מחקר רגישות

התלונה הנפוצה ביותר הקשורה להפרעות חושיות היא כאב. אם למטופל יש תסמונת כאב, יש להבהיר את ההיבטים הבאים:

• אופי הכאב (חד, עמום, צורב, דקירה, יורה וכו');
• לוקליזציה והקרנה של כאב;
• מאפיינים זמניים (קבועים, התקפיים, תקופות של כאב מוגבר/מופחת) ומשכם;
• חומרת הכאב (המטופל מתבקש לדרג את הכאב בסולם של 11 נקודות, כאשר 0 נקודות מתאימות להיעדר כאב, 10 - המקסימום האפשרי);
• גורמים התורמים להיחלשות/הגברת הכאב (תנועה, יציבה מסוימת, מנוחה, לחץ, נטילת משככי כאבים וכו');
• תסמינים נלווים (הפרעות ראייה, התכווצויות שרירים, בחילות או הקאות וכו');
• תחילת הכאב (תאריך, נסיבות הופעת הכאב, סיבה אפשרית וכו').

הערכת הרגישות מבוססת כולה על הדיווח העצמי של המטופל על התחושות הסובייקטיביות שלו, ולכן הרגישות נבדקת אחרונה במהלך בדיקה נוירולוגית. תלונות ושינויים במצב הנוירולוגי שזוהו בשלבים קודמים של הבדיקה קובעים במידה רבה את הספציפיים של מחקר הרגישות עבור כל מטופל בנפרד. לכן, אם למטופל אין תלונות ולא זוהו הפרעות נוירולוגיות בעבר, ניתן להשתמש בבדיקת רגישות סקר, הכוללת מחקר של רגישות לכאב בפנים, בגפיים ובפלג הגוף העליון, רטט ורגישות עמוקה בגפיים. להיפך, אם מזוהות הפרעות נוירולוגיות וכבר ישנן הנחות לגבי הסיבה להן, אזי הרגישות נבדקת תוך התחשבות בהשערה שנוצרה. לפרש את תוצאות מחקר הרגישות יכול להיות די קשה. במקרים רבים (עייפות, חרדה, דיכאון, ירידה בתפקודים קוגניטיביים), הערכה עצמית של הפרעות חושיות אינה משקפת את המצב האמיתי של העצבוב הרגישות של רקמות ואיברים. לפיכך, מטופל חרד בעל חשיבה אנליטית מסוגל למקד את תשומת הלב בתחושות הכי פחות משמעותיות שאין להן משמעות קלינית, בעוד שמטופלים עם רמת ערות מופחתת לפעמים מכחישים את ההפרעות החמורות ביותר.

ישנם סוגים פשוטים ומורכבים של רגישות סומטוסנסורית כללית. סוגים פשוטים של רגישות כללית מחולקים לפי "שייכותם לקולטנים" לסוגים שטחיים (תפיסת אותות מהאקסטרוצפטורים של מנתח העור) ועמוקים (תפיסת אותות מהפרופריוצפטורים של מנתח התנועה). בתורם, רגישות שטחית פשוטה (עורית או אקסטרוצפטיווית) כוללת כאב, טמפרטורה (קור וחום) ומישושיות (מגע, תחושת מגע קל), ורגישות עמוקה פשוטה - תחושת שרירים-מפרקים (תחושת תנועה פסיבית, תחושת מיקום), קינסטזיה של קפלי עור, תחושת לחץ (מגע חזק), מסה ורעידות.

תוצאות המחקר של סוגי רגישות פשוטים משקפות, קודם כל, את מצב מנגנון הקולטן, החלק המוליך ושדות החישה הראשוניים ("הקרנה") של קליפת המוח של המנתחים המתאימים.

סוגים מורכבים של רגישות כוללים את תחושת הלוקליזציה, את תחושת ההבחנה, את תחושת המרחב הדו-ממדית והתלת-ממדית. לעיתים, גם תחושת המסה נחשבת לסוגים מורכבים של רגישות. סוגים מורכבים של רגישות מבוססים על ניתוח וסינתזה של דחפים מאופנים שונים. מחקרם משקף לא רק את מצבם של החלקים המוליכים של האנליזטורים ושדות החישה הראשוניים של קליפת המוח, אלא גם את מצבם של שדות קולטן קורטיקליים משניים ושלישוניים (כלומר, אזורים בקליפת המוח המשלבים מידע מאיברי חישה שונים).

מחקר רגישות פני השטח

• רגישות לכאב נבדקת באמצעות מחט מיוחדת ובטוחה המולחמת לתוך מארז פלסטיק, ויש להשתמש במחט חדשה עבור כל מטופל חדש. לחץ המחט צריך להיות חזק מספיק כדי לגרום לכאב, אך לא טראומטי. לא מקובל לדקור את המטופל "עד דם" או להשאיר שריטות לאחר הבדיקה. בתגובה לדקירה, על המטופל לדווח על תחושתו ("חדה" או "עמומה"), ולא רק לציין את עובדת המגע. יש לבצע רצף בדיקות מסוים: רגישות לכאב נבדקת בנקודות סימטריות בצד ימין ושמאל של הגוף, תוך מעבר מהחלקים הדיסטליים של הגפיים לחלקים הפרוקסימליים או מאזור דרמטום אחד לאחר. אם מתגלה עלייה בסף הכאב, יש לנוע בכיוון מאזור תפיסת הכאב המופחתת לאזור השמור, החל מהמרכז לקצוות, על מנת לקבוע את גבולות האזור המופרע. נזק לגזע של עצב היקפי גורם להפרעה ברגישות באזור העצבוב האוטונומי שלו, ונזק לשורש עמוד השדרה גורם להפרעה ברגישות באזור הדרמטום המתאים. בפולינוירופתיה, הפרעות רגישות לכאב תופסות את הטריטוריה של "כפפות" ו"גרביים". אנו מציינים גם נוכחות של היפראלגזיה.
• רגישות מישוש נבדקת באמצעות נגיעות קלות עם פיסת צמר גפן או מברשת עם שיער רך. ראשית, מוצגים למטופל נגיעות, מורחים אותן על אזור המצח, ומוסבר לו שעליו לדווח על כל נגיעה שהוא מרגיש במילה "כן" או "אני מרגיש". לאחר מכן מתבקש המטופל לעצום את עיניו ולהתרכז בניתוח התחושות שהוא מקבל. נוכחות של היפרקרטוזיס באזור כפות הרגליים או כפות הידיים מגבירה את סף הרגישות המישוש באזורים אלה, דבר שלא יכול להיחשב כחסך נוירולוגי.
• רגישות תרמית (תחושת חום, קור) נבדקת בדרך כלל רק בחולים עם היפאלגזיה. משתמשים במבחנות עם מים חמים (32-40 מעלות צלזיוס) וקרים (לא גבוה מ-25 מעלות צלזיוס) או חפצים קרים וחמים אחרים (לדוגמה, פטיש מתכת ואצבע רופא). ראשית, יכולתו של המטופל להבחין בין קור לחום נקבעת על ידי הנחת חפצים חמים וקרים לסירוגין על האזור עם רגישות שככל הנראה שלמה. בדרך כלל, הפרש של 2 מעלות צלזיוס כבר מורגש על ידי המטופל. לאחר מכן, חפץ קר (או חם) מונח לסירוגין על אזורים סימטריים בגוף, החל מגב כף הרגל, נע כלפי מעלה ומשווה את עוצמת התפיסה של גירוי הטמפרטורה מימין ומשמאל. מחקרים של רגישות לקור וחום נערכים בנפרד, מכיוון שהם יכולים להיפגע בדרגות שונות. במידת הצורך, נבדקת גם רגישות לטמפרטורה בדרמטומים שונים או באזורי העצבוב האוטונומי של העצבים הנגועים, תוך מציאת גבולות הרגישות המשתנה. הגדרה ברורה של תחום הרגישות הלקויה, המקבילה לעצבוב מסוים, מאפשרת לתחושה הסובייקטיבית של המטופל להפוך לסימן נוירולוגי אובייקטיבי.

מחקר רגישות עמוקה

• תחושת הרטט מתרחשת כאשר קולטנים עמוקים מגורים על ידי תנודות בתדר ומשרעת מסוימים. למחקר משתמשים במזלג כוונון בתדר נמוך (64-128 הרץ). מומלץ לבדוק באופן עצמאי את מזלג הכוונון בו נעשה שימוש על אנשים בריאים. בדרך כלל, תחושת הרטט בקרסוליים נמשכת בין 9 (מזלג כוונון 48 הרץ) ל-21 שניות (מזלג כוונון 64 הרץ). רגישות הרטט נבדקת באצבעות הידיים והבהונות, בקרסוליים, בפיקה, בעצמות האגן, ברדיוס ובגיד, בעצם הבריח ובגולגולת. רגל של מזלג כוונון רוטט מופעלת על האזור הנחקר והמטופל מתבקש לדווח מתי הוא מפסיק לחוש רטט. סף רגישות הרטט מושווה בגפיים ימין ושמאל. אם רגישות הרטט בכף הרגל נפגעת, היא נבדקת באזור הקרסול, הברך ומפרק הירך כדי לקבוע את גבולות ההפרעה. רגישות הרטט באצבעות נבדקת באופן דומה. רגישות הרטט מופחתת בפולינוירופתיה פריפרית ובמחלות חוט שדרה הכרוכות בחוט השדרה האחורי שלו. במקרה זה, רגישות הרטט עשויה להיות מופחתת רק בחלקים הדיסטליים של הרגליים ותישאר שלמה בזרועות. עלייה מתונה בסף רגישות הרטט אצל קשישים נצפית גם בהיעדר פתולוגיה נוירולוגית כלשהי.
• חוש שריר-מפרק. תחילה מוצג למטופל אילו תנועות פסיביות יבוצעו עם אצבעותיו וכיצד לקרוא להן. לאחר מכן מתבקש המטופל לעצום את עיניו, כף הציפורן של האצבע נתפסת על ידי המשטחים הצדדיים והאצבע מוזזת בצורה חלקה למעלה, ואז למטה; על המטופל לדווח לאיזה כיוון (למעלה או למטה) האצבע מוזזת. בדרך כלל, אדם רגיש מאוד אפילו לתנועות פסיביות עדינות מאוד במפרקים והוא מסוגל להבחין בתנועה בזווית של 1-2 מעלות. אם חוש השרירים-מפרק של המטופל לקוי בחלקים הדיסטליים של הגפיים, נבדקת תחושת התנועות הפסיביות במפרקים הממוקמים קרוב יותר.
• תחושת התנוחה נבדקת על ידי הנחת הגפה בתנוחה מסוימת. על המטופל לקבוע תנוחה זו בעיניים עצומות. אם תחושת התנועה במפרק נתפסת בעיקר על ידי קולטנים הממוקמים בגידים ובמפרקים, אזי הקולטנים הממוקמים בשרירים, כלומר האפרנטים של כישור השריר, אחראים לקביעת המיקום הסטטי של חלק גוף במרחב.

הערכת תוצאות המחקר

בהתבסס על תלונות, נתונים אנמנסטיים ותוצאות המחקר של סוגי רגישות שטחיים, ניתן לגבש מושג לגבי ההפרעות הקיימות אצל המטופל.

• רגישות מופחתת/היעדר רגישות מסומנת במונחים "היפסטזיה" ו"הרדמה" (לרגישות לכאב - "היפלגזיה" ו"אנלגזיה"; לרגישות לטמפרטורה - "תרמוהיפסטזיה" ו"תרמו-הרדמה"; לרגישות עמוקה - "בטיאנסתזיה").
• רגישות מוגברת לגירויים רגילים שאינם כואבים נקראת היפרסטזיה, רגישות מוגברת לכאב נקראת היפראלגזיה.

ההפרעות שהוזכרו לעיל מסווגות כהפרעות כמותיות; הבאות מסווגות כהפרעות רגישות איכותיות.

• פוליסטזיה (זריקה אחת נתפסת כזריקה מרובה).
• אלוכיריה (המטופל מזהה גירוי לא במקום בו הוא הוחל, אלא על החצי השני של הגוף).
• סינסתזיה (תחושת תפיסה הן במקום הפעלת הגירוי והן במקום אחר שבו הוא לא הופעל).
• נימול (תחושות ספונטניות או מעוררות תחושות חריגות).
• נוירלגיה (כאב חד וחמור ביותר המקרין לאורך מהלך עצב אחד או יותר).
• קאוזלגיה (תחושה של כאב צורב עז).
• דיססתזיה (תפיסה מעוותת של שיוך קולטנים). גרסאות של דיססתזיה: טמפרטורה - הופעת תחושת חום בתגובה לדקירה; אלודיניה - הופעת כאב בתגובה לגירוי, שבדרך כלל אינו מלווה בהם (לפעמים אלודיניה נקראת תגובת כאב למגע עם מברשת בלבד, בעוד שתחושות כאב בתגובה להשפעות טמפרטורה ולחץ מסומנות במונחים "היפראלגזיה לקור וחום" ו"היפראלגזיה ללחץ", בהתאמה).
• היפרפתיה (הופעת כאב בלתי פוסק בתגובה לגירויים חוזרים ונשנים, כואבים ולא כואבים, בשילוב עם עלייה בסף התפיסה של גירוי בודד וקושי באיתור ברור של הגירוי).

חקר סוגים פשוטים של רגישות כללית מאפשר לנו גם לקבוע את סוג ההתפלגות של הפרעות הרגישות.

• נזק לגזעי עצבים מוביל להפרעות רגישות מסוג עצבי היקפי. הוא מאופיין בהפרעה של כל סוגי הרגישות באזור העצבוב של עצבים היקפיים (במקרה של נזק למקלעת - באזור העצבוב של המקלעת; במקרה של נזק לעצב בודד - באזור העצבוב של עצב זה; במקרה של פולינוירופתיה - בחלקים הדיסטליים של הגפיים). הפרעות חושיות משולבות בדרך כלל עם שיתוק או שיתוק של שרירים המעוצבבים על ידי העצבים המתאימים.
• נזק לשורשים האחוריים של עצבי עמוד השדרה מלווה בהתפתחות של הפרעה תחושתית מסוג רדיקולרי היקפי. כל סוגי הרגישות בדרמטומים התואמים לשורשים הנגועים נפגעים. עם זאת, מכיוון שאזורי העצבוב העורי של שורשים סמוכים חופפים חלקית, לא מזוהה אובדן רגישות כאשר שורש אחד כבוי (אזור הדרמטום המתאים ממשיך להיות מסופק על ידי שורשים סמוכים). הרגישות נפגעת בבירור באזור דרמטום אחד רק כאשר שלושה שורשים סמוכים מושפעים. ירידה ברגישות בסוג זה של הפרעה מלווה בכאב חמור ונמנום בדרמטומים התואמים.
• נגעים בקרניים האחוריות של חוט השדרה עלולים לגרום לפגיעה תחושתית מסוג סגמנטלי ספינלי: פגיעה איפסילטרלית בכאב וברגישות לטמפרטורה בדרמטום אחד או יותר, בעוד שרגישות המישוש במקטעים אלה נשמרת. הרדמה דיסוציאטיבית כזו עשויה להתרחש עם גידולים תוך-מוחיים, מיאלואיסכמיה, המטומיאליה, אך אופיינית ביותר לסרינגומיאליה, המתבטאת ביצירת חללים בחומר האפור של חוט השדרה. מכיוון שמיקום החללים הסרינגומיאליים אופייני באזורים הצוואריים והחזה העליון של חוט השדרה, אזור הפגיעה התחושתית נראה כמו "חצי מעיל", וכאשר החלל מתפשט לחצי השני של חוט השדרה או עם המיקום המרכזי הראשוני של החלל - מראה של "מעיל". כאשר גרעין מערכת השדרה של עצב הטריגמינל מעורב בתהליך, כאב ורגישות לטמפרטורה בפנים באזורים החיצוניים של זלדר נעלמים; האזורים האמצעיים והפנימיים מעורבים מאוחר יותר.
• התפלגות הפרעות חושיות מסוג הולכה ספינלית מתרחשת כאשר מסלולי ההולכה בפוניקולוס של חוט השדרה מושפעים. כאשר הפוניקולוס הצידי מושפע עם מעורבות של מערכת הספינותלמית הצידית, ישנה הפרעה בטמפרטורה וברגישות לכאב בצד הנגדי לנגע, במרחק של דרמטום אחד עד שלושה מתחת לרמת הנגע. כאשר הפוניקולוס האחורי מושפע, ישנה הפרעה ברגישות העמוקה (רגישות לרטט ותחושת שריר-מפרק) בצד הנגע; עם זאת, רגישות הכאב והטמפרטורה נותרים ללא שינוי. הפרעה זו משולבת עם אטקסיה חושית איפסילטרלית.
• תסמונת בראון-סיקארד מתרחשת כאשר מחצית מהחלק הרוחבי של חוט השדרה פגומה. בצד הנגע מתחת לגובה הנגע, מתרחשים שיתוק ספסטי (הפרעה של מערכת הפירמידה) והפרעה ברגישות עמוקה (ניתוק של הפוניקולוס האחורי), ובצד הנגדי מרמה הממוקמת מספר מקטעים מתחת לגובה הנגע, מתרחשת הפרעה של כאב ורגישות לטמפרטורה מסוג מוליך (ניתוק של מערכת הספינותלמית בפוניקולוס הצידי).
• סוג מרכזי של התפלגות הפרעות חושיות מתרחש כאשר מבני המוח ניזוקים. ביטוייה משתנים בהתאם לרמה ולמבנים המושפעים, אך בכל מקרה, עם לוקליזציה חד-צדדית של הנגע מעל רמת המוח המוארך, הרגישות על הגזע נפגעת בצד הנגדי לנגע.
• נזק לחלקים הצידיים של המדולה המוארכת (תסמונת ולנברג-זכרצ'נקו המדולרית הגבית-צדדית) גורם לאובדן כאב ורגישות לטמפרטורה באותו צד של הפנים (מעורבות גרעין מערכת השדרה של עצב הטריגמינל), ירידה בכאב וברגישות לטמפרטורה במחצית הגוף ובגפיים הנגדי לנגע (נזק למערכת הספינותלמית) וירידה ברגישות העמוקה בצד הנגע בגפיים (מעורבות גרעיני הפאסקיולי הדקים והקונאטים). הפרעות תחושתיות משולבות עם אטקסיה צרבלרית בצד הנגע (פדונקל צרבלרי תחתון); סחרחורת, ניסטגמוס במבט לכיוון הנגע, בחילות והקאות (גרעינים וסטיבולריים וחיבוריהם); תסמין ברנרד-הורנר בצד הנגע (נזק לחלקים היורדים מההיפותלמוס למרכז הציליוספינלי בקרניים הצידיות של C8 T2 ₎; דיסארתריה, דיספאגיה, דיספוניה, שיתוק איפסילטרלי של שרירי החיך הרך, הלוע ומיתרי הקול (פגיעה בגרעין הכפול של זוגות IX-X של עצבים גולגולתיים).
• נזק לתלמוס (בדרך כלל ממקור כלי דם) גורם לאובדן כל סוגי הרגישות בצד הגוף הנגדי לנגע. ככלל, הרגישות משתפרת בהדרגה, אך באותו צד של הגוף מופיעים בסופו של דבר כאבים צורבים ("תלמיים"), אשר נגרמים על ידי כל גירוי, במיוחד קור ולחץ רגשי. כאבים אלה הם בעלי אופי כואב ומפושט וניתן להבחין בהם על רקע עלייה בסף הרגישות לכאב. במקביל, מתגלה המיאטקסיה חושית בגפיים הנגדיות לנגע והמיאנופסיה. לעיתים קרובות נוצרת "יד תלמית" (הכתף צמודה לגוף, האמה והיד כפופות, היד פרונטית, הפלנגות הפרוקסימליות של האצבעות כפופות, השאר מושטות).
• כאשר הגפה האחורית של הקפסולה הפנימית מושפעת בשליש האחורי שלה בצד הנגדי של הגוף, מתרחשת המיאנסתזיה עם פגיעה בכל סוגי הרגישות (פגיעה בסיבים התלמוקורטיקליים) והמיאטקסיה תחושתית, לעיתים קרובות בשילוב עם המיאנופסיה הנגדי-לטרלית (מעורבות של קרינה אופטית). כאשר התהליך הפתולוגי כרוך בכל הגפה האחורית של הקפסולה הפנימית, המיאנסתזיה והמיאנופסיה משולבות עם המיפלגיה מרכזית הנגדי-לטרלית.
• נזק לקליפת המוח החושית הראשונית (גירוס פוסט-מרכזי) גורם לירידה מסוימת בכאב, בטמפרטורה וברגישות המישוש בצד הנגדי של הגוף. לא כל מחצית הגוף מושפעת, אלא רק האזור התואם להשלכה של המוקד הפתולוגי. בנוסף, עלולה להופיע הפרשתזיה (עקצוץ, זחילה וחוסר תחושה) בגפה הפגועה.

סוגים מורכבים של רגישות משקפים את העבודה האנליטית והסינתטית של האונה הקודקודית במוח, ומשלבים שיטות חושיות בסיסיות. לכן, מומלץ לחקור סוגים מורכבים של רגישות רק אם נשמרים סוגים פשוטים של רגישות כללית. לפיכך, אצל חולה עם נוירופתיה פריפרית או פגיעה בחוט השדרה, אין טעם רב לבדוק תפקודי חוש קורטיקליים.

• חוש הבחנה הוא היכולת להבחין בין שני גירויים המופעלים בו זמנית על אזורים קרובים על פני הגוף. לצורך המחקר משתמשים במצפן או בשני אטבי נייר. גירוי אחד או שניים מופעלים על האזור הנחקר, כאשר המטופל מתבקש לדווח כמה גירויים (אחד או שניים) הוא חש. סף הרגישות ההבחנה (כלומר, המרחק המינימלי בין המקומות שבהם מופעל הגירוי, שבו הוא נתפס ככפול) משתנה באופן משמעותי באזורים שונים בגוף: קצות האצבעות הן הרגישות ביותר (4 מ"מ), אזור הגב הוא הפחות רגיש (7 מ"מ).
• תחושת המיקום נבדקת על ידי הפעלת גירוי מישושי על חלקים שונים בגוף. על המטופל לקבוע את מיקום המגע.
• סטריאוגנוזה היא היכולת לזהות חפץ מוכר על ידי נגיעה בו בעיניים עצומות. המטופל מתבקש לעצום את עיניו, ניתן לו חפץ מוכר (מטבע, מפתח, קופסת גפרורים) ומתבקש לקבוע מהו. בדרך כלל, אדם מזהה חפצים ואף מסוגל לקבוע את ערכם של מטבעות שונים. הרס האונה הקודקודית התחתונה של כל אחת מההמיספרות גורם לאסטריאוגנוזה. עם נזק בצד שמאל, אסטריאוגנוזה מתרחשת ביד ימין, עם נזק בצד ימין, נצפית ירידה דו-צדדית בגנוזה המישוש. המטופל שומר על היכולת לחוש חפץ בידו, אך אינו מסוגל לזהותו במגע בעיניים עצומות. בנוסף, ייתכן שפגם ברגישות מבדילה ובתחושת לוקליזציה.
• חוש מרחבי דו-ממדי (גרפסתזיה). המטופל מתבקש לעצום את עיניו ולזהות אות או מספר שהרופא מצייר על כף ידו בעזרת חפץ קהה. אנו משווים את התפיסה בצד ימין ובצד שמאל.
• תחושת משקל (ברסטזיה). המטופל משווה את משקלם של שני חפצים בגודל דומה המונחים בכפות ידיו המושטות. בדרך כלל, החפץ המוחזק ביד הפגועה מרגיש קל יותר, ללא קשר למשקלו.
• מבחן הגירוי הדו-צדדי הסינכרוני משמש בחולים עם נגעים באונה הקודקודית כדי לזהות הזנחה מרחבית חד-צדדית (תופעה של התעלמות מחצי המרחב) בצד הנגדי לנגע. הנבדק נוגע בצד אחד של הגוף (פנים או יד), או בו זמנית באזורים סימטריים משני הצדדים. הנבדק מתבקש לדווח באיזה צד של הגוף (ימין, שמאל, שניהם) נוגעים. אם הנבדק מזהה נכון כל צד בנפרד, אך כאשר שני חצאי הגוף מגורים בו זמנית, הוא מנחש את המגע בצד אחד בלבד, מאובחנת הזנחה חצי-מרחבית.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]