אלקלוזיס מטבולית

אלקלוזיס מטבולית - הפרה של בסיס חומצה בסיס, המתבטאת בירידה מימן כלורי יונים הנוזל תאיים, ערכי דם גבוהים בדם וריכוז גבוה של ביקרבונט בדם. כדי לשמור על אלקלוזיס, חייבת להיות הפרה של הפרשה כלית של HCO3 ~. תסמינים וסימנים במקרים חמורים כוללים כאבי ראש, עייפות, טטניה. האבחון מבוסס על נתונים קליניים ועל קביעת הרכב הגז של הדם העורקי ואת רמת אלקטרוליטים פלזמה. תיקון הגורם המקורי הוא הצביע לפעמים תוך ורידי או בעל פה של acetazolamide או HCI.

[1], [2], [3], [4], [5]

גורם ל אלקלוזיס מטבולית

הגורמים העיקריים להתפתחות אלקלוזיס מטבולי - איבוד גוף H ⁺, עומס ביקרבונט אקסוגני.

H פסדים ⁺  גוף עם התפתחות בַּסֶסֶת מטבוליות שנצפה בדרך כלל בכל מערכת נגע עיכול פתולוגיה כליות. במצבים אלה, יחד עם אובדן של יונים מימן, כלורידים הם איבדו גם. התגובה של הגוף, שמטרתה לחדש את הפסדי כלוריד, תלויה בסוג הפתולוגיה, אשר באה לידי ביטוי בסיווג של אלקלוזיס מטבולית.

אובדן של H ⁺  דרך דרכי העיכול

זהו הגורם השכיח ביותר להתפתחות אלקלוזיס מטבולי במרפאה של מחלות פנימיות.

סיווג גורם של אלקלוזיס מטבולית

קפה	סיבה
נגעים של מערכת העיכול
כלוריד עמיד אלקלוזיס
אלקלוזיס Chlorosensitive	הקאות, ניקוז הקיבה, אדנומה של הכליה של פי הטבעת או המעי הגס
נזק לכליות
אלקלוזיס Chlorosensitive	טיפולי דיאורטי, אלקלוסיה פוסט-היפראקסית
אלקלוזיס עמיד בפני כלור עם יתר לחץ דם עורקי	תסמונת קונטיקט, קושינג של, יותרת הכליה, יתר לחץ דם renovascular, תרופות עם תכונות מינרלוקורטיקואידים (carbenoxolone, שורש ליקוריץ), טיפול עם גלוקוקורטיקואידים
כלוריד עמיד אלקלוזיס בלחץ נורמלי	תסמונת בארטר, דלדול אשלגן חמור
טעינת ביקרבונט	טיפול מסיבי ביקרבונט, עירוי דם מסיבי, טיפול עם שרפים חליפין אלקליין

במיץ קיבה בריכוז גבוה מכילים נתרן כלורי וחומצה הידרוכלורית, בריכוז נמוך יותר - אשלגן כלורי. הפרשת לומן של הבטן 1 mmol / L ⁺ H  מלווה על ידי היווצרות של 1 מ"ל / ביקרבונט L בנוזל תאיים. לכן, אובדן של מימן כלור יונים במהלך הקאה או שאיפה של מיץ קיבה דרך בדיקה הוא פיצוי על ידי עלייה בריכוז הדם של ביקרבונט. במקביל, אבדן אשלגן מתרחשת, מה שמוביל לשחרור של K ⁺  מהתא עם החלפתו על ידי H ⁺ יונים  (התפתחות של חומצה תאיים) ו גירוי של reabsorption של bicarbonates. חומצה תאיים שפותחה היא גורם נוסף התורם לאובדן של מימן יונים בשל התגובה פיצוי, המתבטאת שיפור של הפרשתם על ידי תאים, כולל tubules כליות, אשר מוביל החמצה של שתן. מנגנון מורכב זה מסביר את מה שמכונה "שתן חומצה פרדוקסלית" (ערכי pH נמוכים בדם תחת אלקלוזיס מטבולי) עם הקאות ממושכות.

לפיכך, הפיתוח של בַּסֶסֶת מטבולית עקב האובדן של מיץ קיבה, בשל ההצטברות של bicarbonates דם בתגובה מספר גורמים: הפסד המיידי של H ⁺  מ תכול הקיבה, ההתפתחות של חמצת התאית, בתגובה היפוקלמיה, והאובדן של כליות יון מימן, כמו תגובה מפצה על חומצה תאיים. מסיבה זו הממשל תיקון חובה בַּסֶסֶת של פתרונות של נתרן כלורי, אשלגן כלורי או HCL.

[6], [7], [8], [9], [10]

אובדן H ⁺  דרך הכליות

במקרה זה, אלקלוזיס מתפתח בדרך כלל עם שימוש של משתנים עוצמה (thiazide ולולאה), אשר מסירים נתרן ואשלגן בצורת כלור הקשורות. במקרה זה, כמות גדולה של נוזל הוא איבד hypovolemia מתפתח, עלייה חדה הפרשת סך של חומצות וכלור, וכתוצאה מכך אלקלוזיס מטבולית.

עם זאת, עם שימוש ממושך של תרופות משתנות אשר פותחו על רקע hypovolemia ו בַּסֶסֶת מטבוליות המשך מתרחש נתרן עיכוב מפצה כלוריד ואת הפרשת שתן ירד לפחות מ 10 mmol / L. אינדיקטור זה חשוב באבחנה דיפרנציאלית של כלוריד רגיש כלוריד עמידות וריאציות של אלקלוזיס מטבולית. עם ריכוז כלוריד של פחות מ 10 mmol / l, אלקלוזיס נחשב hypovolemic, כלוריד רגיש, וזה יכול להיות מתוקן על ידי הקדמה של פתרונות של נתרן כלורי.

תסמינים אלקלוזיס מטבולית

סימפטומים וסימנים של אלקלוזיס קל קשורים בדרך כלל לגורם אטיולוגי. חמורה יותר מגדילה בַּסֶסֶת מטבוליות מיוננת חלבונים מחייב סידן, אשר מובילים  היפוקלצמיה  ולפתח תסמינים של כאבי ראש, עייפות רגישות עצבית-שרירית, לפעמים עם  הזיות, tetany ועוויתות. Alkalemia גם מקטין את הסף עבור תחילת הסימפטומים של אנגינה הפרעות קצב. היפוקלמיה יחד עלולה לגרום לחולשה.

טפסים

פוסט-היפראקוזיה פוסט-היפראקסית

Postal hyperaknia אלקלוסיה בדרך כלל מתפתח לאחר חיסול של כשל נשימתי. ההתפתחות של אלקלוזיס פוסט-היפראקפניה קשורה בשיקום של מצב חומצה בסיס לאחר חומצה נשימתית. ב בראשית של היפרקלפיה שלאחר היפראקפוזיה, התפקיד העיקרי הוא שיחק על ידי הגדלת rebsorption כלית של bicarbonates על הרקע של חומצה הנשימה. התאוששות מהירה של P _ו- CO ₂  באמצעות מאוורר כדי נורמה אינה מפחיתה את הספיגה של ביקרבונט והוחלפה בַּסֶסֶת פיתוח. מנגנון זה של התפתחות ההפרעות של מצב חומצה בסיס דורש ירידה זהירה איטית של P _ו- CO 2  בדם בחולים עם hypercapnia כרונית.

[11], [12], [13]

כלוריד עמיד אלקלוזיס

התפתחות hloridrezistentnogo בַּסֶסֶת הגורם העיקרית - העודפת מינרלוקורטיקואידים, אשר מעוררת H ספיגה ואשלגן ⁺  ב נפרון דיסטלי bicarbonates ספיגה מרבית על ידי הכליה.

בַּסֶסֶת התגלמויות אלה עשויים להיות מלוות בעליית לחץ דם בבית העיקרי ייצור אלדוסטרון גבוה (תסמונת קונטיקט) או עקב הפעלת רנין RAAS (יתר לחץ דם renovascular), ייצור מוגבר (או תוכן) של קורטיזול או למבשריה (תסמונת קושינג, הטיפול בסטרואידים, הטיפול תרופתי עם מינרלוקורטיקואידים מאפיינים: carbenoksolona, שורש ליקוריץ).

הרמה הנורמלית של לחץ הדם מזוהה עם מחלה כגון תסמונת ברטר היפוקלמיה חמורה. בתסמונת ברטר, היפרלדוסטטרוניזם מתפתח גם בתגובה להפעלת RAAS, אך הייצור הגבוה ביותר של פרוסטגלנדינים המתרחשים עם תסמונת זו מעכב את התפתחות יתר לחץ הדם.

בַּסֶסֶת מטבוליות הגורם נמצאת ספיגה של כלוריד פר בלולאה העולה של ברך הנלה, דבר מוביל לעליה בהפרשת שתן של כלוריד הקשורים H ⁺, נתרן, אשלגן. עבור בַּסֶסֶת מטבוליות hloridrezistentnyh התגלמויות המתאפיינת בריכוז גבוה של כלורידים בשתן (יותר מ 20 mmol / L) והתנגדות בַּסֶסֶת כניסתה של כלורידים והחלפת נפח הדם במחזור.

סיבה נוספת בַּסֶסֶת מטבולית עלולה ביקרבונט עומס המתרחש בכל bicarbonates מבוא מתמיד, עירוי מסיבי של דם וטיפול שרפה-חילופי אלקלי, אלקלי, כאשר העומס גדול את היכולת של הכליות כדי ההפרשה שלהם.

[14], [15], [16], [17]

אבחון אלקלוזיס מטבולית

כדי לזהות אלקלוזיס מטבולית ואת הלימות של פיצוי נשימתי, יש צורך לקבוע את הרכב הגז של הדם העורקים ואת רמות אלקטרוליטים פלזמה (כולל סידן ומגנזיום).

לעתים קרובות הסיבה ניתן לקבוע מן ההיסטוריה ובדיקה גופנית הנתונים. מסיבה לא ידועה ותפקוד כלייתי תקין, יש למדוד את ריכוזי K ו- Cl ~ בשתן (ערכים אינם אבחנתיים לאי ספיקת כליות). רמת הכלור בשתן היא פחות מ 20 mq / l מציין rebalsorption הכליתי משמעותי ומציע סיבה Cl תלוי. רמת הכלור בשתן יותר מ 20 mq / l מניח טופס עצמאית Cl.

רמת אשלגן בשתן ואת נוכחות או היעדר יתר לחץ דם לעזור להבדיל אלקלוזיס מטבולית Cl- עצמאית.

רמת אשלגן בשתן פחות מ 30 mq / day מציין היפוקלמיה או שימוש לרעה של משלשל. רמת האשלגן בשתן של יותר מ -30 mq ליום ללא יתר לחץ דם מצביעה על שימוש מופרז במשתנים או תסמונות של ברטר או גיטלמן. רמות אשלגן של יותר מ 30 mEq / יום בנוכחות לחץ דם דורשים hyperaldosteronism הערכת הסתברות, עודף מינרלוקורטיקואידים, מחלות renovascular; מחקרים כוללים בדרך כלל את קביעת פעילות רנין פלזמה ורמות של אלדוסטרון וקורטיזול.

[18], [19], [20], [21], [22], [23]

יַחַס אלקלוזיס מטבולית

הטיפול של אלקלוזיס מטבולית קשורה קשר הדוק הגורם המיידי, אשר קובע את הפיתוח של הפרעה זו של בסיס חומצה המדינה. יש צורך לטפל הגורמים הראשוניים עם תיקון של hypovolemia ו hypokalemia.

מטופלים עם אלקלוזיס מטבולית תלויית Cl נתנו ל -0.9% מלוחים; שיעור המנהלה הוא בדרך כלל 50-100 מ"ל / שעה גבוה יותר מאשר השתן ונוזלים נוזלים אחרים, עד לרמה של כלור בשתן הוא יותר מ 25 mq / L ו pH השתן מנורמל לאחר העלייה הראשונית בשל bicarbonate. בחולים עם אלקלוסיה מטבולית O עצמאית, ההשפעה של התייבשות היא בדרך כלל לא נצפתה.

בחולים עם אלקלוזיס מטבולית קשה (למשל, pH 7.6), תיקון דחוף יותר של pH pH הוא לפעמים הכרחי. ניתן להשתמש בהמופילטרציה או בהמודיאליזה, במיוחד עם hypervolemia. הקצאת acetazolamide 250-375 מ"ג דרך הפה או תוך ורידי 1 או 2 פעמים ביום מגביר את הפרשת HCO3-, אבל יכול גם להגדיל את ההפסד של K + או PO4 בשתן; את היעילות הגדולה ביותר ניתן לראות בחולים עם hypervolemia ו אלקלוזיס מטבולית הנגרמת על ידי משתנים, כמו גם בחולים עם אלקלוזיס metabolic שלאחר היפראקפיק.

מבוא תוך ורידי של חומצה הידרוכלורית ב 0.1-0.2 פתרון רגיל הוא בטוח ויעיל, אבל יכול להתבצע רק דרך הקטטר המרכזי בקשר עם היפרוזמוזיס וטרשת של ורידים הפריפריה. המינון הוא 0.1-0.2 mmol / (kghh) עם הצורך ניטור תכופים של הרכב הדם עורקים ורמות אלקטרוליטים פלזמה.

עם אובדן אינטנסיבי של כלורידים ו- H ⁺  דרך דרכי העיכול, יש צורך להציג פתרונות המכילים כלור (נתרן כלורי, אשלגן כלורי, HCl); עם ירידה בו זמנית בהיקף מחזור הדם מחודש של נפח.

בשנת היפוקלמיה חמורה ברקע של מינרלוקורטיקואידים גוף עודף (תסמונת קונטיקט, קושינג של, Bartter, היפרפלזיה מולדת של האדרנל) יש להשתמש עם דיאטה דלת מלח, לבלות טיפול כירורגי של הגידול נגרם על ידי ייצור יתר של מינרלוקורטיקואידים, אנטגוניסטים השימוש מינרלוקורטיקואידים (תרופות משתנות: amiloride, טריאמטרן, ספירונולקטון) פתרונות אשלגן כלורי מנוהלים, כדי להחיל אינדומטצין, תרופות להורדת לחץ דם.

בנוסף, על מנת למנוע אלקלוזיס מטבולית עם היפוקלמיה מובהקת, שפותחה כתוצאה של הממשל לטווח ארוך של משתנים, יש צורך להפסיק להשתמש בהם; בהקדמה אקסוגנית של ביקרבונט - לעצור את החדישות של פתרונות אלקליין, דם.