כיב פפטי

כיב פפטי הוא פגם פפטי ברירית מערכת העיכול, בדרך כלל בקיבה (כיב קיבה) או בחלק הראשון של התריסריון (כיב תריסריון), החודר לשכבת השרירים. כמעט כל הכיבים נגרמים על ידי זיהום הליקובקטר או על ידי שימוש בתרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידיות. תסמינים של כיב פפטי כוללים בדרך כלל כאב צורב באזור האפיגסטרי, שלעתים קרובות פוחת לאחר האכילה. האבחנה של "כיב פפטי" נקבעת על ידי אנדוסקופיה ובדיקה להליקובקטר פילורי. הטיפול בכיב פפטי מכוון לדיכוי חומציות, השמדת הליקובקטר פילורי (אם אומת הזיהום) וביטול השימוש בתרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידיות.

גודל הכיב יכול לנוע בין כמה מילימטרים לכמה סנטימטרים. כיב שונה משחיקה בעומק הנגע; השחיקה היא שטחית יותר ואינה משפיעה על שכבת השריר. כיב יכול להתפתח בכל גיל, כולל ינקות וילדות, אך הוא שכיח ביותר בקרב אנשים בגיל העמידה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

מה גורם לכיבים פפטיים?

חיידק הליקובקטר פילורי ותרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידיות הורסות את שכבת המגן הרגילה של הרירית ופוגעות בהתחדשותה, מה שהופך את הרירית לרגישה יותר לחומצה. זיהום בהליקובקטר פילורי קיים ב-80-90% מהחולים עם כיב בתריסריון וב-70-90% מהחולים עם כיב קיבה. עם מיגור חיידק הליקובקטר פילורי, רק 10-20% מהחולים חווים הישנות של כיב פפטי, בהשוואה ל-70% הישנות של כיב בחולים שטופלו בתרופות מדכאות חומצה בלבד.

עישון הוא גורם סיכון להתפתחות כיבים ולסיבוכיהם. בנוסף, עישון פוגע בתהליך הריפוי של הכיב ומגביר את הסיכון להישנותו. הסיכון להישנות כיב קשור למספר הסיגריות המעושנות ביום. למרות שאלכוהול הוא גורם ממריץ חזק של הפרשת קיבה, לא נקבע קשר חד משמעי בין כמויות מתונות של אלכוהול לבין התפתחות או עיכוב בריפוי כיב. מעט מאוד חולים סובלים מהפרשת יתר של גסטרין (תסמונת זולינגר-אליסון).

היסטוריה משפחתית קיימת אצל 50-60% מהילדים עם כיב בתריסריון.

תסמינים של כיב פפטי

התסמינים של כיב פפטי תלויים במיקום הכיב ובגיל החולים; חולים רבים, במיוחד קשישים, אינם סובלים מתסמינים כלל או מתסמינים קלים. כאב הוא התסמין השכיח ביותר, בדרך כלל ממוקם באזור האפיגסטרי ומוקלה על ידי מזון או נוגדי חומצה. הכאב מתואר כצריבה ותוסס, ולפעמים מלווה בתחושת רעב. מהלך הכיב הוא בדרך כלל כרוני וחוזר. רק כמחצית מהחולים חווים את התסמינים הסיסטמיים האופייניים.

התסמינים של כיב קיבה לעיתים קרובות אינם עולים בקנה אחד עם הממצאים (למשל, אכילה לעיתים מחמירה את הכאב ולא משפרת אותו). זה נכון במיוחד לגבי כיבים פילוריים, שלעתים קרובות קשורים לתסמינים של היצרות (למשל, נפיחות, בחילות, הקאות) הנגרמים כתוצאה מנפיחות וצלקות.

כיבים בתריסריון בדרך כלל גורמים לכאבי בטן מתמשכים. כאבי בטן אינם נעלמים בבוקר עם ההתעוררות, אך מופיעים באמצע הבוקר, נעלמים לאחר האכילה, אך חוזרים שוב לאחר 2-3 שעות. כאב המופיע בלילה אופייני מאוד לכיב בתריסריון. אצל יילודים, ניקוב ודימום עשויים להיות הביטוי הראשון של כיב בתריסריון. דימום עשוי להיות גם הביטוי הראשון של כיב בשלבי ינקות מאוחרים יותר ובילדות המוקדמת, אם כי הקאות תכופות וכאבי בטן עשויים להוות רמזים לאבחון.

סיבוכים של כיב פפטי

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

מְדַמֵם

דימום בינוני עד חמור הוא הסיבוך השכיח ביותר של כיב פפטי. תסמינים של דימום במערכת העיכול כוללים המטמזיס (הקאות דם טרי או דם מסוג "טחון קפה"); צואה דמית או דמוית זפת (מלנה); חולשה, קריסה אורתוסטטית, עילפון, צמא והזעה הנגרמים מאיבוד דם.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

חדירה (ניקוב מוגבל)

כיב פפטי עלול לחדור לדופן הקיבה. אם תהליך ההדבקה מונע מהתוכן להיכנס לחלל הבטן, לא מתרחשת חדירה חופשית ומתפתח ניקוב מוגבל. עם זאת, הכיב עלול לגדול לתוך התריסריון ולחדור לחלל מוגבל סמוך (חלל קטן יותר) או לאיבר אחר (למשל, לבלב, כבד). הכאב עשוי להיות עז, קבוע, להקרין לחלקים אחרים בגוף מלבד הבטן (בדרך כלל הגב במקרה של חדירת כיב בתריסריון ללבלב), ולהשתנות עם שינוי תנוחת הגוף. בדרך כלל יש צורך ב-CT או MRI של הבטן כדי לאשר את האבחנה. אם טיפול שמרני אינו יעיל, מומלץ טיפול כירורגי.

ניקוב חופשי

כיב פפטי המנקב לתוך חלל הבטן החופשי ממוקם בדרך כלל על הדופן הקדמית של התריסריון או, בתדירות נמוכה יותר, בקיבה. החולה מפתח קומפלקס תסמינים של בטן חריפה. יש כאב פתאומי, חמור ומתמשך באזור האפיגסטרי, המתפשט במהירות בכל רחבי הבטן, לעתים קרובות הופך להיות בולט ביותר ברביע התחתון הימני ולעיתים מקרין לכתף אחת או שתיהן. החולה בדרך כלל שוכב ללא תנועה, שכן אפילו נשימה עמוקה מגבירה את הכאב. מישוש הבטן כואב, סימנים פריטונאליים נקבעים, שרירי דופן הבטן מתוחים (קרש כביסה), הפריסטלטיקה במעיים יורדת או נעדרת. הלם עלול להתפתח, המתבטא בעלייה בקצב הדופק, ירידה בלחץ הדם ובייצור השתן. התסמינים עשויים להיות פחות בולטים אצל חולים קשישים או גוססים, כמו גם אצל אנשים הנוטלים גלוקוקורטיקואידים או מדכאי חיסון.

האבחנה מאושרת רדיולוגית על ידי גילוי אוויר חופשי מתחת לסרעפת או בחלל הבטן החופשי. עדיף לבצע צילום רנטגן של בית החזה והבטן במנח גוף אנכי. האינפורמטיבי ביותר הוא צילום רנטגן צידי של בית החזה. במקרה של מצב חמור של המטופל וחוסר אפשרות לבצע צילומי רנטגן במנח אנכי, מומלץ לבצע בדיקת בטן צידית בשכיבה על הגב. היעדר גז חופשי אינו שולל את האבחנה.

נדרשת התערבות כירורגית דחופה. ככל שהעיכוב בניתוח ארוך יותר, כך הפרוגנוזה שלילית יותר. אם טיפול כירורגי אינו מומלץ, שאיבה רציפה מהנזוגסטרית ואנטיביוטיקה רחבת טווח הן חלופות.

היצרות של מוצא הקיבה

היצרות עלולה להיגרם כתוצאה מצלקות. עווית ודלקת באזור הכיב עלולים לגרום לבעיות פינוי, אך הם מגיבים לטיפול שמרני. התסמינים כוללים הקאות חוזרות ונשנות, המופיעות בעיקר בסוף היום ולעתים קרובות 6 שעות לאחר הארוחה האחרונה. אובדן תיאבון עם נפיחות מתמשכת או תחושת מלאות לאחר הארוחות מצביע על היצרות מוצא הקיבה. הקאות ממושכות עלולות לגרום לירידה במשקל, התייבשות ואלקלוזיס.

אם ההיסטוריה של המטופל מצביעה על היצרות, בדיקה גופנית, שאיבת קיבה או צילום רנטגן עשויים לחשוף עדויות לאצירת קיבה. צליל התזה שנשמע יותר מ-6 שעות לאחר ארוחה או שאיבה של יותר מ-200 מ"ל של נוזלים או שאריות מזון מהארוחה הקודמת מצביע על עצירת קיבה. אם שאיבת קיבה מצביעה על עצירת קיבה, יש לבצע ריקון קיבה ואנדוסקופיה או פלואורוסקופיה של הקיבה כדי לקבוע את מקום הנגע, הגורם והיקף ההיצרות.

בצקת או עווית עקב כיב פילורוס דורשים דקומפרסיה של הקיבה על ידי שאיבה מהאף ודיכוי חומצה (למשל, _חוסמי H2 תוך ורידיים ). התייבשות וחוסר איזון אלקטרוליטים עקב הקאות ממושכות או שאיבה ממושכת מהאף דורשים אבחון ותיקון מהירים. תרופות פרוקינטיות אינן אינדיקציות. תפקוד לקוי של הפינוי חולף בדרך כלל תוך 2 עד 5 ימים לאחר הטיפול. חסימה ממושכת עלולה לנבוע מצלקות כיב פפטי ונפתרת על ידי הרחבה אנדוסקופית של תעלת הפילורוס. טיפול כירורגי להסרת החסימה מומלץ במקרים נבחרים.

הישנות של כיב פפטי

גורמים הגורמים להישנות כיב כוללים כישלון טיפול נגד הליקובקטר פילורי, שימוש בתרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידיות ועישון. בתדירות נמוכה יותר, גסטרינומה (תסמונת זולינגר-אליסון) עשויה להיות הגורם. שיעור ההישנות השנתי של כיבים בקיבה ובתריסריון הוא פחות מ-10% אם הליקובקטר פילורי נעקר לחלוטין, אך יותר מ-60% אם הזיהום נמשך. לכן, יש לבדוק מטופל עם מחלה חוזרת עבור הליקובקטר פילורי, ואם מאומת הזיהום, לעבור טיפול חדש.

למרות שטיפול ארוך טווח _בחוסמי H2, מעכבי משאבת פרוטונים או מיסופרוסטול מפחית את הסיכון להישנות המחלה, השימוש השוטף בהם למטרה זו אינו מומלץ. עם זאת, חולים הזקוקים לתרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידיות למחלת כיב פפטי מועמדים לטיפול ארוך טווח, כמו גם חולים עם כיב גדול או ניקוב או דימום קודמים.

סרטן הקיבה

לחולים עם כיבים הקשורים לחיידק הליקובקטר פילורי יש סיכון גבוה פי 3-6 לגידולים ממאירים בעתיד. אין סיכון מוגבר לגידולים ממאירים של כיבים ממקורות אחרים.

אבחון כיב פפטי

אבחון של כיב פפטי עשוי להתקבל על ידי איסוף אנמנזה מדוקדקת ולאשר זאת באמצעות אנדוסקופיה. טיפול אמפירי לרוב נקבע ללא אבחנה חד משמעית. עם זאת, אנדוסקופיה עם ביופסיה או ציטולוגיה יכולה להבדיל בין נגעים בקיבה ובוושט בין כיב פשוט לסרטן כיב קיבה. סרטן קיבה עשוי להופיע עם מאפיינים דומים ויש לשלול אותו, במיוחד בחולים מעל גיל 45 עם ירידה במשקל או תסמינים חמורים ועקשניים של כיב פפטי. ממאירות של כיב תריסריון היא נדירה, ולכן ביופסיה של נגעים באזור זה בדרך כלל אינה נחוצה. אנדוסקופיה יכולה לשמש גם לאבחון סופי של זיהום H.pylori, ויש לבדוק זאת אם מתגלה כיב.

במקרים של כיבים מרובים או במקרים של התפתחות כיב במיקום לא טיפוסי (למשל, אזור לאחר הבולבר), כמו גם במקרה של כישלון טיפול, ירידה במשקל או שלשול חמור, יש לזכור הפרשת גסטרין ממאירה ותסמונת זולינגר-אליסון. יש לקבוע את רמות הגסטרין בסרום בחולים אלו.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

טיפול בכיב פפטי

טיפול בכיב קיבה ותריסריון כולל, אם מתגלה, מיגור חיידק הליקובקטר פילורי והפחתת חומציות הקיבה. במקרה של כיב בתריסריון, חשוב במיוחד לדכא הפרשת קיבה לילית.

שיטות להפחתת חומציות כוללות תרופות רבות, שרובן יעילות למדי, אך נבדלות בעלותן, משך הטיפול וקלות המינון. בנוסף, ניתן להשתמש בתרופות בעלות תכונות מגנות על הקרום הרירי (למשל, סוכרלפט) ובפרוצדורות כירורגיות המפחיתות ייצור חומצה.

טיפול משלים לכיב פפטי

יש להימנע מעישון, ויש להפסיק את צריכת האלכוהול או להגביל אותה בצורה מדוללת. אין ראיות מבוססות לכך שדיאטה תעזור לכיבים להחלים מהר יותר או למנוע הישנות. מסיבה זו, רופאים רבים ממליצים להימנע רק ממזונות הגורמים למצוקה.

[ 21 ], [ 22 ]

טיפול כירורגי בכיב פפטי

עם הכנסת טיפול תרופתי, מספר החולים הזקוקים לטיפול כירורגי בכיב פפטי ירד באופן דרמטי. האינדיקציות לטיפול כירורגי כוללות ניקוב, היצרות, דימום רב או חוזר, ותסמינים מתמשכים שאינם מגיבים לטיפול תרופתי.

טיפול כירורגי בכיב פפטי מכוון להפחתת הפרשת קיבה, לרוב בשילוב עם ניתוחי ניקוז קיבה. הניתוח המומלץ לכיב תריסריון הוא וגוטומיה סלקטיבית מאוד (פרוקסימלית) או וגוטומיה של תאים פריאטליים (הניתוח כרוך בדה-עצבוב של גוף הקיבה תוך שמירה על עצבוב של האנטרום, מה שמבטל את הצורך בניתוח ניקוז). להליך זה שיעור תמותה נמוך מאוד והוא מבטל את הסיבוכים הכרוכים בכריתה ובווגוטומיה מסורתית. שיטות כירורגיות נוספות המפחיתות את ייצור החומצה כוללות כריתת אנטרקטומיה, כריתת המיגאסטרקטומיה, כריתת קיבה חלקית וכריתת קיבה תת-טוטאלית (כלומר, כריתה של 30-90% מהקיבה הדיסטלית). הן בדרך כלל משולבות עם וגוטומיה טרנקלית. שיטות כריתה או התערבויות להיצרות כוללות ניתוחי ניקוז קיבה באמצעות גסטרודואודנוסטומיה (בילרות' I) או גסטרוג'ג'ונוסטומיה (בילרות' II).

התפתחותן ואופיין של הפרעות לאחר טיפול כירורגי בכיב פפטי תלויים בסוג הניתוח. לאחר ניתוחי כריתה, 30% מהחולים מפתחים תסמינים חמורים, כולל ירידה במשקל, בעיות עיכול, אנמיה, תסמונת השלכת מזון, היפוגליקמיה תגובתית, בחילות והקאות, הפרעות מעבר וחזרת כיב.

ירידה במשקל אופיינית לכריתת קיבה תת-מלאה; המטופל מגביל את צריכת המזון שלו עקב תחושת שובע מהירה (בשל גדם הקיבה הקטן), האפשרות לפתח תסמונת השלכת קיבה ותסמונות לאחר ארוחה אחרות. עקב הקיבה הקטנה, עלולה להופיע תחושת נפיחות או אי נוחות גם באכילת כמויות קטנות של מזון; המטופלים נאלצים לאכול פחות, אך לעתים קרובות יותר.

קלקול קיבה וסטאטוריאה הנגרמות כתוצאה ממעקף לבלב-כיס, במיוחד עם אנסטומוזיס של בילרות' II, עשויות לתרום לירידה במשקל.

אנמיה שכיחה (בדרך כלל עקב מחסור בברזל, אך לעיתים עקב מחסור בוויטמין B12 _הנגרם מאובדן גורם פנימי או התפתחות זיהום חיידקי) בניתוחי בילרות' II; גם אוסטאומלציה עלולה להתפתח. בנוסף, מומלץ לקבל זריקות תוך שריריות של ויטמין B לכל החולים לאחר כריתת קיבה מלאה, אך ניתן לתת אותן גם לחולים לאחר כריתת קיבה תת-מלאה אם קיים חשד לחסר בוויטמין _B12.

תסמונת הדחיפה (dumping syndrome) מתפתחת לאחר ניתוח קיבה, במיוחד לאחר כריתה. חולשה, סחרחורת, הזעה, בחילות, הקאות ודפיקות לב מופיעים זמן קצר לאחר האכילה, במיוחד לאחר אכילה של מזונות היפר-אוסמולריים. תופעה זו מכונה דחיפה מוקדמת (early dumping), שסיבה לכך נותרה לא ברורה, אך ככל הנראה קשורה לתגובה אוטונומית, דלדול נפח תוך-וסקולרי ושחרור פפטידים כלי דם-אקטיביים מהמעי הדק. דיאטה להפחתת נפח, תכופה יותר ודלה בפחמימות יעילה בדרך כלל.

היפוגליקמיה ריאקטיבית או תסמונת שחרור מאוחר (צורה נוספת של התסמונת) מתפתחת עקב פינוי מהיר של פחמימות מגדם הקיבה. עלייה מהירה ברמות הגלוקוז בדם מגרה את שחרורן של כמויות גדולות של אינסולין, מה שמוביל להיפוגליקמיה סימפטומטית מספר שעות לאחר האכילה. מומלצת תזונה עתירת חלבון ודלת פחמימות וצריכה קלורית מספקת (ארוחות תכופות, אך במינונים קטנים).

הפרעות במעבר (כולל גסטרוסטזיס והיווצרות בזואר) עלולות להתרחש באופן משני עם ירידה בתנועתיות הקיבה בשלב III, אשר משתנה לאחר כריתת אנטרקטומיה וניתוח ווגוטומיה. שלשול אופייני במיוחד לוגוטומיה, גם ללא כריתה (פילורופלסטיה).

הישנות כיב מתרחשת ב-5-12% לאחר וגוטומיה סלקטיבית מאוד וב-2-5% לאחר ניתוחי כריתה. הישנות כיב מאובחנת על ידי אנדוסקופיה ודורשת טיפול במעכבי משאבת פרוטונים או _חוסמי H2. במקרה של הישנות כיב, יש צורך להעריך את שלמות הווגוטומיה על ידי בדיקת הפרשת קיבה, טיפול אנטיבקטריאלי אם מתגלה הליקובקטר פילורי, ובדיקת רמת גסטרין בסרום אם יש חשד לתסמונת זולינגר-אליסון.

טיפול תרופתי לחומציות גבוהה

תרופות להפחתת חומציות משמשות לטיפול בכיבים פפטיים, מחלת ריפלוקס קיבתי-ושטי וצורות שונות של דלקת קיבה. חלק מהתרופות משמשות במשטרי טיפול לטיפול בזיהום הליקובקטר פילורי. התרופות כוללות מעכבי משאבת פרוטונים, _חוסמי H2, נוגדי חומצה ופרוסטגלנדינים.

מעכבי משאבת פרוטונים

התרופות הן מעכבות חזקות של H2, K-ATPase. אנזים זה, הממוקם בקרום ההפרשה האפיקלי של תאי הקודקוד, ממלא תפקיד מפתח בהפרשת H (פרוטונים). תרופות אלו יכולות לחסום לחלוטין את ייצור החומצה ויש להן משך פעולה ארוך. הן מקדמות ריפוי כיבים והן גם מרכיבים מרכזיים בקומפלקס התרופות לחיסול הליקובקטר פילורי. מעכבי משאבת פרוטונים הם אלטרנטיבה מועדפת לחוסמי H2 _ברוב המצבים הקליניים בשל פעולתם המהירה ויעילותם.

מעכבי משאבת פרוטונים לשימוש פומי כוללים רק אומפרזול, לנסופרזול, רבפרזול, אסומפרזול ופנטופרזול. אומפרזול זמין בפדרציה הרוסית כאבקה להזרקה. עבור כיבים בתריסריון לא מסובכים, משתמשים באומפרזול 20 מ"ג דרך הפה פעם ביום או לנסופרזול 30 מ"ג דרך הפה פעם ביום למשך 4 שבועות. כיבים מסובכים בתריסריון (כלומר, כיבים מרובים, כיבים מדממים, כיבים גדולים מ-1.5 ס"מ או כיבים עם מהלך קליני חמור) מגיבים טוב יותר למינונים גבוהים יותר של תרופות (אומפרזול 40 מ"ג פעם ביום, לנסופרזול 60 מ"ג פעם ביום או 30 מ"ג פעמיים ביום). כיבי קיבה דורשים טיפול במשך 6-8 שבועות. דלקת קיבה ו-GERD דורשים טיפול במשך 8-12 שבועות; GERD דורש בנוסף טיפול תחזוקתי ארוך טווח.

טיפול ארוך טווח במעכבי משאבת פרוטון גורם לעלייה ברמות הגסטרין, מה שמוביל להיפרפלזיה של תאים דמויי אנטרוכרומפין. עם זאת, אין נתונים על התפתחות דיספלזיה או ממאירות בחולים המקבלים טיפול זה. חלק מהחולים עלולים לפתח ספיגה לא נכונה של ויטמין B12.

חוסמי H2

לתרופות אלו (צימטידין, רניטידין, פמוטידין לשימוש פומי ולוריד וניזטידין לשימוש פומי) יש עיכוב תחרותי של קולטני H2- _{היסטמין}, ובכך מדכאות הפרשת חומצה המגורה על ידי גסטרין, ובכך מפחיתות באופן יחסי את נפח מיץ הקיבה. הפרשת הפפסין המגורה על ידי היסטמין מופחתת.

חוסמי H2 נספגים היטב במערכת העיכול ופעולתם מתחילה 30-60 דקות לאחר האכילה, ושיא הפעילות הוא 1-2 שעות. מתן תוך ורידי של תרופות מקדם התחלה מהירה יותר של פעולה. משך הפעולה של התרופות הוא פרופורציונלי למינון ולמרווחי הזמן בין המנות בין 6 ל-20 שעות. יש להנמיך את המינונים אצל חולים קשישים.

עבור כיבים בתריסריון, צימטידין 800 מ"ג, רניטידין 300 מ"ג, פמוטידין 40 מ"ג, או ניזטידין 300 מ"ג דרך הפה פעם ביום במשך 6 עד 8 שבועות לפני השינה או אחרי ארוחת הערב. עבור כיבים בקיבה, ניתן לתת את אותו משטר אך להאריך אותו ל-8 עד 12 שבועות כך שהפרשת חומצה לילית תהיה פחות חשובה ומתן הבוקר עשוי להיות יעיל באותה מידה או יותר. ילדים מעל 40 ק"ג עשויים לקבל מינונים למבוגרים. מתחת למשקל זה, המינון הפומי הוא רניטידין 2 מ"ג/ק"ג כל 12 שעות וצימטידין 10 מ"ג/ק"ג כל 12 שעות. עבור GERD, חוסמי H2 משמשים בעיקר להקלה על כאבים. טיפול יעיל בדלקת קיבה מושג על ידי מתן פומי של פמוטידין או רניטידין פעמיים ביום במשך 8-12 שבועות.

לצימטידין יש השפעה אנטי-אנדרוגנית קטנה, הגורמת לגינקומסטיה הפיכה, ולעתים רחוקות, גם לבעיות זיקפה בשימוש ארוך טווח. שינויים במצב הנפשי, שלשולים, פריחה, חום עקב תרופות, כאבי שרירים, טרומבוציטופניה, ברדיקרדיה בסינוסים ויתר לחץ דם עשויים להופיע בפחות מ-1% מהחולים המקבלים את כל חוסמי H2 תוך ורידיים, ובדרך כלל יותר בקרב חולים קשישים.

צימטידין, ובמידה פחותה, _חוסמי H2 אחרים, מקיימים אינטראקציה עם מערכת האנזימים P450 המיקרוסומלית ועשויים לעכב את חילוף החומרים של תרופות אחרות המופנות דרך מערכת זו (למשל, פניטואין, וורפרין, תיאופילין, דיאזפאם, לידוקאין).

נוגדי חומצה

חומרים אלה מנטרלים חומצת קיבה ומפחיתים את פעילות הפפסין (אשר יורדת כאשר רמת החומציות (pH) של תוכן הקיבה עולה מעל 4.0). בנוסף, חלק מהנוגדי חומצה סופגים פפסין. נוגדי חומצה עלולים להפריע לספיגה של תרופות אחרות (למשל, טטרציקלין, דיגוקסין, ברזל).

נוגדי חומצה מפחיתים תסמינים, מקדמים ריפוי כיבים ומפחיתים את הסיכון להישנות. הם זולים יחסית אך יש להשתמש בהם עד 5-7 פעמים ביום. משטר נוגדי החומציות האופטימלי לריפוי כיבים הוא 15-30 מ"ל נוזל או 2-4 טבליות שעה ו-3 שעות לאחר כל ארוחה ולפני השינה. המינון היומי הכולל של נוגדי חומצה אמור לספק 200-400 mEq של יכולת ניטרול. עם זאת, נוגדי חומצה הוחלפו בתרופות מדכאות חומצה בטיפול בכיבים פפטיים ולכן משמשים רק לטיפול סימפטומטי לטווח קצר.

באופן כללי, ישנם שני סוגים של נוגדי חומצה: נספגים ובלתי נספגים. נוגדי חומצה נספגים (למשל, סודיום ביקרבונט, סידן פחמתי) מספקים ניטרול מהיר ומלא, אך עלולים לגרום לאקלוזיס ויש להשתמש בהם רק לתקופות קצרות (יום או יומיים). נוגדי חומצה שאינם נספגים (למשל, אלומיניום או מגנזיום הידרוקסיד) גורמים לפחות תופעות לוואי מערכתיות והם עדיפים.

אלומיניום הידרוקסיד הוא חומר בטוח יחסית ומשמש בדרך כלל כנוגד חומצה. בשימוש כרוני, לעיתים מתפתח מחסור בפוספט כתוצאה מקשירת אלומיניום פוספט במערכת העיכול. הסיכון למחסור בפוספט מוגבר בקרב אלכוהוליסטים, בקרב חולים הסובלים מתת תזונה ובקרב חולים עם מחלת כליות (כולל חולים בדיאליזה). אלומיניום הידרוקסיד גורם לעצירות.

מגנזיום הידרוקסיד הוא נוגד חומצה יעיל יותר מאלומיניום, אך עלול לגרום לשלשולים. כדי להפחית שלשולים, נוגדי חומצה רבים מכילים שילוב של מגנזיום ואלומיניום. מכיוון שכמויות קטנות של מגנזיום נספגות, יש להשתמש בתכשירי מגנזיום בזהירות בחולים עם מחלת כליות.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

פרוסטגלנדינים

פרוסטגלנדינים מסוימים (במיוחד מיסופרוסטול) מעכבים הפרשת חומצה ומשפרים את ההגנה הרירית. נגזרות פרוסטגלנדינים סינתטיות משמשות בעיקר להפחתת הסיכון לפגיעה ברירית כתוצאה מתרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידיות. בחולים בסיכון גבוה לכיבים הנגרמים על ידי תרופות שאינן סטרואידיות (כלומר, חולים קשישים, חולים עם היסטוריה של כיב או סיבוכים של כיבים, חולים עם כיבים הנגרמים על ידי גלוקוקורטיקואידים), מיסופרוסטול 200 מ"ג דרך הפה 4 פעמים ביום עם הארוחות מותווה יחד עם תרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידיות. תופעות לוואי שכיחות של מיסופרוסטול הן התכווצויות מעיים ושלשולים, המופיעות ב-30% מהחולים. מיסופרוסטול הוא גורם להפלה חזק והשימוש בו אסור לחלוטין אצל נשים בגיל הפוריות שאינן משתמשות באמצעי מניעה.

סוכרלפט

תרופה זו היא קומפלקס סוכרוז-אלומיניום המתפרק בסביבה החומצית של הקיבה ויוצר מחסום פיזי מעל כל האזור המודלק, ומגן עליו מפני השפעות חומצה, פפסין ומלחי מרה. תרופה זו גם מעכבת אינטראקציות בין פפסין לסובסטרט, מגרה ייצור פרוסטגלנדין ברירית וקושרת מלחי מרה. אין לה השפעה על ייצור חומצה או הפרשת גסטרין. סוכרלפט עשוי להשפיע על הטרופיזם של הרירית הכיבית, אולי על ידי קשירת גורמי גדילה וריכוזם באזור הכיב. ספיגה מערכתית של סוכרלפט זניחה. עצירות מתרחשת ב-3-5% מהחולים. סוכרלפט עשוי להיקשר לתרופות אחרות ולהפריע לספיגתן.