כריתת בלוטת התריס

כריתת בלוטת התריס היא פעולה כירורגית להסרת אחת הבלוטות האנדוקריניות החשובות בגוף - בלוטת התריס (glandula thyreoidea). מידת ההתערבות הכירורגית - הסרת חלק מהבלוטה או כולה - תלוי באבחנה הספציפית.[1]

אינדיקציות להליך

פעולה זו מסומנת:

• בגידולים ממאירים, כלומר סרטן בלוטת התריס - מובחן, מדולרי, פוליקולרי, פפילרי, אנפלסטי ואדנוקרצינומה;[2]
• במקרה של גרורות לבלוטת התריס של גידולים של לוקליזציה אחרת;
• בנוכחות זפק רעיל מפושט (bazedema) בעל אופי רב-נודולרי, המוביל להתפתחות של תירוטוקסיקוזיס. כריתת זפק נקראת גם כריתת סטרומקטומי;
• חולים עם אדנומה פוליקולרית של בלוטת התריס או מסה ציסטית גדולה המקשה על הנשימה והבליעה.

הכנה

ההכנה לניתוחים מסוג זה מתחילה מרגע קבלת ההחלטה על נחיצותו. ברור כי על מנת לקבל אבחנה מתאימה, כל מטופל עבר בדיקה מקיפה של בלוטת התריס (עם ביופסיית שאיבה) ובדיקת בלוטות לימפה אזוריות.

חשוב גם לקבוע את מיקומן של בלוטות הפאראתירואיד , שכן הלוקליזציה שלהן עשויה להיות לא אורתוטופית (הן עשויות להיות ממוקמות בחלק העליון של בלוטת התריס האחורית או רחוק מהצוואר - במדיאסטינום). מתבצעת בדיקת אולטרסאונד או CT של הצוואר.

לפני ההסרה המתוכננת של בלוטת התריס (שלמה או חלקית) יש לבדוק את מצב הלב והריאות - בעזרת אלקטרוקרדיוגרמה וצילום חזה. נלקחות בדיקות דם: כלליות, ביוכימיות, לקרישה. הרופא נותן המלצות לגבי התרופות שנוטל המטופל (חלק מהתרופות מבוטלות זמנית).

הארוחה האחרונה לפני הניתוח, לפי המלצת הרופאים המרדים, צריכה להיות לפחות 10 שעות לפני הניתוח.

טֶכנִיקָה כריתת בלוטת התריס

על פי האינדיקציות, ניתן לבצע כריתה רדיקלית או מוחלטת של בלוטת התריס - הסרה של כל הבלוטה המבוצעת לצורך טיפול כירורגי בסרטן. הניתוח מבוצע בהרדמה כללית (אנדוטרכיאלית), ומשכו בממוצע כשעתיים-שלוש.

טכניקה של כריתת בלוטת התריס המסורתית: מבצעים חתך רוחבי (7.5-12 ס"מ באורך) של העור, הרקמות התת עוריות, השרירים הסטרנו-איליאקים והעלון הפריאטלי של הפאשיה הצווארית - לאורך הקפל האופקי האנטומי בקדמת הצוואר (מעל הצוואר); על ידי הצלבה וקשירה של הכלים המתאימים, נעצרת אספקת הדם לבלוטה; בלוטת התריס חשופה ומופרדת מהסחוסים של קנה הנשימה; עקירה של הבלוטה מאפשרת בידוד של עצב הגרון החוזר; בלוטות פארתירואיד מזוהות (כדי להגן עליהן מפני נזק מקרי ולא לשבש את אספקת הדם); לאחר בידוד הבלוטה מהקפסולה הפאשיתית, כריתתה מתבצעת; קצוות הקפסולה מחוברים עם תפרים; המקום בו הייתה ממוקמת הבלוטה סגור עם סדין קרביים של הפאשיה הפנימית של הצוואר; הפצע הניתוחי נתפר עם התקנת ניקוז (אשר מוסר לאחר 24 שעות) ומריחת חבישה סטרילית.

אם קיימת ממאירות, נעשה שימוש בכריתה רדיקלית של בלוטת התריס - הסרה חוץ-קפסולית מלאה של אונה אחת, איסתמוס ו-90% מהאונה הנגדית (להשאיר לא יותר מ-1 גרם של רקמת בלוטה). חולים עם גידול גדול, כמו גם סרטן מדולרי של בלוטת התריס, עשויים להידרש לכריתת בלוטת התריס עם לימפודיסקציה או כריתת לימפה, כלומר הסרה של בלוטות לימפה בצוואר המושפעות מגרורות. בהתאם לוקליזציה שלהם, כריתה דו צדדית מתבצעת - כריתת בלוטת התריס עם לימפודיסקציה צידית או הסרה של בלוטות המדיסטינל העליונות והקדמיות - כריתת בלוטת התריס עם לימפודיסקציה מרכזית.

אם לא מסירים את כל הבלוטה, אלא יותר ממחצית מכל אונה, כולל האיסטמוס, זוהי כריתת בלוטת התריס (כריתה), המשמשת במקרים של זפק או גושים בודדים בעלי אופי שפיר. כאשר הגידול קטן (למשל, מיקרוקרצינומה פפילרית מבודדת) או שהגוש בודד (אך חשוד בטבעו השפיר), ניתן להסיר רק את האונה הפגועה של הבלוטה והאיסתמוס - כריתת בלוטת התריס. והסרה של רקמת האיסטמוס בין שתי אונות הבלוטה (isthmus glandulae thyroideae) במקרה של גידולים קטנים הממוקמים עליה נקראת isthmusectomy.

כריתת בלוטת התריס כביכול מבוצעת כאשר מטופל עבר ניתוח בלוטת התריס (כריתה תת-טואלית או כריתת בלוטת התריס) ויש צורך להסיר את האונה השנייה או את החלק הנותר של הבלוטה.

במקרים מסוימים, ניתן לבצע ניתוח אנדוסקופי, העושה שימוש בסט מכשירים מיוחדים לכריתת בלוטת התריס. במהלך התערבות זו, מוחדר אנדוסקופ דרך חתך קטן בצוואר; פחמן דו חמצני נשאב פנימה כדי לשפר את המראה, וכל המניפולציות הדרושות (המוזמות על הצג) מבוצעות עם מכשירים מיוחדים דרך חתך קטן שני.[3]

התוויות נגד

אם לחולה יש מחלות זיהומיות חריפות, הישנות של מחלה כרונית, כמו גם קרישת דם ללא פיצוי רפואי (קרישת דם לקויה) הסרה של בלוטת התריס אסורה.

ההשלכות לאחר ההליך

הן המצב הכללי לאחר כריתת בלוטת התריס והן השלכותיה בטווח הקצר והארוך תלויים במידה רבה באבחון המטופלים ובהיקף ההליך הניתוחי שבוצע.

למרות שהפרוצדורה נחשבת לבטוחה (שיעור התמותה לאחר הדיווח הוא לא יותר משבעה מקרי מוות לכל 10,000 ניתוחים), מטופלים רבים מדווחים כי חייהם משתנים לנצח לאחר כריתת בלוטת התריס.

וזה לא שיש צלקת או צלקת בצוואר לאחר כריתת בלוטת התריס, אלא העובדה שכאשר כל בלוטת התריס מוסרת, הגוף עדיין זקוק להורמוני בלוטת התריס המווסתים תפקודים רבים, תהליכים מטבוליים ומטבוליזם תאי. היעדרם גורם להיפותירואידיזם לאחר כריתת בלוטת התריס. לכן, טיפול לאחר כריתת בלוטת התריס יידרש בצורה של טיפול חלופי לכל החיים עם אנלוגי סינטטי של הורמון T4, התרופה Levothyroxine (שמות אחרים כוללים L-thyroxine, Euthyrox, Bagothyrox ). על המטופלים ליטול אותו מדי יום: בבוקר על בטן ריקה, והמינון הנכון נבדק על ידי בדיקות דם (6-8 שבועות לאחר תחילת השימוש).

כפי שציינו אנדוקרינולוגים, התפתחות של תת פעילות בלוטת התריס משנית לאחר כריתת בלוטת התריס נצפית בתדירות נמוכה בהרבה: כ-20% מהמטופלים המנותחים.

אתה צריך גם להיות מודע להשפעות של כריתת בלוטת התריס על הלב. ראשית, תת פעילות של בלוטת התריס לאחר ניתוח מעוררת ירידה בקצב הלב ועלייה בלחץ הדם, וגורמת לכאבי לב, פרפור פרוזדורים וברדיקרדיית סינוס.

שנית, בלוטות הפאראתירואיד עלולות להינזק או להסרה יחד עם בלוטת התריס במהלך הניתוח: השכיחות של הכחדה בשוגג מוערכת ב-16.4%. זה מונע מהגוף את הורמון הפרתירואיד (PTH), הגורם לירידה בספיגה מחדש בכליות ובספיגה של סידן במעיים. לפיכך, סידן לאחר כריתת בלוטת התריס עשוי להיות בכמויות לא מספקות, כלומר מתרחשת היפוקלצמיה, שתסמיניה עשויים להימשך שישה חודשים לאחר הניתוח. במקרה של היפוקלצמיה חמורה, נצפתה אי ספיקת לב עם ירידה בשבר הפליטה של ​​החדר השמאלי וטכיקרדיה של החדר.

שאלה נוספת היא האם הריון אפשרי לאחר כריתת בלוטת התריס. ידוע כי בתת פעילות בלוטת התריס המחזור החודשי והביוץ אצל נשים מופרעים. אבל הקבלה של Levothyroxine יכולה לנרמל את רמת הורמוני בלוטת התריס T3 ו-T4, כך שיש סיכוי להיכנס להריון לאחר הסרת בלוטת התריס. ואם מתרחש הריון, חשוב להמשיך בטיפול תחליפי (התאמת מינון התרופה) ולנטר כל הזמן את רמת ההורמונים בדם.[4]

מידע נוסף בחומר - בלוטת התריס והריון

סיבוכים לאחר ההליך

הסיבוכים הסבירים ביותר מניתוח זה כוללים:

• דימום בשעות הראשונות לאחר הניתוח;
• המטומה בצוואר, המופיעה תוך 24 שעות לאחר ההליך ומתבטאת בהתעבות, נפיחות וכאב של הצוואר מתחת לחתך, סחרחורת, קוצר נשימה וצפצופים בעת נשימה;
• חסימת דרכי הנשימה, שעלולה להוביל לכשל נשימתי חריף;
• צרידות זמנית של הקול (עקב גירוי של עצב הגרון החוזר או הענף החיצוני של עצב הגרון העליון) או צרידות קבועה (עקב נזק);
• שיעול בלתי נשלט בעת דיבור, קשיי נשימה או התפתחות של דלקת ריאות אספירציה נגרמים גם הם מנזק לעצב הגרון החוזר;
• כאב ותחושת גבשושית בגרון, קושי בבליעה;
• כאבים ונוקשות בצוואר (שיכולים להימשך בין מספר ימים למספר שבועות);
• התפתחות של דלקת זיהומית, שבה הטמפרטורה עולה לאחר כריתת בלוטת התריס.

בנוסף, לאחר כריתת בלוטת התריס בחולים עם בזלגיה, עלול להופיע חום עם טמפרטורת גוף של עד +39 מעלות צלזיוס ודפיקות לב כתוצאה ממשבר של בלוטת התריס הדורש טיפול נמרץ.

טיפול לאחר ההליך

לאחר הניתוח, המטופלים שוהים בחדר בהשגחת הצוות הסיעודי; יש להרים את ראש המיטה כדי להפחית את הנפיחות.

אם יש לך כאב גרון או בליעה כואבת, האוכל צריך להיות רך.

היגיינה חיונית, אך אסור שאזור החתך יהיה רטוב במשך שבועיים עד שלושה עד שהוא מתחיל להחלים. לכן, ניתן להתקלח (כדי שהצוואר יישאר יבש), אך יש להימנע מרחצה לזמן מה.

ההחלמה תדרוש לפחות שבועיים, במהלכם על המטופלים להגביל את הפעילות הגופנית ככל האפשר ולהימנע מהרמת משקלים כבדים.

מכיוון שהאזור סביב החתך מעמיד אותך בסיכון מוגבר לכוויות שמש, מומלץ להשתמש בקרם הגנה לפני יציאה לחוץ במשך שנה לאחר הניתוח.

המטופלים עוברים את הבדיקות הבאות לאחר כריתת בלוטת התריס: בדיקות דם עבור

רמות תירוטרופין של יותרת המוח (TSH) - הורמון בלוטת התריס בדם , על רמות של הורמון פארתירואיד (PTH), סידן וקלציטריול בדם בסרום .

קביעת רמת ה-TTH לאחר כריתת בלוטת התריס מאפשרת הימנעות מהתפתחות תת פעילות של בלוטת התריס על ידי מתן טיפול הורמונלי חלופי (ראה לעיל). הנורמה הקבועה של TTH לאחר כריתת בלוטת התריס היא מ-0.5 עד 1.5 mU/dL.

הישנות לאחר כריתת בלוטת התריס

למרבה הצער, הישנות סרטן בלוטת התריס לאחר כריתה מלאה של בלוטת התריס נותרה בעיה רצינית.

הישנות נקבעת על סמך סימנים קליניים של גידול, נוכחות/היעדר גידול בצילום רנטגן, סריקת יוד רדיואקטיבית או אולטרסאונד לאחר כריתת בלוטת התריס, ובדיקות לרמות תירוגלובולין בדם , הנחשבות לאינדיקטור להישנות המחלה. יש לקבוע את רמתו כל 3-6 חודשים במשך שנתיים לאחר כריתת בלוטת התריס, ופעם או פעמיים בשנה לאחר מכן. אם תירוגלובולין עולה לאחר כריתת בלוטת התריס לסרטן, זה אומר שהתהליך הממאיר לא הופסק.

על פי ההוראה להקמת קבוצות מוגבלות (משרד הבריאות של אוקראינה, צו מס' 561 מיום 05.09.2011), נקבעה למטופלים נכות לאחר כריתת בלוטת התריס (קבוצה III). הקריטריון מוגדר בנוסח הבא: " כריתת בלוטת התריס הכוללת עם תת פיצוי או תת פיצוי של בלוטת התריס עם טיפול הולם ".