דלקת קיבה כרונית הנגרמת על ידי הליקובקטר פילורי

הליקובקטר פילורי הוא המיקרואורגניזם הפתוגני העיקרי של הקיבה, הגורם לדלקת קיבה, כיב פפטי, אדנוקרצינומה של הקיבה ולימפומה קיבה בעלת התמיינות גרועה.

דלקת קיבה כרונית הנגרמת על ידי הליקובקטר פילורי עשויה להיות אסימפטומטית או לגרום לקשיי עיכול בדרגות חומרה שונות. האבחון מתבצע על ידי בדיקת נשיפה עם אוריאה המסומנת ב-C14 או C13 ובדיקה מורפולוגית של דגימות ביופסיה במהלך אנדוסקופיה. הטיפול בדלקת קיבה כרונית הנגרמת על ידי הליקובקטר פילורי מורכב ממעכבי משאבת פרוטונים ושתי אנטיביוטיקה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

מה גורם לדלקת קיבה כרונית הנגרמת על ידי הליקובקטר פילורי?

חיידק הליקובקטר פילורי הוא מיקרואורגניזם גראם-שלילי בצורת ספירלה, שהסתגל לשגשג בתנאים חומציים. במדינות מתפתחות, הוא גורם לזיהומים כרוניים ובדרך כלל נרכש בילדות. בארצות הברית, הזיהום פחות נפוץ אצל ילדים, אך השכיחות עולה עם הגיל: כ-50% מהאנשים בגיל 60 נדבקים. הזיהום נפוץ במיוחד בקרב אפרו-אמריקאים והיספנים.

האורגניזם בודד מצואה, רוק ופלאק דנטלי, דבר המצביע על העברה דרך הפה או דרך הצואה. הזיהום נוטה להתפשט בתוך משפחות ובקרב דיירי מקלטים. אחיות וגסטרואנטרולוגים נמצאים בסיכון גבוה: החיידקים עלולים לעבור דרך אנדוסקופים שאינם מחוטאים כראוי.

פתופיזיולוגיה של דלקת קיבה כרונית הנגרמת על ידי הליקובקטר פילורי

ההשפעה של זיהום הליקובקטר פילורי משתנה בהתאם למיקום בקיבה. זיהום אנטרלי-דומיננטי גורם לעלייה בהפרשת גסטרין, ככל הנראה עקב ירידה מקומית בסינתזת סומטוסטטין. הפרשת היתר הנובעת מכך של חומצה הידרוכלורית גורמת להתפתחות כיבים טרום-פילוריים וכיבים בתריסריון. זיהום הקורפוס-דומיננטי גורם לאטרופיה של רירית הקיבה ולירידה בייצור חומצה, ככל הנראה עקב הפרשה מקומית מוגברת של אינטרלוקין 1b. חולים עם זיהום הקורפוס-דומיננטי נוטים לכיב קיבה ואדנוקרצינומה. לחלק מהחולים יש זיהום אנטרלי וקורפוס משולב עם ביטויים קליניים נלווים. חולים רבים עם זיהום הליקובקטר פילורי אינם מפתחים ביטויים קליניים משמעותיים.

אמוניה המיוצרת על ידי הליקובקטר פילורי מאפשרת לאורגניזם לשרוד בסביבה החומצית של הקיבה ולהרוס את מחסום הריר. ציטוטוקסינים ואנזימים מוקוליטיים (למשל פרוטאז חיידקי, ליפאז) המיוצרים על ידי הליקובקטר פילורי עשויים למלא תפקיד בנזק לרירית ובכיב לאחר מכן.

אנשים נגועים נמצאים בסיכון גבוה פי 3-6 לפתח סרטן קיבה. זיהום בהליקובקטר פילורי קשור לאדנוקרצינומה מסוג מעיים של הגוף והאנטרום של הקיבה, אך לא לסרטן לב. גידולים ממאירים קשורים אחרים כוללים לימפומה של הקיבה ולימפומה של רקמת לימפואיד הקשורה לרירית (MALT), גידול חד שבטי של תאי B מוגבלים.

אבחון דלקת קיבה כרונית הנגרמת על ידי הליקובקטר פילורי

בדיקת סקר של חולים אסימפטומטיים אינה מבטיחה אבחנה. מחקרים מבוצעים כדי להעריך את מהלך כיב פפטי ודלקת קיבה. בדרך כלל מבוצעת גם בדיקה לאחר הטיפול כדי לאשר את מותו של המיקרואורגניזם. מחקרים דיפרנציאליים מבוצעים כדי לאמת את האבחנה ואת יעילות הטיפול.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

בדיקות לא פולשניות להליקובקטר

לבדיקות מעבדה להליקובקטר ולבדיקות סרולוגיות מתוכנתות להליקובקטר פילורי יש רגישות וספציפיות של יותר מ-85% והן נחשבות לבדיקות הלא פולשניות המועדפות לאימות ראשוני של זיהום בהליקובקטר פילורי. עם זאת, מכיוון שהקביעה האיכותית נשארת חיובית עד 3 שנים לאחר טיפול מוצלח ורמות הנוגדנים הכמותיות אינן יורדות באופן משמעותי במשך 6-12 חודשים לאחר הטיפול, בדיקות סרולוגיות אינן משמשות באופן שגרתי להערכת יעילות הטיפול.

בקביעת רמת האוריאה באוויר הננשף, משתמשים באוריאה המסומנת ב-13C או ב-14C. בחולה נגוע, הגוף מפרק את האוריאה ומשחרר CO2 מסומן _, אשר נשף וניתן לכמת אותו באוויר הננשף 20-30 דקות לאחר מתן פומי של אוריאה מסומנת. הרגישות והספציפיות של השיטה הן יותר מ-90%. בדיקת נשיפה להליקובקטר (לאוריאה) מתאימה היטב לאישור מותו של המיקרואורגניזם לאחר טיפול. תוצאות שליליות שגויות אפשריות בשימוש קודם באנטיביוטיקה או מעכבי משאבת פרוטונים; לכן, יש לבצע מחקרים נוספים יותר מ-4 שבועות לאחר טיפול אנטיבקטריאלי ושבוע לאחר טיפול במעכבי משאבת פרוטונים. חוסמי H2 אינם משפיעים על תוצאות הבדיקה.

בדיקות פולשניות להליקובקטר

גסטרוסקופיה משמשת לדגימת ביופסיה של שברי רירית לצורך ביצוע בדיקת אוריאה מהירה (URT או בדיקת אוראז) וצביעה היסטולוגית של הביופסיה. לתרבית חיידקים יש שימוש מוגבל עקב עמידות נמוכה של המיקרואורגניזם.

בדיקת האוריאה המהירה, שבה נוכחות של אוריאה חיידקית בדגימות ביופסיה גורמת לשינוי צביעה במדיום מיוחד, היא שיטת האבחון המועדפת עבור דגימות רקמה. צביעה היסטולוגית של דגימות ביופסיה צריכה להתבצע בחולים עם תוצאות BMT שליליות אך עם חשד קליני לזיהום, כמו גם עם טיפול אנטיביוטי קודם או טיפול במעכבי משאבת פרוטונים. לבדיקת האוריאה המהירה ולצביעה ההיסטולוגית יש רגישות וספציפיות של יותר מ-90%.

טיפול בדלקת קיבה כרונית הנגרמת על ידי הליקובקטר פילורי

חולים עם סיבוכים (למשל, דלקת קיבה, כיב, גידול ממאיר) זקוקים לטיפול להכחדת האורגניזם. במקרים מסוימים, מיגור הליקובקטר פילורי עשוי אף לרפא לימפומה של רקמת הלימפה הקשורה לרירית (אך לא גידולים ממאירים אחרים הקשורים לזיהום). הטיפול בזיהום אסימפטומטי שנוי במחלוקת, אך ההכרה בתפקידו של הליקובקטר פילורי בסרטן הובילה להמלצות לטיפול מונע.

טיפול בדלקת קיבה כרונית הנגרמת על ידי הליקובקטר פילורי דורש שימוש בטיפול משולב, הכולל בדרך כלל אנטיביוטיקה ומדכאי חומצה. מעכבי משאבת פרוטונים מדכאים את הליקובקטר פילורי ומעלים את רמת החומציות (pH) בקיבה, מגדילים את ריכוז התרופה ברקמות ואת יעילותן של תרופות אנטיבקטריאליות, ויוצרים סביבה לא טובה עבור הליקובקטר פילורי.

מומלץ משטר של שלוש תרופות. אומפרזול פומי במינון 20 מ"ג פעמיים ביום או לנסופרזול 30 מ"ג פעמיים ביום, קלריתרומיצין 500 מ"ג פעמיים ביום, ומטרונידזול 500 מ"ג פעמיים ביום או אמוקסיצילין 1 גרם פעמיים ביום למשך 14 ימים מרפאים את הזיהום ביותר מ-95% מהמקרים. משטר זה נסבל בצורה מצוינת. רניטידין ביסמוט ציטראט 400 מ"ג דרך הפה פעמיים ביום יכול לשמש כאנטגוניסט לקולטן H2 _להעלאת ה-pH.

טיפול בארבע תרופות הכולל מעכב משאבת פרוטונים פעמיים ביום, טטרציקלין 500 מ"ג וסליצילאט בסיסי או ביסמוט ציטראט 525 מ"ג ארבע פעמים ביום, ומטרונידזול 500 מ"ג שלוש פעמים ביום גם הוא יעיל אך מסורבל יותר.

חולים נגועים בכיב תריסריון או קיבה זקוקים לדיכוי חומציות ממושך למשך יותר מ-4 שבועות לפחות.

יש לחזור על הטיפול בדלקת קיבה כרונית הנגרמת על ידי הליקובקטר פילורי אם ה-H. pylori נמשך. אם טיפולים חוזרים אינם יעילים, חלק מהמחברים ממליצים על תרבית אנדוסקופית לבדיקת רגישותה לתרופות.