מחלת פרקינסון

מחלת פרקינסון היא מחלת CNS אידיופטית, מתקדמת באיטיות, המתאפיינת בהיפוקינציה, קשיחות שרירים, רעד במנוחה וחוסר יציבות ביציבה.

האבחנה מבוססת על נתונים קליניים. טיפול - levodopa בתוספת carbidopa, תרופות אחרות, במקרים עקשן - ניתוח.

מחלת פרקינסון משפיעה על כ -0.4% מהאוכלוסייה מעל גיל 40 ו -1% - מעל 65 שנים. הגיל הממוצע של הבכורה הוא כ -57 שנים. לעיתים נדירות, מחלת פרקינסון מתחילה לראשונה בילדות או בגרות (פרקינסון נעורים).

[1], [2], [3], [4]

גורם למחלת פרקינסון

עם מחלת פרקינסון, מסיבה לא ידועה , מספר הנוירונים הפיגמנטים בחומר השחור, נקודה כחולה וגרעינים אחרים של קאטכולאמינרגי של גזע המוח יורדים. איבוד הנוירונים של החומר השחור המשויך לגרעין הקונדטי ולפגז מפחית את כמות הדופמין בתצורות אלה.

פרקינסון משניים - תוצאה דופמין של אובדן או פעולה דיכוי בגרעיני הבסיס עקב פעולה מחלות ניווניות אחרות של תרופות או רעלים אקסוגניים. הסיבה הנפוצה ביותר - קבלת phenothiazine, thioxanthene, butyrophenone, נוירולפטיות אחרים, אשר לחסום קולטני דופאמין, או רסרפין. פחות סיבה נפוצה מתייחסת הרעלת פחמן חד חמצני, מנגן, הידרוצפלוס, מחלת מוח אורגנית (לדוגמא, גידולים אוטמים מעורב גרעיני מוח תיכונים או בסיס), המטומה subdural, ניוון hepatolenticular ומחלות ניווניות אידיופתית (לדוגמא, ניוון striatonigral, ניוון מערכת מרובה). NMPTP (pmetil-1,2,3,4-tetrachloropyridine) - תרופה ניסיונית, מסונתז במהלך ניסיונות כושלים להשיג meperidine - כאשר פרנטרלי ועלול להוביל פרקינסון הפיך. פרקינסון מושפע מנזק בתאי הבסיס בדלקת המוח.

[5], [6], [7], [8]

תסמינים של מחלת פרקינסון

ברוב המקרים, הסימפטומים של מחלת פרקינסון מתחילים בהדרגה, עם רעד של מנוחה (כמו גלגול של גלולות) של יד אחת. הרעש הוא איטי וגס, מרבי המבטא במנוחה, יורד עם התנועה נעדר במהלך השינה, עולה עם מתח רגשי ועייפות. חומרת הרעד יורדת בשורת היד - הכתפיים - הרגליים. שרירי לעיסה, לשון, מצח ועפעפיים עשויים להיות מעורבים, אבל הקול אינו סובל. ככל שהמחלה מתפתחת, רעד עלול להיות פחות מורגש.

לעתים קרובות יש קשיחות ללא רעידות. ככל הנוקשות של התקדמות ההתקדמות, הם מאטים יותר ויותר (bradykinesia), מופחתים (hypokinesia), והם יותר ויותר קשה להתחיל (akinesia). קשיחות ו hypokinesia לתרום להתפתחות של כאבי שרירים ותחושה של חולשה. הפנים נעשים כמו מסכה, הפה פתוח, הבהוב נדיר. בתחילה, החולים נראים מדוכאים בגלל הבעת הפנים "החסרה", התרוששות והאטת הבעת הפנים. הדיבור הופך היפופוני עם דיסרתריה מונוטונית אופיינית. היפוקינסיה וליקויים בתנועה של השרירים הדיסטליים מובילים למיקרוגרפיה (אות באותיות קטנות מאוד) והופכים את הטיפול היומיומי לקשה. בתנועות פסיביות של איבריו של המטופל, הרופא מרגיש רטט קצבי (קשיחות כמו גלגל שיניים).

התנוחה מתכופפת. יש קשיים בהתחלה של הליכה, סיבוב ועוצר; ההליכה הופכת לדשדוש, המדרגות קצרות, הזרועות כפופות, מובילות אל המותניים ואינן מתנדנדות בהליכה. צעדים מואצים והחולה יכול לרוץ כמעט, למנוע את הנפילה (הליכה). הנטייה ליפול קדימה (הנעה) או לאחור (retropulse) קשורה עם עקירה של מרכז הכובד עקב הנשורת של רפלקסים postural.

דימנציה ודיכאון שכיחים. לחץ דם אורתוסטטי, עצירות או בעיות עם שתן אפשריים. לעתים קרובות יש קשיים בבליעה, אשר טומן בחובו שאיפה.

חולים אינם יכולים להחליף במהירות בין תנועות שונות. רגישות וכוח נשמרים בדרך כלל. רפלקסים הם נורמליים, אבל הם יכולים להיות קשה לגרום עקב רעד קשה נוקשות. דלקת עור Seborrheic נפוצה. הפרקינסון פוסטנספלי יכול להיות מלווה בחריגה מתמשכת של הראש והעיניים (משברים אוקלוגיים), דיסטוניה, חוסר יציבות צמחונית ושינויים באישיות.

דמנציה במחלת פרקינסון

[9], [10], [11], [12],

קוד ICD-10

F02.3. דמנציה במחלת פרקינסון (G20).

ככלל, 15-25% מהחולים עם מחלת פרקינסון חמורה מתפתחים (מחלה ניוונית-ניוונית של המערכת האקסטראפירמידה של המוח, הרעד, קשיחות השרירים, היפוקינזיה). סימנים של גירעון קוגניטיבי לכאורה מתגלים בין 14% ל -53% מהחולים. 

מרפאת הדמנציה היא בעלת רמת סגוליות נמוכה. בנוסף לתסמיני obligatnp נוירולוגיות של מחלת פרקינסון נחשב שינויים באישיות, נקבעו בעיקר על ידי הפרעות בתחום רגשי מוטיבציה, כלומר ירידה, פעילות, דלדול רגשי, בידוד, רגישות דכאונית- היפוכונדרית צורות תגובה). באבחנה דיפרנציאלית, יש לזכור כי תופעות קליניות דומות יכולות להתרחש בדמנציה של כלי דם (רב אוטם), עם גרורות של המוח.

הטיפול בדמנציה בחולי פרקינסון הוא ספציפי.

הטיפול העיקרי antiparkinsonian מתבצעת עם ההכנות של L-DOPA, אשר להפחית את מחסור של דופמין. תרופות אנטיכולינרגיות צעדים אלה נוספו (amantadine, 200-400 מ"ג / יום למשך 2-4 חודשים) וחוסמים של מונואמין אוקסידאז (MAO) -B (מ"ג 10 סלג'ילין / יום במשך זמן רב). ההכנות האנטיפרקינסוניות של פעילות אנטי-כולינרגית הן במקרים בהם דמנציה בחולי פרקינסון נובעת מהוספת מחלת אלצהיימר. זה צריך להימנע משימוש בסמים כי בקלות לגרום להתפתחות של פרקינסון neuroleptic. יש לזכור את הסבירות הגבוהה לפתח תופעות לוואי של פסיכופתולוגיה עם תרופות אנטיפרקינסוניות: בלבול, תסיסה פסיכו-מוטורית עם פחד, הפרעות הזיה.

התוצאות הצפויות של הטיפול:

• צמצום הפרעות מוטוריות;
• שיפור איכות החיים של המטופל ואנשים המטפלים בו.

אמצעים שיקום עבור דמנציה של מתונה קלה תואר מציעים טיפול עם תעסוקה, פסיכותרפיה, הכשרה קוגניטיבית. חשיבות מיוחדת, כמו בצורות אחרות של דמנציה, עובדת עם בני משפחה, תמיכה פסיכולוגית לאנשים המטפלים בחולה.

הקורס נקבע בעיקר על ידי חומרת הפרעות נוירולוגיות. הפרוגנוזה מחמירה באופן משמעותי כאשר דמנציה מצורף.

אבחון מחלת פרקינסון

האבחנה מבוססת על נתונים קליניים. רעד אופייני של מנוחה, bradykinesia או קשיחות להעלות את השאלה של מחלת פרקינסון. Bradykinesia ב פרקינסון צריך להיות מובחן מן ההאטה של תנועות ספסטיות בתבוסה של שטחים corticospinal. במקרה האחרון, פרזיס מתפתח (חולשה או שיתוק), בעיקר בשרירים הדיסטליים, וישנם רפלקססים צמחיים נרחבים (סימפטום של בבינסקי). ספסטיות בנגעים של מערכת הקורטיקוספינלית משולבת עם עלייה בטונוס השרירים וברפלקסים של גיד עמוק; עם מתיחה פסיבית של השריר, הטון עולה ביחס למידת המתח, ואז פתאום פוחתת (תופעת סכין מתקפלת).

האבחנה של מחלת פרקינסון מאושרת על ידי סימפטומים אופייניים אחרים (למשל, נפיחות נדירה, היפומיה, הפרה של רפלקסים פוסטולריים, הפרעות בהליכה אופייניות). רעידות מבודדות ללא תסמינים אופייניים אחרים מצביעים על שלב מוקדם של המחלה או אבחנה אחרת. אצל קשישים, ירידה בתנועות ספונטנית או הליכה עם צעדים קטנים (ראומטי) אפשרי בשל דיכאון או דמנציה; במקרים כאלה קשה להבחין בין מחלת פרקינסון.

הסיבה לפרקינסוניזם נקבעת על פי אנמנסיס והדמייה מוחית של המוח. טראומה קראניוצראלית, שבץ, הידרוצפלוס, השפעות של תרופות ורעלים, כמו גם נוכחות של מחלות נוירולוגיות ניווניות אחרות בהיסטוריה הן חשובות.

[13], [14], [15]

טיפול במחלת פרקינסון

סמים למחלת פרקינסון

באופן מסורתי, התרופה הראשונה היא levodopa, אך רבים מאמינים כי השימוש המוקדם שלה מאיץ את הפיתוח של תופעות לוואי ומקטין את הרגישות לתרופה; הם מעדיפים, בהתחלה, לא לרשום levodopa, אלא להשתמש בסמים אנטיכולינרגי, amantadine או דופמין אגוניסטים.

לבודופה, מבשר הדופמין, עובר דרך מחסום הדם והמוח ונכנס לגרעיני הבסיס, שם הוא מסולק לדופאמין. ניהול מקביל של מעכבי carbidopa decarboxylase מונע את catabolism של levodopa, אשר מאפשר להפחית את המינון שלה, מזעור תופעות לוואי.

Levodopa הוא היעיל ביותר נגד bradykinesia ונוקשות, למרות שזה גם מקטין באופן משמעותי את הרעידות. עם מהלך קל של המחלה, levodopa יכול לחזור למצב כמעט רגיל, ואת המטופל, מרותק למיטה, מועבר לוח זמנים אשפוז.

בין תופעות הלוואי המרכזיות של levodopa הם סיוטים, לחץ דם אורתוסטטי, נמנום, דיסקינזיה, כמו גם הזיות או הזיות, במיוחד אצל קשישים עם דמנציה. כדי הפריפריה כוללים בחילה, הקאות, hyperhidrosis, התכווצות שרירים בטן ו tachycardia. המינון שבו dyskinesias להתפתח, פוחתת עם המשך הטיפול. לפעמים מינון מינימלי, המוביל לירידה בסימפטומים של פרקינסון, גם נותן dyskinesia.

Carbidopa / levodopa ביחסים שונים זמינים בטבליות של 10/100, 25 / 100.25 / 250.25 / 100.25 / 250 וטבליות עם שחרור מתמשך של 50/200 מ"ג. הטיפול מתחיל בטבליה של 25/100 מ"ג 3 פעמים ביום. המינון מוגדל כל 4-7 ימים עד להשגת ההשפעה החיובית מקסימלית או תופעות לוואי מושגות. תופעות הלוואי מזעריות על ידי העלייה הדרגתית במינון ובמינהל התרופה במהלך הארוחות או לאחריהן (מזון עתירי חלבונים עשוי להחמיר את ספיגת הלבודופה). אם תופעות הלוואי היקפיות שולטות, יש להגדיל את המינון של carbidopa. בדרך כלל זה לוקח 400-1000 מ"ג ליום של levodopa עבור כמה מנות כל 2-5 שעות.לפעמים יש צורך להגדיל את המינון היומי ל -2 mg2 2000.

לפעמים צריך להשתמש ב- levodopa לתמיכה בפונקציות מוטוריות, למרות הזיות או הזיות שנגרמות על ידי זה. לעיתים ניתן לטפל בפסיכוזה עם quetiapine או clozapine בפנים. הם למעשה לא להחמיר את הסימפטומים של פרקינסון או לעשות את זה במידה פחותה מאשר אחרים neuroleptics (למשל, risperidone, olanzapine). אין לרשום haloperidol. המינון ההתחלתי של quetiapine 25 מ"ג 1-2 פעמים ביום, הוא גדל ב 25 מ"ג כל 1-3 ימים, עם סבילות עד 800 מ"ג / יום. המינון ההתחלתי של clozapine הוא 12.5-50 מ"ג פעם ביום, הוא גדל ל 12.5-25 מ"ג 2 פעמים ביום תחת שליטה שבועית של בדיקת דם קלינית במשך 6 חודשים, ולאחר מכן הניתוח נלקח אחת ל -2 שבועות.

1. שילוב של levodopa עם מעכב decarboxylase, benserazide, ו catecholomethyltransferase מעכבים (KOMT) משמש גם.
2. טקטיקה דומה משמש בעת שימוש בשילוב סוכן benserazide / levodopa).

לאחר 2-5 שנים של טיפול levodopa ברוב המקרים יש תנודות מוטוריות (התופעה "פונה - off"), אשר עשוי להתברר התוצאה של טיפול levodopa, והתוצאה של המחלה הבסיסית. כתוצאה מכך, תקופת השיפור לאחר כל צריכת הוא מקוצר, וניתן להבחין בין השלבים מ akinesia בולט hyperactivity בלתי מבוקרת. באופן מסורתי, כאשר תנודה של levodopa תונהג מינון מינימאלי יעיל, ואת המרווחים בין מינונים מקוצרים 1-2 שעות. הוסיפו לחלופין דופמין אגוניסטים, levodopa מנוהל / carbidopa (200/50 מ"ג) ו סלג'ילין.

עבור מונותרפיה של השלבים הראשונים של פרקינסון, amantadine 100 מ"ג בעל פה 1-3 פעמים ביום יעיל ב 50% מהמקרים, ניתן להשתמש בו עוד יותר כדי להגביר את ההשפעה של levodopa. התרופה מגבירה פעילות דופאמינרגית ואפקטים אנטיכולינרגיים. לאחר מספר חודשי טיפול חד-פעמי, אמנטדין מאבד את יעילותו. Amantadine מאפשר את מהלך מחלת פרקינסון עם שימוש של נוירופלטיקה. בין תופעות הלוואי של amantadine הוא נפיחות של הרגליים, סימפטומטי ובלבול של המוח.

אגוניסטים דופמין ישירות להפעיל קולטני דופמין בגרעינים הבסיסיים. Ingest ברומוקריפטין 1.25-50 מ"ג 2 פעמים ביום, pergolide 0.05 מ"ג 1 פעמים ביום עד 1.5 מ"ג 3 פעמים ביום, ropinirole 0.25-8 מ"ג 3 פעמים ביום ו pramipexole 0.125-1, 5 מ"ג 3 פעמים ביום. עם מונו תרפיה, הם נדירות להישאר יעיל יותר מאשר כמה שנים, אבל יכול להיות יעיל בכל שלבי המחלה. מתן מוקדם של תרופות אלה בשילוב עם מינון נמוך של levodopa מאט הופעת dyskinesias ואת תופעת "פונים - off", כנראה בשל העובדה כי דופמין אגוניסטים לגרות קולטני דופאמין יותר מ levodopa. סוג זה של גירוי הוא פיזיולוגי יותר טוב שומרת על הקולטנים. אגוניסטים דופמין שימושיים בשלבים המאוחרים, כאשר התגובה ל levodopa פוחתת או את "on-off" תופעה מופיעה. השימוש באגוניסטים של דופאמין מגביל תופעות לוואי (למשל, סדיציה, בחילה, לחץ דם אורתוסטטי, פגיעה בתודעה, הזיות, פסיכוזה). צמצום מינון levodopa מפחית את תופעות הלוואי של אגוניסטים דופמין. לפעמים pergolide מעורר פיברוזיס (פלורה, חלל retroperitoneal או שסתומים הלב).

סלג'ילין, מעכב סלקטיבי של B סוג מונואמין אוקסידאז (MAOB) מעכב אחד משני האנזימים העיקריים ביקוע דופמין במוח. לפעמים עם מתון "on-off" התופעה, selegiline מסייע להאריך את ההשפעה של levodopa. עם מינוי מוקדם כמו monotherapy, selegiline יכול לעכב את הצורך של ניהול levodopa במשך כ 1 שנה. על ידי שיפור דופמין שיורית בשלב מוקדם של המחלה או הקטנת מטבוליזם חמצוני של דופמין, סלג'ילין מאט את התקדמות המחלה. מנה 5 מ"ג משבר 2 פעמים / יום נותן יתר לחץ דם דרך הפה לאחר גבינות השימוש המכילים טירמין, בניגוד מעכבי MAO לא-סלקטיבי של חסימת isoenzymes A ו- B עצמו הוא כמעט נטול תופעות לוואי, סלג'ילין הגברת העוצמה של תופעות לוואי levodopa (דיסקינזיה לדוגמה, תופעות פסיכוטיות , בחילות), המכתיב את צמצום מינון.

Razagilin, מעכב MAAA חדש לא metabolized כדי amphetamine, נראה יעיל ו נסבל היטב בכל שלב של המחלה. אם רסגילין יש רק אפקט סימפטומטי ו / או נוירוטרוקטיבי עדיין לא ברור.

תרופות אנטיכולינרגיות יכולות לשמש כטיפול יחיד בשלבים המוקדמים של המחלה, ומאוחר יותר - לתמוך בפעולת לבודופה. ביניהם, benztropine פנימה מ 0.5 מ"ג בלילה כדי 2 מ"ג 3 פעמים / יום, ואת trihexyphenidyl 2-5 מ"ג שלוש פעמים / יום. אפקטיבי לטיפול ברעד אנטיהיסטמינים עם אפקט אנטי-כולינרגיות (לדוגמה, מ"ג diphenhydramine 25-50 בעל פה 2-4 פעמים / יום, orphenadrine 50 מ"ג 1-4 פעמים / יום. Anticholinergics (לדוגמה, benztropine) מסוגל להקל בקשה פרקינסון הבקשה בשל נוירולפטיות. תרופות טריציקליות עם אפקט אנטי-כולינרגיות (לדוגמה, אמיטריפטילין PO 10-150 מ"ג לפני השינה) יעילים בשילוב עם levodopa. Anticholinergics מנה להגדיל לאט מאוד. בין מקריים ים ההשפעות של תרופות אנטיכולינרגיות, במיוחד לא נעים אצל קשישים: יובש בפה, אצירת שתן, עצירות, טשטוש ראייה, בלבול, הזיות, והפרת thermoregulation עקב הזעה ירד.

מעכבי Catechol-O-methyltransferase (COMT) (למשל, entacapone, tolcapone) מעכבים את התפלגות הדופמין ולכן הם יעילים בשילוב עם levodopa. שילובים של levodopa, carbidopa ו entacapone אפשריים. כל levodopa לשים 200 מ"ג של אנטקפון ביום קבלה 1 אבל לא יותר מ 1600 מ"ג / יום (כך שאם levodopa מוחל 5 פעמים ביום, 1 גרם של אנטקפון מנוהל 1 זמן / יום). בגלל ההשפעה הרעילה על הכבד, tolcap משמש לעתים נדירות.

[16], [17], [18], [19]

טיפול כירורגי במחלת פרקינסון

אם המחלה מתקדמת, למרות הטיפול המודרני, מתעוררת השאלה של טיפול כירורגי. שיטת הבחירה היא גירוי חשמלי בתדר גבוה של הגוף התת-מימי. עם dyskinesias המושרה על ידי levodopa, הרס stereotactic של החלק האחורי של כדור חיוור (pallidotomy) מתבצעת. אם bradykinesia, את התופעה של "on-off" ו levodopa המושרה dyskinesias לא יותר מ 4 שנים, המבצע מקטין באופן משמעותי את התלונות המתאימות. כאשר רעד מבוטא עשוי להיות גירוי יעיל של הגרעין הגחון המדיאלי של התלמוס. ניסויים מתבצעים עם טיפול, פוטנציאל להגדיל את התוכן של דופמין במוח, - השתלת נוירונים דופמין עובריים.

טיפול פיזי במחלת פרקינסון

המטרה היא למקסם את הפעילות היומית של חולים עם מחלת פרקינסון. תוכנית תרגילים קבועה או פיזיותרפיה מסייעת לשפר את מצבם הפיזי של המטופלים ומחנכת את אסטרטגיות ההתאמה שלהם. בשל המחלה, נטילת תרופות antiparkinsonian וירידה בפעילות, עצירות בדרך כלל מתפתח, כך דיאטה עם תוכן גבוה של סיבי הצמח יש לשים לב. עזרה תוספי מזון (כגון פסייליום) ו משלשלים אור (לדוגמה, bisacodyl 10-20 מ"ג בעל פה 1 שעה / יום).