ניתוח לפרוסקופי להסרת אבני מרה מכיס המרה

רבים מאיתנו חוו כאב וכאבי בטן בהיפוכונדריה הימני ליד הקיבה, למרות שלא תמיד שמנו לב לתסמין יוצא דופן זה, וייחסנו את אי הנוחות לכיב קיבה, דלקת קיבה, נוירלגיה, בעיות בכבד, או כל דבר מלבד בעיות בכיס המרה. עם זאת, לא כולם יודעים שכאן נמצא האיבר הנ"ל, שיכול גם הוא להפוך מודלק ולפגוע. כאב חריף בכיס המרה נגרם לעיתים קרובות מאבנים הנוצרות באיבר עצמו, וניתן לשקם את תפקודו התקין רק לאחר הסרת האבנים. הניתוח להסרתן מבוצע בדרך כלל באופן לפרוסקופי ונקרא לפרוסקופיה של אבני מרה.

מאיפה מגיעות אבני מרה?

כיס המרה הוא איבר קטן בצורת שקית בנפח של 50 עד 80 מ"ל, המשמש כמאגר למרה. מרה היא נוזל אגרסיבי המשתתף באופן פעיל בתהליך העיכול, משום שבעזרתו מתעכלים שומנים. מרה גם מסייעת בשמירה על מיקרופלורה תקינה בגוף.

המרה המיוצרת בכבד נכנסת לכיס המרה הנמצא בקרבת מקום, ומשם, לפי הצורך, היא נשלחת לתריסריון, שם היא מבצעת את תפקידה העיקרי. אם אדם מנהל אורח חיים פעיל ומקפיד על עקרונות התזונה הנכונה, כיס המרה מתפקד כרגיל והנוזל שבתוכו מתחדש כל הזמן. היפודינמיה וצריכה לא נכונה של מאכלים מטוגנים, שומניים וחריפים, לעומת זאת, מובילים לקיפאון של מרה בתוך האיבר.

מרה היא נוזל בעל הרכב הטרוגני. כתוצאה מהסטגנציה, ניתן לראות משקעים של רכיבים בודדים של נוזל זה. מהמשקע הזה נוצרות אבנים, שיכולות להיות בעלות צורות והרכבים שונים.

חלק מהאבנים נוצרות מכולסטרול ונגזרותיו (כולסטרול). אחרות (אוקסלט או גירני) הן תצורות סידן, שבסיסן הוא מלחי סידן. והסוג השלישי של אבנים נקרא פיגמנט, מכיוון שהמרכיב העיקרי שלהן הוא הפיגמנט בילירובין. עם זאת, הנפוצות ביותר הן עדיין אבנים בעלות הרכב מעורב.

גודל האבנים הנוצרות במעמקי כיס המרה יכול גם הוא להשתנות. בתחילה, הן קטנות בגודלן (0.1 - 0.3 מ"מ) ויכולות לצאת בקלות למעיים דרך צינורות המרה יחד עם הרכיב הנוזלי. עם זאת, עם הזמן, גודל האבנים גדל (אבנים יכולות להגיע לקוטר של 2-5 ס"מ), והן אינן יכולות עוד לעזוב את כיס המרה בכוחות עצמן, ולכן יש צורך לפנות להתערבות כירורגית יעילה ומינימלית פולשנית, הנחשבת ללפרוסקופיה של אבני כיס מרה.

אינדיקציות להליך

אבני מרה אינן תופעה נדירה. משקעים כאלה בתוך הגוף ניתן למצוא אצל 20 אחוז מאוכלוסיית העולם. נשים סובלות מהפתולוגיה בתדירות גבוהה יותר מגברים. וההורמון הנשי אסטרוגן אשם בכל, מסיבות הידועות רק לו, ועיכוב זרימת המרה מכיס המרה.

נוכחות של אבני מרה לא בהכרח חייבת להיות מלווה בכאב. במשך זמן רב, אדם אפילו לא יכול לחשוד שלמרה בגופו יש רכיבים נוזליים ומוצקים, עד שבשלב מסוים מופיעים תסמינים מדאיגים בצורת מרירות בפה, כאב בהיפוכונדריה הימני, המתגבר עם מאמץ ובערב, ובחילה לאחר האכילה.

כאב חריף (קוליק) מתרחש כאשר אבני מרה מנסות לצאת דרך צינור מיוחד. אם האבן בגודל מיקרוסקופי, היא יכולה לצאת כמעט ללא כאבים. אבן גדולה אינה מסוגלת לעשות זאת עקב הקוטר המוגבל של צינורות המרה. היא נעצרת ממש בתחילת הצינור או נתקעת בדרך, ובכך חוסמת את נתיב המרה. חלק חדש של מרה, הנכנס לאיבר, מותח את דפנותיו, מעורר התפתחות של תהליך דלקתי חזק, המלווה בכאב חמור. ואם לוקחים בחשבון גם שלחלק מהאבנים יש פינות וקצוות חדים, אז הכאב מהניסיון הכושל שלהן לצאת מכיס המרה הופך פשוט לבלתי נסבל.

משך הכאבי בטן יכול לנוע בין 15 דקות ל-6 שעות. ברוב המקרים, מטופלים מציינים את הופעת התסמין הזה בערב או בלילה. כאבי בטן כואבים יכולים להיות מלווה בהתקפי הקאות.

התפתחות של דלקת כיס מרה (cholecystitis) על רקע היווצרות אבנים בו מובילה להופעת כאבים קשים ושיטתיים בהיפוכונדריה הימני, בחילות ואפיזודות הקאות שאינן קשורות לצריכת מזון באיכות ירודה. תחושות כואבות יכולות להקרין לגב, עצם הבריח או אזור הבטן ואפילו לכתף ימין.

כאשר מתגלים תסמינים כאלה, הרופאים עורכים בדיקה אבחנתית, ואם התוצאה חיובית, המאשרת את האבחנה של מחלת אבני מרה, הם שוקלים את הצורך בלפרוטומיה או לפרוסקופיה של אבני מרה.

אבני מרה יכולות להתגלות לחלוטין במקרה במהלך אולטרסאונד של איברי הבטן. אבל העובדה שאבני מרה כבר קיימות לא אומרת שהגיע הזמן לעבור ניתוח. אבנים קטנות אינן גורמות לאי נוחות ויכולות לעזוב את האיבר בכל עת ללא עזרה חיצונית, ואבנים גדולות יותר בהיעדר כאב ותסמינים בולטים של דלקת כיס מרה ניתן לנסות לכתוש באמצעות תרופות. תרופות המשמשות גם לדלקת כליות (פיאלונפריטיס) ואורוליטיאזיס (אורולסן, אורסוסן, אורסופאלק וכו') יבואו להציל.

טיפול שמרני זה נקרא טיפול ליתוליטי. עם זאת, יעילותו תלויה בגודל האבנים. במקרה של אבנים גדולות בכיס המרה, טיפול כזה לעיתים רחוקות יעיל.

בטיפול במחלת אבני מרה בנוכחות אבנים קטנות, ניתן להשתמש גם באולטרסאונד, בעזרתו האבנים נמעכות לחלקים קטנים שיכולים לעזוב באופן עצמאי את כיס המרה, ויחד עם הכימוס ולאחר מכן הצואה, לצאת החוצה.

רופאים מעדיפים לפנות לטיפול כירורגי בכולליתיאזיס רק אם אבני המרה גדולות, שבהן טיפול תרופתי ואולטרסאונד נחשבים לא יעילים וגורמים לתחושות כואבות לאדם. במילים אחרות, אינדיקציות לניתוח להסרת אבני מרה באמצעות לפרוסקופיה הן:

• חוסר יעילות של טיפולים שמרניים ופיזיותרפיה,
• נוכחות של אבנים קטנות וחדות שעלולות לפגוע בדפנות האיבר ולגרום לדלקת נוספת,
• התפתחות צהבת מכנית ונוכחות אבנים בצינורות המרה,
• כמו גם רצונו של המטופל להיפטר מאבני מרה וקוליק כואב עם כמות מינימלית של אובדן.

העובדה היא שישנן שתי דרכים להסיר אבנים מכיס המרה:

• מסורתי (לפרוטומיה), כאשר הניתוח מתבצע באמצעות סכין מנתחים ללא ציוד מיוחד. הרופא מעריך את התקדמות הניתוח באופן חזותי, מכיוון שדרך חתך גדול למדי בחלל הבטן הוא יכול לראות את האיברים הפנימיים ולבצע מניפולציות להסרת אבנים מכיס המרה או הסרת האיבר עצמו, דבר המבוצע לעתים קרובות הרבה יותר.
• לפרוסקופי. במקרה זה, הערכה ויזואלית של האיבר וניטור המניפולציות המבוצעות בו מתבצעות באמצעות מכשיר מיוחד (לפרוסקופ), הדומה לגשוש (אנדוסקופ) עם פנס ומצלמה בקצה. התמונה מהמצלמה הקטנה מוצגת על גבי צג, שם היא נראית על ידי הצוות הרפואי המבצע את הניתוח.

מעניין גם הניתוח עצמו, שבו המנתח משמש כמפעיל, מבלי להחזיק מכשיר כירורגי בידיו. גישה לפרוסקופית לאיברים מתבצעת באמצעות לפרוסקופ ו-2 צינורות מניפולטורים (טרוקרים). דרך צינורות אלה מועברים כלי ניתוח למקום הניתוח ומתבצעת הסרה כירורגית של אבנים או כיס המרה עצמו.

ניתן לומר כי שיטות הלפרוסקופיה והלפרוטומיה של כיס המרה אינן שונות בהרבה זו מזו מבחינת יעילותן. עם זאת, השיטה החדשנית הראשונה נחשבת עדיפה יותר, שכן יש לה פחות חסרונות משמעותית.

היתרונות של ניתוח לפרוסקופי כוללים:

• טראומה נמוכה לעור ולרקמות הרכות באתר הניתוח. במהלך ניתוח לפרוטומיה, הרופא מבצע חתך ארוך למדי (לפעמים עד 20 ס"מ) כדי שיוכל לראות בנוחות את כיס המרה ואת הרקמות והאיברים הסובבים אותו, וגם כדי ליצור חופש תנועה מספיק במהלך הניתוח. לאחר הניתוח, נתפר אתר החתך, ולאחר מכן נותרת צלקת בולטת באתר התפר. התערבות לפרוסקופית מוגבלת למספר דקורים של לא יותר מ-0.5-2 ס"מ, שלאחר ריפוים כמעט ולא נותר זכר. מבחינה אסתטית, צלקות נקודתיות כאלה נראות הרבה יותר אטרקטיביות מצלקות ענקיות לאחר ניתוח לפרוטומיה.
• הכאב לאחר לפרוסקופיה פחות אינטנסיבי, משכך בקלות על ידי משככי כאבים רגילים ופוחת תוך היום הראשון.
• איבוד דם במהלך לפרוסקופיה קטן כמעט פי 10 מאשר במהלך לפרוטומיה. אובדן של כ-40 מ"ל דם כמעט בלתי מורגש עבור אדם.
• אדם מקבל הזדמנות לנוע ולבצע פעולות פשוטות כבר ביום הראשון לאחר הניתוח, לאחר מספר שעות, הנחוצות להתאוששות מההרדמה ולהתאוששות מעט. המטופל יכול לשרת את עצמו במלואו מבלי להזדקק לעזרתה של אחות.
• אשפוז קצר בבית החולים. אם הניתוח עבר בהצלחה, המטופל יכול לעזוב את בית החולים תוך 24 שעות לאחר הניתוח. בדרך כלל, מטופלים כאלה מאושפזים ללא יותר משבוע. אשפוז ארוך יותר נדרש אם מתעוררים סיבוכים לאחר ההליך.
• שיקום לאחר ניתוח אינו לוקח הרבה זמן. חופשת מחלה יכולה להימשך עד 3 שבועות, ולאחר מכן האדם יכול לחדש את ביצוע תפקידיו המקצועיים.
• בקע אינו סיבוך כה נדיר לאחר ניתוח לפרוטומיה. במקרה של לפרוסקופיה, הסיכון לפתח בקע לאחר הניתוח הוא קטן להפליא.
• אפקט קוסמטי טוב. צלקות קטנות, בקושי מורגשות, במיוחד על גוף האישה, נראות פחות דוחות מצלקות גדולות וארגמניות. צלקות מעטרות רק גברים, וגם אז, אם לא מדובר בסימנים לאחר הניתוח, אלא בסימנים שהתקבלו בקרב והן עדות לאומץ לב, לא למחלה.

למרות החדשנות היחסית שלה, השיטה הלפרוסקופית כבר הצליחה לזכות באמון הרופאים והמטופלים והפכה לפופולרית הרבה יותר מהתערבות כירורגית מסורתית. רופאים פונים לשיטה האחרונה רק אם מתעוררים סיבוכים חמורים במהלך הניתוח, אותם ניתן לתקן רק על ידי קבלת גישה מלאה לאיברים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

הכנה

המטופל מקבל הפניה ללפרוסקופיה לאחר בדיקות אבחון לכאב בהיפוכונדריה הימני. במקרה זה, ניתן לבצע אבחנה סופית באמצעות אולטרסאונד (US) של איברי הבטן, אשר בנוסף לאבני מרה, יכול לאתר גם גידולים מסוכנים יותר בכיס המרה - פוליפים, הנחשבים למצב טרום סרטני.

לפרוסקופיה של כיס המרה, למרות החתכים הקטנים בגוף ומספר קטן של סיבוכים, עדיין היא ניתוח רציני, ולכן דורשת הכנה מסוימת להליך.

הכנה כזו כוללת:

• בדיקה גופנית של המטופל על ידי מטפל או גסטרואנטרולוג עם בירור האנמנזה, תסמינים קיימים, זמן הופעת כאב וכו'.

• בדיקות מעבדה:
  1. ניתוח שתן כללי,
  2. בדיקת דם כללית, תוך תשומת לב מיוחדת למדד ESR,
  3. בדיקת דם ביוכימית (לוקחת בחשבון את תכולת הרכיבים המינרליים השונים, פיגמנט בילירובין, אוריאה, חלבון, כולסטרול, גלוקוז וכו'),
  4. ניתוח לקביעת סוג דם וגורם Rh,
  5. בדיקת קרישת דם (קואגולוגרם),
  6. בדיקה לגילוי עגבת,
  7. בדיקות וירולוגיות לנוכחות נגיפי הפטיטיס וזיהום HIV.
• אלקטרוקרדיוגרמה המציגה את מצב מערכת הלב וכלי הדם.
• צילום רנטגן או אולטרסאונד מסייעים בהערכת מצב כיס המרה, גודלו ומידת המילוי באבנים.
• פיברוגסטרודואודנוסקופיה (FGDS) לבירור מצב מערכת העיכול.
• דו"ח רופא עם אבחנה סופית.
• הפניה לבדיקה על ידי כירורג.

לאחר שהמנתח למד את נתוני הבדיקה ובדק את המטופל, הוא מחליט על שיטת וסוג הניתוח (האם להסיר את כיס המרה או להגביל את עצמו להוצאת אבנים ממנו). לאחר מכן, המטופל מקבל הוראות כיצד להתכונן בצורה הטובה ביותר לניתוח כדי להימנע מהשלכות לא נעימות של הרדמה כללית. לפרוסקופיה של אבנים בכיס המרה אינה מבוצעת בהרדמה מקומית בשל העובדה שהרדמה כזו מאפשרת למטופל להיות בהכרה, מה שאומר שסביר להניח שאדם לא יוכל להירגע לחלוטין ולהרפות את שרירי הבטן כדי להקל על הגישה לכיס המרה.

ההכנה מתחילה יום לפני הניתוח בערב. רופאים לא ממליצים לאכול אחרי 18:00, ולשתות מים אחרי 22:00-12:00. חיוני לבצע חוקן ניקוי בערב. יש לחזור על הליך הניקוי בבוקר לפני הניתוח.

ישנה קבוצה של תרופות המשפיעות על קרישת הדם. נוגדי קרישה, תרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידיות (NSAIDs), ותכשירי ויטמין E תורמים לדילול הדם, מה שמוביל לאובדן דם משמעותי במהלך הניתוח. יש להפסיק תרופות כאלה עשרה ימים לפני המועד המתוכנן של הניתוח.

בשיחה עם המנתח, המטופל לומד על הסבירות לסיבוכים שונים במהלך הניתוח. לדוגמה, במקרה של דלקת קשה, כאשר כיס המרה מחובר היטב לאיברים אחרים על ידי הידבקויות רבות, או מספר רב של אבנים גדולות שלא ניתן להסירן באמצעות שאיבה, לפרוסקופיה של אבני מרה לא תהיה יעילה. ואפילו הסרת איבר כזה בשיטה הלפרוסקופית היא בעייתית מאוד. במקרה זה, נעשה שימוש בלפרוטומיה. ניתן להכין את המטופל בתחילה ללפרוסקופיה, אך במהלך הניתוח, לאחר הדמיית האיבר, הלפרוסקופ מוסר והניתוח מתבצע בדרך המסורתית.

ערב הניתוח, הרופא המרדים משוחח עם המטופל, ומבהיר מידע על הסבילות לסוגי הרדמה שונים, וכן על נוכחות מחלות בדרכי הנשימה. לדוגמה, במקרה של אסתמה, הרדמה אנדוטרכאלית, שבה חומר ההרדמה נכנס לגוף דרך מערכת הנשימה, מסוכנת לשימוש. במקרה זה, חומר ההרדמה ניתן לגוף באמצעות עירוי תוך ורידי.

יום לפני הניתוח, המטופל מקבל תרופות הרגעה בערב או בבוקר. בנוסף, המטופל מקבל זריקה בחדר טרום הניתוח או ישירות על שולחן הניתוחים כדי להקל על חרדה מוגזמת לפני הניתוח, פחד ממכשירי אוורור ריאתיים מלאכותיים המשמשים להרדמה, פחד מתוצאה קטלנית וכו'.

הגבלת צריכת נוזלים בין השעות 10-12 בלילה של היום הקודם מהווה טראומה מסוימת לגוף. באופן אידיאלי, לא צריכים להיות נוזלים או מזון במערכת העיכול, אך הגוף לא צריך לסבול מהתייבשות. על מנת להשלים את חוסר הנוזלים בגוף מיד לפני הניתוח, מתבצע טיפול עירוי. כלומר, מוחדר קטטר לווריד, אליו מחוברת מערכת (טפטפת) המכילה את התמיסות הרפואיות הדרושות המונעות התייבשות וסיבוכים אפשריים במהלך הניתוח, וגם מספקות הרדמה איכותית אם מתן ההרדמה דרך דרכי הנשימה אינו יעיל.

לפני הניתוח, מוחדר צינור לקיבתו של המטופל לשאיבת נוזלים וגזים, ובכך מונע הקאות וכניסת תוכן קיבה למערכת הנשימה ומונע את הסיכון לחנק. הצינור נשאר בתוך מערכת העיכול במהלך כל הניתוח. מעליו מונחת מסכה של מנגנון אוורור ריאתי מלאכותי, המשמש גם במקרה של הרדמה תוך ורידית.

הצורך בשימוש במכונת הנשמה במהלך ניתוח לפרוסקופיה של אבני מרה נובע מהעובדה שכדי להקל על עבודת המנתח ולמנוע פגיעה באיברים סמוכים, מוזרם גז לחלל הבטן, אשר, על ידי דחיסת הסרעפת, דוחס גם את הריאות. הריאות אינן יכולות לבצע את תפקידיהן בתנאים כאלה, וללא חמצן, הגוף לא יחזיק מעמד זמן רב ולא ישרוד את הניתוח, שיכול להימשך בין 40 ל-90 דקות.

איזה ניתוח לבחור?

המילה "לפרוסקופיה" מורכבת משני חלקים. החלק הראשון של המילה מתייחס לאובייקט - הבטן, החלק השני מרמז על פעולה - לראות. במילים אחרות, שימוש בלפרוסקופ מאפשר לראות את האיברים בתוך הבטן מבלי לפתוח אותה. המנתח רואה תמונה שנשלחת על ידי מצלמה על גבי צג מחשב.

באמצעות לפרוסקופ ניתן לבצע שני סוגי פעולות:

• לפרוסקופיה (הסרת) אבנים מכיס המרה ומהצינורות שלו.
• הסרת כיס המרה עצמו.

כפי שמראה בפועל, יעילות הפעולה האחרונה גבוהה בהרבה מאשר הסרה פשוטה של אבנים. העובדה היא שכיס המרה עצמו אינו איבר חיוני, הוא כמו נקודת מעבר למרה היוצאת מהכבד ומיועדת לשלב תהליך העיכול המתבצע בתריסריון. באופן עקרוני, זוהי שלפוחית שתן לאחסון מרה, שבלעדיה גופנו יכול להסתדר מצוין.

הסרת אבני מרה כשלעצמה אינה פותרת את בעיית הדלקת באיבר ואת היווצרות האבנים באופן כללי. ללא שינוי באורח החיים והתזונה, אי אפשר לעצור את תהליך היווצרות האבנים. ובאנשים עם נטייה תורשתית למחלת אבני מרה, אפילו אמצעים אלה לא תמיד מסוגלים לפתור את בעיית היווצרות אבני המרה.

החסרונות שתוארו לעיל של ניתוח להסרת אבני מרה הפכו הליך זה ללא פופולרי. רופאים פונים אליו בעיקר במקרים בהם יש צורך להסיר אבנים גדולות בודדות החוסמות את צינורות המרה, אם מחלת אבני המרה אינה מסובכת על ידי דלקת כיס המרה (תהליך דלקתי בכיס המרה). לרוב, רופאים נוטים להסיר את כיס המרה כולו ואת האבנים בצינורותיו.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

טֶכנִיקָה לפרוסקופיה לאבחון אבני מרה.

לאחר ביצוע ההכנה המתאימה לניתוח, המטופל מחובר למכונת הנשמה ונמצא תחת הרדמה, המנתח יכול להמשיך ישירות לניתוח. בין אם יוסר כיס המרה כולו או רק האבנים שבתוכו, פחמן דו-חמצני סטרילי מוזרם לחלל הבטן באמצעות מחט מיוחדת, אשר מגדילה את החלל בין איברי הבטן, משפרת את הראייה שלהם ומונעת את הסבירות לנזק לאיברים אחרים במהלך הניתוח.

לאחר מכן, מתבצע חתך חצי עגול קטן באזור שמעל הטבור, דרכו מוחדר לפרוסקופ (צינור עם פנס ומצלמה). לאחר מכן, באזור ההיפוכונדריה הימני, מתבצעים 2 או 3 נקבים נוספים במקומות מסוימים, דרכם מוחדרים מספר הטרוקרים המתאים. אם נדרש הלפרוסקופ כדי להמחיש את התקדמות הניתוח, אז הטרוקרים הנותרים משמשים להעברת מכשירים ישירות לאיבר ולשליטה במכשירים אלה באמצעות מנגנונים מיוחדים במניפולטור.

ראשית, המנתח בודק את מצב כיס המרה והרקמות סביבו. אם יש תהליך דלקתי בחלל הבטן, כיס המרה עלול להיות מוקף בהידבקויות, אשר גם גורמות אי נוחות למטופלים. יש להסיר הידבקויות אלו.

כעת בואו נראה כיצד מסירים אבני מרה באמצעות לפרוסקופיה. חתך מבוצע בדופן כיס המרה, שם מוחדר מכשיר יניקה מיוחד, בעזרתו האבנים יחד עם המרה מוסרות מהאיבר ומהצינורות שלו. אתר החתך נתפר בחומרים נספגים מעצמם. חלל הצפק נשטף בהכרח בחומרי חיטוי כדי למנוע סיבוכים בצורת דלקת הצפק, ולאחר מכן המכשיר מוסר ותפרים מופעלים באתרי הדקירה.

הניתוח להסרת כיס המרה יחד עם האבנים שבו מתבצע בצורה מעט שונה. לאחר שחרור האיבר מהידבקויות, המנתח מעריך את מצבו, את מידת הגלישה והמתח. אם כיס המרה מתוח מאוד, מומלץ לבצע חתך ולשאוב חלקית את תוכן האיבר כדי למנוע את קרעו ואת שפיכת המרה לתוך חלל הבטן. לאחר שאיבת כמות מסוימת של מרה, מוסר מכשיר היניקה ומונח מהדק על אתר החתך.

עכשיו הגיע הזמן למצוא את צינור המרה והעורק, עליהם ממוקמים קליפסים מיוחדים (שניים לכל כלי דם), ולאחר מכן חותכים מהם את כיס המרה (נעשה חתך בין הקליפסים, יש לתפור בזהירות את לומן העורק).

לבסוף, הגיע הזמן לשחרר את כיס המרה מהשקע המיוחד שלו בכבד. יש לעשות זאת בזהירות, ללא חיפזון. במהלך הליך זה, כלי הדם הקטנים המדממים נצרבים מעת לעת באמצעות זרם חשמלי.

כיס המרה עם האבנים מוסר דרך פתח קטן באזור הטבור, שאינו פוגע במראה הבטן. כל רקמה שעברה שינוי פתולוגי שנמצאה במהלך הניתוח כפופה להסרה.

לאחר הסרת שלפוחית השתן, המנתח מעריך שוב את מצב כלי הדם המנותקים, ובמידת הצורך, צורב אותם שוב. לאחר מכן, מוחדרת תמיסת חיטוי לחלל הבטן, אשר שוטפת ומחטאת את האיברים הפנימיים. בסוף ההליך, חומר החיטוי מוסר שוב באמצעות שאיבה.

כדי להסיר נוזלים שנותרו במקרה שהשאיבה לא הסירה את כל התמיסה, לאחר הסרת הטרוקרים, מוחדר צינור ניקוז לאחד החתכים, אשר מוסר לאחר יום או יומיים. החתכים הנותרים נתפרים או אטומים בסרט דביק רפואי.

לא משנה מהו הניתוח להסרת אבני מרה בשיטה הלפרוסקופית, אם מתעוררים קשיים חמורים, הרופא פונה לפתרון מסורתי לבעיה.

התוויות נגד

לפרוסקופיה של אבני מרה, כמו כל ניתוח תוך-חללי רציני אחר, דורשת בדיקה אבחונית מקיפה מקדימה, הכוללת לימוד ההיסטוריה הרפואית של המטופל ומידע הכלול במסמכים רפואיים (רשומה רפואית של המטופל). זה לא רק אמצעי זהירות, אלא הכרח, מכיוון שלניתוח יש מספר התוויות נגד. אם לא נלקחות בחשבון, עלול להיגרם נזק חמור לבריאותו של המטופל.

ראוי לציין מיד כי רשימה כה רחבה של בדיקות אבחון אינה מקרית, משום שהיא מסייעת בזיהוי פתולוגיות נסתרות שאינן מאפשרות שימוש בלפרוסקופיה או דורשות טיפול מקדים. כל הבדיקות שנקבעו לפני הניתוח חייבות להיות תקינות. אחרת, הרופא יקבע תחילה טיפול למחלה הקיימת, ולאחר מכן, כאשר המצב יתנרמל, יקבע את תאריך הניתוח.

באילו מקרים רופא יכול לסרב לניתוח של מטופל:

• כאשר מתפתחת מורסה באזור כיס המרה,
• בנוכחות החמרה של מחלות לב וכלי דם קשות, במיוחד במקרה של ענידת קוצב לב,
• בפתולוגיות לא מפוצות של מערכת הנשימה,
• במקרה של אנומליה במיקום כיס המרה, כאשר הוא ממוקם לא ליד הכבד, אלא בתוכו,
• בשלב החריף של דלקת הלבלב,
• אם יש חשד לתהליך ממאיר בכיס המרה,
• בנוכחות שינויים צלקתיים חמורים באזור הצומת של כיס המרה, הכבד והמעיים,
• בנוכחות פיסטולות בין כיס המרה לתריסריון,
• בדלקת כיס מרה גנגרנית או מחוררת חריפה, אשר עלולה לגרום לדליפת מרה או מוגלה לחלל הבטן,
• במקרה של כיס מרה "חרסינה" עם משקעי מלחי סידן בדפנותיו (יש צורך להסיר את האיבר בשיטה הקלאסית, שכן קיימת סבירות גבוהה לאונקולוגיה).

ניתוח לפרוסקופי של כיס המרה אינו מבוצע בשליש השלישי של ההריון, בהתפתחות צהבת מכנית הנגרמת מחסימה של צינורות המרה, או הפרעות בקרישת דם עקב הסיכון לדימום. ביצוע פעולות כאלה מסוכן אם בדיקות אבחון אינן מספקות תמונה ברורה של מיקום האיברים. ניתן לסרב גם לניתוח לפרוסקופי לחולים שעברו בעבר ניתוחים תוך-חלליים בשיטה המסורתית.

חלק מהתוויות נגד קשורות להרדמה בה נעשה שימוש במהלך הניתוח. אחרות יכולות להיחשב יחסיות, שכן הן נוגעות רק לשיטה מסוימת לביצוע הניתוח. בנוכחות פתולוגיות כאלה, ניתן לבצע את הניתוח בדרך המסורתית. באשר להריון, טיפול שמרני נקבע באופן זמני, ולאחר הלידה ניתן לדבר על ניתוח להסרת כיס מרה. ההגבלה בנוגע לקוצבי לב קשורה לקרינה אלקטרומגנטית, אשר יכולה להשפיע לרעה הן על עבודת מערכת הלב והן על תפקוד הלפרוסקופ.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

ההשלכות לאחר ההליך

למרות העובדה ששיטת הניתוח הלפרוסקופית נחשבת לפחות טראומטית ובעלת פחות סיבוכים בהשוואה לגישה המסורתית להסרת אבני מרה כירורגית, עדיין לא ניתן להימנע לחלוטין מאי נוחות לאחר הניתוח. מדובר בתסמונת כאב, שלמרות עוצמתה נמוכה, עדיין דורשת נטילת משככי כאבים (טמפלגין, קטורל וכו') ביומיים הראשונים.

בדרך כלל לאחר מספר ימים הכאב שוכך וניתן להפסיק בבטחה ליטול משככי כאבים. לאחר שבוע, מטופלים בדרך כלל שוכחים את הכאב ואי הנוחות.

לאחר הסרת התפרים (כשבוע לאחר הניתוח), המטופלים יכולים לחיות חיים פעילים ברוגע. תסמונת הכאב עשויה להופיע רק במהלך מאמץ פיזי ומתח של שרירי הבטן. כדי למנוע זאת, עליך לדאוג לעצמך לפחות חודש.

לפעמים מופיע כאב אם אדם מתחיל להתאמץ במהלך פעולת היציאה. עדיף לא לעשות זאת. אם יש קשיים במעבר צואה, הרופא ירשום חומרים משלשלים מתאימים שיעזרו לכם ללכת לשירותים ללא מאמץ.

אם במהלך ניתוח לפרוסקופיה של אבני מרה הוחלט להסיר את שלפוחית השתן לחלוטין, תוצאה שכיחה למדי של ניתוח כזה יכולה להיחשב כתסמונת לאחר כריתת כיס מרה, הנגרמת על ידי ריפלוקס של מרה ישירות לתריסריון.

התסמינים של תסמונת לאחר כריתת כיס מרה הם: כאבים אפיגסטריים בעוצמה בינונית, התקפי בחילות והקאות, תסמינים של דיספפסיה (נפיחות ורשרושים בבטן, צרבת וגיהוקים עם טעם מר). פחות שכיחים הם הצהבה של העור וחום.

התסמונת המתוארת לעיל, למרבה הצער, תלווה אדם לאחר ניתוח להסרת כיס מרה לאורך כל חייו. התסמינים יופיעו מעת לעת. כאשר הם מופיעים, מספיק להקפיד על דיאטה המיועדת למחלות כבד, ליטול תרופות נוגדות עוויתות ונוגדות בחילות, ולשתות מים מינרליים בסיסיים בכמויות קטנות.

באשר לתחושות כאב מחוץ להתקפי תסמונת פוסט-כיסקוטיקה, הן עשויות להצביע על התפתחות של סיבוכים שונים, במיוחד אם עוצמת הכאב עולה בהדרגה.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

סיבוכים לאחר ההליך

כבר הזכרנו שסיבוכים במהלך ניתוח לפרוסקופי לאיסוף אבני מרה הם נדירים ביותר. הסיבה לכך עשויה להיות הכנה לא מספקת לניתוח, דבר שקורה במקרים של הליכים דחופים (לדוגמה, נטילת תרופות נוגדות קרישה יום לפני הניתוח עלולה להוביל לדימום במהלך ההליך). סיבוכים אחרים עשויים להיווצר כתוצאה מחוסר יכולת של הצוות הרפואי או רשלנות בנאלית של המנתח.

סיבוכים יכולים להתרחש הן במהלך הניתוח והן מספר ימים לאחריו.

סיבוכים המתעוררים במהלך מניפולציות תוך-עוריות:

• מתן הרדמה לא נכון עלול לגרום לתגובות אנפילקטיות קשות,
• דימום עקב פגיעה בשלמות כלי הדם הפועלים לאורך דופן הבטן;

דימום עלול להתרחש אם עורק הציסטוס שהיה אמור להיחתך אינו מהודק כראוי או שתפור בצורה גרועה;

לפעמים דימום מלווה את שחרור כיס המרה משכבת הכבד,

• ניקוב של איברים שונים הממוקמים ליד כיס המרה, כולל כיס המרה עצמו (הסיבות עשויות להשתנות),
• נזק לרקמות סמוכות.

מה יכול לקרות לאחר לפרוסקופיה? סיבוכים מסוימים עשויים להתגלות לא בזמן הניתוח, אלא זמן מה לאחר מכן:

• נזק לרקמות בתוך חלל הבטן עקב חדירת מרה אליהן מחתך שתפור בצורה גרועה בכיס המרה;

אם כיס המרה מוסר, מרה עלולה לדלוף מצינור המרה הנותר או ממיטת הכבד,

• דלקת של הצפק (דלקת הצפק) עקב נזק לתכולת כיס המרה או איברים אחרים במהלך ניתוח הנכנסים לחלל הבטן;

מצב זהה נצפה כאשר חלל הבטן אינו מטופל מספיק בחומרי חיטוי בסוף הניתוח, וכתוצאה מכך נותרים כמה אלמנטים (דם, מרה וכו') הגורמים לדלקת.

• דלקת ריפלוקס בוושט, שבה מזון מהקיבה והתריסריון, בטעם עשיר באנזימים, נזרק חזרה לוושט,
• אומפליטיס היא פתולוגיה המאופיינת בדלקת של הרקמות הרכות באזור הטבור, אשר יכולה להיגרם כתוצאה מזיהום הנכנס לפצע,
• בקע הוא אחד הסיבוכים הנדירים ביותר לאחר לפרוסקופיה, המתרחש בדרך כלל אצל אנשים הסובלים מעודף משקל או כתוצאה מניתוח דחוף עם תקופת הכנה קצרה.

באופן כללי, סיבוכים לאחר לפרוסקופיה של אבני מרה עם יכולת מספקת של רופאים הם נדירים מאוד, וזה גם יתרון של שיטה זו.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

טיפול לאחר ההליך

בסוף הניתוח, ההרדמה מופסקת והמרדים מנסה להוציא את המטופל מהשינה המלאכותית. אם ההרדמה ניתנה דרך הווריד, המטופל מתאושש תוך שעה לאחר הניתוח. תוצאה לא נעימה של הרדמה כללית היא סבירות גבוהה לסחרחורת, בחילות והקאות עם מרה. ניתן להקל על תסמינים כאלה בעזרת "Cerucal". בכל מקרה, לאחר זמן קצר, השפעות ההרדמה נעלמות.

לפרוסקופיה של אבני מרה, כמו כל ניתוח אחר, אינה יכולה לשלול נזק לרקמות. אתרי החתכים והתפירה יזכירו לכם את עצמם בתחושות כואבות במשך זמן מה לאחר היציאה מההרדמה. זה בלתי נמנע, אבל די נסבל. לפחות, תמיד ניתן להקל על הכאב בעזרת משככי כאבים.

במקרים נדירים, אם איבר מחורר במהלך ניתוח, או במקרה של דלקת כיס מרה חריפה, ניתן גם לרשום אנטיביוטיקה.

התעוררות המטופל מההרדמה משמעותה רק סיום המניפולציות הרפואיות, אך לא חופש פעולה עבור המטופל. הוא יצטרך להישאר במיטה כ-4-5 שעות כדי להימנע מסיבוכים שונים. לאחר זמן זה, הרופא בודק את המטופל ונותן לו "אור ירוק" לנסות להתהפך על צידו, לקום מהמיטה וללכת. המטופלים רשאים גם לשבת ולבצע פעולות פשוטות שאינן דורשות מתח בשרירי הבטן. אסור לבצע תנועות פעילות וחדות ולהרים משקולות.

ברגע שהמטופל יוכל לקום מהמיטה, הוא יכול לשתות מים מטוהרים או מינרליים ללא גז. מטופלים אינם מורשים לאכול ביום הראשון לאחר הניתוח.

האכלת החולים מתחילה ביום השני לאחר לפרוסקופיה של אבני מרה. המזון בתקופה זו צריך להיות קל לעיכול, רך, דל שומן ולא חריף. ניתן לנסות לאכול ציר ירקות חלש, יוגורט או חלב חמוץ, גבינת קוטג' דלת שומן מסוננת, בשר מבושל קצוץ בבלנדר, פירות רכים וכו'.

יש לאכול מנות קטנות, בהתאם לעקרון התזונה החלקית, שנקבע למחלות שונות של מערכת העיכול. יש לאכול מעט לפחות 5-6 פעמים ביום. אבל רופאים ממליצים לשתות הרבה כדי לחדש את נפח הנוזלים בגוף.

החל מהיום השלישי, ניתן לעבור לתזונה הרגילה. היוצאים מן הכלל הם:

• מזונות המעודדים היווצרות גזים (לחם שחור, אפונה וכו'),
• תבלינים חריפים (פלפל חריף שחור ואדום, בצל, ג'ינג'ר, שום), מגרים את הפרשת המרה.

כמו כן, לא מומלץ להוסיף הרבה מלח או תבלינים חריפים למנות מוכנות.

מנקודה זו ואילך, עליכם להתרגל לאכילה לפי דיאטה מספר 5, שנקבעה לאחר הסרת אבני מרה באמצעות לפרוסקופיה. בעזרת דיאטה זו, ניתן לנרמל את תפקוד הכבד ולמזער את הסיכון לסיבוכים הקשורים לריפלוקס של מרה לתריסריון בין הארוחות עקב היעדר כלי לאגירתה.

על פי דיאטה זו, יש לקצוץ את האוכל המוגש לשולחן. ניתן לצרוך רק מנות חמות (לא חמות!), המוכנות על ידי בישול, אפייה או בישול של מוצרים שונים.

הדיאטה מכילה רשימה ספציפית של מוצרים אסורים שיש להוציא לחלוטין מהתזונה. דייסות נוזליות וחצי נוזליות, מרקים קלים ללא טיגון, מוצרי חלב דלי שומן ומוצרי חלב מותססים, ירקות שטופלו בחום (לא מטוגנים), פירות ופירות יער מתוקים, דבש נחשבים בריאים.

על המטופלים להקפיד בקפדנות על דיאטה מספר 5 במשך 3 או 4 חודשים לאחר הניתוח. לאחר מכן, ניתן להוסיף לתזונה ירקות טריים בהדרגה. אין צורך לקצוץ בשר ודגים מנקודה זו ואילך. ורק שנתיים לאחר הליך הסרת כיס המרה ניתן לחזור לתזונה הרגילה אם תרצו בכך.

משך התקופה שלאחר הניתוח נע בין שבוע לשבוע וחצי, במהלכה הפעילות הגופנית מוגבלת עקב הסיכון לפריעת התפרים. אסור להרים משקולות ולעסוק בעבודה פיזית או בספורט. מומלץ ללבוש תחתונים רכים עשויים בדים טבעיים כדי למנוע גירוי של אזורי הדקירה הממוקמים בטבור ובהיפוכונדריה הימני.

סוף התקופה שלאחר הניתוח מסומן בהליך של הסרת התפרים במקומות החתכים בעור. מרגע זה ואילך, אדם יכול לחיות חיים נורמליים, לעשות עבודות קלות, בריאותו תתנרמל תוך 3-5 ימים. עם זאת, הדרך להחלמה מלאה עדיין ארוכה. ייקח כ-5-6 חודשים עד שהגוף יוכל להתאושש באופן מלא מהניתוח, הן מבחינה פסיכולוגית והן מבחינה פיזית, ובמקביל לשקם את כוחו.

כדי להבטיח שתקופת ההחלמה תעבור בצורה חלקה וללא סיבוכים, תצטרכו לדבוק בכמה מגבלות:

• הימנעות מפעילות מינית פעילה במשך שבועיים לפחות (באופן אידיאלי, כדאי להימנע במשך חודש),
• תזונה נכונה עם כמות מספקת של נוזלים, ירקות ופירות, מניעת התפתחות עצירות,
• ניתן לחזור לספורט רק חודש לאחר ניתוח כיס המרה, תוך הגדלת העומס בהדרגה ומעקב מתמיד אחר מצבך,
• עבודה פיזית כבדה גם היא התווית נגד במהלך החודש הראשון לאחר הניתוח; לאחר סגירת חופשת המחלה, מטופל כזה צריך לבצע עבודה קלה במשך 1-2 שבועות נוספים,
• באשר לחפצים כבדים, במהלך 3 החודשים הבאים משקל החפצים המורם צריך להיות מוגבל ל-3 קילוגרמים, במהלך 3 החודשים הבאים מותר להרים לא יותר מ-5 קילוגרמים בכל פעם,
• במשך 3-4 חודשים לאחר השחרור מבית החולים, על המטופל עדיין לדבוק בקפדנות בדרישות התזונה הטיפולית לבריאות הכבד ומערכת העיכול,
• כדי לסייע לפצעים בגוף להחלים מהר יותר, הרופא עשוי להמליץ על הליכי פיזיותרפיה מיוחדים; טיפול כזה יכול להתבצע חודש לאחר לפרוסקופיה של אבני מרה או הסרה לפרוסקופית של האיבר.
• להחלמה מהירה יותר לאחר הניתוח, רופאים ממליצים ליטול תוספי ויטמינים וקומפלקסים של ויטמינים-מינרלים.

[ 21 ], [ 22 ]

ביקורות על לפרוסקופיה של כיס המרה

לפרוסקופיה של אבני מרה היא ניתוח שזכה לביקורות חיוביות רבות הן מצד רופאים והן מצד מטופלים אסירי תודה. שניהם מציינים את הטראומה הנמוכה של ההליך ותקופת שיקום קצרה מאוד.

מטופלים רבים נמשכים להזדמנות לדאוג לעצמם לאחר הניתוח, במקום להרגיש נחותים, מרותקים למיטה וחולים קשה. משך הניתוח הקצר גם הוא משמח. נכון, הצורך להיות תחת השפעת מכונת הנשמה מעט מטריד, אך זה מונע התפתחות של סיבוכים שונים במהלך הניתוח, וזה גם חשוב.

יש אחוז מסוים של אנשים שאומרים שהשיטה המסורתית לביצוע ניתוח מפחידה אותם יותר מניתוח שאינו דורש אפילו פתיחת הצפק. איבוד הדם במהלך לפרוסקופיה קטן בהרבה מאשר במהלך לפרוטומיה, והמטופלים אינם חוששים למות מאובדן דם מסיבי.

ברור שכמו כל ניתוח, גם ללפרוסקופיה יש רגעים לא נעימים שהמטופלים לא ממהרים לשכוח. לדוגמה, קשיי נשימה במהלך 2-3 הימים הבאים לאחר הניתוח. זאת בשל העובדה שלוקח לפחות יומיים עד שבועת הגז שהוכנסה לפני הניתוח מגדילה את שטח חלל הבטן ומתמוססת לחלוטין. אבל אי הנוחות הזו קלה יותר לנשיאה אם מבינים שדווקא הרגע הזה עזר לרופא לבצע את הניתוח ביעילות, מבלי לפגוע באיברים הסמוכים.

ניואנס לא נעים נוסף הוא תסמונת הכאב באזור הבטן במשך מספר ימים לאחר הניתוח. אך הכאב נמשך גם עם התערבות תוך-חללית מסורתית. יתר על כן, הוא נמשך זמן רב יותר, ועוצמת הכאב גבוהה משמעותית, בהתחשב בפצע הגדול (במקרים מסוימים מגיע ל-20 ס"מ) בבטן, שלוקח גם הוא זמן רב למדי להחלים.

באשר לצום של כמה ימים, עליו מתלוננים חלק מהמטופלים שעברו ניתוח הנקרא "לפרוסקופיה של אבני מרה", הליך ניקוי כזה נחשב שימושי במקורות רבים, שכן הוא עוזר לגוף לנקות את עצמו ולהחזיר את כוחו. ומערכת העיכול תגיד "תודה" על המנוחה הלא מתוכננת הזו, לה חיכתה שנים רבות, תוך צבירת הרים של סיגים ובורות של רעלים.