היפוקלצמיה

היפוקלצמיה - ריכוז הסידן סך פלזמה של פחות מ 8.8 מ"ג / ד"ל (<2.20 מילימול / ליטר) בריכוז חלבון פלזמה נורמלי של ריכוז סידן או מיונן היא פחות מ 4.7 מ"ג / ד"ל (<1.17 מילימול / ליטר). סיבות אפשריות כוללות hypoparathyroidism, חסר ויטמין D, מחלת כליות.

הגילויים כוללים הפרשתיה, טטניה, כמו גם בתנאים חמורים - התקפים אפילפטיים, אנצפלופתיה, אי ספיקת לב. האבחון מבוסס על קביעת רמת הסידן בפלסמה. טיפול hypocalcemia כרוך ניהול סידן, לפעמים בשילוב עם ויטמין D.

[1], [2]

גורם ל היפוקלצמיה

Hypocalcemia נגרמת על ידי מספר סיבות. חלקם מופיעים להלן.

Gipoparatireoz

היפופרתרואידיזם  מאופיין hypocalcemia ו hyperphosphatemia, לעיתים קרובות גורמת טטניה כרונית. Hypoparathyroidism מתפתח עם מחסור של הורמון הפאתירואיד (PTH), לעתים קרובות עקב הסרה או נזק של בלוטות התריס במהלך thyroidectomy. Hypoparathyroidism חולף הוא ציין לאחר thyroidectomy סיכום. Hypoparathyroidism קבוע מתפתח כתוצאה של פחות מ 3% של בלוטת התריס מבוצע על ידי מנתחים מנוסים. תסמינים של hypocalcemia בדרך כלל לפתח 24-48 שעות לאחר הניתוח, אבל יכול להתבטא בחודשים ובשנים. מחסור של PTH הוא נצפה לעתים קרובות יותר לאחר thyroidectomy הרדיקלי לסרטן או כתוצאה של התערבויות כירורגית על בלוטות התריס (עצמם או סך הכל parathroidectomy). גורמי הסיכון של היפוקלצמיה חמורה לאחר parathyroidectomy הסף כוללים hypercalcemia preoperative חמורה, הסרת אדנומה גדולה, ועל עלייה phosphatase אלקליין.

Hypoparathyroidism Idiopathic הוא מצב נדיר או תורשתי שבו בלוטות התריס הם נעדרים או ניוון. זה מופיע בילדות. בלוטת התריס בלוטות לפעמים נעדרים aplasia thymic ו אנומליות של העורקים כי להרחיב מענפי הסימפונות ( תסמונת DiGeorge ). צורות תורשתיות אחרות כוללות את התסמונת הגנטית המקושרת ל- X של היפופארותירואידיזם, מחלת אדיסון וקנדידאזיס עורית.

[3]

Pseudohypoparathyroidism

Pseudohypoparathyroidism משלב קבוצה של הפרעות מאופיין לא על ידי חוסר ההורמון, אלא על ידי התנגדות של איבר היעד PTH. קיימת העברה גנטית מורכבת של הפרעות אלה.

בחולים עם סוג pseudohypoparathyreosis לה (osteodystrophy תורשתית אולברייט) יש מוטציה בגן cyclase חלבון adenylate מגרה מורכבים Gsa1. כתוצאה מכך, יש הפרעה בתגובת זרחן כלית רגילה או עלייה ברמות cAMP השתן PTH. בחולים, בדרך כלל כתוצאה של hyperphosphatemia, hypocalcemia מפתחת. היפראפאתירואידיזם משני ופגיעה ברקמת העצם יכולים להתפתח. אנומליות נלוות כוללות קומה נמוכה, פן עגולות, פיגור שכלי עם הסתיידות של הגרעינים הבזליים, קיצור של כף הרגל ואת עצמות כף, היפותירואידיזם קל ואחרות, הפרעות אנדוקריניות משמעותיות פחות. מאז הכליות מתבטאות אלל אימהי בלבד של הגן הנבדק, בחולים שיש להם גנים אבהיים נורמלים, למרות נוכחותם של סימנים גופניים של מחלה, לא יפתח היפוקלצמיה, hyperparathyroidism משתי היפרפוספטמיה; מצב זה מתואר לעיתים כפסאודו-פרהאתיריאתירואידאיזם.

יש פחות מידע על pseudohyparotyreosis של סוג lb. חולים אלה יש hypocalcemia, hyperphosphataemia ו hyperparathyroidism משנית, אבל אין שום אנומליות אחרות הקשורות.

סוג II pseudohypoparathyroidism הוא אפילו פחות נפוץ מאשר סוג I. בחולים אלה, PTH אקסוגני מגביר את רמת cAMP השתן, אך אינו משפיע על עליית רמות סידן של פלסמה או פוספט השתן. ההתנגדות תאיים cAMP הוא הניח.

חסר ויטמין D

מחסור בוויטמין D יכול להתפתח עקב צריכה לא מספקת של מזון או ירידה בקליטה עקב הפרעות בכבד או ספיגת מעיים. זה יכול גם לפתח עקב שינוי בחילוף החומרים של ויטמין D, אשר נצפתה כאשר לוקחים תרופות מסוימות (למשל, phenytoin, phenobarbital, rifampin), או כתוצאה של חוסר חשיפה לשמש. זו הסיבה השכיחה להתפתחות מחסור בוויטמין D שנרכש אצל קשישים הממוקמים במוסדות מיוחדים, ובאנשים החיים באקלים צפוני ובגדים סגורים (למשל, נשים מוסלמיות באנגליה). בסוג אני רכזות ויטמין D תלויי (pseudovitamin D- חסר רככת), שהיא מחלה אוטוזומלית רצסיבית, מתרחשת מוטציה בגן קידוד אנזים 1 הידרוקסילאז. בדרך כלל זה האנזים הכליות מעורב ההמרה של צורה פעילה של hydroxycholecalciferol כדי פעיל טופס 1,25 dihydroxycholecalciferol (calcitriol). בסוג II ויטמין D רככת תלוי, איברים היעד הם עמידים לצורה הפעילה של האנזים. יש מחסור של ויטמין D, hypocalcemia ו hypophosphatemia חמור. חולשת שרירים, כאבים ועיוותים עצם טיפוסיים להתפתח.

מחלות כליות

מחלת כליות Tubular כולל הפרוקסימלי חמצת אבובית הכליה בשל פעולה nephrotoxins (לדוגמה, מתכות כבדות) ו tubules כליות דיסטלי חמצת יכולה לגרום היפוקלצמיה חמורה עקב אובדן סידן כליות נורמלי ולהפחית היווצרות של קלציטריול כליות. קדמיום, בפרט, גורם hypocalcemia על ידי פגיעה בתאים של tubules הפרוקסימלי לשבש את ההמרה של ויטמין D.

אי ספיקת כליות יכולה להוביל hypocalcemia על ידי צמצום היווצרות calcitriol עקב נזק ישיר לתאי הכליה עיכוב של 1 hydroxylase ב hyperphosphatemia.

גורמים אחרים של hypocalcemia

צמצום רמת מגנזיום, אשר נצפתה עם ספיגת מעיים או צריכת מספקת של מזון, יכול לגרום hypocalcemia. יש מחסור יחסי של PTH והתנגדות של איברים היעד לפעולה של PTH, אשר מוביל לריכוז של מגנזיום בפלזמה של פחות מ 1.0 mg / dl (<0.5 mmol / l); החזר של מחסור משפר רמות PTH ושימור סידן הכליות.

דלקת הלבלב חריפה גורם hypocalcemia, מאז חומרים lipolytic שפורסמו על ידי הלבלב מודלק טופס תרכובות chelate עם סידן.

היפופרוטנמיה יכולה להפחית את חלק החלבון הקשור לסידן של פלזמה. Hypocalcemia עקב ירידה מחייב חלבונים הוא אסימפטומטי. מאז רמת סידן מיונן נשאר ללא שינוי, מצב זה נקרא hypocalcemia מלאכותית.

היווצרות מוגברת של רקמת העצם עם הפרה של לכידת סידן הוא ציין לאחר תיקון כירורגי של hyperparathyroidism בחולים עם osteodystrophy סיבי כללית. מצב זה נקרא תסמונת העצם הרעבה.

הלם ספטי יכול לגרום hypocalcemia על ידי דיכוי שחרור של PTH ולהפחית את ההמרה של טופס לא פעיל של ויטמין כדי calcitriol.

Hyperphosphatemia גורם hypocalcemia בשל מנגנונים שאינם מובנים עדיין. חולים עם אי ספיקת כליות ואחזור פוספט שלאחר מכן הם בדרך כלל במצב נוטה.

התרופות הגורמות hypocalcemia כוללים בעיקר אלה המשמשים לטיפול hypercalcemia: נוגדי פרכוסים (phenytoin, phenobarbital) ו rifampin; עירוי של יותר מ 10 יחידות של דם citrated; סוכני רדיואקטיביות המכילים סוכרת chelating bylent ethylenediaminetetraacetate.

למרות הפרשת calcitonin מופרזת תיאורטית צריך לגרום hypocalcemia, בחולים עם כמות גדולה של calcitonin במחזור הדם עקב סרטן בלוטת התריס medullary, רמות סידן פלזמה נמוכה נדירות לראות.

תסמינים היפוקלצמיה

היפוקלצמיה מתרחשת לעיתים קרובות ללא תסמינים. נוכחות של hypoparathyroidism היא להניח לעתים קרובות על ידי ביטויים קליניים (למשל, קטרקט, הסתיידות של הגרעיני הבסיס, קנדידיאזיס כרונית ב hypoparathyroidism אידיופטית).

תסמינים של hypocalcemia נגרמות על ידי הפרה של פוטנציאל הממברנה, אשר מוביל neitromuscular irritability. התכווצויות שרירי הגב והרגליים נפוצים יותר. בהדרגה לפתח hypocalcemia יכול לגרום לאנספלופתיה מתונה קלה, יש לחשוד בחולים עם דמנציה לא מוסברת, דיכאון או פסיכוזה. לפעמים יש בצקת של עצב הראייה, עם hypocalcemia ממושך יכול לפתח קטרקט. היפוקלצמיה חמורה עם רמת סידן פלזמה של פחות מ -7 mg / dL (<1.75 mmol / L) עלולה לגרום לטטניה, לרינגוספזם, לעוויתות כלליות.

Aetania מפתחת עם hypocalcemia חמור, אבל זה יכול להתפתח כתוצאה של ירידה של פלזמה סידן מיונן חלק ללא hypocalcemia, אשר נצפתה אלקלוזיס חמור. תיאטה מתאפיינת בסימפטומים חושיים, כולל paresthesia של השפתיים, הלשון, האצבעות, הרגליים; עווית קרפופדית, שיכולה להיות ארוכה וכואבת; כאב שרירי כללי, עווית של שרירי הפנים. טטניה יכולה לבוא לידי ביטוי עם סימפטומים ספונטניים או חבויים, הדורשים בדיקות פרובוקטיביות לזהות. זרימה סמויה של טטניה היא נצפתה לעתים קרובות ברמות סידן פלזמה של 7-8 מ"ג / ד"ל (1.75-2.20 mmol / l).

הסימפטומים של Khvostek ו Tissaur מתבצע בקלות על המיטה של המטופל כדי לגלות טטניה חבוי. הסימפטום של הזנב הוא התכווצות לא רצונית של שרירי הפנים בתגובה למכה קלה בפטיש באזור המעבר של עצב הפנים מול תעלת האוזן החיצונית. חיובי ב <10% של אנשים בריאים ברוב החולים עם hypocalcemia חריפה, אבל לעתים קרובות שלילי hypocalcemia כרונית. סימפטום Tissaurd היא לזהות התכווצות דוושת Carpio בהפחתת זרימת דם בזרוע באמצעות צמה או מד לחץ דם שרוול, על גבי האמה עבור 3 דקות עם לחץ דם שאיבת האוויר מעל 20 מ"מ כספי. אמנות. סימפטום Trusso נצפתה גם ב אלקלוזיס, hypomagnesemia, hypokalemia, hyperkalemia ועל כ 6% של אנשים ללא הפרעה של מאזן אלקטרוליטים.

בחולים עם hypocalcemia חמור, הפרעות קצב או חסימות לב נצפים לפעמים. כאשר hypocalcemia על ECG נצפתה בדרך כלל התארכות של QT itervalov ו ST. יש גם שינויים repolarization בצורה של שן מחודדת T.

עם hypocalcemia כרונית, הפרעות רבות אחרות יכולות להתרחש, כגון יובש ועור רפוי, מסמרים פריך, שיער קשה. עם hypocalcemia, קנדידה הוא נצפה לעתים, אך לעתים קרובות יותר בחולים עם hypoparathyroidism אידיופטית. לטווח ארוך hypocalcemia מוביל לפיתוח של קטרקט.

[4],

אבחון היפוקלצמיה

Hypocalcemia - אבחנה מבוססת על קביעת סך סידן פלסמה <8.8 mg / dl (<2.20 mmol / l). עם זאת, לאור העובדה כי רמה נמוכה של חלבונים פלזמה יכול להפחית סך אך לא מיונן סידן, רמת סידן מיונן צריך להיקבע על ידי רמת האלבומין (תיבת 1561). אם רמה נמוכה של סידן מיונן חשוד, המדידה הישירה שלו הוא הכרחי, למרות הרמה הרגילה של סך סידן פלזמה. בחולים עם hypocalcemia, תפקוד הכליות (למשל חנקן אוריאה בדם, קריאטינין), רמות פוספט בסרום, מגנזיום, phosphatase אלקליין יש להעריך.

אם הגורם hypocalcemia אינו ברור (למשל, אלקלוזיס, אי ספיקת כליות, עירוי דם מסיבי), מחקר נוסף נדרש. מאז hypocalcemia הוא הגירוי העיקרי של הפרשת PTH, רמת PTH ב hypocalcemia צריך להיות מוגברת. ברמה נמוכה או נורמלית של PTH, hypoparathyroidism ניתן להניח. היפופארתירואידיזם מאופיין בסידן פלסמה נמוך, פלסמה גבוהה פלסמה phosphatase אלקליין רגיל. Hypocalcemia עם רמות גבוהות של פוספט פלסמה מצביע על אי ספיקת כליות.

סוג אני pseudohypoparathyroidism ניתן להבחין על ידי נוכחות של hypocalcemia, למרות רמות נורמלי או גבוהות של PTH במחזור. למרות נוכחותם של רמות גבוהות של PTH במחזור, cAMP ו phosphates נעדרים בשתן. בדיקות פרובוקטיביות עם זריקות של בלוטת התריס בלוטת התריס או PTH אנושי רקומביננטי לא לגרום לעלייה ברמת cAMP של פלזמה או שתן. בחולים עם pseudohypoparathyroidism של סוג, אנומליות השלד נצפים לעתים קרובות, כולל צמיחה נמוכה, קיצור של העצם המטאקרפלית הראשונה, הרביעית והחמישית. בחולים עם סוג lb, יש ביטויי כליות ללא אנומליות השלד.

ב pseudohypoparathyroidism של סוג II, PTH אקסוגני מעלה את רמת cAMP בשתן, אבל לא גורם phosphaturia או עלייה ריכוז סידן בפלסמה. לפני אבחון של סוג II pseudohypo - parathyroidism, חסר ויטמין D יש לבטל.

כאשר osteomalacia או רככת על הרדיוגרף, שינויים אופייניים השלד ניכרים. מפלס הפוספט פלזמה הוא לעתים קרובות מופחת מעט, את רמת phosphatase אלקליין הוא גדל, המשקף את גיוס מוגבר של סידן מן העצם. קביעת רמת צורות פעיל ובלתי פעיל של ויטמין D בפלסמה יכול לעזור להבדיל בין מחסור בוויטמין D ממצבים תלויי ויטמין D. משפחה רככות hypophosphatemic מזוהים על ידי אובדן כליה של פוספט.

[5], [6], [7], [8]

יַחַס היפוקלצמיה

ב טטניה, 10 מ"ל של פתרון סידן gluconate 10% הוא ניתן תוך ורידי. התשובה יכולה להיות שלמה, אבל נמשך רק כמה שעות. עירויים חוזרים של 20-30 מ"ל של פתרון סידן gluconate 10% ב 1 ליטר של פתרון 5% dextrose או תוספת של עירוי קבוע עשוי להידרש בתוך 12-24 השעות הבאות. עירוי סידן הם מסוכנים בחולים שקיבלו דיגוקסין, ויש לתת אותם באיטיות עם ניטור אק"ג קבוע. אם טטניה קשורה עם hypomagnesemia, תגובה חולפת לניהול סידן או אשלגן עשוי להתפתח, אבל התאוששות מלאה יכולה להתרחש רק אם חוסר מגנזיום הוא פיצוי.

עם hypoparathyroidism חולף לאחר thyroidectomy ו parathyroidectomy חלקית, מתן אוראלי של סידן עשוי להיות מספיק. עם זאת, hypocalcemia יכול להיות חמור במיוחד ממושך לאחר parathroidectomy הסכנה בחולים עם אי ספיקת כליות כרונית או השלב האחרון של מחלת כליות. לאחר הניתוח, ניהול לטווח ארוך של סידן עשוי להידרש; עבור 5-10 ימים, ייתכן שיהיה צורך לנהל 1 גרם ליום של סידן. עלייה של phosphatase אלקליין פלזמה בתנאים כאלה יכול להיות עדות של ספיגת סידן מהירה על ידי רקמת העצם. הצורך בכמות גדולה של ניהול סידן פרנטראלי נשמר בדרך כלל עד לרמה של פוספטאז בסיסי אלקליין.

עם hypocalcemia כרונית, צריכת סידן ולפעמים ויטמין D בפנים הוא בדרך כלל מספיק. סידן יכול להילקח בצורה של סידן gluconate (90 גרם סידן היסודות / 1 גרם) או סידן פחמתי (400 מ"ג סידן היסודי / 1 גרם) לספק 1-2 גרם של סידן היסודי ליום. למרות שניתן להשתמש בכל צורה של ויטמין D, אנלוגים יש את האפקט הטוב ביותר של הצורה הפעילה של ויטמין: תרכובות 1gidroksilirovannye, כמו גם קלציטריול סינתטי [1,25 (OH) 2D] ו אנלוגים psevdogidroksilirovannye (digidrotahisterol). לתרופות אלו יש השפעה פעילה יותר ומוחקרות במהירות מהגוף. Calcitriol שימושי במיוחד אי ספיקת כליות, שכן הוא אינו דורש שינויים מטבוליים. בחולים עם hypoparathyroidism, התגובה בדרך כלל מתפתח במינונים של 0.5-2 מיקרוגרם / יום בעל פה. עם pseudohypoparathyroidism, רק צריכת סידן יכול לפעמים לשמש. ההשפעה של calcitriol מושגת כאשר לוקחים 1-3 מיקרוגרם / יום.

צריכת ויטמין D אינו יעיל ללא צריכת נאותה של סידן (1-2 גרם של סידן היסודי ליום) ו פוספט. הרעילות של ויטמין D עם hypercalcemia סימפטומטית חמורה יכולה להיות סיבוך רציני עם יישום של אנלוגים של ויטמין D. כאשר מטפלים מלאה ייצוב רמת הסידן של ריכוז הסידן בפלזמה צריך להתבצע יומי במשך החודש הראשון ולאחר מכן עם 1-3 במרווחים חודש. מינון התחזוקה של calcitriol או dihydrotachysterol בדרך כלל פוחתת עם הזמן.

בשנת רככת נגרמת על ידי חוסר ויטמין D, מנה של 400 IU ליום של ויטמין D (בצורה של ויטמין D2 או D3) משמש בדרך כלל; בנוכחות osteomalacia בתוך 6-12 שבועות, מנה של 5000 IU ליום של ויטמין D הוא prescribed, ולאחר מכן יורדת ל 400 IU ליום. בשלבים הראשונים של הטיפול, רצוי 2 גרם של סידן ליום רצוי. בחולים עם רככת או רככי עצמות שנגרמים על ידי חשיפה לא מספקת לשמש, חשיפה לאור השמש או לשימוש במנורות אולטרה סגולות עשויה להספיק.

עם סוג תלוי ויטמין D אני רככת, 0.25-1.0 μg calcitriol ליום יעיל. בחולים עם משקה מסוג II מסוג ויטמין D, השימוש בוויטמין D לטיפול אינו יעיל [מונח מובנה יותר - התנגדות תורשתית ל- 1,25 (OH) 2D].

Hypocalcemia מטופל בהתאם לחומרת נזק לרקמות העצם. במקרים חמורים, יש צורך לנהל עד 6 מיקרוגרם / ק"ג של משקל גוף או 30-60 מיקרוגרם / יום של calcitriol בתוספת עד 3 גרם של סידן היסודי ליום. כאשר מטפלים בוויטמין D, יש צורך לשלוט על רמת הסידן בפלזמה; היפרקלצמיה, שלעתים מתפתחת, מגיבה במהירות לשינוי במינון של ויטמין D.