דיספוניה תפקודית: גורמים, תסמינים, אבחון, טיפול

דיספוניה תפקודית היא הפרעה בתפקוד הקול, המאופיינת בסגירה לא שלמה של מיתרי הקול בהיעדר שינויים פתולוגיים בגרון; נצפית במצבים נוירוטיים.

מילים נרדפות

פונסטניה, אפוניה (אפוניה תפקודית), דיספוניה היפוטונית (דיספוניה היפוקינטית, היפופונקציונלית), דיספוניה היפרטונית (דיספוניה היפרקינטית, היפרפונקציונלית), דיספוניה היפו-היפרטונית (קול קפל וסטיבולרי, קול קפל שקרי).

קוד ICD-10

נֶעדָר.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

המחלה מאובחנת ב-40% מהחולים עם הפרעת קול. דיספוניות היפוטוניות מתמשכות מהוות 80% מהפרעות הקול התפקודיות.

סְרִיקָה

סינון של הפרעות קוליות מתבצע על ידי הערכת הקול לפי שמיעה, התאמתו למגדר ולגיל של המטופל. שינויים בגובה הקול, גוון הצליל, עוצמתו וטווח העבודה שלו, עייפות מהירה, פגיעה בנשימה באמצעות פונציה, בהירות ובשטף הדיבור מעידים על מחלה של מנגנון הקול,

מִיוּן

בהתאם לסוג הפקת הקול ולאופי סגירת קפלי הקול, מבחינים בין: אפוניה; דיספוניה היפו-, היפר- והיפו-היפרטונית. על פי הגורם האטיופתוגנטי, מבחינים בין דיספוניה מוטציונית, פסיכוגנית וספסטית.

גורמים לדיספוניה תפקודית

הגורמים האטיולוגיים העיקריים בהתפתחות הפרעות קוליות תפקודיות נחשבים למאפיינים חוקתיים, אנטומיים ומולדים של מנגנון הקול, מאמץ קולי, גורמים פסיכוטראומטיים, מחלות נשימה קודמות, תסמונת אסתנית מכל אטיולוגיה שהיא. הפרעות היפוטוניות יכולות להתפתח גם על רקע שתיקה ממושכת, כמו גם לאחר התערבויות כירורגיות בגרון עם ניוון של קפלי הקול. הפרעות חרדה ודיכאון הן הגורם לדיספוניה תפקודית ב-29.4% ובדיספוניה עוויתית ב-7.1% מהמקרים. הפרעות הורמונליות מאובחנות ב-52% מהחולים עם דיספוניה תפקודית, לרוב מחלת בלוטת התריס. סיבות נוספות הן מחלות נוירולוגיות כגון מחלת פרקינסון ומיאסטניה, פגיעה מוחית טראומטית, שבץ מוחי וכלי דם וכו'.

פתוגנזה של דיספוניה תפקודית

דיספוניות פונקציונליות הן ביטויים של הפרעות בתהליכים ברמות שונות של יחסי רפלקס מותנים. עם הזמן, הן רוכשות אופי של פתולוגיה של החלק ההיקפי בעיקר של מנגנון הקול - הגרון.

שינויים תפקודיים הם הפיכים, אך במקרים מסוימים הם יכולים להוביל לשינויים אורגניים בגרון. לדוגמה, דיספוניה היפוטונית ארוכת טווח או אפוניה פסיכוגנית מובילות להתפתחות דלקת גרון אטרופית עם היווצרות חריץ בקפלי הקול. במקביל, נוצרת פונציה של קפלים שווא, הגורמת להיפרטרופיה של הקפלים הווסטיבולריים. דיספוניה היפרקינטית היא הגורם להפרעות מתמשכות במיקרו-סירקולציה של קפלי הקול ולהופעת גרנולומות, כיבים, פוליפים, גושים ופתולוגיות אחרות של הגרון. בחולים קשישים, התפתחות הפרעות תפקודיות של תפקוד הקול נובעת משינויים הקשורים לגיל בגרון ובגוף בכללותו; הן מאופיינות בדיספוניה היפוטונית.

מנגנון התפתחות המחלה במהלך מוטציה בקול קשור לחוסר קואורדינציה במעבר ממנגנון הפלסטו של יצירת הקול למנגנון החזה. במהלך תקופת המוטציה, תדירות הטון הבסיסי משתנה, הקשורה להגדלת הגרון. אצל בנים, גובה הקול יורד באוקטבה, קמטי הקול מתארכים ב-10 מ"מ ומתעבים. אצל בנות, גובה הקול יורד ב-3-4 חצאי טונים, ואורך קמטי הקול משתנה ב-4 מ"מ. בדרך כלל, המוטציה מושלמת תוך 3-6 חודשים. הפרעות הורמונליות וגורמים פסיכו-רגשיים יכולים להיות הגורמים למוטציה פתולוגית.

הפתוגנזה של דיספוניה ספסטית טרם נחקרה במלואה. המחלה מסווגת כצורה מוקדית של דיסטוניה שרירית יחד עם נוסולוגיה כגון טורטיקוליס ספסטית, התכווצות כתיבה וכו'.

תסמינים של דיספוניה תפקודית

התמונה הקלינית של דיספוניה תפקודית נגרמת על ידי הפרעה בתפקוד הקולי בדרגות חומרה שונות.

דיספוניה היפוטונית היא הפרעה בתפקוד הקול הנגרמת מירידה בטונוס קפלי הקול ושרירים אחרים המעורבים ביצירת הקול. נצפות עייפות מהירה של הקול וצרידות שאיפה.

דיספוניה היפרטונית היא הפרעה בתפקוד הקול הנגרמת מעלייה בטונוס של קפלי הקול. הפונציה מתבצעת תוך מתח בשרירי הצוואר, הקול צרוד והצרידות בולטת.

דיספוניה היפו-היפרטונית (קול וסטיבולרי) היא הפרעה בתפקוד הקולי עקב ירידה בטון קפלי הקול עם היווצרות פונציה בגובה קפלי הווסטיבול עם התפתחות שלאחר מכן של היפרטרופיה שלהם.

אפוניה היא חוסר צליליות בקול תוך שמירה על דיבור לחש.

דיספוניה פסיכוגנית או אפוניה היא הפרעה של תפקוד הקול, שהגורם האטיולוגי המוביל שלה נחשב לפסיכוגני.

דיספוניה מוטציונית היא הפרעת קול המתרחשת במהלך תקופת המוטציה.

דיספוניה ספסטית היא הפרעת קול המאופיינת בפונציה מתוחה, דחוסה, לסירוגין, רעד, צרידות ובעיות בהבנת דיבור. ישנן צורות של חטיפה ואדוקטור. במהלך הדיבור, נצפית עווית של הסרעפת. מאובחנות הפרעות ארטיקולציה ושינויים בתחום הפסיכו-רגשי. בדיקה קלינית ונוירולוגית מגלה פתולוגיה אורגנית בצורת תסמונות דיסטוניות (כגון עווית כתיבה ובלפארוספאזם, טורטיקוליס וכו').

אבחון דיספוניה תפקודית

דיספוניה תפקודית מאופיינת בהפרעה ארוכת טווח בתפקוד הקול - מספר שבועות, חודשים ואף שנים. קיימת חוסר יציבות שלה, הקול מחמיר לאחר מאמץ, על רקע הידרדרות במצב הכללי, לאחר זיהומים ויראליים.

בְּדִיקָה גוּפָנִית

חשיבות רבה לאבחון הפרעות קוליות, במיוחד בעלות אופי פונקציונלי, היא הערכה סובייקטיבית של הקול, אשר ניתן להשלים באמצעות מבחני מאמץ (לדוגמה, קריאה בקול רם במשך 40 דקות), וכן בדיקות פסיכולוגיות לזיהוי הפרעות סומטופורמיות. בעת האזנה לדיבור, מוקדשת תשומת לב לטונאליות, לעוצמה, לטווח הדינמי הפעיל, לגוון, למאפייני התקף הקולי, לדיקציה, לאופי הנשימה הפונציונלית, לעבודת מנגנון ההיגוי, למצב שרירי הצוואר וליציבה של האדם הנבדק.

מחקר אינסטרומנטלי

לאבחון דיפרנציאלי של הפרעות קול, מבוצעות גרון-מיקרו-לרינגו-, מיקרו-לרינגוסטרובו-, ויביולרינגוסטרובו-, אנדופיברו-לרינגולרינגולרינגוסקופיה, טרכאוסקופיה, ניתוח קול אקוסטי, קביעת זמן פונציה מקסימלית, ניתוח מחשב ספקטרלי של הקול, הערכת תפקוד הנשימה החיצונית, גלוטו- ואלקטרומיוגרפיה, טומוגרפיה בקרני רנטגן של הגרון וקנה הנשימה, וסריקת CT של הגרון.

בדיספוניה היפוטונית, בדיקה מיקרולרינגוסקופית מגלה סגירה לא שלמה של הגלוטיס במהלך פונציה. צורתה עשויה להיות שונה - בצורת אליפסה מוארכת, חריץ ליניארי או משולש בשליש האחורי של קפלי הקול. הצורה האטרופית מאופיינת בהידלדלות קצה קפל הקול בצורת חריץ, ניוון של קפלי הקול. בדיקה מיקרולרינגוסטרובוסקופית מאפשרת לנו לזהות את הדומיננטיות של תנודות פונציה מוחלשות של קפלי הקול בעלי משרעת קטנה או בינונית, אחידה בתדירות. תזוזה של הקרום הרירי לאורך קצה קפל הקול נקבעת בבירור למדי. בדיקה אקוסטית מגלה ירידה בזמן הפונציה המקסימלית לממוצע של 11 שניות, ירידה בעוצמת הקול אצל נשים ל-67 dB, אצל גברים - ל-73 dB. בצורה האטרופית, תנודות פונציה נעדרות או אסינכרוניות בתדירות ובמשרעת, כל החולים מאופיינים בסגירה לא שלמה של הגלוטיס. תזוזה של הקרום הרירי לאורך הקצה החופשי לא נקבעה. במקרה של אפוניה, היעדר סגירת קפלי הקול נצפית במהלך לרינגוסקופיה.

התמונה הלרינגוסקופית של דיספוניה היפרטונית מאופיינת בעלייה בדפוס כלי הדם, הקרום הרירי לרוב היפרמי, ופונציה מגלה סגירה של קפלי הקול. בהדרגה נוצר קול בעל קיפול שווא. מיקרולרינגוסטרובוסקופיה מאופיינת בהארכת שלב הסגירה, תנודות במשרעת קטנה עם תזוזה קלה של הקרום הרירי לאורך הקצה. דיספוניה היפרטונית מובילה לעיתים קרובות להתפתחות גרנולומות, גושים, דימומים בקפלי הקול ודלקת גרון כרונית. עם מהלך ארוך, נוצר קול בעל קיפול שווא. מתפתחת היפרטרופיה של קפלי שיווי המשקל. במקרים מסוימים, קפלי הקול אינם נראים, ופונציה מדמיינת את סגירת הקפלים הווסטיבולריים.

בדיספוניה מוטציונית, תמונת הגרון עשויה להיות תקינה; לעיתים מתגלה עלייה בדפוס כלי הדם של קפלי הקול, שסוע סגלגל במהלך פונציה, או שסוע משולש בחלקים האחוריים של הגרון ("משולש מוטציוני").

בצורת האבדוקטור של דיספוניה ספסטית, התמונה המיקרו-לרינגוסקופית מאופיינת בסימנים של דיספוניה היפר-תפקודית: סגירת קפלי הקול, פונציה של קפלים מזויפים ורעד של קפלי הקול, ודפוס כלי דם מוגבר. בצורת האדוקטור, קפלי הקול אינם נסגרים במהלך פונציה, ויוצרים פער לכל אורכה.

אבחון דיפרנציאלי

אבחון דיפרנציאלי נחוץ במקרה של אפוניה עם שיתוק גרון דו-צדדי, כאשר המטופל שומר על שיעול קולי. ניתן לבצע בדיקה עם חנק. אם אובדת שליטה שמיעתית בקול, ניתן לשחזר אותה לחלוטין.

אינדיקציות להתייעצות עם מומחים אחרים

בתהליך האבחון והטיפול בהפרעות קוליות, נדרשת גישה רב-תחומית תוך מעורבות של נוירולוג, אנדוקרינולוג, פסיכיאטר ומטפל בדיבור בתהליך השיקום.

טיפול בדיספוניה תפקודית

הגישה לטיפול בדיספוניה תפקודית צריכה להיות מקיפה. יש צורך להשפיע על הגורמים האתיופתוגניים: טיפול במחלות סומטיות כלליות, הפרעות סומטומורפיות, סניטציה של מוקדי זיהום כרוני.

מטרות הטיפול

גיבוש מיומנויות נכונות של פונציה יציבה, הגברת הסיבולת של מנגנון הקול.

אינדיקציות לאשפוז

אשפוז מומלץ כאשר יש צורך בטיפול כירורגי.

טיפול לא תרופתי

השיטה היעילה ביותר לטיפול בהפרעות תפקודיות של תפקודי קול היא פונופדיה. תרגילי ארטיקולציה ונשימה. דיקור, פסיכותרפיה ופיזיותרפיה, ועיסוי אזור הצווארון נמצאים בשימוש פעיל. מבין שיטות הפיזיותרפיה לדיספוניה היפוטונית, מומלץ להשתמש בגירוי חשמלי של שרירי הגרון עם זרמים דיאדינמיים, אמפליפוקס ואלקטרופורזה של הגרון עם נאוסטיגמין מתיל סולפט. דיספוניה מוטציונלית אינה דורשת טיפול מיוחד, למעט טיפול במחלות נלוות, פסיכותרפיה רציונלית ופונופדיה.

טיפול תרופתי

טיפול תרופתי לדיספוניה היפוטונית כולל חומרים ממריצים (קני שורש ושורשים של Eleutherococcus senticosus), ויטמיני B, נאוסטיגמין מתילסולפט 10-15 מ"ג דרך הפה פעמיים ביום למשך שבועיים, ותרופות המשפרות את המיקרו-סירקולציה של קפלי הקול.

במקרה של דיספוניה היפוטיפרטונית ופונציה מקפלת כוזבת, מתבצע טיפול אנטי-דלקתי כללי ומקומי של דלקת גרון היפרטרופית.

הטיפול בדיספוניה ספסטית מתבצע בשיתוף פעולה עם נוירולוגים. נעשה שימוש בתרופות גאבארגיות, חסימת שרירי הגרון, עיסוי שרירי הצוואר ופונופוזיס.

טיפול כירורגי

במקרים של דיספוניה היפוטונית חמורה ומתמשכת, מסומנים ניתוח השתלה או תירופלסטיקה, שמטרתם לשפר את האדוקציה של קפלי הקול. במקרה של פונציה בעלת קיפול שווא עם היפרטרופיה של קפלי הווסטיבול, הטיפול הכירורגי מורכב מהסרת האזורים ההיפרטרופיים של קפלי הווסטיבול. בתקופה שלאחר הניתוח, בנוסף לטיפול אנטי-דלקתי, מבוצעים פונופדיה וטיפול מגרה, שמטרתם להגביר את הטון של קפלי הקול האמיתיים.

ניהול נוסף

במקרים מסוימים, יש צורך להמשיך בטיפול פונופדיה במשך מספר חודשים. בטיפול באנשים במקצועות קול-דיבור, ובמיוחד זמרים, נדרשת השגחה ארוכת טווח עם תיקון עומס הקול.

יש להזכיר למטופל כי שינוי בקול הוא סימפטום של מחלת מערכת הקול, המחייב ביקור אצל רופא אף אוזן גרון לאבחון הפרעת קול; אי עמידה בהמלצות הרופא, כולל אלו בנוגע להיגיינת קול, עלולה להוביל להתפתחות פתולוגיה אורגנית של הגרון.

במקרה של דיספוניה תפקודית, תקופת הנכות משתנה מאדם לאדם ונמשכת בממוצע 14-21 ימים.

תַחֲזִית

לרוב חיובי. הפרעה מתמשכת של תפקוד הקול, אופיו ארוך הטווח של המחלה מוביל להידרדרות בתקשורת של המטופל. הפרעות קוליות תפקודיות בהיעדר טיפול מתאים מפחיתות את כושר העבודה של אנשים בריאים כמעט, ויוצרות איום על כושר העבודה.

מְנִיעָה

מניעת הפרעות בתפקוד הקול מורכבת בעיקר משמירה על היגיינת הקול, פיתוח מיומנויות פונציה נכונות ואימון קול הדיבור והשירה, במיוחד אצל אנשים בעלי מקצועות קול ודיבור. אבחון וטיפול בזמן של מחלות סומטיות כלליות המובילות להתפתחות דיספוניה הם בעלי חשיבות רבה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]