיוותים באצבעות (תסמונת ז'אקוד);
• חוסר יעילות של NSAIDs והיעדר סימנים רדיולוגיים של הרס מפרקים גם במקרה של פוליארתריטיס לטווח ארוך.

מחלת רקמת חיבור מעורבת

דלקת מפרקים רב-תאית (פוליארתריטיס) עם נזק תכוף למפרקי הידיים ("דלקת מפרקים דמוית שגרונית") אופיינית, מלווה בנפיחות מפושטת של הידיים עקב דלקת טנוסינוביטיס. דלקת מפרקים רב-תאית כרונית עם התפתחות שינויים הרסניים ועיוותים של המפרקים האופייניים לדלקת מפרקים שגרונית אפשרית. כמעט לכל החולים יש טיטר גבוה של ANA (זוהר מנומר) בסרום הדם, שניתן להשתמש בו כבדיקת סקר.

דלקת כלי דם מערכתית

פוליארתריטיס אפשרית בכל סוגי דלקת כלי הדם הסיסטמית, אך היא מתפתחת באופן טבעי ביותר עם דלקת כלי הדם המורגית (מחלת שונליין-הנוך): היא מאופיינת במהלך דמוי התקף, נזק דומיננטי למפרקי הברך והקרסול, נוכחות של פורפורה עורית, שלעתים קרובות ניתנת למישוש ("פורפורה מוחשית").

פוליכונדריטיס חוזרת ונשנית

ייתכן דלקת מפרקים רב-תאית (פוליארתריטיס) התקפית, נודדת בעיקר, עם נזק למפרקי הברך, הקרסול ומפרקים קטנים של הידיים והרגליים. במקרים מסוימים, מתפתח נזק מתמשך למפרקים גדולים עם אובדן הדרגתי של סחוס. ידוע על נזק למפרקים הקוסטורנליים.

קדחת שגרונית חריפה

היא מאופיינת באוליגו- ופוליארתריטיס של מפרקים גדולים ובינוניים, נגעים סימטריים, עוצמת כאב משמעותית ("כאב משתק"), אופי נודד של דלקת פרקים והתפתחות הפוכה ספונטנית שלה.

אם מצבי החירום שהוזכרו לעיל אינם קיימים או אינם קיימים, יש צורך בבדיקה עקבית ושיטתית של המטופל תוך מחקר מדוקדק וממוקד של תלונות, אנמנזה ותוצאות בדיקה ישירה. גיל הופעת המחלה ומין המטופל הם בעלי חשיבות מסוימת. לדוגמה, ידוע כי זאבת אדמנתית מערכתית ומחלות רקמת חיבור מעורבת מתפתחות בעיקר אצל נשים צעירות, דלקת מפרקים שגרונית אצל נשים באופן כללי, ומחלת בכטרו אצל גברים צעירים. במחלות מסוימות (מחלת בכצ'ט) נצפית נטייה אתנית.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

כיצד לזהות פוליארתריטיס?

האנמנזה חשובה במיוחד באבחון מספר זיהומים חריפים המקדימים דלקת מפרקים רב-תאית (פוליארתריטיס), כגון זיהומים המופיעים עם אקסנטמות אופייניות (אדמת, זיהום פרוובוירוס) או המתבטאים בהפרעות חריפות במעיים או באברי המין (סלמונלוזיס, דיזנטריה, כלמידיה). יש לקחת בחשבון את האנמנזה האפידמיולוגית, במיוחד במקרה של שהייה אחרונה של המטופל באזורים שאינם נוחים לזיהומים ארתריטוגניים. לעיתים, בעיקר במקרה של ספונדילוארתריטיס, לאנמנזה המשפחתית יש ערך אבחוני. ניתן לקבל מידע בעל ערך מניתוח מחלות נלוות ושיטות הטיפול בהן (תגובות אלרגיות לתרופות, חיסונים וסרום). יש לברר את מיקום דלקת המפרקים הרב-תאית, את מאפייני תחושות הכאב (כאב לילה מצביע על דלקת פרקים בולטת משמעותית ו/או נזק למבני העצם), ותלונות אפשריות אחרות, כגון נימול (נזק נלווה למערכת העצבים ההיקפית) או חולשת שרירים (במקרה זה, יש לבצע בדיקות כדי להעריך באופן אובייקטיבי את חוזקם של שרירים בודדים).

בדיקה ישירה של חולה עם פוליארתריטיס

ללוקליזציה של פוליארתריטיס, לשילובה עם נזק למבנים אנטומיים אחרים של מערכת השרירים והשלד, כמו גם עם שינויים חוץ-מפרקיים, יש ערך אבחוני ודיפרנציאלי מסוים.

• פוליארתריטיס עם נגעים סימטריים (או קרובים לסימטריים) של מפרקי שורש כף היד והאצבעות (מטאקרפופלנגאליים ומפרקי אינטרפלנגאליים פרוקסימליים). הגורמים הנפוצים ביותר הם דלקת מפרקים שגרונית, פסוריאזיס, זיהומים ויראליים חריפים (פרוובירוס B19, אדמת, הפטיטיס B), תגובות אלרגיות ואנפילקטיות. זה יכול להתרחש גם עם SLE, CTD, דלקת כלי דם מערכתית, היפרפאראתירואידיזם.
• פוליארתריטיס עם נזק למפרקים הבין-פלנגליים הדיסטליים של הידיים. הסיבה הנפוצה ביותר היא פסוריאזיס, ובמקרים מסוימים - ReA. שינויים דומים ניתן להבחין ברטיקולוהיסטיוציטוזיס רב-מרכזי ואוסטאוארתרוזיס ארוזיבית.
• פוליארתריטיס עם מעורבות "צירית" של מפרקי האצבעות (מעורבות בו זמנית של שלושת המפרקים של אצבע אחת). הגורמים הנפוצים ביותר הם ספונדילוארתריטיס סרו-נגטיבית וסרקואידוזיס.
• פוליארתריטיס עם פגיעה במפרקי הידיים ובצקת רכה מפושטת בולטת (טנוסינוביטיס). הגורמים הנפוצים ביותר הם סינוביטיס סימטרית סרונגטיבית הפוגתית, מלווה בבצקת רכה: דלקת מפרקים שגרונית (RA) (אצל חולים קשישים), פולימיאלגיה ראומטית, פוליארתריטיס תסמונת כף היד האפונורוזיס, CTD.
• פוליארתריטיס עם נזק למפרקי השלד הצירי (מפרקי סטרנוקלוויקולר, מפרקי חזה, מפרקי חזה, סימפיזה פובית, מפרקי סקרואיליאק). הגורמים הנפוצים ביותר הם ספונדילוארתריטיס סרו-נגטיבית, תסמונת SAPHO, ברוצלוזיס.
• פוליארתריטיס של מפרקים גדולים ובינוניים, בעיקר בגפיים התחתונות, בשילוב עם דלקת מפרקים (במיוחד באזור העקב) ו/או דלקת טנוסינוביטיס של גידי האצבעות (דקטיליטיס). הגורמים הנפוצים ביותר הם ספונדילוארתריטיס סרו-נגטיבית; סרקואידוזיס.
• פוליארתריטיס בשילוב עם נזק לעמוד השדרה המותני ו/או למפרקי העצה והכסל. הסיבה השכיחה ביותר היא ספונדילוארתריטיס סרו-נגטיבית.

גילוי של ביטויים "חוץ-מפרקיים" מסוימים במהלך בדיקה אובייקטיבית של חולים הוא בעל חשיבות רבה לקביעת השייכות הנוזולוגית של פוליארתריטיס.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

שינויים בעור, בריריות, בציפורניים וברקמות הרכות הפריארטיקולריות

פסוריאזיס של העור והציפורניים. יש צורך לבחון מיקומים "נסתרים" (קרקפת, בתי שחי, חיץ הנקבים, קפלי הישבן, טבור). הסוגים האופייניים ביותר של נגעים פסוריאטיים בציפורניים הם פגמים מרובי נקודות (ציפורניים בצורת אצבעון) והיפרקרטוזיס תת-לשונית.

קרטודרמה של כפות הרגליים וכפות הידיים אופיינית לתסמונת ReA, SAPHO (כתמים אדומים ההופכים לפוסטולות, ולאחר מכן לפפולות קרניות בצורת חרוט או לפלאקים עבים וקרוםיים).

פריחה אדמתית מקולרית מורביליפורמית על החזה, הבטן והגפיים הפרוקסימליות בחולים עם חום ופוליארתריטיס. אופייני לתסמונת סטיל. הפריחה "פורחת" במהלך שיא החום. תופעת קובנר אופיינית: שפשוף העור במקום "חשוד" מוביל להיווצרות אזור אדמומיות מתמשך, פריחה אדמתית על הלחיים והאף ("פרפר") אופיינית ל-SLE, ואופיינית גם לזיהום פרבו-וירוס חריף.

פריחה מקולרית אדמתית מתמשכת או פפולות אדומות עם קשקשים הממוקמות מעל המפרקים. אופייני לדרמטומיוזיטיס (לעתים קרובות בשילוב עם בצקת סביב עיניים ושינויים אדומים של העפעפיים), ניתן לראות זאת גם ב-SLE, CTD. נגעים בולטים בצבע סגול-אדום על הפנים ("זאבת צמרמורת"): גושים חומים-כחלחלים, קטנים או גדולים יותר. אופייני לסרקואידוזיס. גושים סרקואידיים מאופיינים בנוכחות "כתמי אבק" בדיאסקופיה.

לייבדו רטישלי (דנדריטי) הוא ביטוי אופייני של APS, SLE, וכמה סוגים של דלקת כלי דם מערכתית (פוליארתריטיס נודולרית).

פורפורה מוחשית (פריחה דימומית מוגברת קלות שאינה קשורה לתרומבוציטופניה) אופיינית בעיקר לדלקת כלי דם דימומית, אך יכולה להופיע גם בכלי דם אחרים הכוללים כלי דם קטנים: דלקת כלי דם קריוגלובולינמית, גרנולומטוזיס של וגנר, תסמונת צ'ורג-שטראוס ופוליאנגייטיס מיקרוסקופית.

נמק עורי נקודתי ללא כאבים באזור עיסה של האצבעות וסביב מיטת הציפורן (דלקת עורקים דיגיטלית) אופייני לדלקת מפרקים שגרונית. ניתן להבחין בכך בדלקת כלי דם מערכתית.

אריתמה טבעתית נצפית במחלת ליים, SLE. בקדחת שגרונית חריפה, אריתמה טבעתית (בדרך כלל בצורת אלמנטים מרובים) מופיעה על עור הגו והחלקים הפרוקסימליים של הגפיים, על הפנים. היא יכולה להיעלם תוך מספר שעות, אך לחזור או "להימשך ביציבות לאחר שתופעות אחרות של המחלה שככו. אריתמה טבעתית יכולה להיות אחד מסוגי ביטויי העור במה שמכונה זאבת אדמנתית תת-חריפה. במחלת ליים, אריתמה טבעתית (אלמנט יחיד) היא שלב בהתפתחות של נקודה אדמנתית מפושטת המופיעה במקום עקיצת קרציה.

קסנתלסמות וקסנתומות מעל מפרקים וגידים נצפות בהיפרכולסטרולמיה.

כיבים ונמק עור באזור השוק אופייניים לדלקת מפרקים שגרונית, מחלת קרוהן, דלקת כלי דם סיסטמית, ובמיוחד דלקת כלי דם קריוגלובולינמית.

כיבים כואבים, חוזרים וחולפים מעצמם באזור איברי המין החיצוניים ושק האשכים אופייניים למחלת בכצ'ט.

היפרפיגמנטציה מפושטת של העור עם גוון ברונזה היא סימן להמיכרומטוזיס.

צבע כחלחל-סגול ואפור-צפחה של האופרות וסחוסי האף הוא פתוגנומוני לאוכרונוזיס (המאופיינת גם בצבע כהה של שתן, זיעה ודמעות).

עיבוי מקומי של העור והרקמות הרכות באזור המפרקים הבין-פלנגאליים הפרוקסימליים של הידיים. ישנם שני וריאנטים:

• "קצות אצבעות סיביות" (העיבוי ניכר רק בחלק האחורי של המפרק);
• פצ'ידקטילי (התעבות נראית סביב כל היקף המפרק).

אריתמה נודוסום נצפית במחלות רבות, אך בשילוב עם פוליארתריטיס היא אופיינית בעיקר לסרקואידוזיס. היא נצפית לעיתים רחוקות במחלות ראומטיות.

טופי תת עורי של גאוט, הממוקם בדרך כלל באזור מפרקי המרפק, על האופרות, על האצבעות, אינם כואבים. ניתן לראות תוכן לבנבן ופרורי דרך העור. האובייקט הנוח ביותר לאישור אבחון גאוט (בדיקת התוכן במיקרוסקופ מקוטב לגילוי גבישי שתן).

גושים ראומטיים ממוקמים בדרך כלל במפרקי המרפק, על משטח האקסטנסור של האמות, ועל האצבעות. הם אינם כואבים ומזוהים בחולים עם וריאנט סרופוזיטיבי של דלקת מפרקים שגרונית. הם יכולים להיות ממוקמים תת-פריאוסטלית, ובמקרה כזה הם אינם ניידים. גושים דומים חיצונית ניתן למצוא בעמילואידוזיס, גאוט, היפרכולסטרולמיה, SLE, הסתיידות רקמות רכות, גרנולומה טבעתית (מחלת עור) ורטיקולוהיסטיוציטוזיס רב-מרכזית.

אפטות חוזרות אופייניות למחלת בכצ'ט. ניתן לאבחן אותה ב-SLE, מחלת קרוהן.

שחיקות ללא כאבים של רירית הפה אופייניות ל-ReA. שינויים מוקדיים ברירית הפה אפשריים עם פסוריאזיס.

בלניטיס בצורת טבעת (שלפוחיות עם היווצרות של שחיקות ללא כאבים) אופיינית ל-ReA.

מקולות או פפולות דיממיות בודדות או מרובות ללא כאבים אופייניות לזיבה. פריחה דומה עשויה להופיע גם באלח דם מנינגוקוקלי.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

שינויים בעיניים

• אירידוציקליטיס (דלקת ענביה קדמית) אופיינית לספונדילוארתריטיס סרו-נגטיבית, דלקת פרקים של ילדים ומחלת בכצ'ט.
• דלקת קרטו-לחמית יבשה אופיינית לתסמונת ומחלת סיוגרן.
• דלקת הלחמית החריפה אופיינית ל-ReA.
• ניתן לראות אפיסקלריטיס וסקלריטיס בדלקת מפרקים שגרונית ובדלקת כלי דם מערכתית.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

מחקר מעבדתי

בדיקות המעבדה המינימליות הנדרשות לאבחון ואבחון דיפרנציאלי של מחלות דלקתיות במפרקים, שתסמיניהן העיקריים הם פוליארתריטיס, כוללות ספירת דם מלאה, ניתוח ציטולוגי של נוזל השדרה, בדיקת דם ביוכימית (ריכוז חומצת שתן, כולסטרול, קריאטינין, סידן, זרחן, ברזל, פעילות טרנסאמינאז, פוספטאז אלקליין, קריאטין קינאז וכו'), קביעת CRP, ראומטואיד ו-ANF בסרום הדם. בדיקות נוספות (מיקרוביולוגיות, אימונולוגיות, ניתוח נוזל השדרה לגבישים וכו') מבוצעות בהתאם לצורך.