אלקלוזיס מטבולית

אלקלוזיס מטבולית היא הפרעה באיזון חומצה-בסיס המאופיינת בירידה ביוני מימן וכלוריד בנוזל החוץ-תאי, pH גבוה בדם וריכוזי ביקרבונט גבוהים בדם. הפרשה כלייתית לקויה של HCO3~ נדרשת לשמירה על אלקלוזיס. תסמינים וסימנים במקרים חמורים כוללים כאב ראש, עייפות וטטניה. האבחון מבוסס על ממצאים קליניים ומדידות גזים בדם עורקי ואלקטרוליטים בפלזמה. תיקון הגורם הבסיסי הוא הכרחי; לעיתים מומלץ מתן אצטזולאמיד או HCI תוך ורידי או דרך הפה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

גורם ל אלקלוזיס מטבולית

הסיבות העיקריות להתפתחות אלקלוזיס מטבולית הן אובדן של H ⁺ על ידי הגוף ועומס של ביקרבונט אקסוגני.

אובדן של H ⁺ על ידי הגוף עם התפתחות אלקלוזיס מטבולית נצפה, ככלל, עם נזק למערכת העיכול ולפתולוגיה של הכליות. במצבים אלה, כלורידים אובדים במקביל לאובדן יוני מימן. תגובת הגוף שמטרתה להשלים את אובדן הכלוריד תלויה בסוג הפתולוגיה, אשר באה לידי ביטוי בסיווג של אלקלוזיס מטבולית.

אובדן H ⁺ דרך מערכת העיכול

זוהי הסיבה השכיחה ביותר לאלקלוזיס מטבולית ברפואה פנימית.

סיווג וגורמים להתפתחות אלקלוזיס מטבולית

מִיוּן	לִגרוֹם
נגעים במערכת העיכול
אלקלוזיס עמידה לכלוריד
אלקלוזיס רגיש לכלוריד	הקאות, ניקוז קיבה, אדנומה ויפוסית של פי הטבעת או המעי הגס
נזק לכליות
אלקלוזיס רגיש לכלוריד	טיפול משתן, אלקלוזיס פוסט-היפרקפני
אלקלוזיס עמידה לכלוריד עם יתר לחץ דם עורקי	תסמונת קון, תסמונת איטסנקו-קושינג, יתר לחץ דם אדרנוגניטלי, יתר לחץ דם רנווסקולרי, תרופות בעלות תכונות מינרלוקורטיקואידיות (קרבנוקסולון, שורש ליקוריץ), טיפול בגלוקוקורטיקואידים
אלקלוזיס עמידה לכלוריד עם לחץ דם תקין	תסמונת ברטר, דלדול חמור של אשלגן
טעינת ביקרבונט	טיפול ביקרבונט מסיבי, עירוי דם מסיבי, טיפול בשרפי חילוף אלקליים

מיץ קיבה מכיל ריכוזים גבוהים של נתרן כלורי וחומצה הידרוכלורית, וריכוזים נמוכים יותר של אשלגן כלורי. הפרשת 1 mmol/l H ⁺ לתוך חלל הקיבה מלווה ביצירת 1 mmol/l של ביקרבונטים בנוזל החוץ-תאי. לכן, אובדן יוני מימן וכלור במהלך הקאה או שאיבת מיץ קיבה דרך צינור מתפצה על ידי עלייה בריכוז הביקרבונטים בדם. במקביל, אובדן אשלגן, מה שמוביל לשחרור K ⁺ מהתא והחלפתו ביוני H ⁺ (התפתחות חמצת תוך-תאית) וגירוי של ספיגה חוזרת של ביקרבונט. החמצת התוך-תאית שפותחה משמשת כגורם נוסף התורם לאובדן יוני מימן עקב תגובת פיצוי המתבטאת בהפרשה מוגברת על ידי תאים, כולל צינוריות הכליה, מה שמוביל לחמצון השתן. מנגנון מורכב זה מסביר את מה שמכונה "שתן חומצי פרדוקסלי" (ערכי pH נמוכים של שתן במצבים של אלקלוזיס מטבולית) במהלך הקאות ממושכות.

לפיכך, התפתחות אלקלוזיס מטבולית הנגרמת על ידי אובדן מיץ קיבה נובעת מהצטברות של ביקרבונטים בדם בתגובה למספר גורמים: אובדן ישיר של H ⁺ עם תוכן הקיבה, התפתחות חמצת תוך תאית בתגובה להיפוקלמיה, ואובדן יוני מימן על ידי הכליות כתגובה מפצה לחמצת תוך תאית. מסיבה זו, כדי לתקן אלקלוזיס, יש צורך במתן תמיסות של נתרן כלורי, אשלגן כלורי או HCL.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

אובדן H ⁺ דרך הכליות

במקרה זה, אלקלוזיס מתפתחת בדרך כלל עם שימוש בתרופות משתנות חזקות (תיאזיד ולולאה), אשר מסירות נתרן ואשלגן בצורה הקשורה לכלור. במקרה זה, אובדת כמות גדולה של נוזלים ומתפתחת היפוולמיה, עלייה חדה בהפרשה הכוללת של חומצות וכלור, וכתוצאה מכך מתפתחת אלקלוזיס מטבולית.

במקביל, עם שימוש ממושך בתרופות משתנות על רקע היפווולמיה מתפתחת ואקלוזיס מטבולית מתמשכת, מתרחשת אגירה מפצה של נתרן וכלורידים, והפרשתם בשתן יורדת לערכים נמוכים מ-10 mmol/l. מדד זה חשוב באבחנה המבדלת של וריאנטים רגישים לכלוריד ועמידים לכלוריד של אלקלוזיס מטבולית. עם ריכוז כלוריד של פחות מ-10 mmol/l, אלקלוזיס מוערכת כהיפווולמית, רגישה לכלוריד, וניתן לתקן אותה על ידי הכנסת תמיסות נתרן כלורי.

תסמינים אלקלוזיס מטבולית

תסמינים וסימנים של אלקלוזיס קלה קשורים בדרך כלל לגורם האטיולוגי. אלקלוזיס מטבולית חמורה יותר מגבירה את קישור החלבון של סידן מיונן, מה שמוביל להיפוקלצמיה ותסמינים של כאב ראש, עייפות ורגישות עצבית-שרירית, לעיתים עם דליריום, טטניה והתקפים. אלקלמיה גם מורידה את הסף להופעת תסמיני תעוקת חזה והפרעות קצב. היפוקלמיה נלווית עלולה לגרום לחולשה.

טפסים

אלקלוזיס פוסט-היפרקפני

אלקלוזיס פוסט-היפר-קפני מתפתחת בדרך כלל לאחר ביטול אי ספיקת נשימה. התפתחות אלקלוזיס פוסט-היפר-קפני קשורה לשיקום מאזן חומצה-בסיס לאחר חמצת נשימתית. בהתפתחות אלקלוזיס פוסט-היפר-קפני, התפקיד העיקרי הוא ספיגה חוזרת כלייתית מוגברת של ביקרבונטים על רקע חמצת נשימתית. שחזור מהיר של PaCO2 לנורמה _{בעזרתאוורור} מלאכותי של הריאות אינו מפחית את הספיגה החוזרת של ביקרבונטים ומוחלף בהתפתחות אלקלוזיס. מנגנון זה של התפתחות הפרעות מאזן חומצה-בסיס דורש ירידה זהירה ואיטית של _PaCO2 בדם של חולים עם היפרקפניה כרונית.

[ 7 ]

אלקלוזיס עמידה לכלוריד

הסיבה העיקרית לאלקלוזיס התפתחותית עמידה לכלוריד היא עודף של מינרלוקורטיקואידים, אשר מגרים את הספיגה החוזרת של אשלגן ו-H ⁺ בחלקים הדיסטליים של הנפרון ואת הספיגה החוזרת המקסימלית של ביקרבונטים על ידי הכליות.

גרסאות אלו של אלקלוזיס עשויות להיות מלוות בעלייה בלחץ הדם עקב ייצור מוגבר של אלדוסטרון ראשוני (תסמונת קון) או עקב הפעלת רנין RAAS (יתר לחץ דם רנווסקולרי), ייצור מוגבר (או תכולה) של קורטיזול או קודמיו (תסמונת איטסנקו-קושינג, טיפול בקורטיקוסטרואידים, מתן תרופות בעלות תכונות מינרלוקורטיקואידיות: קרבנוקסולון, שורש ליקוריץ).

לחץ דם תקין נמצא במחלות כמו תסמונת ברטר והיפוקלמיה חמורה. בתסמונת ברטר, היפראלדוסטרוניזם מתפתח גם בתגובה להפעלת מערכת הרנין-אנגיוטנסין-אנגיוטנסין-אנגיוטנסין (RAAS), אך הייצור הגבוה במיוחד של פרוסטגלנדינים המתרחש בתסמונת זו מונע התפתחות יתר לחץ דם עורקי.

הגורם לאלקלוזיס מטבולית הוא שיבוש בספיגה חוזרת של כלוריד בגפה העולה של לולאת הנלה, מה שמוביל לעלייה בהפרשת כלורידים בשתן, הקשורים ל-H ⁺, נתרן ואשלגן. וריאנטים עמידים לכלוריד של אלקלוזיס מטבולית מאופיינים בריכוז גבוה של כלורידים בשתן (מעל 20 מילימול/ליטר) ועמידות לאלקלוזיס להחדרת כלורידים ולמילוי נפח הדם במחזור הדם.

סיבה נוספת לאלקלוזיס מטבולית עשויה להיות עומס יתר של ביקרבונט, המתרחש במתן רציף של ביקרבונטים, עירויי דם המוניים וטיפול בשרפים להחלפת אלקליות, כאשר העומס הבסיסי עולה על יכולת הכליות להפריש אותו.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

אבחון אלקלוזיס מטבולית

כדי לזהות אלקלוזיס מטבולית ואת התאמת הפיצוי הנשימתי, יש צורך לקבוע את הרכב הגזים של הדם העורקי ואת רמות האלקטרוליטים בפלזמה (כולל סידן ומגנזיום).

לעיתים קרובות ניתן לקבוע את הסיבה מהאנמנזה ובדיקה גופנית. אם הסיבה אינה ידועה ותפקוד הכליות תקין, יש למדוד את ריכוזי K ו-Cl~ בשתן (ערכים אינם אבחנתיים באי ספיקת כליות). רמות כלוריד בשתן נמוכות מ-20 mEq/L מצביעות על ספיגה חוזרת כלייתית משמעותית ומרמזות על סיבה תלוית-Cl. רמות כלוריד בשתן גבוהות מ-20 mEq/L מצביעות על צורה שאינה תלויה ב-Cl.

רמות אשלגן בשתן ונוכחות או היעדר יתר לחץ דם מסייעות להבחין בין אלקלוזיס מטבולית שאינה תלויה בסיליום.

רמות אשלגן בשתן <30 mEq/יום מצביעות על היפוקלמיה או שימוש לרעה במשלשלים. רמות אשלגן בשתן >30 mEq/יום ללא יתר לחץ דם מצביעות על שימוש יתר במשתנים או תסמונת בארטר או גיטלמן. רמות אשלגן בשתן >30 mEq/יום בנוכחות יתר לחץ דם דורשות הערכה להיפרלדוסטרוניזם, עודף מינרלוקורטיקואידים או מחלת רנווסקולרית; הבדיקות כוללות בדרך כלל פעילות רנין בפלזמה ורמות אלדוסטרון וקורטיזול.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

יַחַס אלקלוזיס מטבולית

טיפול באלקלוזיס מטבולית קשור קשר הדוק לסיבה המיידית שקובעת את התפתחות חוסר האיזון החומצי-בסיסי הזה. טיפול בסיבות הבסיסיות תוך תיקון היפוולמיה והיפוקלמיה הוא הכרחי.

חולים עם אלקלוזיס מטבולית תלוית כלוריד מקבלים תמיסת מלח 0.9% דרך הווריד; הקצב הוא בדרך כלל 50-100 מ"ל/שעה מעל לאובדן נוזלים בשתן ונוזלים אחרים עד שרמת הכלוריד בשתן גבוהה מ-25 mEq/L ורמת החומציות בשתן חזרה לנורמה לאחר העלייה הראשונית עקב ביקרבונטריה. חולים עם אלקלוזיס מטבולית תלוית כלוריד (O2) בדרך כלל אינם מגיבים להתייבשות.

בחולים עם אלקלוזיס מטבולית חמורה (למשל, pH > 7.6), לעיתים יש צורך בתיקון דחוף יותר של רמת ה-pH בפלזמה. ניתן להשתמש בהמופילטרציה או המודיאליזה, במיוחד בחולים עם היפרוולמיה. אצזולאמיד 250-375 מ"ג דרך הפה או תוך ורידי פעם או פעמיים ביום מגביר את הפרשת HCO3- אך עשוי גם להגביר את אובדן K+ או PO4 בשתן; התועלת הגדולה ביותר ניתן לראות בחולים עם היפרוולמיה ואלקלוזיס מטבולית הנגרמת על ידי משתן או בחולים עם אלקלוזיס מטבולית פוסט-היפרקפנית.

מתן תוך-ורידי של חומצה הידרוכלורית בתמיסה רגילה של 0.1-0.2 הוא בטוח ויעיל, אך ניתן לבצעו רק דרך קטטר מרכזי עקב היפר-אוסמוטיות וטרשת של ורידים היקפיים. המינון הוא 0.1-0.2 מילימול/(ק"ג שעה) עם צורך בניטור תכוף של הרכב גזי הדם העורקי ורמות האלקטרוליטים בפלזמה.

במקרה של אובדן אינטנסיבי של כלורידים ו-H ⁺ דרך מערכת העיכול, יש צורך לתת תמיסות המכילות כלור (נתרן כלורי, אשלגן כלורי, HCl); במקרה של ירידה בו זמנית בנפח הדם במחזור הדם, יש לחדש את נפחו.

במקרה של היפוקלמיה חמורה על רקע עודף מינרלוקורטיקואידים בגוף (תסמונת קון, תסמונת איטסנקו-קושינג, תסמונת ברטר, תסמונת אדרנוגניטלית), יש צורך להשתמש בתזונה דלת מלח, לבצע טיפול כירורגי בגידול שגרם לייצור עודף של מינרלוקורטיקואידים, להשתמש באנטגוניסטים של מינרלוקורטיקואידים (משתנים: אמילוריד, טריאמטרן, ספירונולקטון), לתת תמיסות אשלגן כלורי, להשתמש באינדומטצין ותרופות להורדת לחץ דם.

בנוסף, כדי לחסל אלקלוזיס מטבולית בהיפוקלמיה חמורה שהתפתחה כתוצאה משימוש ממושך בתרופות משתנות, יש להפסיק את השימוש בהן; עם מתן אקסוגני של ביקרבונטים, יש להפסיק עירויים של תמיסות אלקליות ודם.