אנפילקסיס

אנפילקסיס היא תגובה אלרגית חריפה ומסכנת חיים, בתיווך IgE, המתרחשת בחולים רגישים בעבר לאחר חשיפה חוזרת לאנטיגן מוכר. התסמינים כוללים סטרידור, צפצופים, קוצר נשימה והיפוטנסיה. האבחון הוא קליני. ברונכוספזם ובצקת בדרכי הנשימה העליונות מסכני חיים ומחייבים שאיפה או הזרקה של בטא אגוניסטים ולעיתים אינטובציה אנדוטרכאלית. היפוטנסיה מטופלת בנוזלים תוך ורידיים ובווזופרסורים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

מה גורם לאנפילקסיס?

אנפילקסיס נגרמת בדרך כלל על ידי תרופות (למשל, אנטיביוטיקה של בטא-לקטם, אינסולין, סטרפטוקינאז, תמציות אלרגנים), מזונות (אגוזים, ביצים, פירות ים), חלבונים (אנטיטוקסין טטנוס, מוצרי דם עירויי דם), ארס בעלי חיים ולטקס. אלרגנים לבוטנים ולטקס יכולים להתפשט דרך האוויר. היסטוריה של אטופיה אינה מגבירה את הסיכון לאנפילקסיס, אך היא כן מגבירה את הסיכון למוות אם מתרחשת אנפילקסיס.

אינטראקציה של אנטיגנים עם IgE על פני השטח של באזופילים או תאי מאסט גורמת לשחרור היסטמין, לויקוטריאנים ומתווכים אחרים הגורמים להתכווצות שרירים חלקים (התכווצות ברונכו, הקאות, שלשולים) ולהרחבת כלי דם עם שחרור פלזמה מזרם הדם.

תגובות אנפילקטואידיות אינן ניתנות להבחנה קלינית מאנפילקסיס, אך הן אינן מתווכות על ידי IgE ואינן דורשות רגישות מוקדמת. הן נגרמות על ידי גירוי ישיר של תאי מאסט או קומפלקסים חיסוניים המפעילים את מערכת המשלים. גורמים נפוצים כוללים חומרים רדיולוגיים וחומרי ניגוד רדיולוגיים המכילים יוד, אספירין, תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות אחרות (NSAIDs), אופיואידים, עירויי דם, Ig ופעילות גופנית.

תסמינים של אנפילקסיס

התסמינים העיקריים של אנפילקסיס כוללים את העור, דרכי הנשימה העליונות והתחתונות, מערכת הלב וכלי הדם ומערכת העיכול. מערכת איברים אחת או יותר עשויות להיות מעורבות, התסמינים אינם בהכרח מתקדמים, וכל מטופל חווה בדרך כלל אנפילקסיס חוזר עם חשיפה חוזרת לאנטיגן.

• תסמינים אופייניים של אנפילקסיס כוללים סטרידור, רפלקסים, דה-סטורציה, מצוקה נשימתית, שינויים באק"ג, קריסה קרדיווסקולרית ומאפיינים קליניים של הלם.
• תסמינים פחות אופייניים של אנפילקסיס כוללים נפיחות, פריחה ואורטיקריה.

יש לחשוד אם יש היסטוריה של אירועים דומים של תגובות אלרגיות קשות עם בעיות נשימה ו/או לחץ דם נמוך, במיוחד אם היו תופעות עוריות.

התסמינים נעים בין קל לחמור וכוללים חום, גירוד, עיטושים, נזלת, בחילות, עוויתות מעיים, שלשולים, תחושת חנק או קוצר נשימה, דפיקות לב וסחרחורת. הסימנים האובייקטיביים העיקריים הם ירידה בלחץ הדם, טכיקרדיה, אורטיקריה, אנגיואדמה, קוצר נשימה, ציאנוזיס ועילפון. הלם יכול להתפתח תוך דקות, המטופל עייף, אינו מגיב לגירויים, ומוות אפשרי. תסמינים נשימתיים ותסמינים אחרים עשויים להיעדר במקרה של קריסה.

אבחון אנפילקסיס נעשה קלינית. הסיכון להתקדמות מהירה להלם אינו משאיר זמן לבדיקות, אם כי מקרים קלים של אי-הסכמה עשויים לאפשר זמן לבדיקת רמות N-מתילהיסטמין או טריפטאז בסרום במשך 24 שעות.

מאילו מחלות ניתן להבחין בין אנפילקסיס?

• מחלה ראשונית של מערכת הלב וכלי הדם (למשל, מום לב מולד אצל יילוד).
• אלח דם (עם פריחה).
• אלרגיה ללטקס.
• פנאומוטורקס מתח.
• אסתמה חריפה וקשה (היסטוריה של אסתמה, עם אשפוזים).
• חסימת דרכי הנשימה (למשל, שאיפת גוף זר).

טיפול באנפילקסיס

אדרנלין הוא עמוד התווך של הטיפול ויש לתתו באופן מיידי. הוא ניתן תת עורי או תוך שרירי (מינון רגיל 0.3-0.5 מ"ל 1:1000 למבוגרים ו-0.01 מ"ל/ק"ג לילדים; יש לחזור על הפעולה לאחר 10-30 דקות); ספיגה מקסימלית מושגת במתן תוך שרירי. חולים עם קריסה או חסימה חמורה של דרכי הנשימה יכולים לקבל אדרנלין דרך הווריד במינון של 3-5 מ"ל 1:10,000 במשך 5 דקות או בטפטוף [1 מ"ג ב-250 מ"ל מים מזוקקים 5% עד להשגת ריכוז של 4 מק"ג/מ"ל, החל מ-1 מק"ג/דקה עד 4 מק"ג/דקה (15-60 מ"ל/שעה)]. ניתן לתת אפינפרין בזריקה תת-לשונית (0.5 מ"ל בתמיסה 1:1000) או אנדוטרכאלית (3 עד 5 מ"ל בתמיסה 1:10,000 מדוללת ב-10 מ"ל של תמיסת מלח). ייתכן שיהיה צורך בזריקה תת-עורית שנייה של אפינפרין.

ניתן להשתמש בטבליה של 1 מ"ג של גלוקגון לאחר עירוי של 1 מ"ג/שעה בחולים המקבלים חוסמי בטא דרך הפה, אשר מקהים את השפעת האפינפרין.

יש לתת חמצן לחולים הסובלים מסטרידור וקוצר נשימה שאינם מגיבים לאפינפרין ולהכניסם לאינטובציה. מומלץ לבצע אינטובציה מוקדמת מכיוון שהמתנה לתגובה לאפינפרין עלולה לגרום לבצקת בדרכי הנשימה כה חמורה עד כי אינטובציה אנדוטרכאלית אינה אפשרית ונדרשת קריקוטומיה.

כדי להעלות את לחץ הדם, ניתנים 1-2 ליטר (20-40 מ"ל/ק"ג לילדים) של נוזל איזוטוני (0.9% תמיסת מלח) דרך הווריד. היפוטנסיה עמידה למתן נוזלים ולהזרקת אדרנלין תוך ורידית מטופלת באמצעות תרופות מצרות כלי דם [למשל, דופמין 5 מק"ג/(ק"ג x דקות)].

_{אנטי-היסטמינים - הן חוסמי} H2 (למשל, דיפנהידרמין 50-100 מ"ג תוך ורידי) והן _חוסמי H2 (למשל, צימטידין 300 מ"ג תוך ורידי) - יש לתת כל 6 שעות עד להיעלמות התסמינים. בטא אגוניסטים בשאיפה שימושיים להקלה על התכווצות סימפונות; אלביטרול בשאיפה 5-10 מ"ג משמש לטווח ארוך. תפקידם של גלוקוקורטיקואידים אינו מוכח אך עשוי לסייע במניעת תגובות מאוחרות ב-4-8 שעות; המינון ההתחלתי של מתילפרדניזולון הוא 125 מ"ג תוך ורידי.

מה צריך לעשות קודם אם יש אנפילקסיס?

טיפול בחמצן.

אדרנלין במתן תוך ורידי באיטיות של 1 מק"ג/ק"ג, הניתן במנות מחולקות תחת ניטור א.ק.ג. עד לחלוף לחץ הדם (תמיסה 1:10,000):

• 12 שנים: 50 מק"ג (0.5 מ"ל);
• 6-12 שנים: 25 מק"ג (0.25 מ"ל);
• >6 חודשים - 6 שנים: 12 מק"ג (0.12 מ"ל);
• <6 חודשים: 5 מק"ג (0.05 מ"ל).

אם אין גישה ורידית, אדרנלין יינתן תוך שרירית (תמיסה 1:1000):

• 12 שנים: 500 מק"ג (0.5 מ"ל);
• 6-12 שנים: 250 מק"ג (0.25 מ"ל);
• >6 חודשים - 6 שנים: 120 מק"ג (0.12 מ"ל);
• <6 חודשים: 50 מק"ג (0.05 מ"ל).

אנטי-היסטמינים - כלורפנירמין (כלורפנירמין):

• 12 שנים: דרך הווריד או תוך שרירי 10-20 מ"ג;
• 6-12 שנים: דרך הווריד או תוך שרירי 5-10 מ"ג;
• 1-6 שנים: דרך הווריד או תוך שרירי 2.5-5 מ"ג.

בכל המקרים של תגובה חמורה או חוזרת, ובחולים עם אסתמה, יש לתת הידרוקורטיזון דרך הווריד במינון של 4 מ"ג/ק"ג:

• 12 שנים: תוך שרירית או תוך ורידית איטית 100-500 מ"ג;
• 6-12 שנים: תוך שרירית או תוך ורידית איטית 100 מ"ג
• 1-6 שנים: 50 מ"ג תוך שרירית או תוך ורידית איטית.

אם התמונה הקלינית של הלם לא השתפרה תחת השפעת הטיפול התרופתי, יש לתת נוזל תוך ורידי במינון של 20 מ"ל/ק"ג משקל גוף. במידת הצורך, יש לחזור על הפעולה.

ניהול נוסף

• אם מלווה בסימפונות חמורות וחוסר תגובה לאדרנלין - מרחיבי סימפונות, למשל סלבוטמול במינון/משאף, בהתאם לפרוטוקול לאסתמה קשה חריפה.
• עירוי של קטכולאמינים, כמו בחוסר יציבות קרדיווסקולרית, יכול להימשך מספר שעות - אדרנלין או נוראדרנלין 0.05-0.1 מק"ג/ק"ג/דקה.
• ניטור גזי דם כדי להחליט על שימוש בביקרבונט - עד 1 מילימול/ק"ג נתרן ביקרבונט 8.4% (1 מילימול = 1 מ"ל) אם ה-pH נמוך מ-7.1.

כיצד מונעים אנפילקסיס?

אנפילקסיס מונעת על ידי הימנעות מחשיפה לגורמים ידועים. דה-סנסיטיזציה משמשת כאשר לא ניתן להימנע מחשיפה לאלרגנים (למשל, עקיצות חרקים). חולים עם תגובה מאוחרת לחומרי ניגוד רדיואקטיביים צריכים להימנע מחשיפה חוזרת; אם השימוש בהם הכרחי לחלוטין, ניתן ליטול פרדניזולון 50 מ"ג דרך הפה כל 6 שעות 3 פעמים 18 שעות לפני ההליך ודיפנהידרמין 50 מ"ג דרך הפה שעה לפני ההליך; עם זאת, אין ראיות התומכות ביעילותה של גישה זו.

מומלץ לחולים הסובלים מתגובות אנפילקטיות לארס חרקים, מוצרי מזון וחומרים ידועים אחרים לענוד צמיד "אזעקה" ולשאת מזרק עם אדרנלין (0.3 מ"ג למבוגרים ו-0.15 מ"ג לילדים) לעזרה עצמית לאחר מגע עם האלרגן.