מיאלופתיה כרונית

מיאלופתיה במובן הרחב מכסה את כל מחלות חוט השדרה.

התסמינים העיקריים של מיאלופתיה הם כדלקמן. כאבי גב במיאלופתיה כרונית (בניגוד לאקוטית) הם נדירים ויכולים ללוות, למשל, ספונדילוזיס או סירינגומיאליה. הפרעות חושיות שכיחות יותר ועשויות לשקף מעורבות של השורשים האחוריים, הקרניים האחוריות, העמודות האחוריות ודרכי הספינותלמיות בעמודות הצידיות של חוט השדרה. ביטויים מוטוריים הם בדרך כלל מובילים ומתקדמים באיטיות. ניתן לראות מונופרזיס ספסטי, פאראפרזיס (בדרך כלל אסימטרי), למשל, בטרשת נפוצה, ספונדילוזיס צווארית, פריצת דיסק, מיאלופתיה באיידס, מיאלוזיס פוניקולרית, ALS, מיאלופתיה קרינתית, צורות עמוד השדרה של ניוון ספינוצרבלרי. מיאלופתיה מתקדמת הכוללת את תאי הקרן הקדמית (ALS, סירינגומיאליה, גידול תוך-שדרתי) תתבטא כשיתוק רפוי עם ניוון שרירים, קשקשים והיפו- וארלקסיה ברמת המקטעים הנגועים. רפלקסים של גידים במיאלופתיה כרונית (בניגוד לאקוטית) משתנים לעיתים קרובות לכיוון עלייה, תסמין בבינסקי קיים לעיתים קרובות, כמו גם דחפים דחופים להשתין ועצירות.

יחד עם זאת, ישנן מחלות בהן אין פגיעה בעמוד השדרה, אך הביטויים הקליניים דומים לה ויכולים להוות מקור לטעויות אבחון. לפיכך, מעורבות דו-צדדית של החלקים העליונים-מדיאליים של האונה המצחית (לדוגמה, מנינגיומה סגיטלית) גורמת לפאראפרזיס ספסטי ואפרקסיה בהליכה. לפיכך, שיתוק תחתון (פאראפרזיס) עדיין לא אומר דבר על רמת הנזק: הוא יכול להיות תוצאה של נזק ברמות רבות, החל מגידול פארא-סגיטלי וכלה בחלק החזי התחתון של חוט השדרה. בתהליכים חזיתיים, חשוב לחפש לפחות דמנציה קלה, פארטוניה או רפלקס אחיזה.

הידרוצפלוס בלחץ תקין עם הפרעות הליכה אופייניות (אפרקסיה בהליכה) ודליפת שתן עשויים להידמות למיאלופתיה; עם זאת, אין שיתוק, ספסטיות או הפרעות חושיות; יחד עם זאת, דמנציה היא אחת הביטויים המובילים.

פרפלגיה פסיכוגנית (פסאודופרפלגיה, פסאודופאראפרזיס) יכולה להיות כרונית, אך בדרך כלל מתפתחת באופן אקוטי במצב רגשי, מלווה בהפרעות תנועה מרובות (התקפים, פסאודואטקסיה, פסאודו-גמגום, אילמות), מאפיינים חושיים ורגשיים-אישיותיים עם תפקודים שמורים של שלפוחית השתן והמעיים בהיעדר אישור אובייקטיבי (פרה-קליני) למעורבות חוט השדרה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

הגורמים העיקריים למיאלופתיה כרונית הם:

1. טרשת נפוצה.
2. ספונדילוזיס צווארית, בליטה של דיסק.
3. מחלות אחרות של עמוד השדרה וחוט השדרה (איסכמיה כרונית, מום בכלי הדם).
4. ניוון משולב תת-אקוטי של חוט השדרה (מיאלוזיס פוניקולרית).
5. פרפלגיה ספסטית תורשתית של שטרומפל.
6. סירינגומיאליה.
7. פוליומיאליטיס (השלכות).
8. עַגֶבֶת.
9. נגעים זיהומיים אחרים בחוט השדרה (כולל מיאלופתיה וואקולרית באיידס, מחלת ליים).
10. צירוזיס כבד ושאנט פורטו-קבאלי.
11. מיאלופתיה של אטיולוגיה לא ידועה (עד 25% מכלל מקרי המיאלופתיה הכרונית).

טרשת נפוצה

טרשת נפוצה לעיתים רחוקות (10-15%) מתבטאת בצורה ראשונית מתקדמת ללא הפוגות והחמרות אופייניות. במקרים כאלה, חשוב להשתמש בקריטריונים אבחנתיים (ככל הנראה, קריטריוני פוזר הם הטובים ביותר), הדורשים מהמטופל בגילאי 10 עד 59 שנים להיות בעלי לפחות שני נגעים (או נגע אחד שזוהה באופן קליני ונגע אחד שזוהה באופן פארא-קליני) ושתי החמרות ("טרשת נפוצה אמינה"). שתי ההחמרות חייבות להשפיע על אזורים שונים במערכת העצבים המרכזית, להימשך לפחות 24 שעות, והופעתן חייבת להיות מופרדת במרווח של לפחות חודש. עם זאת, בצורה הראשונית המתקדמת של טרשת נפוצה, החמרות חוזרות ונשנות נעדרות, מה שיוצר קשיים אבחנתיים של ממש. כמובן, יש צורך בתשאול פעיל בנוגע להיסטוריה של נימול או הפרעות ראייה. MRI ופוטנציאלים מעוררים (בעיקר חזותיים וסומטו-סנסוריים), במיוחד כאשר שתי השיטות מצביעות על נזק למוליכים המתאימים) מאשרים (או שוללים) טרשת נפוצה. שיטה אמינה נוספת, אך קשה יותר לגישה, לאבחון מחלה זו היא גילוי קבוצות IgG אוליגוקלונליות בנוזל השדרה.

קריטריונים לאבחון טרשת נפוצה:

א. הקריטריונים של שומאכר מצביעים על כך שחייבת להיות "הפצה במקום ובזמן" בטווח הגילאים שבין 10 ל-50 שנים:

בהתבסס על בדיקה נוירולוגית או אנמנזה (בכפוף לבדיקה על ידי נוירולוג מוסמך), יש לזהות עדויות לשני מוקדים לפחות הממוקמים בנפרד.

יש לתעד לפחות שני אירועים של תסמינים בעלי משמעות תפקודית הנמשכים יותר מ-24 שעות, בהפרש של לפחות חודש אחד. רמיסיה אינה דרישה חובה. לא ניתן להסביר כראוי את הפגיעה הנוירולוגית הקיימת על ידי תהליך פתולוגי אחר.

קריטריוני שומאכר (1965) עדיין נותרו "סטנדרט הזהב" לאבחון טרשת נפוצה.

II. הקריטריונים של מקאלפין (1972) מציעים להבחין בין טרשת נפוצה ודאית, סבירה וטרשת נפוצה אפשרית:

טרשת נפוצה ודאית: האנמנזה צריכה להצביע על דלקת עצב רטרובולברית, דיפלופיה, נימול, חולשה בגפיים, שפחתה או נעלמה עם הזמן; נוכחות של החמרה אחת או יותר. הבדיקה צריכה לחשוף סימנים של נזק למערכת הפירמידלית ותסמינים אחרים המצביעים על נוכחות של מספר מוקדים במערכת העצבים המרכזית (התפתחות הדרגתית של פרפרזיס עם תקופות של הידרדרות וסימני נזק לגזע המוח, למוח הקטן או לעצב הראייה).

טרשת נפוצה סבירה: היסטוריה של שתי דלקות עצביות רטרובולבריות או יותר בשילוב עם תסמינים של נזק למערכת הפירמידלית. במהלך החמרה זו, אמורים להיות סימנים של נזק רב-מוקדי למערכת העצבים המרכזית עם החלמה טובה. במעקב ארוך טווח, ניסטגמוס, רעד וחיוורון של החצאים הטמפורליים של הדיסק האופטי מצטרפים לתסמינים של נזק למערכת הפירמידלית. ייתכן שלא יהיו החמרות ברורות.

טרשת נפוצה אפשרית: פרפרזיס מתקדם בגיל צעיר ללא סימני החמרה והפוגה. עם שלילת סיבות אחרות לפרפרזיס מתקדם.

ידועים גם קריטריוני מקדונלד והאלידיי (1977) וקריטריוני באואר (1980), אשר כיום משמשים בתדירות נמוכה יותר ואיננו מציגים אותם כאן.

קריטריוני פוזר נמצאים בשימוש נרחב ביותר באירופה, צפון אמריקה ורוסיה. הם מיועדים לנוירולוגים פעילים וכוללים, בנוסף לנתונים קליניים, את תוצאותיהן של שיטות מחקר נוספות (MRI, פוטנציאלים מעוררים של המוח, גילוי נוגדנים אוליגוקלונליים בנוזל השדרה). לקריטריוני פוזר יש רק שתי קטגוריות: טרשת נפוצה "ודאית" ו"סבירה". כבר הזכרנו אותם לעיל.

אבחנה מבדלת של טרשת נפוצה כוללת מחלות כגון מחלות דלקתיות אוטואימוניות (אנגייטיס גרנולומטוטית, זאבת אדמנתית מערכתית, מחלת סיוגרן, מחלת בכצ'ט, פריארטריטיס נודוזה, תסמונות פאראנפלסטיות, אנצפלומיאליטיס מפושטת חריפה, אנצפלומיאליטיס פוסט-זיהומית); מחלות זיהומיות (בורליוזיס, זיהום HIV, נוירוסיפיליס); סרקואידוזיס; לויקודיסטרופיה מטאכרומטית (סוגים צעירים ובוגרים); ניוון ספינוצרבלרי; מום ארנולד-קיארי; חסר בוויטמין B12.

ספונדילוזיס צווארית

ספונדילוזיס צווארית (שילוב של שינויים ניווניים בדיסקים הבין-חולייתיים, במפרקי הפאסט וברצועה הצהובה) היא הסיבה השכיחה ביותר למיאלופתיה בחולים בוגרים וקשישים (בספרות הרוסית, המונח "אוסטאוכונדרוזיס" משמש כמילה נרדפת). מיאלופתיה צווארית מתפתחת בכ-5-10% מהחולים עם ספונדילוזיס המתבטאת קלינית. היא מתפתחת בקלות ובמהירות רבה יותר בנוכחות היצרות מולדת (היצרות) של תעלת השדרה (12 מ"מ או פחות) ונגרמת על ידי דחיסה חיצונית של חוט השדרה וכלי הדם שלו (בעיקר העמודים הצידיים והאחוריים). התהליך הניווני מתחיל בדרך כלל בדיסק עם שינויים משניים בעצם וברקמות הרכות הסמוכות. חוט השדרה נדחס על ידי פריצת דיסק בין-חולייתי, בליטה (היפרטרופיה) של הרצועה הצהובה לתוך התעלה, או אוסטאופיטים. כאבי צוואר הם בדרך כלל התסמין הראשון; לאחר מכן מופיעים נימול בזרועות והפרעות הליכה קלות, אשר גוברות בהדרגה; תפקוד לקוי של שלפוחית השתן אפשרי (לעתים רחוקות).

ישנם מספר וריאנטים קליניים של מיאלופתיה צווארית:

1. נגע בחוט השדרה הכולל את המעברים את המסלולים הקורטיקוספינליים (פירמידליים), הספינותלמיים והמוליכים בעמודות האחוריות של חוט השדרה (טטראפרזיס עם חולשה בעיקר ברגליים, עם ספסטיות, אטקסיה תחושתית, הפרעות בסוגרים וסימן לרמיט).
2. מעורבות בולטת של תאי הקרנית הקדמיים והדרכי הקורטיקוספינליות (תסמונת ALS ללא הפרעות חושיות).
3. תסמונת של פגיעה מוטורית ותחושתית חמורה עם חולשה בזרועות וספסטיות ברגליים.
4. תסמונת בראון-סיקארד (גירעון חושי נגדי-צדדי טיפוסי וגירעון מוטורי איפסילטרלי).
5. ניוון, אובדן רפלקסים (נזק לנוירונים מוטוריים של חוט השדרה) וכאב רדיקולרי בזרועות. חולשה בעיקר באצבעות החמישית והרביעית.

היפר-רפלקסיה מזוהה בכ-90% מהמקרים; תסמין בבינסקי - ב-50%; תסמין הופמן (על הזרועות) - בכ-20%.

מחלות אחרות של עמוד השדרה וחוט השדרה

מיאלופתיה כרונית עלולה להתפתח גם במחלות אחרות של עמוד השדרה (דלקת מפרקים שגרונית, דלקת ספונדיליטיס מקשחת) ובמחלות כלי דם של חוט השדרה. פרפרזיס המתקדם באיטיות (עם או בלי פגיעה תחושתית) בחולה בוגר או מבוגר הסובל ממחלת כלי דם (טרשת עורקים, יתר לחץ דם עורקי, דלקת כלי דם) עשוי להיות קשור לאי ספיקת דם כרונית בעמוד השדרה; עם זאת, יש לשלול תחילה סיבות אפשריות אחרות למיאלופתיה: גידולים, מחלות ניווניות של הנוירון המוטורי, מיאלוזיס פוניקולרית (ניוון משולב תת-אקוטי של חוט השדרה), ספונדילוזיס צווארית, ולעיתים, טרשת נפוצה. מום בכלי הדם לפעמים מתבטא בתמונה של מיאלופתיה כרונית.

ניוון משולב תת-אקוטי של חוט השדרה

מיאלוזיס פוניקולרית מתפתחת עם מחסור בוויטמין B12 או חומצה פולית, מה שמוביל לנזק לעמודים הצידיים והאחוריים של חוט השדרה ברמה הצווארית והבית חזה העליון של חוט השדרה. גורמים: דלקת קיבה אכילית, כריתת קיבה, ניתוח מעיים, איידס, תזונה צמחונית קפדנית, מתן תחמוצת חנקן. המחלה מתחילה בהדרגה עם נימול בידיים וברגליים, חולשה, הפרעות בהליכה. מתגלות אטקסיה תחושתית, פרפרזיס ספסטי. ירידה בחדות הראייה, תסמינים של מעורבות גזע המוח והמוח הקטן אפשריים. האבחנה מאושרת על ידי בדיקת רמת ויטמין B12 בסרום ובדיקת שילינג חיובית (היא יכולה להיות חריגה גם עם רמה תקינה של B12 בסרום). הומוציסטאין וחומצה מתילמלונית (קודמי ויטמין B12) מוגברות ב-90% מהחולים עם מחסור בוויטמין B12. תסמיני אנמיה אופייניים.

מחסור בחומצה פולית גורם לתסמונת דומה ומופיע בבעיות ספיגה, אלכוהוליזם, קשישים, מחלות מעיים, מחלת קרוהן, קוליטיס כיבית, ובחולים הנוטלים תרופות נוגדות פרכוסים. קיים סיכון מסוים לפתח מחסור בחומצה פולית אצל נשים בהריון.

פרפלגיה ספסטית תורשתית של סטרומפל

פרפלגיה ספסטית של סטרומפל היא מחלת נוירונים מוטוריים עליונים המתחילה בילדות או בבגרות המוקדמת עם תלונות על נוקשות בשרירי הרגליים וחוסר יציבות בהליכה, המבוססות על פרפלגיה מתקדמת עם רפלקסים גבוהים של גידים וסימנים פתולוגיים בכף הרגל. טונוס מוגבר בשרירי האדוקטור של הירך אופייני, מה שמוביל לדיסבזיה אופיינית עם רגליים כפופות למחצה וצעד "חוצה" נוקשה. צורות פחות "טהורות" כוללות מגוון תסמונות נוירולוגיות נוספות (דמנציה, ניוון אופטי, ניוון רשתית, פרקינסון, דיסטוניה, אפילפסיה, ניוון שרירים, מחלת לב). היסטוריה משפחתית וביטויים קליניים אופייניים הם הבסיס לאבחון.

סירינגומיאליה

סירינגומיאליה מתבטאת בדרך כלל כחל בחומר האפור המרכזי, אך האחרון יכול להתרחב לקרניים הקדמיות או האחוריות. המיקום הנפוץ ביותר הוא חוט השדרה הצווארי או החזי העליון (לעתים רחוקות יותר ניתן לראותו באזור המותני ובאזור הגו). אצל מבוגרים, מום ארנולד-קיארי מסוג I נמצא לעיתים קרובות; אצל ילדים - מום חמור יותר. סירינגומיאליה פוסט-טראומטית מזוהה ב-1-3% מהחולים שסבלו מפגיעה חמורה בחוט השדרה. גידולים בחוט השדרה ותהליכים דלקתיים יכולים גם הם להוביל להיווצרות חללים סירינגומיאליים. כאב, חולשה ואטרופיה של שרירים, לרוב, של יד אחת, עקמת והפרעות חושיות דיסוציאטיביות (ירידה בכאב ובטמפרטורה עם שמירה על רגישות טקטילית ועמוקה) הם ביטויים מרכזיים של סירינגומיאליה. במקרה של חלל גדול, מעורבים העמודות האחוריות והצדדיות (אטקסיה חושית ברגליים ופרפרזיס ספסטי תחתון, תפקוד לקוי של האגן), כמו גם המוליכים האוטונומיים (תסמונת הורנר, לחץ דם אורתוסטטי). סירינגובולביה מתבטאת בתסמינים אופייניים כמו ניוון חד-צדדי של הלשון, כאב טריגמינלי או היפסתיה באזורי זלדר, שיתוק של שרירי החיך הרך והגרון, סחרחורת וניסטגמוס. MRI מסייע באבחון.

פּוֹלִיוֹ

פוליומיאליטיס היא מחלה ויראלית המתחילה באופן אקוטי לאחר תקופת דגירה של 2-10 ימים בצורת תסמינים זיהומיים כלליים. לאחר 2-5 ימים מתפתח שיתוק רפוי מתקדם ואסימטרי, לרוב משפיע על החלקים הפרוקסימליים של הגפיים התחתונות. כשבוע לאחר מכן מתחילה להופיע אטרופיה בשרירים המשותקים. ב-10-15% מהחולים מעורבים שרירי הלוע, הגרון או שרירי הפנים. האבחנה מאושרת על ידי תרבית נגיף הפוליו ממריחה (הפרשות מהאף והלוע, צואה) ולעתים רחוקות מנוזל השדרה או מדם. כדאי גם לקחת בחשבון את המצב האפידמיולוגי.

10-70 שנים לאחר פוליו-מיאליטיס חריפה, 20-60% מהחולים עשויים לפתח תסמינים חדשים בצורת עייפות וחולשה גוברת בשרירים שנפגעו בעבר מפוליו-מיאליטיס; אך חולשה ואטרופיה עשויים להופיע בשרירים שלא נפגעו בתקופה האקוטית - מה שנקרא "ניוון שרירים מתקדם לאחר פוליו". הסיבה לכך אינה ברורה.

עַגֶבֶת

עגבת עם מעורבות בחוט השדרה (מיאלופתיה) עשויה להתבטא בדלקת קרום המוח (מנינגומיאליטיס), פכימנינגיטיס היפרטרופית של חוט השדרה (בדרך כלל ברמה הצווארית) וגומה של חוט השדרה; כל אלה נדירים למדי. צורה מאוחרת של עגבת נוירוספיליס ברמה השדרה היא טאבס דורסאליס. זוהי ניוון מתקדם המשפיע בעיקר על העמודים האחוריים והשורשים האחוריים של חוט השדרה. היא מתפתחת בדרך כלל מאוחר, 15-20 שנים לאחר ההדבקה, מתקדמת באיטיות, ומשפיעה על גברים בתדירות גבוהה יותר מנשים. נצפים כאבי ירי, לרוב ברגליים, הנמשכים בין מספר דקות למספר שעות, לעיתים מקובצים ל"צרורות". 20% מהחולים מדווחים על כאבי בטן תקופתיים (משברים טבטיים). בהמשך, מתפתחת אטקסיה תחושתית עם הליכה אופיינית של "הטבעה" (טבטית) וארלקסיה. פציעות חוזרות ונשנות עקב הפרעות הליכה עם היווצרות "מפרק שארקו" טיפוסי באזור מפרק הברך הן אופייניות. קיים תסמין של ארגיל-רוברטסון; ניוון עצב הראייה אפשרי, ותסמינים אחרים פחות שכיחים.

זיהומים אחרים

בין שאר הזיהומים, זיהום HIV הופך להיות הרלוונטי ביותר, מה שיכול גם להוביל למיאלופתיה. מיאלופתיה וואקולרית נצפית בכ-20% מחולי האיידס ומאופיינת בנזק לעמודים האחוריים והצדדיים של חוט השדרה, בעיקר ברמה הצווארית. הביטויים הקליניים מתפתחים באיטיות ומשתנים מפרפרזיס תחתון קל עם אטקסיה תחושתית ועד שיתוק עם הפרעות אגן קשות. MRI מגלה אותות היפר-אינטנסיביים בתמונות משוקללות T2 באזור המסלולים הקורטיקוספינליים והעמודים האחוריים של חוט השדרה. מיקרוסקופית (נתיחה שלאחר המוות) - תמונה של מיאלופתיה וואקולרית.

למחלת ליים (בורליוזיס) שלושה שלבים. הראשון מאופיין באריתמה אופיינית; השני, חודשים לאחר הראשון, מופיע כדלקת קרום המוח או דלקת קרום המוח. שליש מהחולים סובלים מתסמונת פולינוירופתית הנקראת תסמונת בנווארת' או תסמונת גארין-בוז'דו. השלב השלישי עשוי להופיע חודשים או אפילו שנים לאחר ההדבקה ומתבטא בדלקת פרקים ותסמינים של נזק למוח ולחוט השדרה, לעצבים הגולגולתיים והפריפריאליים. דלקת המעי הגס מתפתחת בכ-50% מהחולים ומתבטאת בפרה-פרזה או טטרפרזה מתקדמת עם הפרעות חושיות ותפקוד לקוי של איברי האגן. דלקת המעי הגס הרוחבית מתפתחת ברמה החזה והמותנית של חוט השדרה. עדיין לא ברור האם השלב השלישי נגרם מהשפעה מזיקה ישירה של הספירוכטה או שהוא קשור להפרעות חיסוניות פארא-זיהומיות. בנוזל השדרה יש פליוציטוזיס (200-300 תאים ומעלה), תכולת חלבון גבוהה, רמת סוכר תקינה או נמוכה, סינתזה מוגברת של IgG. בדם ובנוזל השדרה, ישנה תכולה מוגברת של נוגדנים. MRI מגלה עלייה מוקדית או מפושטת בעוצמת האות בחוט השדרה הצווארי אצל חלק מהחולים.

צירוזיס כבד, שאנט פורטו-קבאלי

שחמת הכבד ושאנט של חלל הכבד עלולים להוביל לא רק לאנצפלופתיה אלא גם למיאלופתיה עם פרפרזיס תחתון מתקדם באיטיות. אצל חלק מהחולים (לעיתים רחוקות) זוהי התסמונת הנוירולוגית העיקרית של אי ספיקת כבד. היפר-אמונמיה אופיינית.

מיאלופתיה מאטיולוגיה לא ידועה

מיאלופתיה מאטיולוגיה לא ידועה היא נפוצה (עד 27% מכלל מקרי המיאלופתיה הכרונית), למרות השימוש בשיטות אבחון מודרניות (MRI, מיאלוגרפיה, ניתוח נוזל שדרתי, פוטנציאלים מעוררים ו-EMG). הפרופיל הנוירולוגי שלה נחקר היטב. התסמין האופייני ביותר הוא שיתוק (או שיתוק). הוא נצפה ב-74% מהמקרים ומזוהה לעתים קרובות יותר ברגליים (72%) מאשר בזרועות (26%). ב-71% מהמקרים, שיתוק זה אינו סימטרי. היפררפלקסיה שולטת (65%), לעתים קרובות אסימטרית (68%); תסמין בבינסקי מופיע ב-63%. טונוס שרירים מסוג ספסטי מוגבר ב-74%. הפרעות חושיות קיימות ב-63% מהמקרים; הפרעות בסוגרים - ב-63%. מיאלופתיה מאטיולוגיה לא ידועה היא "אבחנה של אי הכללה".

מחקרים אבחנתיים בחולים עם מיאלופתיה כרונית

בדיקה גופנית כללית (לשלילת מחלות סיסטמיות, נוירופיברומטוזיס, זיהום, גידול ממאיר, מחלת כבד, מחלת קיבה, מחלת אבי העורקים וכו'), בדיקה נוירולוגית לשלילת מחלה מוחית ולבירור רמת הנגע בעמוד השדרה; CT או MRI למדידת רוחב תעלת השדרה, לשלילת תהליכים תוך-מוחיים; מיאלוגרפיה לשלילת לחץ חוץ-מוחי של חוט השדרה; פוטנציאלים מעוררים להערכת אפרנטציה מעצבים היקפיים לחוט השדרה ומשם למוח; ניקור מותני (לשלילת דלקת מח המעי הדקסטרלית זיהומית, דלקת קרום המוח קרצינומטית או טרשת נפוצה); EMG נחוץ גם כן (לדוגמה, לשלילת נוירופתיה מוטורית רב-מוקדית או מיאלופולינוירופתיה (אנצפלו)).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]