תסמינים של נגעים בעצב החציוני ובענפיו

העצב המדיאני (n. medianus) נוצר על ידי סיבי עצבי השדרה CV - CVIII ו-TI, עם שני שורשים היוצאים מהצרורות המשניים המדיאליים והצדדיים של מקלעת הזרוע. שני שורשים אלה חובקים את עורק בית השחי מלפנים, מתאחדים לגזע משותף, הנמצא למטה ב-sulcus bicipitalis medialis יחד עם עורק הזרוע. בכיפוף המרפק, העצב עובר מתחת לשרירים - הפרונטור העגול והכופף השטחי של האצבעות. על האמה, העצב עובר בין הכופפים השטחיים והעמוקים של האצבעות, ואז בחריץ בעל אותו שם (sulcus medianus). קרוב למפרק שורש כף היד, העצב המדיאני נמצא באופן שטחי בין גידי m. flexor carpi radialis ו-m. palmaris longus, ואז עובר דרך התעלה הקרפלית אל פני השטח של כף היד ומתפצל לענפים סופיים. על הכתף, העצב המדיאני אינו פולט ענפים, אך על האמה, ענפים משתרעים ממנו לכל שרירי קבוצת הכופפים הקדמיים של היד והאצבעות, למעט כופף האולנרי של היד וכופף העמוק של האצבעות.

עצב זה מספק את השרירים הבאים של האמה: pronator teres, flexor carpi radialis, palmaris longus, flexor digitorum superficialis, flexor pollicis longus, flexor digitorum profundus ו-quadratus.

הטרס הפרונטורי (pronator teres) מקדם את פרונציה של האמה ומקל על כיפופה (מעורבב על ידי מקטע CVI - CVII).

ה-flexor carpi radialis (מעוצבב על ידי מקטע CVI - CVII) מכופף ומוריד את שורש כף היד.

בדיקה לקביעת חוזק השריר המכופף הרדיאלי: פרק כף היד מתבקש להתכופף ולאבדוקציה; הבוחן מתנגד לתנועה זו וממשש את הגיד המתוח באזור פרק כף היד.

שריר כף היד הארוך (המעוצבב על ידי מקטע CVII-CVIII) מותח את האפונורוזיס של כף היד ומכופף את שורש כף היד.

הכופף השטחי של האצבעות (המעוצבב על ידי מקטע CVIII - TI) מכופף את הפלנקס האמצעי של אצבעות II - V.

בדיקה לקביעת חוזק הפלקסור השטחי: הנבדק מתבקש לכופף את הפלנגות האמצעיות של אצבעות II-V כאשר העיקריות קבועות; הבוחן מתנגד לתנועה זו.

בשליש העליון של האמה, יוצא ענף מהעצב החציוני - n. interosseus antebrachii volaris (עצב בין-האוזן של האמה בצד כף היד), המספק שלושה שרירים. הפלקסור הארוך של האגודל (המעוצבב על ידי מקטע CVI - CVIII) - מכופף את הפלנקס הדיסטלי של האצבע הראשונה.

בדיקות לקביעת חוזק שריר הפלקסור הדיגיטורום הארוך:

1. הנבדק מתבקש לכופף את פלנקס הציפורן של האצבע הראשונה; הבוחן מקבע את הפלנקס הפרוקסימלי של האצבע הראשונה ומונע תנועה זו;
2. הנבדק מתבקש לאגרוף את ידו וללחוץ בחוזקה את ציפורן האצבע הראשונה לציפורן האמצעית של האצבע השלישית; הבוחן מנסה ליישר את ציפורן האצבע הראשונה.

העצב העמוק של האצבעות עובר עצבוב על ידי מקטע CVII-TI; ענפים של העצב המדיאני מספקים אספקת מים לעצב המכופף של האצבעות השנייה והשלישית (אספקת האצבעות הרביעית והחמישית היא מהג'ולנריס הנידחת).

בדיקות לקביעת חוזקו משתנות. ניתן לזהות שיתוק קל באמצעות הבדיקה הבאה: הנבדק מתבקש לכופף את פלנקס הציפורן של האצבע השנייה; הבוחן מקבע את הפלנגות הפרוקסימליות והאמצעיות במצב מורחב ומתנגד לתנועה זו.

כדי לקבוע שיתוק של כופף האצבעות העמוק, נעשה שימוש בבדיקה נוספת הכוללת את השריר המחובר לאגודל: הנבדק מתבקש ללחוץ בחוזקה את פלנקס הציפורן של האצבע המורה לפלנקס הציפורן של האגודל; הבוחן מנסה להפריד את האצבעות.

ביצוע בדיקות לקביעת פעולת השריר המחבר את האגודל של היד אפשרי ללא השתתפות פעילה של הבוחן: במצב אופקי של היד עם תמיכה - ידו ואמה של הנבדק מונחות כשכף היד כלפי מטה ולחוצות לשולחן, הוא מתבקש לבצע תנועות גירוד עם האצבעות II וה-III וללא תמיכה - הוא מתבקש לקפל את האצבעות לאגרוף. במקרה של שיתוק של שריר זה, הקיפול מתבצע ללא השתתפות האצבעות II - III.

שריר ה-quadratus teres (מעוצבב על ידי מקטע CVI - CVIII) מקדם את האמה. בדיקה לקביעת חוזק שריר זה ושריר ה-pronator teres: הנבדק מתבקש לבצע פרונציה של האמה המושטת קודם לכן ממצב שכיבה על הגב; הבוחן מתנגד לתנועה זו.

מעל מפרק שורש כף היד, העצב המדיאני פולט ענף עורי דק (ramus palmaris), המספק שטח עור קטן באזור בולטת האגודל וכף היד. העצב המדיאני יוצא אל פני כף היד דרך תעלת ה- carpi ulnaris ומתחלק לשלושה ענפים (nn. digitales palmares communis), אשר עוברים לאורך החללים הבין-קרפליים הראשון, השני והשלישי מתחת לאפונורוזיס של כף היד לכיוון האצבעות.

עצב כף היד המשותף הראשון שולח ענפים לשרירים הבאים. השריר הקצר שאבדוקציה את האגודל (המעוצבב על ידי מקטע CVI-CVII) חוטף את האצבע הראשונה.

בדיקה לקביעת עוצמתה: מבקשים ממך להזיז את האצבע הראשונה שלך; הבוחן מתנגד לתנועה זו באזור בסיס האצבע הראשונה.

שריר הדיגיטורום הנגדי עובר עצבוב על ידי מקטע CVI - CVII.

בדיקות לקביעת חוזקו:

1. הם מציעים להניח את האצבע הראשונה והחמישית כנגדן; הבוחן מתנגד לתנועה זו;
2. הם מבקשים ממך ללחוץ רצועת נייר עבה בין האצבע הראשונה והחמישית שלך; הבוחן בודק את עוצמת הלחיצה.

ה-flexor pollicis brevis (מעוצבב על ידי מקטע CII-TI, ראש שטחי - n. medianus, ראש עמוק - n. ulnaris) מכופף את הפלנקס הפרוקסימלי של האצבע הראשונה.

בדיקה לקביעת חוזקה: מבקשים ממך לכופף את הפלנקס הפרוקסימלי של האצבע הראשונה; הבוחן מתנגד לתנועה זו.

נבדקים תפקודי שרירי הלמבורג (השלישי והרביעי) יחד עם שרירים אחרים המעוצבבים על ידי ענפי עצב האולנרי.

עצבי כף היד המשותפים (3), בתורם, מחולקים לשבעה עצבים כף יד תקינים של האצבעות, אשר עוברים משני צידי האצבע הראשונה עד השלישית ולצד הרדיאלי של האצבע הרביעית של כף היד. עצבים אלה מספקים את עור החלק החיצוני של כף היד, את פני השטח של כף היד של האצבעות (I-III וחצי מה-IV), כמו גם את עור הפלנגות של האצבעות השנייה עד השלישית בצד האחורי.

יש לציין כי היווצרותו ומבנהו של העצב המדיאני משתנים במידה ניכרת. אצל אנשים מסוימים, עצב זה נוצר גבוה - בבית השחי, אצל אחרים, הוא נוצר נמוך - בגובה השליש התחתון של הכתף. אזורי ההסתעפות שלו, במיוחד של הענפים השריריים, גם הם לא קבועים. לפעמים הם מסתעפים מהגזע הראשי בחלק הפרוקסימלי או האמצעי של התעלה הקרפלית וחודרים את הרשתית הכופפת של האצבעות. במקום ניקוב הרצועה, הענף השרירי של העצב המדיאני נמצא בפתח - מה שנקרא מנהרת הת'נר. הענף השרירי יכול להסתעף מהגזע הראשי של העצב המדיאני בתעלה הקרפלית בצד האולנרי שלה, ואז להתכופף סביב גזע העצב מלפנים מתחת לרשתית הכופפת, וחודר אותו, עובר לשרירי הת'נר. בתעלה הקרפלית, העצב המדיאני ממוקם מתחת לרשתית הכופפת בין המעטפות הסינוביאליות של גיד ה-flexor digitorum major לבין המעטפות של כופפי השטח והעמוק של האצבעות.

נקודות טופוגרפיות חיצוניות של העצב המדיאני באזור כף היד עשויות להיות קפלי העור של כף היד, גיד עצם הטרפז וגיד שריר כף היד הארוך. בכניסה לתעלה הקרפלית, בגובה קפל העור הדיסטלי של כף היד, מהקצה הפנימי של עצם הפיסיפורמית ועד לקצה האולנרי של העצב המדיאני - בממוצע 15 מ"מ, ובין הקצה הפנימי של הטרפז לקצה הרדיאלי של העצב - 5 מ"מ. באזור כף היד, הבליטה של העצב המדיאני תואמת את הקצה הפרוקסימלי של קו קפל העור המגביל את גובה האגודל. קצה האולנרי של העצב המדיאני תמיד תואם לנקודת העקמומיות המקסימלית של קו זה.

יש לקחת בחשבון פרטים אנטומיים אלה הן באבחון והן בטיפול בחולים עם תסמונת התעלה הקרפלית.

בואו נבחן את האזורים שבהם העצב המדיאני יכול להידחס. בכתף, העצב המדיאני יכול להידחס ב"טבעת הסופראקונדילרית" או ב"תעלת הזרוע". תעלה זו קיימת רק כאשר לעצם הזרוע יש תהליך נוסף, מה שנקרא אפופיזה סופראקונדילרית, הממוקם 6 ס"מ מעל האפיקונדיל המדיאלי, באמצע הדרך בינו לבין הקצה הקדמי של עצם הזרוע. חוט סיבי משתרע מהאפיקונדיל המדיאלי של עצם הזרוע לאפופיזה הסופראקונדילרית. כתוצאה מכך, נוצרת תעלה אוסטאוליגמנטית שדרכה עוברים העצב המדיאני ועורק הזרוע או האולנרי. קיומה של האפופיזה הסופראקונדילרית משנה את מסלול העצב המדיאני. העצב מוזז החוצה, מגיע לחריץ הפנימי של שריר הדו-ראשי, ונמתח.

העצב המדיאני יכול להיות דחוס גם באמה, שם הוא עובר דרך שתי מנהרות פיברומוסקולריות (הבוטוניירה השרירית של הפרונטור העגול והארקדה של הפלקסור השטחי של האצבעות). שתי הצורות העליונות של הפרונטור העגול (הסופרקונדילרי - מבפנים והקורונואיד - מבחוץ) יוצרות טבעת, שדרכה נפרד העצב המדיאני מעורק הזרוע הממוקם לרוחב ממנו. מעט נמוך יותר, העצב, מלווה בעורק האולנרי ובורידים, עובר דרך הארקדה של הפלקסור השטחי של האצבעות. הארקדה ממוקמת בחלק הקמור ביותר של הקו האלכסוני של הרדיום, על השיפוע הפנימי של תהליך הקורונואיד. הבסיס האנטומי לגירוי העצב הוא היפרטרופיה של הפרונטור העגול או, לפעמים, קצה אפונאורוטי עבה במיוחד של הפלקסור השטחי של האצבעות.

הרמה הבאה של דחיסה אפשרית של העצב המדיאני היא שורש כף היד. כאן ממוקמת התעלה הקרפלית, שדפנותיה התחתונות והצדדיות נוצרות על ידי עצמות הקרפליות, ותקרה נוצרת על ידי הרצועה הקרפלית הרוחבית. גידי הכיפוף של האצבעות עוברים דרך התעלה, והעצב המדיאני עובר בינם לבין הרצועה הקרפלית הרוחבית. עיבוי גידי הכיפוף של האצבעות או הרצועה הקרפלית הרוחבית יכול להוביל לדחיסה של העצב המדיאני וכלי הדם המזינים אותו.

נזק לעצב המדיאני מתפתח: במחלות מסוימות עם התפשטות רקמת חיבור (מחלות והפרעות אנדוקריניות - רעילות במהלך ההריון, אי ספיקת שחלות, סוכרת, אקרומגליה, מיקסדמה וכו'); מחלות מפושטות של רקמת חיבור (פוליארתריטיס שגרונית, סקלרודרמה מערכתית, פולימיוזיטיס); מחלות הקשורות להפרעות מטבוליות - גאוט; עם נגעים מקומיים של דפנות ותוכן התעלה הקרפלית (עומסים קיצוניים לטווח קצר או עומסים ארוכי טווח פחות אינטנסיביים אצל מתעמלות, חולבות, כובסות, סורגות, קלדניות וכו'). בנוסף, העצב המדיאני יכול להינזק מטראומה, פצעים, ארתרוזיס של מפרקי שורש כף היד והאצבעות, תהליכים דלקתיים של תוכן התעלה הקרפלית (דלקת גידים, עקיצות חרקים). נזק אפשרי לעצב המדיאני בהיפרפלזיה של פסאודו-גידול ובגידולים של התעלה הקרפלית (היפרפלזיה ליפומטוטית של העצב המדיאני באזור התעלה, נוירופיברומטוזיס, אנגיומות חוץ-עצביות, מחלת מיאלומה) ובמקרה של אנומליות במבנה השלד, השרירים וכלי הדם באזור התעלה הקרפלית.

הבה נציג תסמונות של נזק לעצב המדיאני ברמות שונות. תסמונת החריץ האולנרי הסופראקונדילרי היא תסמונת מנהרה המאופיינת בכאב, הפרשתזיה והיפוסטזיה באזור העצבוב של העצב המדיאני, חולשה של כופפי שורש כף היד והאצבעות, כנגד האגודל וחטיפה. תחושות כואבות מעוררות יישור של האמה ופרונציה בשילוב עם כיפוף מאולץ של האצבעות. אפופיזה סופראקונדילרית נמצאת באוכלוסייה בכ-3% מהאנשים. תסמונת האפופיזה סופראקונדילרית היא נדירה.

תסמונת הפרונטור טרס היא דחיסה של העצב המדיאני כשהוא עובר דרך טבעת הפרונטור טרס וגם דרך הארקדה של כופף הידיים השטחי. התמונה הקלינית כוללת נימול וכאב באצבעות וביד. הכאב מקרין לעיתים קרובות לאמה, ופחות לאמה ולכתף. היפוסטזיה מזוהה לא רק באזור הדיגיטלי של העצבוב של העצב המדיאני, אלא גם במחצית הפנימית של פני השטח של כף היד. לעיתים קרובות מזוהה שיתוק של כופפי האצבעות, כמו גם של השריר הנגדי ושריר החוטף הקצר של האצבע הראשונה. האבחון נעזר בזיהוי כאב מקומי בעת לחץ באזור הפרונטור טרס והופעת נימול באצבעות, כמו גם בבדיקות הגבהה וחוסם עורקים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]