פתולוגיה של בית החזה בסריקת CT

שינויים בבלוטות הלימפה

בלוטות לימפה תקינות בבית השחי הן בדרך כלל בעלות צורה אליפסה וגודלן מגיע עד 1 ס"מ. לעתים קרובות, יש להן אזור בעל צפיפות נמוכה במרכז או בקצה (מראה בצורת פרסה), המכונה "סימן הפורטל". כלי הדם נכנסים לבלוטות הלימפה דרך הפורטה השומנית ההיפודנסית. בלוטות לימפה רבות שעברו שינוי מאבדות את קווי המתאר הרגילים שלהן ומקבלות צורה עגולה או לא סדירה. במקרה זה, הן מוגדרות כמבנה מוצק ללא סימן הפורטה השומנית.

לבלוטות לימפה גרורתיות מוגדלות בדרך כלל אין גבול ברור והן מתמזגות עם רקמת השומן שמסביב. לעתים קרובות יש להן אזור נמק במרכז וקשה להבחין ביניהן לבין מורסה עם עששת. אם בלוטת הלימפה שנפגעה מגרורות הוסרה או שבוצע טיפול בקרינה, יש לציין את תאריך ואופי הטיפול בהפניה לבדיקות CT נוספות. תהליך הריפוי והצלקות לאחר הניתוח משנה את מבנה בלוטת הלימפה, והן הופכות דומות לבלוטות שהשתנו פתולוגית. לכן, היעדר מידע קליני מסבך משמעותית את תהליך האבחון עבור הרדיולוג.

חָזֶה

המבנה התקין של פרנכימה של בלוטת החלב הנשית מאופיין בקווי מתאר לא אחידים מאוד ובבליטות דקות דמויות אצבעות לתוך רקמת השומן שמסביב. לעתים קרובות ניתן לראות את קווי המתאר המוזרים שלה. בסרטן השד, נקבעת תצורה מוצקה בעלת צורה לא סדירה. הגידול גדל דרך יריעות הפאשיה וחודר לדופן בית החזה בצד הפגוע. סריקת CT המבוצעת מיד לאחר כריתת השד אמורה לסייע בזיהוי ברור של הישנות הגידול. אבחון הישנות הגידול מסובך משמעותית עקב נוכחות של שינויים סיביים לאחר טיפול בקרינה, צלקות לאחר הניתוח והיעדר רקמת שומן שמסביב. לכן, יש להקדיש תשומת לב מיוחדת לבלוטות הלימפה האזוריות ולעצמות על מנת לא לפספס גרורות לעמוד השדרה. לשם כך, יש צורך להשתמש בחלון עצמות.

שלד העצם של בית החזה

מוקדי אוסטאוליזה נמצאים לעיתים קרובות בעצמות בית החזה. הם נובעים בדרך כלל כתוצאה מנגעים גרורתיים או מיאלומה.

גידולים

במדיאסטינום הקדמי, לאחר טיפול בגלוקוקורטיקואידים, מתפתחת לעיתים הגדלה שפירה של רקמת שומן. אם אופי הנגע אינו ודאי, יש צורך למדוד את הצפיפות (דנסיטומטריה) של התצורה. אבחון דיפרנציאלי של גידולים כאלה צריך להתבצע באמצעות זפק רטרוסטרנלי ותימומה. בדוגמה המוצגת, ערך הצפיפות הממוצע באזור המעניין מראה נוכחות של רקמת שומן - 89.3 HU עם סטיית תקן של 20 HU. ניתן לבחור את גודל חלון האזור המעניין באופן עצמאי (בסמ"ר ⁾.

אצל ילדים ובני נוער, צפיפות בלוטת התימוס היא כ-+45 HU. כתוצאה מפיתול הקשור לגיל, צפיפותה יורדת ולאחר 20 שנה היא הופכת שווה לצפיפות רקמת השומן (-90 HU). לעתים קרובות, האונה השמאלית של בלוטת התימוס גדולה מהימנית ויכולה להגיע לחלון האורתופלמונרי. אצל מבוגרים, גודל האונה לא יעלה על 1.3 ס"מ, בעוד ש-1.8 ס"מ נחשבים נורמליים עד גיל 20.

יש להבדיל בין עיבוי דופן הוושט עקב גידול ממאיר לבין בליטה של הקיבה לאחר ניתוח ושט. סריקות CT עוקבות חייבות לשלול הגדלה אפשרית של בלוטות הלימפה ליד הקיבה. קליפסים מתכתיים שנותרו לאחר הניתוח גורמים לארטיפקטים המסבכים את הערכת המדיאסטינום. לאחר כריתת הוושט, ניתן לראות קטע של המעי הגס במדיאסטינום הקדמי. ניתוח חתכים סמוכים מראה כי לא מדובר בבולה אמפיזמטית, אלא בלומן של איבר בעל מבנה צינורי.

בלוטות לימפה מוגדלות

בלוטות לימפה תקינות נראות לעיתים קרובות בגובה חלון אבי העורקים-ריאתי. הן בדרך כלל בעלות צורה אליפטית או לא סדירה, בקוטר של עד 10 מ"מ, ומבודדות היטב מהרקמה המדיאסטינלית. נוכחותן של בלוטות לימפה באזור זה בדרך כלל אינה מעוררת חשד עד שגודלן עולה על 1.5 ס"מ בקוטר. זיהוי "סימן ההילום השומני" אינו חובה עבור בלוטות לימפה תקינות, אך תמיד מאשר את אופיין השפיר.

אם מתגלות יותר מ-3 בלוטות לימפה בחלון האאורטופולונרי, או אם בלוטת לימפה בודדת מוגדלת באופן פתולוגי, האבחנה המבדלת כוללת לא רק גרורות לסרטן ריאות, אלא גם לימפומה.

הגדלה של בלוטות הלימפה המדיאסטינוליות, במיוחד באזור שורשי הריאה, אופיינית לסרקואידוזיס (מחלת בק). בלוטות הלימפה המדיאסטינוליות שעברו שינוי פתולוגי ממוקמות בעיקר לפני קשת אבי העורקים, מתחת להתפצלות של קנה הנשימה והפאראאורטלי (רטרוקרורל).

שינויים פתולוגיים בכלי הדם

יש להבחין בין ערבוב חלקי של KB עם דם לבין תרומבי אפשרי בלומן של הווריד הברכיוצפלי. לעיתים ניתן לחבר תרומבי לקטטר ורידי מרכזי.

פלאקים טרשתיים באבי העורקים מלווים לעיתים קרובות בהיווצרות פקקת. הם גורמים לאבי העורקים להתארך ולהתרחב, ובסופו של דבר יכולים להוביל להתפתחות מפרצת. אם חלל כלי הדם עולה על 4 ס"מ, הרחבת אבי העורקים החזי נחשבת לאנוריזמטית. רישום הנתונים הנמדדים בטומוגרפיה מפשט את הערכת גודל המבנים הללו במהלך בדיקות CT עוקבות. חשוב לקבוע את מעורבותם של עורקים גדולים בתהליך ואת סימני הדיסקציה (דיסקציה של הקיר). בהתאם לגודל הלשונית המנותקת, נבדלים שלושה סוגים של דיסקציה (על פי דה בייקי).

מפרצות אמיתיות גדולות מ-6 ס"מ בקוטר, והלומן שלהן הוא בדרך כלל שקולי, צורת פוספורם או לא סדיר. הן נוטות להיקרע, ולגרום להמטומה במדיאסטינום, המוטורקס או טמפונדה לבבית.

ניתוח מפרצות אבי העורקים (על פי דה בייקי)

• דיסקציה מסוג I (כ-50%) משתרעת מהאבי העורקים העולה לחלקים הנותרים ועד לביפורקציה.
• סוג II (כ-15%) דיסקציה נקבעת רק באאורטה העולה עד לגזם הברכיוצפלי.
• סוג III (כ-25%) האינטימה פגומה וניתקת דיסטלית מעורק התת-בריחי השמאלי.

תסחיף ריאתי

אם תסחיף גדול מתנתק מתרומבוס בווריד עמוק של הגפה התחתונה ונכנס לעורק הריאה, לאחר הוספת חומר ניגוד הוא יוצג כאזור בעל צפיפות נמוכה בעורק המתאים. במקרה זה, המקטעים או האונות הפגועים בדרך כלל מתחילים להיות מאווררים בצורה גרועה, ומתרחשת אטלקטזיס. דלדול דפוס כלי הדם הריאתיים מורגש אפילו בצילום רנטגן מסורתי של החזה. באנגיוגרפיה של CT, ניתן לראות תסחיף בעורק הריאה.

לֵב

בדיקת CT מזהה בבירור הן את התרחבות החללים עקב אי ספיקה של המסתם או קרדיומיופתיה והן את פגמי המילוי של החללים. לאחר החדרת CB, נראים תרומבים באטריום או במפרצת החדר.

נוזלים בחלל קרום הלב מופיעים בזיהומים ויראליים, אי ספיקת כליות כרונית, מחלות רקמת חיבור מערכתיות, אוטם נרחב, שחפת ומחלות רבות אחרות. בחתכי CT, זה נראה כמו טבעת המרחיבה את קווי המתאר החיצוניים של הלב עם צפיפות נוזלים נמוכה (בין 10 ל-40 HU). לדם טרי יש צפיפות גבוהה יותר. כמות גדולה של נוזלים בחלל קרום הלב לא רק לוחצת על רקמת הריאה שמסביב, אלא גם מגבילה את תפקוד הלב.

תפליט פריקרדיאלי עלול להוביל לפיברוזיס או הסתיידות של קרום הלב, וכתוצאה מכך דלקת פריקרדיאלית מכווץ. שימו לב שבמקרה זה, הווריד הנבוב, וריד האזיגו ואפילו העלייה מורחבים משמעותית, וזהו סימן לאי ספיקת לב.

נגעים טרשתיים של העורקים הכליליים מלווים בדרך כלל בהסתיידותם בצורת קווים דקים בעלי צפיפות מוגברת ברקמת האפיקרד. עם זאת, בדיקה אנגיוגרפית נחוצה להערכה מלאה של מידת ההיצרות.

ריאות

נגעים ריאתיים מוקדיים

ניתן לראות גרורות ריאתיות מרובות אפילו בטופוגרמה. הן נראות כמו תצורות עגולות בגדלים שונים, תלוי כמה זמן הן הופיעו וכמה הן מפוזרות בכלי הדם. ככל שקווי המתאר של התצורה הפתולוגית לא אחידים יותר (לדוגמה, בצורת כוכב או בצורת מחט), כך גדל הסיכוי שמדובר בתצורה ממאירה. עם זאת, אם מדובר בתצורה בודדת עם הסתיידות במרכזה (מראה פופקורן) או בפריפריה, סביר להניח שמדובר בהמרטומה או גרנולומה שפירה.

גרורות בריאות אינן נראות בצילום רנטגן מסורתי עד שקוטרן מגיע ל-5-6 מ"מ. בתמונות CT הן נראות אפילו בגודל של 1-2 מ"מ. כאשר גרורות ממוקמות בחלקים ההיקפיים של הריאות, הן נבדלות בקלות מחתכי הרוחב של כלי הדם, וככל שהן קרובות יותר לשורשים, כך קשה יותר. במצבים הדורשים ניתוח מפורט יותר, יש להשתמש בשיטת VRCT.

חשוב מאוד לבחור את החלון הנכון לצפייה בתמונות. נגעים מוקדיים קטנים בריאות אינם נראים בחלון הרקמות הרכות או עלולים להתבלבל לכלי דם תקינים. יש להשתמש תמיד בחלון הריאה כדי להעריך את רקמת הריאה.

שכיחות סרטן הריאות, במיוחד בקרב נשים וצעירים, נמצאת במגמת עלייה. הגורמים הפרוגנוסטיים החשובים ביותר הם סוג היסטולוגי, שלב ומיקום. סרטן ריאות היקפי בגודל משמעותי כמעט תמיד נראה בצילום רנטגן רגיל של בית החזה. סרטן ריאות שאינו ניתן לניתוח מתרחש בדרך כלל כאשר

התקדמות של גידול בעל לוקליזציה מרכזית. צמיחת הגידול מובילה לחסימה של לומן הסימפונות עם התפתחות קריסה בחלק הדיסטלי של הריאה.

קרצינומטוזיס ריאתי לימפוגני מתפשט מהשורשים או מהפלאורה הבטנית אל הרקמה הבין-רצפטית של הריאה לאורך כלי הלימפה. מילוי כלי דם אלה בתאי סרטן מוביל לשיבוש זרימת הלימפה. בתחילה, האונה העליונה נשארת שקופה, אך ככל שהמחלה מתקדמת, מופיעה חדירתה. בהדרגה, כלי לימפה גדולים ובלוטות הלימפה מושפעים מגרורות.

סרקואידוזיס

יש להבדיל בין שינויים בריאות בסרקואידוזיס לבין גרורות ריאתיות מרובות. גרנולומות אפיתל בסרקואידוזיס משפיעות בדרך כלל על בלוטות הלימפה בשורשים משני הצדדים. במקרה של התקדמות התהליך, הן מתפשטות בתוך הרקמה הפריווסקולרית ולאורך כלי הלימפה עד לפריפריה של הריאות. ב-LOM, נראים תצורות מוקד מרובות קטנות ושינויים סיביים ברקמה הבין-רחמית בדרגות חומרה שונות.

שַׁחֶפֶת

אם נקבעת תצורה גדולה עם חלל על החתך, יש צורך להבדיל בין סרטן ריאות עם ריקבון מרכזי לבין צורת החלל של שחפת.

אספרגילוזיס

זיהום באספרגילוס יכול להתרחש בתוך חלל קיים אצל חולים בעלי מערכת חיסונית מדוכאת. נבגי אספרגילוס נמצאים בדרך כלל בצמחים ובאדמה. לעתים קרובות החלל אינו מלא לחלוטין באספרגילי, ומשאיר רצועת אוויר קטנה בשוליים. אספרגילוזיס יכולה גם לגרום לאסתמה של הסימפונות או לעורר התפתחות של דלקת נאדיות אלרגית חיצונית.

אֶדֶר

נפח משמעותי של תפליט בחלל הצדר יכול להוביל לדחיסה של רקמת הריאה ולגרום לאטלקטזיס של מקטעים בודדים או אפילו של אונה שלמה של הריאה. תפליט פלאורלי מוצג כנוזל הומוגני בחלל הצדר בעל צפיפות הקרובה למים. תפליט מלווה בדרך כלל בתהליכים זיהומיים, שינויים גודשים בריאות עקב אי ספיקת לב ימנית, כמו גם גודש ורידי, מזותליומה וסרטן ריאות היקפי.

אם חלק משמעותי מהריאה קרס, יש צורך להכניס צינור לחלל הצדר כדי לבצע ניקוז פלאורלי.

גופים זרים בחללי הפלאורה הם נדירים, אם כי לעיתים הם עשויים להישאר שם לאחר ניתוח בית חזה.

אסבסטוזיס ודלקת ריאות אחרת

אסבסטוזיס ופנאומוקוניוזות אחרות מאופיינות בעיוות רשתית של תבנית הריאות עם גושים רבים בעלי גרגירים עדינים בצפיפות מוגברת, הפזורים בכל שדות הריאות עם מיקומם השולט בסדקים הבין-אונתיים. אופייני גם הוא נוכחות של עיבויים ומשקעים על הפלאורה. בשלבים המאוחרים של המחלה
נקבעים שינויים סיביים-צירוטיים בולטים עם נוכחות אמפיזמה. במקרה זה מופיעים אזורי התכהות בצורת כישור או משולש, אשר מסבכים את האבחון של סרטן ריאות, אשר נתקל לעתים קרובות בפתולוגיה זו.

סיליקוזיס

ברקמה הבין-סטיציאלית, עקב פגוציטוזה של חלקיקי סיליקון, נראים גושים מרובים מוגדרים בבירור, הממוקמים בעיקר באונות העליונות של הריאות. ככל שהתהליך מתקדם, מתפתח פיברוזיס עם היווצרות מבנה חלת דבש של רקמת הריאה. ניתן לזהות סימנים אלה טוב יותר ומוקדם יותר באמצעות VRCT, שבו עובי הפרוסה הוא 2 מ"מ במקום 10 מ"מ הסטנדרטי. גושים עדינים הממוקמים באופן מפוזר נראים על פני כל שדות הריאה. באזורים של פיברוזיס צפוף, המתבטא באזור של התכהות רקמת הריאה, נקבע חלל. בלוטות לימפה מוגדלות של המדיאסטינום ושורשי הריאות נראות לעיתים קרובות עם הסתיידות בצורת קליפה. עם התקדמות המחלה, מתפתחים שינויים סיביים-שחמתיים ואמפיזמה.

נַפַּחַת

בשלב הראשוני, חדירת דלקת של רקמת הריאה על רקע אמפיזמה מתקדמת עם בולות או ברונכיאקטזיות אינה נראית בחלון הרקמות הרכות. עדיף ומהיר יותר לזהות אותה בחתכים דקים בחלון הריאתי.

לא תמיד ניתן לקבוע את הגורמים לפיברוזיס ריאתי אינטרסטיציאלי, ואז הוא נחשב לפיברוזיס ריאתי אידיופתי. שינויים כאלה אופייניים במיוחד לנשים בגיל העמידה. סימני פיברוזיס במחלות שונות נראים זהים, כפי שניתן היה לראות בעמודים הקודמים. התפתחות שינויים אמפיזמטיים על רקע זה מתחילה באזורים התת-פלאורליים של הריאות. פיברוזיס ריאתי מתפתח עם התקדמות התהליך בחולים עם מחלות מערכתיות של רקמת החיבור. לדוגמה, שינויים כאלה אופייניים לסקלרודרמה או דלקת עורקים נודולרית.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]