לוקמיה אצל ילדים

לוקמיה אצל ילדים היא שם שכיח לגידולים ממאירים שמקורם בתאים ההמטופויטים, המהווים כ -1 / 3 מכלל תחלואה אונקולוגית בילדים. תחלואה אונקולוגית (לוקמיה, לימפומות וגידולים מוצקים) באוקראינה הוא כ -15 מקרים בשנה ל -10,000 ילדים ומתבגרים, אשר בנתונים מוחלטים הוא יותר מ -15,000 ילדים שזה עתה נגועים בשנה. 

שכיחות הלוקמיה באזורים שונים נע בין 4 ל -5 ל -100,000 ילדים מתחת לגיל 15 עם שיא בגיל 3.5-4 שנים. במקביל, 75% מהחולים - ילדים עם לימפובלסטים חריפים (ALL); 15-20% - עם לוקמיה חריפה לא לימפובלסטית (ONL); 1-3% - עם לוקמיה מיאלואידית כרונית (CML); השאר - עם גרסאות בלתי ניתנות לזיהוי של לוקמיה חריפה (AL).

לוקמיה חריפה - קבוצה הטרוגנית של מחלות נאופלסטיות של מערכת הדם (לוקמיה), שבה תאי הגידול הראשוני של מח עצם, שיש ממוצא hematopoietic, עם דיכוי hemopoiesis נורמלי חדירה של רקמות ואיברים שונים, תאים סרטניים.

התיאור הראשון של חולה בלוקמיה עשה רופא צרפתי, אלפרד Velpeau, אשר בשנת 1827 טופלו חנות פרחים 63 בן עם חולשה חמורה, חום, hepatosplenomegaly ואבנים בדרכי השתן. Velpo ציין את הדמיון של הדם של המטופל הזה כדי שיבולת שועל נוזלית והציע כי המחלה קשורה מסוימים "כדוריות הדם הלבנות". המונח "לוקמיה" (מתורגם מיוונית "belokorie") הוכנס לשימוש מדעי בשנת 1856 על ידי הפתולוג הגרמני רודולף וירצ'וב. מאחר וירצ'וב לא הצליח להסביר את הסיבה לעלייה החדה במספר תאי הדם הלבנים (לוקיאוציטים), הוא פשוט אמר את התמונה שראה בדם ההיקפי. פעם 1920 התקבלו כמה נתונים על בפתוגנזה של המחלה, המדענים הסובייטים (Ellerman, Kassirsky) כדי לתאר את המחלה הציע תנאים חדשים - "לוקמיה" ו "דם ממאירות", אשר, לדעתם, יותר בקנה אחד עם המהות של המחלה, משום המחלה לא נמצאה בכל החולים, והמחלה עצמה קשורה לא לדם, אלא למח העצם. בשפות אירופיות אחרות, עד כה, נשמר המונח "לוקמיה", המונח "ויראלי".

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

אפידמיולוגיה של לוקמיה אצל ילדים

תדירות הופעת לוקמיה חריפה בילדות הוא 2-5 מקרים לכל 100 LLC של אוכלוסיית הילדים בשנה. במקרה זה, לוקמיה לימפובלסטית חריפה (ALL) מתרחשת ב-75-85% מהמקרים של לוקמיה אצל ילדים, מה שהופך אותה למחלה אונקולוגית שכיחה ביותר בילדות. בתדירות הגבוהה ביותר, ALL נמצא אצל ילדים בני 2 עד 5 שנים. כמה בנים נוטים יותר לחלות בהשוואה לבנות (1.3: 1).

לוקמיה חריפה לא לימפובלסטית (ONLL) מתרחשת בתדירות של 0.6-0.8 מקרים ל -100,000 ילדים, ומהווה 18-20% מכלל הלוקמיה אצל ילדים. במבוגרים, ONLL היא הצורה הנפוצה ביותר של לוקמיה, חשבונאות 70% מהמקרים. הגיל הממוצע של החולים הוא 60 שנה. אצל ילדים, ONLL שכיח יותר בשנים הראשונות לחיים, לעתים קרובות יותר בבנים.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

הגורמים ללוקמיה אצל ילדים

זה ידוע כי לוקמיה חריפה היא מחלה "משוכפל". מוטציה המתרחשת בתא hematopoietic מוביל לכישלון של ההבחנה שלה בשלב של צורות בוגר ביותר (מה שנקרא פיצוצים) עם התפשטות נוספת שלהם. במקרה זה, גידול ממאיר נוצר, המחליף את מוח העצם ומונע היווצרות דם נורמלי. תאי הגידול (blasts) נובעים ממח העצם אל זרם הדם ועם התפשטותו הנוכחית בכל הגוף, דבר הגורם לחדירת לוקמיה של רקמות ואיברים שונים. חדירה של פיצוצים דרך מחסום דם מוח עם חדירה לאחר מכן על ידי תאים הפיצוץ של הקרומים וחומר המוח נקרא neuroleukemia.

כל תאי הגידול איחדו ביוכימיים, מורפולוגיים, סימנים אימונולוגיים, מה שמוכיח את המקור המשותף שלהם מתא אחד מוטציה. השאלה העיקרית היא מה הם הגורמים למוטציה סומטית זו, כמו גם חוסר היכולת של מערכות ההגנה של הגוף להתנגד לתהליך הגידול.

ברוב המקרים, לא ניתן למצוא בשום גורם סיבתי המחלה בחולים בודדים. אנו יכולים רק לומר כי ישנם מספר גורמי סיכון. זה ידוע כי השכיחות של ALL בילדים עלתה באופן דרמטי יפן לאחר הפצצת הירושימה ונגסאקי. כיום, לעומת זאת, אין ראיות של השפעת מינונים קטנים של קרינה (כגון צילומי רנטגן) על התפתחות לוקמיה חריפה. השימוש הקרנות, כימותרפיה, במיוחד תרופות כגון etoposide, teniposide, cyclophosphamide (cyclophosphamide), procarbazine הידרוכלוריד (procarbazine), לטיפול של סרטן אצל חלק מהחולים מוביל דרך 2-9 שנים להתפתחות לוקמיה חריפה (רוב ONLL ), אשר יש מאפיינים מיוחדים. עובדה זו אפשרה להקצות ONLL משנית אופציה נפרדת עבור לוקמיה חריפה סיווג מודרני.

B-cell ALL קשורה לזיהום הנגרם על ידי וירוס אפשטיין-בר. תפקידם של וירוסים אחרים, בייחוד רטרווירוסים הגורמים ללוקמיה אצל בעלי מעבדה, והם אחראים להתפתחות של לוקמיה לוקית בוגרים, לא הוכח בהופעת לוקמיה חריפה אצל ילדים.

לעיתים קרובות לוקמיה חריפה מתרחשת אצל אנשים הסובלים ממחלות גנטיות מסוימות. זהו מחלים בעיקר של תיקון DNA כגון אנמיה Fanconi, תסמונת בלום, תסמונת ניימיכן ואחרים. כאשר חיסוניים ראשוניים (ataxia-telangiectasia לואיס Barr, X-linked agammaglobulinemia, חסר חיסוני משולב חמור, ואחרים.) סובל חסינות הגידול בעיקר, שמוביל להתפתחות של מחלות ממאירות. לעתים קרובות יותר מאשר באוכלוסייה, לוקמיה חריפה מתרחשת אצל ילדים עם מחלות גנטיות אחרות, כגון מחלת דאון.

מה גורם ללוקמיה אצל ילד?

תסמינים של לוקמיה אצל ילדים

תסמינים קליניים של לוקמיה החריפה בקרב ילדים יש משתנים מאוד מורכב סימפטומים הנובעים גידול של החלפת מח עצם (והפסקה בשל hematopoiesis הנורמלי זה) וחדירה של סימפטומי תקיעות (תאים סרטניים) איברים ורקמות. בהערכת המעמד הקליני של המטופל, מובחנות התסמונות הבאות.

תסמונת אנמיים: חולשה כללית, עייפות, עור חיוור, מלמול הסיסטולי ב לשיא של הלב כתוצאה אנמיה קשורה לחינוך לקוי של אריתרוציטים מח עצם. זה מוביל להתפתחות של היפוקסיה heicic.

תסמונת Hemorrhagic, אשר עובר דרך סוג של microcirculatory (פיטקי-מנומר) של דימום. ביטוייה משתנים חומרה מן petechiae ואת דמם כתמים הקטנים של ממברנות העור רירי כדי חבורות גדולות, דימום כבד מן הריריות (אף, מערכת עיכול, כליות, רחם). המאפיינים העיקריים של דימום - אסימטריה של הנגע, הקשר עם סוכן מזיק במקום וזמן התרחשות. הגורם לדימום לוקמיה - תרומבוציטופניה הקשורים היעלמות או דיכוי מספיק של megakaryocytes וייצור של טרומבוציטים במח העצם, אשר יוחלף באופן מלא על ידי תאים סרטניים.

תסמונת hyperplastic: הגדלת כבד וטחול (hepatosplenomegaly), בלוטות לימפה (בלוטות הלימפה), הופעת מחלחל leukemic בעור (leykemidy) ברקמות ואיברים שונים (chloroma או - מונח מודרני יותר - סרקומה מיאלואידית). כאב בעצמות - תסמין נפוץ הקשורים מח E blasta- הסתננות, התרחבות הפריאוסט ואוסטאופורוזיס. בלוטות לימפה מוגדלות, בדרך כלל ללא כאבים, צפופות, "קרות", לא מולחמות רקמות סובבות. במישוש הצפיפות השולה האבן נקבע הכבד וטחול עשויה להיות כאב עקב מתיחה של הגוף הכמוס.

מחלות זיהומיות תכופות להתרחש עקב ייצור לקוי של מח עצם leukocytes. במקביל, ילד חולה ללא זיהומים חיידקיים, פטרייתיים או ויראליים חמורים, גלויים לבני משפחתו הקרובים. המאפיין מספר מוקדים זיהומיות באזורים לא קשורים (לדוגמה, דלקת ריאות ופנריטיום, דלקת אוזניים ופרונקולוזיס).

שיכרון הגידול: טמפרטורת הגוף ללא מוטיבים עולה ללא מוקדים ניכרים של זיהום, אובדן תיאבון, ירידה במשקל, אסתניה של מערכת העצבים המרכזית.

תסמינים נוירולוגיים של לוקמיה אצל ילדים עשויים להצביע על התפשטות תהליך הלוקמיה במערכת העצבים המרכזית (neuroleukemia). התמונה הקלינית במקרה זה תלויה לוקליזציה של התהליך, לעתים קרובות הנגע יכול להיות אסימפטומטי. סימנים קליניים אופייניים ביותר: כאב ראש, סחרחורת, תיאבון מוגבר עם עלייה במשקל. ייתכנו כאבים בשרירי הגפיים, התכווצויות, הקאות, צוואר נוקשה, תסמינים של Kerning וסימפטומים של Brudzinsky, סימפטומטולוגיה מוקדמת.

יחד עם הסימנים המתוארים, המאפיינים את כל סוגי הלוקמיה החריפה באופן כללי, גם לגרסאות השונות יש מאפיינים קליניים, אשר, עם זאת, אינם סותרים את הסימנים הכלליים של המחלה.

עבור גרסאות שונות של ALL, כמו גם עבור M4 ו- M5 וריאנטים של ONL, לימפדנופתיה כללית היא נפוצה יותר. ב- T-ALL קרובה מתעוררת איברים הלימפה mediastinal ליניארי נגע (התימוס, ובלוטות לימפה), סיבוך אשר - מחלה דרך נשימה חסימתית, וריד נבוב מעולה תא תסמונת (בצקת גוף עליונה). עבור B-ליניארי הבוגרת ALL מאופיין בצמיחה מהירה של מסת הגידול, עם תסמונת hyperplastic בדרך כלל מתבטאת בגידול רקמות הלימפה של הראש והצוואר.

כאשר M2 גרסה של ONLL, כלורידים מופיעים לעתים קרובות יותר מאשר סוגים אחרים של לוקמיה. עם M4 ו M5 וריאנטים, ONLL הוא ציין לעתים קרובות יותר עבור hyperplasia gingival. בשנת לוקמיה פרומיילוציטית חריפה (T לוקמיה (15; 17) או M3 FAB) מתעוררת תסמונת המורגי כבד מזוהה בעיקר עם coagulopathy ולכן מלווה דימום סוג gematomnym. עם ביטויים של התסמונת של קרישה intravascular מופץ, הביטוי של המחלה יכולה גם להתחיל בגרסה M4 של ONLL. משתנה M4 מאופיין נוכחות שכיחה יותר של הנגע הראשוני של מערכת העצבים המרכזית - neuroleukemia. עבור לוקמיה אריתרובלסטית, התמונה הקלינית מאופיינת על ידי ארתרלגיה, סרוסים, אנמיה המוליטית. לאפשרויות megacaryoblastic המאופיינות ONLL ידי מיילופיברוזיס ראשוני ו osteosclerosis, אשר מאוד מסבך את ביופסיית המחט של מח העצם, מה שהופך אותו פרשנות בעייתית של punctate מחקר מורפולוגי.

תסמינים של לוקמיה אצל ילדים

סיווג של לוקמיה

חזרה ב 1889 אבשטיין הציע לוקמיה פולימורפיזם הציע לחלק אותם אקוטיים וכרוניים, ואת לנגלי ב 1900 - על הלימפה ואת מיאלואידית. עם העמקת הידע על מהות המחלה, הופעתה של שיטות חדשות של בחינת חולים, השוואת תוצאות טיפול, מינים דומים לכאורה לפני אותו בצורות של לוקמיה, הוא נהיה יותר ויותר ברורים איך גדול ומגוון קבוצה של מחלות מסתתרות תחת השם "לוקמיה."

עד כה, הסיווג הפרנקו-אמריקאי-בריטי (FAB), שהוצע כבר בשנת 1976, מקובל בעולם. זה מספק עבור חלוקת לוקמיה חריפה על ידי המאפיינים המורפולוגיים של תאים סרטניים. לב לוקמיה לימפובלסטית חריפה ולוקמיה חריפה שאינה לימפובלסטית.

לוקמיה לימפובלסטית חריפה (ALL).

• L1 - כולם עם המורפולוגיה של לימפובלסטים קטנים.
• L2 - כולם עם המורפולוגיה של lymphoblasts פולימורפי גדול.
• L3 - כולם עם המורפולוגיה של lymphoblasts פולימורפי גדול עם vacuoles.

לוקמיה חריפה לא לימפובלסטית (ONLL).

• M0 - לוקמיה בלתי מובחנת.
• מ"ל - לוקמיה מיובלובסטית ללא התבגרות.
• M2 - לוקמיה מיובלובסטית עם התבגרות.
• M3 - לוקמיה פרומילוציטית.
• M4 - לוקמיה myelomonocytic ו לוקמיה myelomonocytic עם eosinophilia (M4O).
• M5 הוא לוקמיה מונובלסטית (M5a) ו לוקמיה מונוציטי (M5b).
• Mb - אריתרומילוזיס.
• M7 - לוקמיה מגקריובלסטית.

לרוע המזל, התברר כי הסימנים המורפולוגיים של תאי הגידול מעניקים לנו מידע מלא על הזנים, הפרוגנוזה הצפויה, לא תמיד מאפשרים לנו להתמצא בבחירת טקטיקות טיפוליות לחולה מסוים. לכן, ארגון הבריאות העולמי (WHO) הציע בשנת 2001 סיווג חדש של לוקמיה חריפה, שאמורה הייתה להפגיש בין רופאים ומורפולוגים. לוקמיה חריפה לא לימפובלסטית (ONLL).

עם הפרעות גנטיות אופייניות:

• ONLL עם טרנסלוקציה של כרומוזום 8 לכרומוזום 21, וכתוצאה מכך היווצרות של AML1 / ETO (t (8; 21) (Q22, 22) AML1 / ETO הגן);
• ONLL עם היפוך או טרנסלוקציה של כרומוזום 16 (Inv 16 (p 13q22) או t (16; 16) (p 13, q22) CBFp / MYHll);
• ONLL עם טרנסלוקציה של כרומוזום 15 לכרומוזום 17a (15, 17) (r22, r12) PMB / rAra);
• ONLL עם אנומליות שונות של כרומוזום 11 (11 r23).
• דיספלסיה רב-שכבתית:
• ONLL על רקע של מחלה פרלוקמית (תסמונת מיאלודיספלסטית או מחלה מיאלופוליפרטיבית);
• ONLL ללא מחלה פרליוקמית מוכחת, אך עם דיספלסיה של לפחות 50% מהתאים, אשר יש סימנים של כמה שורות של הבחנה מיאלואידית.
• ONLL, הקשורים בטיפול, הוא ONLL משני. סוג זה מתפתח בחולים שקיבלו בעבר כימותרפיה עבור כל סרטן אחר.
• ONL, לא נכלל בשלוש הקבוצות הקודמות, מסווג לפי הקריטריונים המורפולוגיים של סיווג RAV, שם מוקצים 8 תת-סוגים. בקבוצה זו, נבחרים וריאנטים נפרדים (נדירים ביותר) בילדות:
  • ליקמיה בזופילית חריפה;
  • panelelosis חריפה עם myelofibrosis;
  • סרקומה mieloidunuyu.

בנפרד מבודד לוקמיה חריפה biphenotypic שבו תאים סרטניים לשאת תכונות מורפולוגיות, cytochemical ו אימונולוגיים של מיאלואידית שושלות הלימפה, או שניהם B- ומאפיינים T-ליניארי. לאותה קבוצה של לוקמיה חריפה לכלול את מה שנקרא bilinear וריאנטים, כאשר הגידול מורכב מספר שיבוטים עצמאיים של תאים הפיצוץ.

לוקמיה לימפובלסטית חריפה (ALL) מחולקת לווריאנטים על פי המאפיינים החיסוניים של לימפובלסטים המגיבים לתקלה בשלבים שונים של בידול ללימפוציטים מסוג T או B.

גרסאות T-linear:

• pro-t;
• pre-T;
• בוגר T.

גרסאות B-linear:

• Pro-B;
• טרום-מראש (או כללי);
• pre-B;

F הוא בגיר B-var תא כי יש מורפולוגיה של תאים B3 על ידי FAB.

בנוסף, כולם מבודדים עם הפרעות גנטיות אופייניות.

• כולם עם כרומוזום פילדלפיה t (9, 22) (q34, ql 1) BCR / ABL.
• כולם עם טרנסלוקציה t (4, l 1) (q21, q23) MLL / AF4.
• All with translocation t (12; 21) TEL / AM L.

הסיווג של ארגון הבריאות העולמי מאפשר להבחין באופן מדויק יותר בין קבוצות טיפוליות שונות, לקבוע את הפרוגנוזה של המחלה. התגלמויות ONLL עם t (8; 21), t (15; 17), inv 16 וכ המקביל גרסאות מורפולוגי של FAB (M2, M3, M4eo) המאופיינת פרוגנוזה טובה יחסית לאחר כימותרפיה. יחד עם זאת, וריאנטים של ONLL עם MLL llq23, משני ONLL, ONLL עם דיספלסיה multiline מאופיינים על ידי פרוגנוזה גרועה מאוד, למרות הכימותרפיה הנוכחי תחת פרוטוקולים מודרניים.

עם זאת, הפרוגנוזה הפחות חיובית היא ציין במקרים של כל עם כרומוזום פילדלפיה ואת כל תינוק (t, 4, 11) המתרחשת בשנה הראשונה של החיים. יתר על כן, כל t (12; 21) ו hyperdiploid וריאציות, שבו מספר כרומוזומים הוא גדל בתאי הגידול, הם יחסית לא מקובל לטיפול.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36]

כיצד לזהות לוקמיה אצל ילדים?

אבחנה מתבססת על מחקרי נתוני מעבדה קליניים, anamnestic מאפיין. כאשר לוקמיה החריפה חשד חייבת להתבצע לויקוציטים בדם מלאים מחייב ספירה. המאפיינים העיקריים של בדיקת דם הכוללת לוקמיה חריפה הם גם סימנים לכך דיכאון hemopoiesis נורמלי, - אנמיה, תרומבוציטופניה, אגרנולוציטוזיס (ירידה ברמות המוגלובין, תאי דם אדומים, טסיות, ו נויטרופילים). בספירה מאפיין בקיעה leukemic לויקוציטים - הופעת אבות מוקדם של גרנולוציטים (תקיעות, myeloblasts, promyelocytes), נעדר דם היקפיים נורמלי, בוגרת מפולח נויטרופילים בהיעדר סימנים מקדימים מאוחר שיכול להיות התגובה leukemoid (נויטרופילים דקירה, metamyelocytes). המראה של תאי הפיצוץ בספירה לֵיִקוֹצִיט בנוכחות אנמיה, תרומבוציטופניה, אגרנולוציטוזיס, עושה את האבחנה של לוקמיה חריפה כבר ניכרת במהלך הניתוח הכללי של דם, אולם, על מנת לאשר את האבחנה ולקבוע את האפשרויות של לוקמיה חריפה צורך לבצע מחט ביופסיה של מוח העצם.

בדיקת מח העצם מבוצעת בדרך כלל על ידי ביופסיה של נקב השדרה האיליאקית הקדמית או הקדמית העליונה. לפעמים ניקוב של שליש העליון של החזה (לנקב לנקב) מבוצע, ובילדים של השבועות הראשונים של החיים - נקב של העקב או tuberosity של השוקה. במקביל, מוח העצם אדום נוזלי מתקבל, אשר נתון למחקר מורפולוגי, cytochemical, immunological ו גנטי להקים את הגרסה של לוקמיה חריפה. בעת ביצוע ביופסיה, יש להשתמש תמיד בעקרון מחקר הייחוס (ביצוע ניתוחים דומים במעבדות שונות ועצמאיות).

בדיקה מורפולוגית (ציטולוגית) של מוח העצם היא חישוב של מספר תאים hematopoietic (myelokaryocytes) תחת צבע סטנדרטי. מיאלוגרמה היא תוצאה של חישוב זה, היא מציגה את אחוז האוכלוסייה הסלולרית של מוח העצם. קריטריון לאבחון של לוקמיה חריפה הוא יותר מ -30% של תאי לוקמיה (הפיצוץ) (קריטריון WHO הוא יותר מ -20%). בדיקה מורפולוגית קובעת גם את התכונות של המבנה של תאי הפיצוץ, אשר, יחד עם המאפיינים שלהם cytochemical, הוא הבסיס של סיווג RAV של לוקמיה.

המחקר הציטוכימי מבוסס על זיהוי של קווים שונים של בידול של תאים הפיצוץ על ידי הערכת נוכחותם של סמנים ביוכימיים שונים (בעיקר אנזימים). הפעילות הגבוהה של myeloperoxidase (MPO) היא ספציפית עבור הקו המינון, granulocyte של בידול. Lymphoblasts ו megacaroblasts הם תמיד MP O- שלילי. Monoblasts יכול להיות גם MPS חיובי ושלילי. התגובה לשומנים עם סודאן על ידי שחור היא פחות ספציפית, היא בדרך כלל חיובית באותם תאים כמו MPO. במקרים נדירים, לימפובלסטים חיוביים לסודן. לפיכך, MPS, וריאנטים חיוביים לסודן של לוקמיה כוללים M1, M2, M3 ו- M4 גרסאות על פי FAB. דה מרקר והבחנה monocytic של סדרת megakaryocytic - שאינו ספציפי אסטראז (אלפא-naftilesteraza) פלואוריד נתרן inhibitable, דהיינו NE-NaF חיובי יכול להיחשב M4, גרסאות M5 ו- M7 של FAB. עבור אבחנה דיפרנציאלי בין OLL ו ONLL, גליקוגן צבע (תגובה PAS) משמש. ב lymphoblasts, את התגובה PAS מופיע בצורה של גרגירים, בעוד בתאים של מיאלואידים המוצא מכתים מפוזר של הציטופלסמה הוא ציין. ישנם מבחנים ציטוכימיים אחרים, אבל שיטה זו מאפשרת לך לקבוע לא את כל הזנים של לוקמיה חריפה, מודגשת על ידי הסיווג WHO. תחום היישום העיקרי שלה הוא לוקמיה מיאלואידית. בכל מקרה ספציפי, האבחנה של גרסאות שונות של לוקמיה חריפה יכולה להתבצע רק על בסיס כל שיטות החקירה (מורפולוגית, ציטוכימית, אימונולוגית, גנטית).

מחקר אימונולוגי חשוב מאוד, קודם כל, כדי לקבוע אפשרויות ALL כמו גם עבור אבחנה מבדלת עם אפשרויות ONLL. השיטה מבוססת על קביעת קרום וסמנים ציטופלסמית של תאי לוקמיה של שושלות שונות שלבי בגרות באמצעות נוגדנים חד שבטיים שכותרתו. האוסף של סמני תאים סרטניים, ספציפית טכניקה זו, הנקרא immunophenotype. בשנים האחרונות, נפוץ ביותר להעריך את תוצאות immunophenotypes notipirovaniya מתקבל על ידי cytometry זרימה כדי לחשב את הסכום אוטומטי של אלמנטים הסלולר שכותרתו, ובכך, יש מסקנה סופית ביום ניקור מח עצם. כדי להעריך את immunophenotype של תאי הפיצוץ באמצעות המערכת הבינלאומית של אשכולות של בידול (CD) אנטיגנים לויקוציטים. לאבחון של כל חשוב להגדיר את סמני שנקרא מוקדם הנוכחי על lymphoblasts מובחן (CD34, CD10), אנטיגנים של B-cell (CD19, CD20, CD22) ו- T-cell שושלות (CD3, CD5, CD7, CD4, CD8). על בסיס immunophenotype יכול לשים אבחנה סופית של ALL אופציה בהתאם לסיווג המודרני. כאשר אנטיגנים שייקבע ONLL תאי גזע מדם (CD34), myeloblasts ו monoblastov (CD 13, CD33), megakaryoblasts (CD61), erythroblasts (א glycophorin) וסמנים אחרים הזמינים על תאים של שושלות שונות בשלבים שונים של בגרות.

מחקר גנטי בדרך כלל מחפש את התופעות הגנטיות האופייניות ביותר המתרחשות לעתים קרובות כדי לקבוע אבחנה מדויקת של WHO. לשם כך, להשתמש במחקר גנטי מולקולרי, אשר מבוסס על העיקרון של התגובה שרשרת פולימראז (PCR). חפש מוטציות ספציפיות (גנים chimeric). PCR מאפשרת לאבחן לא רק התגלמויות שונות של לוקמיה, אלא גם כדי להעריך את תוצאות טיפול, המחלה שיורית המינימאלית שנקראה (MRD) במצב שבו אוכלוסיית תא פיצוץ מח עצם מאוחסנת, לא מובחנת על ידי מחקר מורפולוגי. במקרים מסוימים נעשה שימוש במחקר ציטוגנטי סטנדרטי (קריוטיפטינג), המאפשר להעריך את מערך הכרומוזומים. זה הכרחי לאבחון שינויים במספר הכרומוזומים, כמו גם למציאת סטיות נדירות. בנוסף, נעשה שימוש בשיטה של פלואורסצנציה באתרו באתרו (FISH), המאפשרת זיהוי של גנים chimeric עם דיוק גבוה באמצעות בדיקות DNA, תוך שימוש, למשל, בהכנות ציטולוגיות מוכנות של מוח העצם.

כדי לזהות את הנגע של מערכת העצבים המרכזית (neuroleukemia), יש גם צורך ללמוד את הנוזל השדרתי; עבור זה, לנקב מותני נעשה. לקבוע את רמת החלבון, גלוקוז, לערוך בדיקה ציטולוגית של משקעים (ציטוזיס). אבחון הוא זיהוי של 5 תאים הפיצוץ ועוד microliter. אם יש סימפטומטרולוגיה נוירולוגית אופיינית ולא מספר אבחוני של תאים סרטניים בנוזל השדרה, המחשב או הדמיה תהודה מגנטית של הראש מבוצעת כדי לאבחן neiroleicemia.

עבור אבחון של neuroleukemia, יש צורך לפנות לעזרת יועצים מומחים (נוירולוג רופא עיניים). חשוב מבחינה זו הוא בחינת הקרן. היעלמות אופיינית של הבדלים בצבע העורקים והוורידים. הוורידים מורחבים, מכווצים, מלאים דם, זרימת הדם האיטית בהם דומה לזרימת החול בשעון החול. קירות הוורידים בקטעי הפריפריה מכוסים ב "אניה" לבנה המייצגת הצטברות פרווה של פיצוצים. לפעמים הם מוצאים גושים לבנים, מוקפים בשפת אדמדם. לעתים קרובות ציין opacification של הרשתית, הרחבת הגבולות של הדיסק האופטי. לפעמים אתה יכול לראות דימום ואת ניתוק הרשתית שנגרם על ידי אותם.

בדיקת אולטראסאונד (אולטראסאונד) של איברי חלל הבטן, חלל רטרופריטונלי מבוצע על ידי כל החולים עם לוקמיה חריפה. זה מאפשר לזהות נגעים לוקמיה מוקדי של איברים parenchymal, הגדלה של בלוטות לימפה היווצרות של כלור ברקמות הקרביים. חשיבות רבה היא אולטרסאונד של האשכים בבנים לאבחון נגעים שלהם, שכן בעתיד הם יכולים לעתים קרובות להפוך למקור של הישנות.

כדי לאבחן את הנגעים של הריאות ואת האורגנים הלימפה sreddosteniya להשתמש בחזה רנטגן.

לוקמיה חריפה בילדים - מחלה מערכתית רצינית, שבה בדרך זו או אחרת הנזק לכל איברים ומערכות של הגוף. לכן, לאבחון של נגעים אלה בכל החולים נשא כימיה בדם עם קביעת חובה של האינדיקטורים חנקן השיורים (חומצת שתן, אוריאה, קריאטינין), הפעילות של כבד ואנזימי לבלב (ALT, AST, r-GTP, ALP, LDH, עמילאז), ריכוז חלבון הכולל , בילירובין ישיר ועקיף, אלקטרוליטים, תגובה בשלב אקוטי (C- תגובתי חלבון, סרומוקידי). כאשר קביעה זו היא פרמטרי ריקבון תא עליונים (ריכוז של אשלגן, חומצת שתן, פעילות לקטט דהידרוגנאז), אשר עשוי להעיד על קיומה של סיבוכים חמורים כגון תסמונת פירוק גידול חריפה הדורש טיפול מיידי.

כדי לקבוע הפרעות מערכתיות חמורות גם להעריך את מעמדה של שריר הלב (electrocardiography, אקו), מערכת העוצר דמום (קרישה), מערכת שתן (בדיקת שתן נפוצה). התנהגות ברמה המחקרית של אימונוגלובולינים סרום, בדיקות סרולוגיות על הספקטרום של זיהומים הקשורים עירוי (HIV, עגבת, צהבת B, SMU) וזיהומים אופורטוניסטים (mycoplasma, כלמידיה, הרפס סימפלקס וירוס,-זוסטר אבעבועות רוח, נגיף אפשטיין-באר).

אבחון דיפרנציאלי

אבחנה מבדלת מתבצעת בעיקר עם תגובות leukemoid שנקראו שבו ישנם שינויי הניתוח הכולל של הדם (תאי דם לבנים לא טיפוסיים אבות מזוהים, אנמיה), ועשויה להיות גם hepatosplenomegaly, לימפאדנופתיה. שינויים אלה הם ביטויים תגובתיים של המחלה (לרוב התהליך המידבק).

מונונוקליוזה זיהומית היא מחלה הנגרמת על ידי וירוס אפשטיין-בר. הוא מאופיין בחום, hepato-splenomegaly, לימפדנופתיה כללית, בבדיקת הדם הכללית - mononuclears לא טיפוסיות, אנמיה, thrombocytopopenia.

זיהום ציטומגלווירוס כללי וזיהומים אחרים הנגרמים על ידי פתוגנים אופורטוניסטים יכולים להתרחש בסימפטומים דומים, המאפיינים במיוחד ילדים צעירים. בגיל מבוגר, לעיתים קרובות יש צורך באבחנה דיפרנציאלית עם שחפת.

במקרה של תהליך ספיגה קשה, אנמיה, thrombocytopenia, לויקוציטוזה עם המראה של תאים אב, עד פיצוצים בבדיקת הדם הכללית, יכול להתרחש.

כאשר מספר מחלות רקמת חיבור מערכתי, במיוחד זאבת אדמנתית מערכתית, panniculitis, pancytopenia עלולה להתרחש בשילוב עם חום, hepatosplenomegaly, פריחה המורגי.

מחלות סיסטמיות אחרות של הדם -. אנמיה אפלסטית, לוקמיה מיאלואידית כרונית pancytopenia במת משבר פיצוץ, וכו 'יכולות להיות מלווה B12 כמובן החמור אנמיה מגלובלסטית לקוית חומצה פולית. סימפטומים דומים של תסמונת המורגי ו תרומבוציטופניה להתרחש ארגמנת תרומבוציטופנית חיסונית, לפעמים יחד עם אנמיה לימפאדנופתיה posthemorrhagic (ממוצא זיהומיות תגובתי). Pancytopenia עשויה להיות מלווה במהלך המשבר אפלסטית, ואנמיה ו leukocytosis עם כניסתו של מבשר מוקדם - במהלך משבר המוליטית ב אנמיה המוליטית השונה.

Pancytopenia עם זיהוי של מוח העצם של תאים הפיצוץ יכול להתרחש כאשר גרורות מוצקות לגידול.

הייחוד של שינויים תגובתיים בניתוח הדם הכללי הוא היעדר לוקמיה לוקמיה אופיינית לוקמיה חריפה, בתאים אב יש מורפולוגיה שונה מן הגידול. עזרה טובה בביצוע אבחנה דיפרנציאלית יכולה להיות אוסף מפורט של אנמנזה, מינוי מחקרים נוספים, בעיקר סרולוגיים. בכל המקרים המפוקפקים מומלץ לבצע ביופסיה של מח עצם. יש לזכור כי זיהוי של מחלה זיהומית אינו כולל את אבחנה של לוקמיה חריפה, אבל לעומת זאת, עשוי להיות אחד הסימפטומים המאפשרים לו להיות חשוד.

אבחון של לוקמיה אצל ילדים

[37], [38], [39], [40], [41], [42]

טיפול בלוקמיה אצל ילדים

הטיפול בלוקמיה חריפה בילדים צריך להתבצע רק בבית חולים מיוחד, שם למטרה זו יש מתקנים טכניים הדרושים: בסיס מעבדה, מחלקת או טיפול נמרץ, ציוד לעירוי דם, כוח אדם מיומן ומוסמך.

הבסיס לטיפול בלוקמיה חריפה אצל ילדים הוא פוליכמותרפיה, אשר, כמו בטיפול בסוגי סרטן אחרים, נקבעת על ידי פרוטוקול הטיפול. הפרוטוקול הוא סט של כללים, אשר משקף את העיתוי, מינון, דרך מתן ותנאים המסוימים של כימותרפיה, רשימה של מחקרי חובה לאבחון ראשוני להעריך את היעילות של טיפול, ניטור מחל השארית המינימאלית שנקראה. הפרוטוקול קובע גם את התנאים וההגבלות של תצפית המרפאה. בהתאם לתדירות ההתרחשות באוכלוסייה כלשהי של סרטן, ישנם פרוטוקולים בינלאומיים ולאומיים המשלבים רשתות שלמות של מרפאות המטולוגיות. אחת המרפאות הללו מניחה מרכז מחקר אחריות מכל סוג מערכת סיווג מסוים של הסרטן עוסק באיסוף, העיבוד מדעי סטטיסטי של מידע על הטיפול לכל מטופל, מספק ייעוץ, ביקורת הפניה של בדיקות אבחון, מפתחת פרוטוקול עדכון על הבסיס האמפירי ניסיון והתפתחויות בסיסיות מודרניות. תפקיד חשוב נוסף של מרכז המחקר הוא אקראיות של חולים. חולים עם אבחנה דומה ומצב קליני מקבלים טיפול שונה בשלבי טיפול שונים. תוצאות הטיפול בקבוצות המתקבלות מושוות והנתונים המתקבלים משמשים לשיפור הפרוטוקול.

גישה מודרנית כרוכה טיפול ספציפי של התגלמויות שונות של לוקמיה החריפה בקרב ילדים, הפרדת אותם עם מספר סימנים על קבוצות טיפול שונות בהתאם לגורמי סיכון. במרפאות שונות, פרוטוקולים שונים משמשים לטיפול בצורות מסוימות של לוקמיה חריפה. ההבדלים בשילובים הכימותרפיים, במינונים ובשיטות הניהול שלהם שונים. בשלבים שונים של טיפול ALL בדרך כלל בשימוש בסטרואידים (פרדניזון, dexamethasone, methylprednisolone), אלקלואידים (vincristine), anthracyclines (daunorubicin), אנזימים (בטא-asparaginase), מטבוליטים (methotrexate, mercaptopurine, thioguanine, cytarabine), סוכנים אלקילציה ( cyclophosphamide, ifosfamide), ואחרים. במשך הטיפול ONLL משמש בעיקר anthracyclines (daunorubicin, idarubicin, mitoxantrone), מטבוליטים (cytarabine, Purinethol), אלקלואידים (etoposide), ואחרים.

עקרונות קלאסיים של פוליכמותרפיה של לויקמיה חריפה אצל ילדים - טיפול בשלבים: אינדוקציה של רמיסיה, איחוד, טיפול תחזוקה, מניעה או טיפול בסיבוכים (למשל, נוירוקלוקמיה).

המטרה העיקרית של אינדוקציה היא להשיג רמיסיה קלינית-המטולוגית - היעלמות הסימפטומים הקליניים של המחלה ותאי הפיצוץ ממח העצם (פחות מ -5% במיאלוגרם).

השלב הבא - האיחוד, שבמהלכו בדרך כלל להשתמש שילובים שונים של תרופות כימותרפיות שנועדו להילחם עם גילויים מינימאליים של המחלה (מסת גידול שיורית במח העצם, אשר לא ניתן לאתר על ידי ציטולוגיה שיגרתית ואתה חייב להשתמש בשיטות של גנטיקה מולקולרית). היעלמותה של מחלה שיורית מינימלית מאפיינת הפוגה מולקולארית.

טיפול תומך מרמז על שימוש ארוך טווח בכימותרפיה במינונים נמוכים, המשמשים למניעת הישנות מוקדמת של המחלה. נכון לעכשיו, טיפול תחזוקה אינו משמש בכל המקרים של לוקמיה חריפה.

טיפול ב neuroleukemia אינה משימה קלה, כי כימותרפיה עם המינהל האוראלי או הפאנטראלי שלהם אינו חודר בצורה גרועה דרך מחסום דם encephalic. בחולים ללא נגעים של מערכת העצבים המרכזית, יש צורך למנוע לוקמיה נוירונים, אשר מורכב הזרקות intrathecal קבוע של סוכני כימותרפיה במהלך לנקורים מותניים הקרנה גולגולתי מונעת. לטיפול neuroleukemia, זריקות intrathecal של סוכני כימותרפיה עם הקרנה הבאים משמשים גם. עם זאת, במקביל, מותקן מאגר מיוחד של אומיה, המאפשרת הכנסת תרופות כימותרפיות למערכת העצבים המרכזית (ישירות לתוך חדרי המוח) בתדירות גבוהה יותר.

בשנים האחרונות הוקדשה תשומת לב מיוחדת להכללת תרופות אלטרנטיביות, כגון סוכני הבחנה ונוגדנים חד שבטיים, בפרוטוקולי הטיפול יחד עם כימותרפיה. לטיפול בלוקמיה חריפה פרומיילוציטית [1 ONLL (15; 17)] יחד עם כימותרפיה באמצעות נגזרת של ויטמין A - tretionin (ATRA), אשר אין לו השפעה cytostatic, דהיינו לא הורג תאים סרטניים, אלא מאפשר להם להתבגר, להבדיל ולעבור אפופטוזיס, כמו כל תאים שאינם סרטניים בגוף. השימוש ב- threotinin בטיפול ב- ONLL 1 (15, 17) מותר להשיג שיעור הישרדות גבוה ללא תקדים עבור לוקמיה מיאלואידית - 85% בקבוצת חולים זו.

בנוסף, כיום לטיפול B-ALL בשימוש zrelokletochnogo monoclonal נוגדן אנטי-SE20 (rituximab) המאפשרים נעילת תאים סרטניים עבור הגברה של תרופות כימותרפיות בהם. כהכנה בניסויים קליניים הם סוכנים מבדלים אחרים - מעכבי טירוזין קינאז (mesylate imatinib), מעכבים של acetylases היסטון (Depakinum) נוגדנים חד שבטיים - אחרים אנטי SEZZ (gemtuzumab) אנטי-SE52 (alemtuzumab), interleukins, ורבים.

אחד הכיוונים העיקריים בפיתוח פרוטוקולים טיפוליים הוא פיתוח של שיטות להערכת מה שמכונה מינימום מחלה שיורית (MRD), מצב שבו אוכלוסייה קטנה של תאים סרטניים נשמר כי אינו ניתן להבחין במיקרוסקופ אור. במצב זה, ניתן לקבוע את נוכחותם של פיצוצים רק בעזרת שיטות מולקולריות. זה על המאבק עם MRB כי כל טיפול ממוקד לאחר השלמת השלב הראשון - אינדוקציה של הפוגה. סטנדרטיזציה של שיטות להערכת MPD מאפשרת להבחין בין קבוצות הסיכון של החולים בשלבים הבאים של פולכמותרפיה, ובאופן יעיל יותר כדי למנוע את הישנות המחלה.

לטיפול מספר ההתגלמויות של לוקמיה החריפה, בעיקר עיקריים בחולים וישנים בקבוצות בסיכון גבוה משמשים להשתלה אלוגנאית של תאי גזע hematopoietic - HCT (מח עצם, תאי גזע מדם היקפיים, דם חבל טבור). אינדיקציות ותכונות של השיטה HCT כפי שנקבע בכל פרוטוקול במקרה והטיפול תלוי בגרסה של לוקמיה חריפה, התורם הקשורות נוכחות בקבוצת הסיכון, מידת histocompatibility השתל. העיקרון הבסיסי של מבצע - mieloablyatsiya (ההסרה רדיקלית של מח עצם הנמען המכיל תאים סרטניים), כמו גם הפעיל חסינות אנטי סרטנית, המבוסס על התופעה של "שתל נגד לוקמיה".

איך מטפלים בלוקמיה בילדים?

פרוגנוזה של לוקמיה אצל ילדים

לוקמיה חריפה בילד, כמו סוגים אחרים של סרטן, ללא טיפול ספציפי מובילה ל -100% ממקרי המוות. בהערכת תוצאות הטיפול המודרני, הם מדברים על שיעור הישרדות של חמש שנים, אשר עשוי להיות כללי (ללא הישנות) ואירוע ללא אירוע (בהתחשב בהתרחשות של הישנות). הגורם העיקרי לקביעת האינדיקטורים האלה הוא הביולוגיה של הגידול, בעיקר הגרסה הגנטית שלו, וכן גרסאות מורפולוגיות, אימונולוגיות, כאמור לעיל. תפקיד מסוים מתבצע גם על ידי הסטטוס הקליני של המטופל בזמן האבחון. במקרה זה, את החשיבות של ליקוציטוזיס בדם ההיקפי, נוכחות או היעדר neuroleukemia, כמו גם את הגיל של המטופל. בקבוצת כלל החולים עם ALL, הישרדות ללא אירועים היא 70%, עבור חולים עם ALL, 50%.

מעקב קליני והמלצות נקבעים בכל מקרה על ידי פרוטוקול הטיפול ותלויים בגרסה של לוקמיה חריפה וקבוצת הסיכון. מעקב קליני צריך להתבצע במרכז המטולוגיה מיוחד. העקרונות העיקריים שלו: אישור של הפוגה של המחלה, בדיקות רגילות, מסירת בדיקת דם כללית, לפי אינדיקציות - שליטה על המחלה שיורית מינימלית, את הפונקציות של האיברים הפנימיים, מצב של מערכת העצבים המרכזית.

באופן מיוחד, תצפית מחסן מתבצעת בחולים עם TSCA. בחולים אלה, השתל דורש לשלוט במדינה (מבחני ביצוע עבור chimerism - נוכחות של סמנים מולקולריים של מערכת hematopoietic התורמת), התצפית של מחלה שנקראת, "שתלו מול מארחת" הערכת מצב זיהומיות (ספקטרום הקרנה קבוע בעיקר של זיהומים ויראליים).