נזק וטראומה לשלפוחית השתן

נזק וטראומה לשלפוחית השתן מתייחסים לפגיעה קשה בבטן ובאגן, הדורשים טיפול רפואי דחוף.

קוד ICD 10

S37.2. פגיעה בשלפוחית השתן.

אפידמיולוגיה של טראומה בשלפוחית השתן

בין פציעות הבטן הדורשות טיפול כירורגי, נזק שלפוחית השתן הוא כ 2%: פציעות סגור (בוטה) - 67-88%. פתוח (חודר) - 12-33%. ב 86-90% מהמקרים, הגורמים לפגיעה בשלפוחית השתן הם תאונות דרכים.

עם פציעות סגורות (בוטה) קרעים intraperitoneal של שלפוחית השתן הם נפגשו ב 36-39%, חוץ - 55-57%, בשילוב פציעות חוץ ו intraperitoneal - 6% של תצפיות. באוכלוסיה הכללית, קרעים חוץ-ספירתיים נפגשו ב -57.5% -62%, נגעים תוך-אימפריטונליים - 25-35.5%, בשילוב פציעות חוץ-איברפריטונליות - 7-12% מהתצפיות. עם פציעות סגורות (בוטה), כיפת שלפוחית השתן ניזוקה ב -35%, עם 42% פתוחים (חודרים) נגעים - קירות בצד.

נזק משולב מתרחש לעתים קרובות - ב -62% מהמקרים עם פציעות פתוחות (חודרות) ו -93% עם פצעים סגורים או משעממים. ב 70-97% מהחולים, שברים של עצמות האגן נחשפים. בתורו, עם שברים של עצמות האגן, נזק שלפוחית השתן של תואר זה או אחר הוא נפגשו 5-30% מהמקרים.

ב 29% מהמקרים, יש משולבים שלפוחית השתן ופציעה האחורי פציעה תעלתית. ב 85% מהחולים עם שבר של האגן יש פציעות משולבות חמורות, אשר גורם שיעורי תמותה גבוהים - 22-44%.

חומרת מצבם של הפצועים ותוצאת הטיפול נקבעת לא על ידי פגיעה בשלפוחית השתן, אלא על ידי שילובם עם פגיעות באיברים אחרים וסיבוכים חמורים הנובעים מהבלעה של שתן ברקמות הסובבות ובחלל הבטן. סיבה נפוצה למוות היא שלפוחית השתן חמורה ופגיעה אחרת באיברים.

בשיעור תמותת שלפוחית פגיעה מבודד בתקופה השנייה של המלחמה הפטריוטית הגדולה היה 4.4%, ואילו הפגיעה המשולבת של השלפוחית ועצמות אגן - 20.7%, ופצע הרקטום - 40-50%. תוצאות הטיפול בשילוב עם נגעים סגורים ופתוחים של שלפוחית השתן בזמן שלום נותרו ללא משביע רצון. בהשוואה לנתוני המלחמה הפטריוטית הגדולה, גדל חלקם של פציעות מרובות ומשולבות במלחמות מקומיות מודרניות ובסכסוכים מזוינים. משלוח מהיר של הפצועים בשלבי פינוי רפואיים תרם העובדה כי חלק מהפצועים לא היה לי זמן למות בשדה הקרב, והגיע עם פציעות חמורות מאוד, לפעמים עולות בקנה אחד עם חיים, מה שהופך אותו ניתן להרחיב את האפשרויות של מתן אותם עם טיפול כירורגים במועד מוקדם יותר.

פציעות ירי משולב נצפו ב 74.4% מהמקרים, קטלניות עם פצעים ירי משולב של איברי האגן הוא 12-30%. והפיטורים מהצבא עלו על 60%. שיטות מודרניות של אבחון, רצף של טיפול כירורגי עם פצעי ירי משולבים מאפשרים לחזור למבצע של 21.0% מהפצועים ולהקטין את הקטלניות ל -4.8%.

Igrogenic שלפוחית השתן lesions ב גינקולוגית מבצעים להתרחש 0.23-0.28% של תצפיות (מתוכם מיילדות פעולות הן 85%, gynecological 15%). על פי הספרות, פציעות iatrogenic חשבון עד 30% מכלל התצפיות של נזק שלפוחית השתן. יחד עם זאת, נגעים בשופכן יחד מתרחשים ב -20% מהמקרים. אבחון תוך-תיכוני של נזק בשלפוחית השתן, בניגוד לנזק לשופכן, גבוה - כ -90%.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

גורם לפגיעה בשלפוחית השתן

נזק לשלפוחית השתן יכול להיות תוצאה של פציעה בוטה או חודר. בשני המקרים, קרע בשלפוחית השתן אפשרי; טראומה סגורה עלולה לגרום זעזוע מוח פשוט (נזק לקיר של שלפוחית השתן ללא תום השתן). שלפוחית שלפוחית השתן הם intraperitoneal ו extraperitoneal, או בשילוב. קרעים intraperitoneal בדרך כלל מתרחשים באזור קצה של שלפוחית השתן, מתרחשת לרוב כאשר השלפוחית מלאה בזמן הטראומה, אשר נפוץ במיוחד אצל ילדים, שכן שלפוחית השתן הוא חלל הבטן שלהם. קרעים חוץ-אופייניים הם אופייניים יותר למבוגרים ומתרחשים כתוצאה משברים של עצמות האגן או נגעים חודרים.

פציעות שלפוחית השתן יכול להיות מסובך על ידי זיהום, בריחת שתן וחוסר יציבות שלפוחית השתן. נגעים הקשורים של חלל הבטן ועצמות האגן נמצאים לעתים קרובות, שכן שלפוחית השתן אנטומית מוגן היטב דורש כוח טראומטי משמעותי כדי להזיק.

[12], [13]

מנגנוני נזק לשלפוחית השתן

הרוב המכריע של פציעות שלפוחית השתן הם תוצאה של טראומה. שלפוחית השתן היא איבר שרירי חלול הממוקם עמוק בתוך חלל האגן, המגן עליו מפני השפעות חיצוניות. שלפוחית השתן מלא יכול בקלות להיפגע על ידי הפעלת כוח קטן יחסית. ואילו להרוס שלפוחית השתן הריקה, יש צורך במכה הרסנית או בפצע חודר.

בדרך כלל הנזק בשלפוחית השתן נגרם כתוצאה ממכה חדה בבטן התחתונה, עם שלפוחית מלאה ושרירים נינוחים של דופן הבטן הקדמית, האופיינית לאדם במצב של שכרות. במצב זה, קרע intraperitoneal של שלפוחית השתן מתרחשת.

עם שבר של עצמות האגן, ניתן לפגוע ישירות בשלפוחית השתן עם שברי עצם או קרע של הקירות שלה בגלל המתיחה שלהם עם מיתרים כאשר שברי עצם נעקרו.

ישנם גם גורמים שונים לטבע iatrogenic (למשל, נזק לשלפוחית השתן במהלך הצנתור, cystoscopy, מניפולציה אנדוסקופית).

הסיבות השכיחות ביותר לנזק בשלפוחית השתן:

• תאונות דרכים, במיוחד אם הקורבן הוא הולכי רגל קשישים במצב של שכרות בשלפוחית מלאה:
• ירי מגובה (קטטראומה);
• פציעות תעשייתיות:
• רחוב ופציעות ספורט.

ההסתברות לנזק לשלפוחית השתן עולה עם פגיעות קשות באברי האגן ובבטן.

ראוי גם לציין כי נקרע שלפוחית intraperitoneal ב 25% מהמקרים לא מלווה שברי טל. עובדה זו מצביעה על כך נקרעה שלפוחית viutribryushinnye הם לחיצה בטבע ופתח כתוצאה מגידול לחץ שלפוחית, מה שמוביל הפסקה במגזר הנקודה והגמישה ביותר של הכיפה של שלפוחית השתן, מכוסית על ידי הצפק.

הגורם העיקרי לקרע חוץ-פריטונלי הוא לחץ ישיר של עצמות האגן או השברים שלהם, שבמקרה זה המקומות של שבר האגן והקרע בשלפוחית השתן, ככלל, חופפים.

פציעה שלפוחית השתן לתאם עם מַאֲחֶה diastasis, polvzyaoshio-אנזים עצם העצה, הענפים שברים של עצם העצה, הכסל, עצם הערווה אינם קשורים שבר של הפוסה מַרחֶשֶׁת.

בילדות, הקערה מפתחת קרעים גרגרניים של שלפוחית השתן הקשורים לעובדה שרוב הילדים בשלפוחית השתן נמצאים בחלל הבטן, ומסיבה זו חשופים יותר לטראומה חיצונית.

כאשר נופלים מגובה ופציעה של וריאנוי שלי, שלפוחית השתן יכולה להיות מופרדת מן השופכה.

Igrogenic שלפוחית השתן lesions להתרחש במהלך פעולות גינקולוגיות כירורגיות על איברי האגן, תיקון בקע התערבויות transurethral.

בדרך כלל ניקוב של קיר שלפוחית השתן מבוצע על ידי לולאה rectoscope במהלך כריתה של קיר איבר עם שלפוחית מלאה או כאשר התנועה של הלולאה אינו עולה בקנה אחד עם פני השטח של קיר שלפוחית השתן. Electrostimulation של עצב מסתור במהלך כריתה של שלפוחית השתן בגידולים הממוקמים על קירות לרוחב התחתון מגביר את הסבירות של ניקבים intra ו - חוץ.

אנטומיה פתולוגית של פגיעה בשלפוחית השתן

להבדיל בין חבורות (זעזוע מוח) וקרעים של קירות שלפוחית השתן. עם פגיעה בחומה, הצטלקות או דימום בתוך הקיר, לרוב הם מתמוססים לחלוטין.

הפסקות לא גמורות יכולות להיות פנימיות אם השלמות של השכבה הרירית ושכבת הצריבה נפגעת או נזק חיצוני (לרוב שברי עצם) של השכבות החיצוניות (השרירים) של הקיר. במקרה הראשון, דימום מתרחש בחלל שלפוחית השתן, אשר עוצמתו תלויה באופי של כלי פגום: ורידי מפסיק arterial במהירות - מוביל לעתים קרובות טמפונדה של שלפוחית השתן עם קרישי דם. עם קרעים חיצוניים, הדם הוא שפך לתוך שטח perianous גורם דפורמציה עקירה של הקיר של שלפוחית השתן.

עם הפסקה מלאה, שלמות הקיר של שלפוחית השתן נפגעת לאורך כל עובי. במקרה זה, הפרדות intraperitoneal ו extraperitoneal הם נבדלים. השברים intraperitoneal השלם ממוקמים על הקיר העליון או העליון האחורי לאורך קו האמצע או ליד זה; לעתים קרובות יותר, אפילו, אבל יכול להיות מרובה ולא סדיר בצורת; יש כיוון sagittal. דימום על שיבושים אלה קטנים בשל חוסר באמנות כלי גדול וצמצום של כלי הדם שנפגע עם ריקון של השלפוחית אל חלל הבטן. Izlivshayasya חלקית שתן נספגים (המוביל מוקדם כדי להגדיל את הריכוז של אוריאה ומוצרים אחרים של חילוף החומרים של חלבונים בדם) גורמת לגירוי כימי של הצפק, לסירוגין בסביבה נקייה מחיידקים ואז מוגלתי הצפק. עם קרעים בודדים intraperitoneal, תסמינים פריטונליים לגדול לאט, אחרי כמה שעות. בשלב זה של חלל הבטן כמות משמעותית של נוזל מצטבר עקב שתן ו exudate.

קרעים חוץ-צירים, בדרך כלל נובעים משברים באגן, ממוקמים בדרך כלל על פני השטח הקדמי או האנטרולטרי של שלפוחית השתן, הם קטנים בגודל, במצב קבוע, לעתים קרובות יותר. לפעמים פיצול של עצם פוגע ואת הקיר ממול מצד חלל שלפוחית השתן או בעת ובעונה אחת מזיק לקיר של פי הטבעת. לעתים רחוקות, בדרך כלל עם שברים של עצמות האגן נגרמת על ידי נפילה מן גובה פגיעה נפץ שלי, צוואר שלפוחית השתן מנותק מן השופכה. במקרה זה, שלפוחית השתן משתנה כלפי מעלה יחד עם הסוגר הפנימי, ולכן ניתן לשמור חלקית את השתן בשלפוחית השתן ומדי פעם לנקז אותו לתוך חלל האגן. זה עוד מפריד בין שלפוחית השתן והשופכה.

קרעי Extraperitoneal, בדרך כלל מלווים שומן paravesical הדימום משמעותי מן המקלעת ושברי ורידים של עצמות אגן, לתוך החלל של צוואר שלפוחית השתן של כלי הדם ואת הרשת משולשת vesical. יחד עם הנושא של דם בשתן זורם רקמות paravezikalnye, שמוביל ההסתננות שלהם.

התוצאה היא urogematoma, עיוות ו לעקירתם השלפוחית. שינויי Pyo-נימקים שנותנים הספגת סיבי אגן של דופן שלפוחית רקמות סובבות, קליטה שנותנים מוצרי פירוק להוביל להגדלת שכרות, היחלשות מקומית וכללית של מנגנון ההגנה. גרגר פיר בדרך כלל לא טופס

 זיהום הקשורים מוביל המחיצה fascial נמס מהירה: מתחיל הפירוק אלקליין של שתן, אובדן מלחים משובץ בהם חדרו ורקמות נמקי מפתחת מורסה באגן השתן, ושומן retroperitoneal אז.

תהליך דלקתי מאזור הפצע של שלפוחית השתן משתרע על הקיר כולו, מפתחת דלקת שלפוחית השתן-נמקית ו osteomyelitis עם שברים משולבים של עצמות האגן. בתהליך הדלקתי, מיד או לאחר כמה ימים, כלי האגן מעורבים, טרומבוטי periphylebites לפתח. סתימת קרישי דם גורמת לעיתים לתסחיף של העורק הריאתי עם התפתחות אוטם שריר הלב ודלקת ריאות באוטם. במקרה של טיפול כירורגי בטרם עת, התהליך לוקח אופי ספיגה: דלקת פרקים רעילה מתפתחת, pyelonephritis שופע, וכשל הכבד הכליתי מתפתח במהירות. רק עם הפסקות מוגבלות ואת צריכת מנות קטנות של שתן לתוך הרקמה הסובבת, התפתחות של סיבוכים דלקתיים- purulent מתרחשת מאוחר יותר. במקרים אלה, אבצסים נפרדים בצורת תאית האגן.

בנוסף לקרע של שלפוחית השתן, יש מה שמכונה "זעזועים" של שלפוחית השתן, שאינם מלווים בחריגות פתולוגיות במהלך אבחון הקרנות. זעזוע מוח של שלפוחית השתן - תוצאה של נזק לקרום הרירי או לשרירי שלפוחית השתן מבלי להפריע לשלמות של שלפוחית השתן, המאופיינת על ידי היווצרות של hematoma בשכבת הקיר רירי ושכבת.

נזק זה אינו בעל חשיבות קלינית רצינית, והוא נעדר כל התערבות. לעתים קרובות, על רקע של פציעות אחרות, טראומה כזו מתעלמת ואף לא מוזכרת במחקרים רבים.

לדברי קאס, השכיחות האמיתית של זעזוע מוח בשלפוחית השתן מתוך המספר הכולל של כל הפציעות הוא 67%. סוג אחר של פגיעה בשלפוחית השתן הוא טראומה חלקית או אינטרסטיטיאלית: במחקר ניגוד, רק התת-שכבתית של המדיום המנוגד מוגדרת, ללא אקסטרה. לדברי כמה מחברים, טראומות כאלה להתרחש 2% מהמקרים.

סימפטומים ואבחון של טראומה בשלפוחית השתן

סימפטומים יכולים לכלול כאב מעל המפשעה ועל הקשיים במתן שתן, בין הסימנים להבחין עדינות כדי מישוש מעל החיק, נפיחות קרע intraperitoneal, סימנים הצפק וחוסר קולות מעיים. האבחנה מבוססת על אנמנזה, נתוני בדיקה קלינית, המטוריה בנתונים של ניתוח השתן הכללי.

אשר את האבחנה בעזרת ציסטוגרפיה מדרגת, רדיוגרפיה סטנדרטית או CT; את הדיוק של הרדיוגרפיה מספיק, אבל CT יכול לקבוע את הנזק במקביל (למשל, שברים של עצמות האגן).

סיווג של פגיעה בשלפוחית השתן

כפי שניתן לראות מן האמור לעיל, הנזק לשלפוחית השתן יכול להיות מגוון מאוד הן במנגנון המוצא והן בנפח הנזק.

כדי לקבוע את המשמעות הקלינית של הנזק לשלפוחית השתן, הסיווג שלהם חשוב מאוד.

כיום, סיווג שלפוחית השתן לפי IP הוא נפוץ למדי. שבטסוב (1972).

• גורם לנזק בשלפוחית השתן
  • פצעים.
  • פציעות סגורות.
• לוקליזציה של נזק שלפוחית השתן
  • למעלה.
  • גוף (קדמי, גב, קיר צדדי).
  • בתחתית.
  • שייקה.
• סוג של נזק לשלפוחית השתן
  • נזק סגור:
    • חבורה;
    • הפסקה חלקית:
    • הפסקה מלאה;
    • הפרדת שלפוחית השתן מן השופכה.
  • נזק פתוח:
    • חבורה;
    • פצע לא שלם;
    • פצע מלא (דרך, עיוור);
    • הפרדת שלפוחית השתן מן השופכה.
• פגיעה בשלפוחית השתן ביחס לחלל הבטן
  • יוצא דופן.
  • Intraperitoneal.

סיווג של פציעות בשלפוחית השתן, שהוצע על ידי האקדמיה נ. Lopatkin ופורסם ב "מדריך לאורולוגיה" (1998).

סוג הנזק

• סגור (עם עור שלם):
  • חבורה;
  • קרע חלקי (חיצוני ופנימי);
  • הפסקה מלאה;
  • קרע דו-שלבי של שלפוחית השתן:
  • הפרדת שלפוחית השתן מן השופכה.
• פתוח (פצעים):
  • חבורה;
  • פצע לא שלם (משיק):
  • פצע מלא (דרך, עיוור);
  • הפרדת שלפוחית השתן מן השופכה.

סוגי פגזים פגועים עם טראומה של שלפוחית השתן

• יריות (כדור, פיצול).
• ללא אש (סדוקה, חתוך וכו ').
• עקב פיצוץ שלי.

פציעות לחלל הבטן

• Intraperitoneal.
• יוצא דופן.
• מעורב.

לפי לוקליזציה

• הקירות הקדמיים והצדדיים.
• למעלה.
• בתחתית.
• שייקה.
• המשולש הקולוני.

בנוכחות נזק לאיברים אחרים

• מבודד.
• משולב:
  • נזק לעצמות האגן;
  • נזק לחלל הבטן (חלול, parenchymal);
  • נזק לאיברים החוץ-ספירתיים של הבטן והאגן;
  • נזק לאיברים אחרים ולאזורים בגוף.

בנוכחות סיבוכים

• לא מסובכת.
• מסובך:
  • הלם;
  • אובדן דם;
  • דלקת הצפק,
  • חדירת שתן;
  • פלגמון השתן;
  • osteomyelitis.
  • urosepsis;
  • מחלות אחרות.

[14], [15], [16]

טיפול בטראומה של שלפוחית השתן

כל הפצעים החודקים והקרעים תוך-טראומתיים עם טראומה קהה דורשים טיפול כירורגי. במקרה של חבורות שלפוחית השתן, טיפול כירורגי לא צוין, אבל צנתור שלפוחית השתן נחוץ במקרה של שימור שתן עקב דימום משמעותי או תזוזה של צוואר שלפוחית השתן על ידי המטומה תוך הסלולר. טיפול בקרעים חוץ-צירים יכול לכלול רק צנתור של שלפוחית השתן אם השתן זורם בחופשיות, והצוואר של שלפוחית השתן נשאר שלם, אחרת הניתוח מסומן.

התמותה היא כ 20%, וככלל, היא קשורה בשילוב של פציעות קשות.