סטטוס אפילפטיקוס אצל ילדים

סטטוס אפילפטיקוס הוא התקף עוויתי שנמשך אצל ילדים 30 דקות, או סדרה של התקפים הבאים זה אחר זה בתדירות כזו שהמטופל אינו מספיק לחזור להכרה במרווחים ביניהם.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

גורמי סיכון לסטטוס אפילפטיקוס אצל ילדים

תהליכים חריפים:

• הפרעות אלקטרוליטים, כגון Na+, Ca2+, גלוקוז;
• שבץ מוחי, פגיעה מוחית אנוקסית/היפוקסית;
• זיהומים במערכת העצבים המרכזית, כגון דלקת קרום המוח, דלקת המוח;
• הרעלת סמים/מנת יתר;
• אֶלַח הַדָם;
• אי ספיקת כליות חריפה.

תהליכים כרוניים:

• היסטוריה של אפילפסיה, טיפול מבוקר בצורה גרועה, או שינויים אחרונים בתרופות נוגדות פרכוסים;
• גידול במוח או נגעים תוך גולגולתיים אחרים התופסים מקום.

כיצד מתבטא סטטוס אפילפטיקוס אצל ילדים?

לעיתים קרובות, מצב אפילפטי אצל ילדים הוא סימן להופעת אפילפסיה, אך קורה שפרכוסים עוויתיים מתרחשים לראשונה בשלבים מאוחרים יותר של התפתחותה. אצל יילודים, הפרכוס מתרחש עם אובדן הכרה לא שלם ושמירה על הכרתו לגירויים חיצוניים.

מצב אפילפטי כללי עשוי להתבטא בהתקפים טוני-קלוניים, טוניים, קלוניים ומיוקלוניים. בחולים עם מצב אפילפטי ללא התקפים, מכשיר ה-EEG רושמת קהות חושים של גלי שיא וגלים איטיים המשקפים את מצב דמדומי התודעה האפילפטיים (אפילפסיה ממושכת קטנה). מצב אפילפטי חלקי עשוי להיות אלמנטרי, סומטוסוטורי או דיספאזי. מצב אפילפטי חלקי מורכב (אפילפסיה של האונה הטמפורלית או קהות חושים אפילפטית ממושכת) מאופיין בשימור מתמשך של דמדומי התודעה האפילפטיים.

במצב אפילפטי כללי, המאפיין העיקרי של התקף אפילפטי נפגע - היכולת לסיים את עצמו. מספר ההתקפים במצב אפילפטי יכול להגיע לכמה עשרות או מאות ביום. מתפתחות הפרעות נשימה ואי ספיקה המודינמית, הפרעות מטבוליות מוחיות מתקדמות, ומצב התרדמת מעמיק עד כדי מוות.

כיצד לזהות סטטוס אפילפטיקוס אצל ילדים?

מצב אפילפטי מאובחן כאשר משך ההתקף עולה על ערכי הסף: בין 5-10 דקות ליותר משעה. במהלך תקופת המצב האפילפטי, שינויים ב-EEG משקפים את תופעות היפוקסיה ובצקת מוחית. לאחר הקלה במצב האפילפטי אצל ילדים, קיימת עלייה בפעילות התקפית ב-EEG, דבר שאינו מצביע כלל על הידרדרות במצב - במהלך תקופה זו, משוחזרת יכולתם של נוירונים לייצר פוטנציאלים חשמליים.

טיפול חירום במצב אפילפטי

לא מומלץ להחזיק ילד עם התקף אפילפטי בחוזקה, שכן הדבר עלול לגרום לפציעה. המטופל מונח על משטח ישר, ומונחים מתחת לראש כרית או שמיכה מגולגלת. כדי למנוע נשיכה של הלשון, השפתיים והלחיים, במידת האפשר, יש להניח משהו רך בין השיניים. כמו כן, יש צורך למנוע מהלשון לשקוע לאחור. הראש מופנה הצידה והגוף מונח בתנוחת טרנדלנבורג.

אם נשימה ספונטנית נשמרת לאחר עוויתות חוזרות ונשנות (ואחרי מתן תוך ורידי של נוגדי פרכוסים), ניתן טיפול בחמצן עם 50-100% חמצן לח _. במקרה של דיכוי נשימתי נוירולוגי, יש צורך באינטובציה קנה ונשמה מלאכותית. תוכן הלוע והלוע ודרכי הנשימה נשאבים.

יש צורך לספק גישה לווריד ולהתחיל טיפול עירוי לאחר הפסקת ההתקפים. בהתאם לגיל, מומלץ לתת תמיסת גלוקוז של 20% או 40%. יש להגביל את נפח הנוזל הניתן במצב אפילפטי באופן ספציפי רק במקרה של עומס יתר. על המטופל לשנות את תנוחת גופו מעת לעת. עקב העיכוב בהפרשת השתן, מוחדר קטטר קבוע לשלפוחית השתן.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

הקלה על סטטוס אפילפטיקוס

• דרכי הנשימה - נשימה - מחזור הדם... 100% חמצן. בדיקת סוכר בדם וטפלת בהיפוגליקמיה.
• עצירת התקפים באמצעות מתן לורזפאם תוך ורידי (0.1 מ"ג/ק"ג) או דיאזפאם (0.1 מ"ג/ק"ג) כטיפול קו ראשון.
• אם ההתקפים לא נפסקים תוך 10 דקות, הטיפול השני יהיה:
  • פניטואין 15-17 מ"ג/ק"ג בעירוי תוך ורידי איטי (קצב <50 מ"ג/דקה), או פוספניטואין 22.5 מ"ג/ק"ג (שווה ערך ל-15 מ"ג/ק"ג פניטואין) בקצב של עד 225 מ"ג/דקה (שווה ערך ל-150 מ"ג/דקה פניטואין).
• יש לבצע אינטובציה ולהנשם כדי לשמור על רמות PaO2 ו-PaCO2 בטווח הנורמלי.
• טיפול להחלפת נפח לשמירה על לחץ דם סיסטמי ולחץ פרפוזיה מוחי תקינים.
• ייתכן שיידרשו גם אינוטרופים, במיוחד אם נדרשת הרדמה כללית כדי לשלוט בהתקפים.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

טיפול נוסף בסטטוס אפילפטיקוס

למצוא ולטפל בגורם להתקפים.

• היסטוריה של אפילפסיה ± שינויים אחרונים בטיפול תרופתי אנטי-אפילפטי;
• הפסקת צריכת אלכוהול, מנת יתר של סמים;
• זיהומים במערכת העצבים המרכזית, פתולוגיה תוך גולגולתית כגון שבץ מוחי, דימום תת-עכבישי.

במצב אפילפטי עמיד, אם לא ניתן לשלוט בהתקפים לאחר 30 דקות של טיפול קו שני, יש להתחיל בהרדמה עם פרופופול (תחת בקרת EEG).

יש לוודא שרמות נוגדות הפרכוסים ארוכות הטווח נמצאות בטווח הטיפולי.

יש לשקול טיפול קו שלישי: לדוגמה, עירוי פנוברביטון 20 מ"ג/ק"ג (קצב <50 מ"ג/דקה).

טיפול בסיבוכי סטטוס אפילפטיקוס - היפרתרמיה, רבדומיוליזיס (בדיקת מיוגלובינוריה ומדידת קריאטין קינאז), הפרעות קצב לב, שאיפה ריאתית ובצקת ריאות נוירוגנית.

טיפול נוגד פרכוסים במצב אפילפטי

אין לטפל במצב אפילפטי אצל ילדים בתרופות שאינן ידועות לרופא המטפל. כיום, לרוב משתמשים בדיאזפאם (סדוקסן, רלניום) או מידזולם. פניטואין (דיפנין) עשוי להיות התרופה המועדפת להתקפים אפילפטיים. אם ההתקפים נמשכים, משתמשים בפנוברביטל או נתרן תיופנטל. מתן תוך ורידי של מגנזיום גופרתי אפשרי.

במקרה של התקף בלתי נשלט או במהלך הובלה ארוכת טווח, יש להתחיל בטיפול בבצקת מוחית: ניתנים דקסמתזון, מניטול, פורוסמיד (lasix). בנוסף, מצוין משטר היפר-ונטילציה; במידת הצורך, ניתנת הרדמה בשאיפה באמצעות הלותאן (פלואורוטאן). לאחר סילוק ההתקפים, ממשיכים להשתמש במגנזיום גופרתי ואצטזולאמיד (דיאקארב) להתייבשות קלה.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

שיקולים מיוחדים

• סטטוס אפילפטיקוס עמיד בילדים מטופל בהרדמה כללית. יש להשתמש בו ביחידה ייעודית, עם אפשרות לניטור EEG רציף כדי לשלוט ביעילות הטיפול.
• תיופנטל הייתה התרופה המועדפת בעבר, אך פרופיל תופעות הלוואי של מינונים גבוהים מגביל מאוד את השימוש בה כיום. בולוס 250 מ"ג, לאחר מכן עירוי 2-5 מ"ג/ק"ג/שעה.
• לפרופופול תכונות נוגדות פרכוסים חזקות והוא נמצא בשימוש גובר לטיפול במצב עמיד לטיפול. הוא מתחיל בבולוס של 1 מ"ג/ק"ג, הניתן במשך 5 דקות וחוזר על עצמו אם פעילות ההתקפים אינה מדוכאת. קצב עירוי התחזוקה נבחר בטווח של 2-10 מ"ג/ק"ג, תוך שימוש בקצב הנמוך ביותר המספיק לדיכוי פעילות אפילפטיפורמית ב-EEG.
• פוספניטואין הוא חומר מקדים של פניטואין - 1.5 מ"ג פוספניטואין שווה ערך ל-1 מ"ג פניטואין. מכיוון שפוספניטואין מסיס במים, ניתן לתת אותו בעירוי תוך ורידי במהירות גבוהה פי שלושה מפניטואין (עד 225 מ"ג/דקה, שווה ערך ל-150 מ"ג/דקה פניטואין), כאשר ריכוזים טיפוליים מושגים תוך 10 דקות. המינונים מבוטאים בשקילות פניטואין (PE).