נוירופתיה של העצב החציוני של כף היד.

אחת המחלות המאובחנות ביותר של עצבים היקפיים היא נוירופתיה של העצב המדיאני, אחד משלושת העצבים המוטוריים-תחושתיים העיקריים של כפות הידיים, המספק תנועה ותחושה מהכתף ועד קצות האצבעות.

מבלי לקחת בחשבון גורמים פתוגניים, רבים ממשיכים לכנות זאת דלקת עצב, ו-ICD-10, בהתבסס על המאפיינים האנטומיים והטופוגרפיים של המחלה, מסווג אותה כמונונוירופתיה של הגפיים העליונות עם הקוד G56.0-G56.1.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

הסטטיסטיקה המדויקת של פתולוגיה זו אינה ידועה. רוב המחקרים האפידמיולוגיים מתמקדים בתסמונת התעלה הקרפלית, שהיא התסמונת הנפוצה ביותר של דחיסה היקפית של העצב המדיאני עם שכיחות מחלה של 3.4% מכלל הנוירופתיות: 5.8% אצל נשים ו-0.6% אצל גברים.

נוירולוגים אירופאים מציינים כי תסמונת זו מאובחנת ב-14-26% מחולי סוכרת; כ-2% מהמקרים נרשמים במהלך ההריון, כמעט ב-10% מהנהגים המקצועיים, רבע מהצבעים, 65% מהאנשים שעובדים כל הזמן עם כלים רוטטים, ו-72% מהעובדים העוסקים בעיבוד ידני של דגים או עופות.

אבל תסמונת פרונטור טרס נמצאת כמעט בשני שלישים מהחולבות.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

גורם ל נוירופתיה של העצב החציוני

ברוב המקרים, הגורמים לנוירופתיה של העצב המדיאני הם דחיסה של חלק כלשהו מגזע העצב, אשר בנוירולוגיה מוגדרת כנוירופתיה דחיסה של העצב המדיאני, נוירודחיסה או תסמונת המנהרה. דחיסה יכולה להיות תוצאה של פציעות: שברים באזור ראש עצם הזרוע או עצם הבריח, פריקות ומכות חזקות למפרקי הכתף, האמה, המרפק או שורש כף היד. אם כלי הדם והנימים של האנדונאוריום הסמוכים לעצב נתונים לדחיסה, אזי מאובחנת נוירופתיה איסכמית-דחיסה של העצב המדיאני.

בנוירולוגיה, נבדלים גם סוגים אחרים של נוירופתיה עצבית מדיאלית, בפרט, ניוונית-דיסטרופית, הקשורה לארתרוזיס, אוסטאוארתריטיס מעוות או אוסטאיטיס של מפרקי הכתף, המרפק או שורש כף היד.

בנוכחות דלקות זיהומיות כרוניות של מפרקי הגפיים העליונות - דלקת פרקים, דלקת מפרקים ניוונית של שורש כף היד, דלקת פרקים שגרונית או גאוטית, שיגרון מפרקי - יכולה להופיע גם נוירופתיה של העצב החציוני. כאן, כגורם פתולוגי, יש לכלול גם תהליכים דלקתיים הממוקמים בשק הסינוביאלי של המפרקים, בגידים וברצועות (עם דלקת גידים או טנוסינוביטיס).

בנוסף, נזק לעצב המדיאני יכול להיגרם כתוצאה מניאופלזמות של עצמות הכתף והאמה (אוסטאומות, אקסוסטוזות עצם או אוסטאוכונדרומות); גידולים של גזע העצב ו/או ענפיו (בצורה של נוירינומה, שוואנומה או נוירופיברומה), כמו גם אנומליות אנטומיות.

לכן, אם לאדם יש תצורה אנטומית נדירה בשליש התחתון של עצם הזרוע (כ-5-7 ס"מ מעל האפיקונדיל האמצעי) - תהליך הסופר-קונדילרי הקוצי (אפופיזה), אז יחד עם הרצועה של סטרותר וההומוס הוא יכול ליצור פתח נוסף. הוא יכול להיות כה צר עד שהעצב החציוני ועורק הזרוע העוברים דרכו עלולים להילחץ, מה שמוביל לנוירופתיה איסכמית-דחיסה של העצב החציוני, אשר במקרה זה נקראת תסמונת אפופיזה סופר-קונדילרית או תסמונת התהליך הסופר-קונדילרי.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

גורמי סיכון

מומחים רואים את הדברים הבאים כגורמי סיכון מוחלטים להתפתחות נוירופתיה של עצב זה: מתח מתמיד של מפרקי שורש כף היד או המרפק, פעולות ממושכות עם שורש כף היד כפוף או ישר, האופייניות למקצועות מסוימים. כמו כן מצוינות חשיבות התורשה והיסטוריה של סוכרת, תת פעילות של בלוטת התריס קשה - מיקסדמה, עמילואידוזיס, מיאלומה, דלקת כלי דם ומחסור בויטמיני B.

על פי תוצאותיהם של כמה מחקרים זרים, גורמים הקשורים לסוג זה של מונונוירופתיה פריפרית כוללים הריון, עלייה במדד מסת הגוף (השמנת יתר), ובגברים - דליות בכתף ובאמה.

הסיכון לפתח דלקת עצבית של העצב החציוני קיים עם כימותרפיה נגד גידולים, שימוש ארוך טווח בסולפונמידים, אינסולין, דימתילביגואניד (חומר נוגד סוכרת), תרופות עם גליקוליל אוריאה ונגזרות חומצה ברביטורית, הורמון בלוטת התריס תירוקסין ועוד.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

פתוגנזה

הענף הארוך של מקלעת הזרוע, היוצא מהגנגליון הזרועי (plexus brachials) בבית השחי, יוצר את העצב המדיאני (nervus medianus), העובר במקביל לעצם הזרוע כלפי מטה: דרך מפרק המרפק לאורך האולנה והרדיוס של האמה, דרך התעלה הקרפלית של מפרק שורש כף היד אל היד והאצבעות.

נוירופתיה מתפתחת במקרים של דחיסה של הגזע האמצעי של החלק הסופר-בריחי של מקלעת הזרוע, הצרור החיצוני שלו (באזור שבו רגל העצב העליונה יוצאת מהגנגליון הזרוע) או במקום שבו רגל העצב הפנימית יוצאת מהצרור המשני הפנימי. והפתוגנזה שלה מורכבת בחסימת הולכת דחפי העצב ושיבוש העצבוב של השרירים, מה שמוביל לתנועה מוגבלת (שיתוק) של כופף כף היד הרדיאלי (musculus flexor carpi radialis) והפרונטור העגול (musculus pronator teres) באזור האמה - השריר המספק סיבובים ותנועות סיבוביות. ככל שהלחץ על העצב המדיאני חזק וארוך יותר, כך תפקוד העצבי בולט יותר.

מחקר הפתופיזיולוגיה של נוירופתיות דחיסה כרוניות הראה לא רק דה-מיאלינציה סגמנטלית, אלא לעתים קרובות נרחבת של האקסונים של העצב המדיאני באזור הדחיסה, בצקת בולטת של הרקמות הסובבות, עלייה בצפיפות הפיברובלסטים ברקמות של מעטפות המגן של העצב (פרינאוריום, אפינאוריום), היפרטרופיה וסקולרית באנדונאוריום ועלייה בנפח הנוזל האנדונאוריאלי, מה שמגביר את הדחיסה.

כמו כן, נצפתה עלייה בביטוי של פרוסטגלנדין E2 (PgE2), חומר המרפה את השרירים החלקים; גורם גדילה של האנדותל בכלי הדם (VEGF) ברקמות סינוביות; מטאלופרוטאינאז II (MMP II) בעורקים קטנים; וגורם גדילה טרנספורמטיבי (TGF-β) בפיברובלסטים של הקרומים הסינוביאליים של חללי המפרקים והרצועות.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

תסמינים נוירופתיה של העצב החציוני

הגדרות האבחון העיקריות למונונוירופתיה דחיסה הן: תסמונת אפופיזה סופראקונדילרית, תסמונת פרונאטור טרס, ותסמונת התעלה הקרפלית או תסמונת התעלה הקרפלית.

במקרה הראשון – עם תסמונת אפופיזה סופראקונדילרית (שכבר נדונה לעיל) – דחיסה של העצב המדיאני מתבטאת בתסמינים בעלי אופי מוטורי ותחושתי: כאב בשליש התחתון של הכתף (בצד הפנימי), נימול ועקצוץ (פלסטזיה), ירידה ברגישות (היפסטזיה) והחלשת שרירי היד והאצבעות (פלזיס). שכיחות התסמונת היא 0.7-2.5% (על פי נתונים אחרים – 0.5-1%).

במקרה השני, תסמינים של נוירופתיה של העצב המדיאני מופיעים לאחר דחיסה שלה בעת המעבר דרך מבני שרירי האמה (פרונטור טרס וכופף הדיגיטום). הסימנים הראשונים לתסמונת פרונטור טרס כוללים כאב באמה (המקריב לכתף) וביד; לאחר מכן ישנה היפוסטזיה ופרשתזיה של כף היד וגב הפלנגות הסופיות של האצבע הראשונה, השנייה, השלישית וחצי האצבעות הרביעיות; סיבוב מוגבל ותנועות סיבוביות (פרונציה) של שרירי האמה והיד, כיפוף היד והאצבעות. במקרים מתקדמים, שריר הת'נר (הרמת האגודל) המעוצבב על ידי העצב המדיאני מתנוון חלקית.

בתסמונת התעלה הקרפלית, גזע העצב המדיאני נדחס במנהרה צרה של עצם-סיבית בשורש כף היד (תעלת שורש כף היד), דרכה העצב משתרע אל תוך היד יחד עם מספר גידים. פתולוגיה זו מאופיינת באותה הפרשתזיה (שאינה חולפת גם בלילה); כאב (אפילו בלתי נסבל - סיבתי) באמה, ביד, בשלוש האצבעות הראשונות ובחלקו באצבע המורה; ירידה במוטוריקה של השרירים של היד והאצבעות.

הרקמות הרכות באזור העצב הנצבט מתנפחות בשלב הראשון, והעור מאדים וחם למגע. לאחר מכן עור הידיים והאצבעות מחוויר או מקבל גוון כחלחל, מתייבש, ושכבת הקרנית של האפיתל מתחילה להתקלף. בהדרגה, יש אובדן רגישות למגע עם התפתחות אסטריאוגנוזיה.

במקרה זה, התסמינים המתבטאים בנוירופתיה של העצב המדיאני הימני זהים לסימנים המופיעים כאשר הדחיסה ממוקמת ביד שמאל, כלומר, יש נוירופתיה של העצב המדיאני השמאלי. לפרטים נוספים, ראו - תסמיני נזק לעצב המדיאני וענפיו.

סיבוכים ותוצאות

ההשלכות והסיבוכים הלא נעימים ביותר של תסמונות נוירופתיות של העצב המדיאלי של הגפיים העליונות הן ניוון ושיתוק של שרירים היקפיים עקב שיבוש העצבוב שלהם.

במקרה זה, מגבלות מוטוריות נוגעות לתנועות סיבוביות של היד וכיפופה (כולל הזרת, הקמיצה והאמצעית) וכיווץ אגרוף. כמו כן, עקב ניוון שרירי האגודל והזרת, תצורת היד משתנה, דבר שפוגע במוטוריקה העדינה.

לתהליכים אטרופיים יש השפעה שלילית במיוחד על מצב השרירים אם דחיסה או דלקת של העצב המדיאנוס הובילו לדה-מיאלינציה נרחבת של האקסונים שלו - עם חוסר אפשרות לשקם את הולכת הדחפים העצביים. לאחר מכן מתחיל ניוון סיבי של סיבי השריר, שהופך לבלתי הפיך לאחר 10-12 חודשים.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

אבחון נוירופתיה של העצב החציוני

אבחון נוירופתיה של העצב המדיאני מתחיל בקבלת ההיסטוריה הרפואית של המטופל, בדיקת הגפה והערכת מידת הנזק העצבי על סמך נוכחות רפלקסים של גידים, אשר נבדקים באמצעות בדיקות מכניות מיוחדות (כיפוף-פשיטה של מפרקי היד והאצבעות).

כדי לקבוע את סיבת המחלה, ייתכן שיהיה צורך בבדיקות דם: כלליות וביוכימיות, רמות גלוקוז, הורמוני בלוטת התריס, תכולת CRP, נוגדנים עצמיים (IgM, IgG, IgA) וכו'.

אבחון אינסטרומנטלי באמצעות אלקטרומיוגרפיה (EMG) ואלקטרונאורוגרפיה (ENG) מאפשר להעריך את הפעילות החשמלית של שרירי הכתף, האמה והיד ואת מידת המוליכות של דחפים עצביים על ידי העצב החציוני וענפיו. נעשה שימוש גם ברדיוגרפיה ובמיאלוגרפיה עם חומר ניגוד, אולטרסאונד של כלי דם, אולטרסאונד, CT או MRI של עצמות, מפרקים ושרירים של הגפיים העליונות.

[ 31 ], [ 32 ]

אבחון דיפרנציאלי

אבחון מבדל שואף להבחין בין מונונוירופתיה של העצב החציוני לבין נוירופתיה של העצב האולנרי או הרדיאלי, נגע של מקלעת הזרוע (פלקסיטיס), הפרעות בתפקוד הרדיקולרי ברדיקולופתיה, תסמונת סקאלנוס, דלקת רצועה (טנוסינוביטיס) של האגודל, היצרות של גידים של שרירי כופף האצבעות, פולינואוריטיס בזאבת אדמנתית מערכתית, תסמונת ריינו, אפילפסיה ג'קסונית רגישה ופתולוגיות אחרות, שהתמונה הקלינית שלהן בעלת תסמינים דומים.

יַחַס נוירופתיה של העצב החציוני

טיפול מורכב בנוירופתיה של העצב המדיאני צריך להתחיל במזעור דחיסה והקלה על כאב, שבמסגרתו הזרוע מקבלת תנוחה פיזיולוגית וקיבועה בעזרת סד או אורתוזיס. כאב חמור משוחרר על ידי חסימת נובוקאין פרינאורלית או פארא-נאורלית. בזמן שהגפה מקובעת, החולה מקבל חופשת מחלה עקב נוירופתיה של העצב המדיאני.

יש לזכור כי טיפול בנוירופתיה שנוצרת אינו מבטל את הטיפול במחלות שגרמו לה.

כדי להפחית כאב, ניתן לרשום תרופות בצורת טבליות: גאבאפנטין (שמות מסחריים אחרים - גאבאגאמה, גאבאלפט, גאבנטין, למיטריל, נוירונטין); מקסיגן או דקסאלגין (דקסלין) וכו'.

כדי להקל על דלקת ונפיחות, משתמשים בזריקות פארא-נוירליות של קורטיקוסטרואידים (הידרוקורטיזון).

איפידקרין (אמירדין, נוירומידין) משמש לגירוי הולכת דחפים עצביים. הוא נלקח דרך הפה במינון של 10-20 מ"ג פעמיים ביום (למשך חודש); הוא מנוהל באופן פרנטרלי (תת עורי או תוך שרירי - 1 מ"ל של תמיסה 0.5-1.5% פעם ביום). התרופה אינה מיועדת לאפילפסיה, הפרעות קצב לב, אסתמה, החמרה של כיב קיבה, הריון והנקה; היא אינה בשימוש בילדים. תופעות הלוואי כוללות כאב ראש, תגובות אלרגיות בעור, הזעת יתר, בחילות, קצב לב מוגבר, הופעת עוויתות ועוויתות.

פנטוקסיפילין (וזוניט, טרנטל) משפר את זרימת הדם בכלי דם קטנים ואת אספקת הדם לרקמות. מינון סטנדרטי הוא 2-4 טבליות עד שלוש פעמים ביום. תופעות לוואי אפשריות כוללות סחרחורת, כאב ראש, בחילות, שלשולים, קצב לב מוגבר, ירידה בלחץ הדם. התוויות נגד כוללות דימום ודימומים ברשתית, אי ספיקת כבד ו/או כליות, כיבים במערכת העיכול, הריון.

כדי להגביר את תכולת התרכובות בעלות האנרגיה הגבוהה (מקרו-אגן) ברקמות השריר, משתמשים בתכשירים של חומצה אלפא-ליפואית - אלפא-ליפון (Espa-lipon): ראשית, מתן טפטוף תוך ורידי - 0.6-0.9 גרם ליום, לאחר שבועיים-שלושה, נלקחים טבליות - 0.2 גרם שלוש פעמים ביום. תופעות לוואי עשויות לכלול הופעת אורטיקריה, סחרחורת, הזעה מוגברת, כאבים בחלל הבטן ותפקוד לקוי של המעיים.

עבור נוירופתיה הקשורה לסוכרת, נרשמת קרבמזפין (Carbalex, Finlepsin). וכל החולים צריכים ליטול ויטמינים C, B1, B6, B12.

טיפול פיזיותרפי בנוירופתיה יעיל מאוד, לכן, יש צורך להקצות טיפולים פיזיותרפיים באמצעות אולטרה-פונופורזה (עם נובוקאין ו-GCS) ואלקטרופורזה (עם דיבזול או פרוסרין); UHF, זרם חילופין פועם (דרסונבליזציה) ושדה מגנטי בתדר נמוך (מגנטותרפיה); עיסוי טיפולי קונבנציונלי ונקודתי (רפלקסותרפיה); גירוי חשמלי של שרירים עם עצבוב לקוי; בלנאותרפיה ופלואידותרפיה.

לאחר הקלה בתסמונת הכאב החריף, כשבוע לאחר קיבוע הזרוע, כל החולים מקבלים טיפול גופני לנוירופתיה של העצב החציוני - לחיזוק שרירי הכתף, האמה, היד והאצבעות ולהגדלת טווח הכיפוף והפרונציה שלהם.

תרופות עממיות

בין האמצעים המומלצים לטיפול עממי בפתולוגיה זו, מוצעים קומפרסים להקלה על כאבים עם חימר כחול, טרפנטין, תערובת של אלכוהול קמפור עם מלח ותמיסת אלכוהול קלנדולה. יעילות טיפול כזה, כמו גם טיפול צמחי (בליעת מרתחים של שורשי בורדוק או צמחי בורדוק), לא הוערכה. אך ידוע בוודאות כי כדאי ליטול שמן נר הלילה, מכיוון שהוא מכיל הרבה חומצה אלפא-ליפואית שומנית.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

טיפול כירורגי

אם כל הניסיונות לרפא נוירופתיה איסכמית דחיסה של העצב המדיאני בשיטות שמרניות אינם מוצלחים, וההפרעות המוטוריות-חושיות אינן חולפות לאחר חודש עד חודש וחצי, מבוצע טיפול כירורגי.

יתר על כן, אם נוירופתיה מתרחשת לאחר פגיעה עקב צומת העצב המדיאנוס, הניתוח לשיקום שלמותו, כלומר, תפירה או ניתוח פלסטי, מבוצע מוקדם יותר - על מנת למנוע הגבלה מתמשכת של טווח התנועה של היד (קיצורים).

בתסמונת התעלה הקרפלית, מבוצעת ניתוח להסרת לחץ של העצב המדיאני (חיתוך הרצועה הקרפלית) או שחרורו (נוירוליזה) תוך הסרת רקמה סיבית לוחצת. ניתן לבצע את ההתערבות בגישה פתוחה או אנדוסקופית.

התוויות נגד לניתוח לתסמונת התעלה הקרפלית הן גיל מתקדם, משך התסמינים ארוך מ-10 חודשים, הפרשתזיה מתמדת ודלקת גידים היצרה של שריר הכופף.

אבל תסמונת התהליך הסופראקונדילרי כפופה לטיפול כירורגי בלבד: לצורך דקומפרסיה, מתבצע ניתוח להסרת צמיחת עצם זו.

מְנִיעָה

אין שיטה שפותחה במיוחד למניעת נוירופתיות.

מחלות עצבים היקפיות, כולל נוירופתיה של העצב החציוני, הן במקרים רבים בלתי נמנעות. מה אפשרי? נסו לא לפגוע בגפיים, לטפל בדלקות מפרקים בזמן, ליטול ויטמיני B, ולהימנע מעליית משקל עודף...

ואם עבודתכם כרוכה בעומס ממושך על מפרקי המרפק או שורש כף היד, עליכם לקחת הפסקות קצרות ולבצע תרגילים פשוטים אך יעילים למפרקי הידיים: הם מתוארים בפירוט (עם איורים) בחומר - תסמונת התעלה הקרפלית.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

תַחֲזִית

ההסתברות להחלמה מלאה ושיקום התנועה והרגישות של הגפיים העליונות, כלומר, הפרוגנוזה של נוירופתיה של העצב החציוני, תלויה בגורמים רבים, בעיקר בסיבת תפקוד העצב הלקוי ובמידת הנזק לגזע ולמעטפותיו.

[ 40 ], [ 41 ]