כריתת בלוטת התריס

כריתת בלוטת התריס היא הליך כירורגי להסרת אחת הבלוטות האנדוקריניות החשובות ביותר בגוף - בלוטת התריס (glandula thyreoidea). היקף ההתערבות הכירורגית - הסרת חלק מהבלוטה או כלה - תלוי באבחנה הספציפית. [ 1 ]

אינדיקציות להליך

פעולה זו מוצגת:

• בגידולים ממאירים, כלומר סרטן בלוטת התריס - ממוין, מדולרי, פוליקולרי, פפילרי, אנפלסטי, וכן אדנוקרצינומה; [ 2 ]
• במקרה של גרורות לבלוטת התריס מגידולים של מיקומים אחרים;
• בנוכחות זפק רעיל מפושט (מחלת גרייבס) בעל אופי רב-גושי, המוביל להתפתחות של תירוטוקסיקוזיס. כריתת הזפק נקראת גם סטרומקטומיה;
• חולים עם אדנומה פוליקולרית של בלוטת התריס או תצורה ציסטית גדולה המקשה על הנשימה והבליעה.

הכנה

ההכנה לניתוחים כאלה מתחילה מרגע קבלת ההחלטה על נחיצותם. ברור שעל מנת לקבוע את האבחנה המתאימה, כל מטופל עבר בדיקה מקיפה של בלוטת התריס (עם ביופסיה של שאיבה) ובדיקת בלוטות לימפה אזוריות.

חשוב גם לקבוע את מיקום בלוטות הפאראתירואיד, מכיוון שמיקומן עשוי להיות לא אורתוטופי (הן עשויות להיות ממוקמות בחלק העליון של החלק האחורי של בלוטת התריס או הרחק מהצוואר - במדיאסטינום). מתבצעת סריקת אולטרסאונד או CT של הצוואר.

לפני הסרה המתוכננת של בלוטת התריס (מלאה או חלקית), יש לבדוק את מצב הלב והריאות - באמצעות אלקטרוקרדיוגרמה וצילום רנטגן של בית החזה. נערכות בדיקות דם: כלליות, ביוכימיות, קרישה. הרופא נותן המלצות בנוגע לתרופות הנוטל המטופל (חלק מהתרופות מבוטלות זמנית).

הארוחה האחרונה לפני הניתוח, כפי שמומלץ על ידי רופאי הרדמה, צריכה להיות לא פחות מ-10 שעות לפני תחילתו.

טֶכנִיקָה כריתת בלוטת התריס

בהתאם לאינדיקציות, ניתן לבצע כריתה רדיקלית או מלאה של בלוטת התריס - כריתה של כל הבלוטה, המבוצעת לטיפול כירורגי בסרטן. הניתוח מתבצע בהרדמה כללית (אנדוטרכאלית), ונמשך בממוצע כשעתיים עד שלוש שעות.

טכניקה מסורתית של כריתת בלוטת התריס התת-פאציאלית: חתך רוחבי (7.5-12 ס"מ באורך) מבוצע בעור, ברקמות תת עוריות, בשרירי הסטרנוהיואיד ובעלה הקודקודית של הפאשיה הצווארית - לאורך הקפל האופקי האנטומי מול הצוואר (מעל חריץ הצוואר); על ידי חצייה וקשירה של כלי הדם המתאימים, אספקת הדם לבלוטה נעצרת; בלוטת התריס נחשפת ומופרדת מסחוסי הקנה; תזוזה של הבלוטה מאפשרת בידוד של עצב הגרון החוזר; בלוטות יותרת התריס מזוהות (כדי להגן עליהן מפני נזק מקרי ולא לשבש את אספקת הדם); לאחר בידוד הבלוטה מהקפסולה הפאציאלית, היא נכרתת; קצוות הקפסולה מחוברים בתפרים; אתר הבלוטה מכוסה בעלה הבטנית של הפאשיה הפנימית של הצוואר; פצע הניתוח נתפר באמצעות ניקוז (אשר מוסר לאחר 24 שעות) ויישום תחבושת סטרילית.

בנוכחות גידול ממאיר, מבוצעת כריתה רדיקלית של בלוטת התריס חוץ-פאציאלית - הסרה חוץ-קפסולרית מלאה של אונה אחת, מצר ו-90% מהאונה הנגדית (תוך השארת לא יותר מ-1 גרם של רקמת בלוטה). חולים עם גידול גדול, כמו גם סרטן בלוטת התריס מדולרי, עשויים להזדקק לכריתת בלוטת התריס עם דיסקציה של בלוטות הלימפה או לימפדנקטומיה, כלומר, הסרת בלוטות הלימפה של הצוואר שנפגעו מגרורות. בהתאם למיקומם, מבוצעת כריתה דו-צדדית - כריתת בלוטת התריס עם דיסקציה של בלוטות הלימפה הצידיות או עם הסרת בלוטות המדיאסטינום העליונות והקדמיות - כריתת בלוטת התריס עם דיסקציה של בלוטות הלימפה המרכזיות.

אם לא כל הבלוטה מוסרת, אלא יותר ממחצית מכל אונה, כולל המצר, אזי מדובר בכריתה תת-שלמה של בלוטת התריס (כריתה), המשמשת במקרים של זפק או נוכחות של בלוטות שפירות בודדות. כאשר הגידול קטן (לדוגמה, מיקרוקרצינומה פפילרית מבודדת) או שהבלוטה בודדת (אך מעוררת חשד לגבי שפירותה), ניתן להסיר רק את האונה הפגועה של הבלוטה ואת המצר - כריתת בלוטת התריס. והסרת רקמות של המצר שבין שתי אונות הבלוטה (isthmus glandulae thyroideae) עם גידולים קטנים הממוקמים עליה נקראת כריתת בלוטת התריס.

כריתה סופית של בלוטת התריס מבוצעת במקרים בהם המטופל עבר ניתוח כריתה של בלוטת התריס (כריתה ביניים או כריתה המיתירואידית) ויש צורך להסיר את האונה השנייה או את החלק הנותר של הבלוטה.

במקרים מסוימים, ניתן לבצע הליך אנדוסקופי, באמצעות סט מכשירים מיוחד לכריתת בלוטת התריס. במהלך הליך זה, אנדוסקופ מוחדר דרך חתך קטן בצוואר; פחמן דו-חמצני מוזרם פנימה כדי לשפר את הנראות, וכל המניפולציות הנדרשות (המוצגות על גבי צג) מבוצעות באמצעות מכשירים מיוחדים דרך חתך קטן שני. [ 3 ]

התוויות נגד

אם לחולה יש מחלות זיהומיות חריפות, הישנות של מחלה כרונית או קואגולופתיה (קרישת דם לקויה) שלא ניתן לפצות עליהן באמצעות תרופות, כריתת בלוטת התריס היא התווית נגד.

ההשלכות לאחר ההליך

הן המצב הכללי לאחר ניתוח כריתת בלוטת התריס והן השלכותיה לטווח קצר ולטווח ארוך תלויות במידה רבה באבחון של המטופל ובהיקף ההתערבות הכירורגית שבוצעה.

למרות שהליך זה נחשב בטוח (שיעור התמותה לאחריו, על פי נתונים מסוימים, אינו עולה על שבעה מקרים לכל 10,000 ניתוחים), מטופלים רבים מציינים כי חייהם לאחר ניתוח כריתת בלוטת התריס השתנו לנצח.

ולא שנותרת צלקת או סימן צלקת על הצוואר לאחר כריתת בלוטת התריס, אלא שכאשר מוסרת כל בלוטת התריס, הגוף עדיין זקוק להורמוני בלוטת התריס, המווסתים תפקודים רבים, תהליכים מטבוליים ומטבוליזם תאי. היעדרם גורם להיפותירואידיזם לאחר כריתת בלוטת התריס. לכן, טיפול לאחר כריתת בלוטת התריס יידרש בצורה של טיפול חלופי לכל החיים עם אנלוג סינתטי של הורמון T4 - התרופה לבותירוקסין (שמות אחרים - L-תירוקסין, יותירוקס, בגוטירוקס ). על המטופלים ליטול אותה מדי יום: בבוקר על קיבה ריקה, והמינון הנכון נבדק באמצעות בדיקת דם (6-8 שבועות מתחילת השימוש).

כפי שמציינים אנדוקרינולוגים, התפתחות של בלוטת התריס משנית לאחר כריתת בלוטת התריס התת-מלאה נצפית בתדירות נמוכה בהרבה: בכ-20% מאלה שנותחו.

חשוב גם לדעת כיצד ניתוח כריתת בלוטת התריס משפיע על הלב. ראשית, תת פעילות של בלוטת התריס לאחר ניתוח גורמת לירידה בקצב הלב ולעלייה בלחץ הדם, מה שגורם לכאב באזור הלב, טכיאריתמיה פרוזדורית וברדיקרדיה בסינוסים.

שנית, במהלך ניתוח, בלוטות יותרת התריס עלולות להינזק או להסיר יחד עם בלוטת התריס: שכיחות ההסרתן בשוגג מוערכת ב-16.4%. זה מונע מהגוף הורמון יותרת התריס (PTH), מה שגורם לירידה בספיגה חוזרת של הכליות ובספיגה של סידן במעי. לפיכך, סידן לאחר כריתת בלוטת התריס עלול להיות לא מספק, כלומר מתרחשת היפוקלצמיה, שתסמיניה עשויים להימשך שישה חודשים לאחר הניתוח. במקרה של היפוקלצמיה חמורה, נצפית אי ספיקת לב עם ירידה במקטע הפליטה של החדר השמאלי וטכיקרדיה חדרית.

שאלה נוספת: האם הריון אפשרי לאחר כריתת בלוטת התריס? כידוע, עם תת פעילות של בלוטת התריס, המחזור החודשי והביוץ אצל נשים מופרעים. אך נטילת לבותירוקסין יכולה לנרמל את רמת הורמוני בלוטת התריס T3 ו-T4, כך שיש סיכוי להיכנס להריון לאחר כריתת בלוטת התריס. ואם מתרחש הריון, חשוב להמשיך בטיפול חלופי (התאמת מינון התרופה) ולעקוב כל הזמן אחר רמת ההורמונים בדם. [ 4 ]

מידע נוסף בחומר - בלוטת התריס והריון

סיבוכים לאחר ההליך

הסיבוכים הסבירים ביותר לאחר ניתוח זה כוללים:

• דימום בשעות הראשונות לאחר הניתוח;
• המטומה של הצוואר, המתרחשת תוך 24 שעות לאחר ההליך ומתבטאת בדחיסה, נפיחות וכאב בצוואר מתחת לחתך, סחרחורת, קוצר נשימה, צפצופים בעת שאיפה;
• חסימת דרכי הנשימה, אשר עלולה להוביל לאי ספיקת נשימה חריפה;
• צרידות זמנית של הקול (עקב גירוי של עצב הגרון החוזר או הענף החיצוני של עצב הגרון העליון) או קבועה (עקב נזק להם);
• שיעול בלתי נשלט בעת דיבור, קשיי נשימה או התפתחות של דלקת ריאות שאיפה נגרמים גם כתוצאה מפגיעה בעצב הגרון החוזר;
• כאב ותחושה של גוש בגרון, קושי בבליעה;
• כאב ונוקשות בצוואר (שיכולים להימשך בין מספר ימים למספר שבועות);
• התפתחות דלקת זיהומית, שבה הטמפרטורה עולה לאחר כריתת בלוטת התריס.

בנוסף, לאחר כריתת בלוטת התריס בחולים עם מחלת גרייבס, עלולים להופיע חום עם טמפרטורת גוף של עד 39 מעלות צלזיוס וקצב לב מוגבר כתוצאה ממשבר תירוטוקסי הדורש טיפול נמרץ.

טיפול לאחר ההליך

לאחר הניתוח, המטופלים נשארים במחלקה תחת השגחת הצוות הרפואי; כדי להפחית נפיחות, יש להרים את ראש המיטה.

אם יש לך כאב גרון או כאב בבליעה, האוכל צריך להיות רך.

חשוב לשמור על היגיינה, אך אין להרטיב את אזור החתך במשך שבועיים-שלושה עד שיתחיל להחלים. לכן, ניתן להתקלח (כדי שהצוואר יישאר יבש), אך יש להימנע מאמבטיות למשך זמן מה.

ההחלמה תדרוש לפחות שבועיים, שבמהלכם על המטופלים להגביל פעילות גופנית ככל האפשר ולהימנע מהרמת חפצים כבדים.

מכיוון שהאזור סביב החתך נמצא בסיכון מוגבר לכוויות שמש, מומלץ להשתמש בקרם הגנה כשיוצאים החוצה במשך שנה לאחר הניתוח.

מטופלים עוברים את הבדיקות הבאות לאחר כריתת בלוטת התריס: בדיקת דם

רמת בלוטת יותרת המוח (TSH) - הורמון מגרה בלוטת התריס בדם, תכולת הורמון הפאראתירואיד (PTH) בסרום, סידן וקלציטריול בדם.

קביעת רמת TSH לאחר כריתת בלוטת התריס מאפשרת למנוע התפתחות של תת פעילות של בלוטת התריס על ידי מתן טיפול הורמונלי חלופי (ראה לעיל). הנורמה המקובלת של TSH לאחר כריתת בלוטת התריס היא בין 0.5 ל-1.5 mIU/L.

הישנות לאחר כריתת בלוטת התריס

למרבה הצער, הישנות סרטן בלוטת התריס לאחר כריתה מלאה של בלוטת התריס נותרה בעיה חמורה.

הישנות נקבעת על סמך סימנים קליניים של הגידול, נוכחות/היעדר סימני גידול בצילום רנטגן, סריקת יוד רדיואקטיבי או אולטרסאונד לאחר כריתת בלוטת התריס, וכן בדיקות תירוגלובולין בדם, הנחשבות אינדיקטור להישנות המחלה. יש לקבוע את רמתו כל 3-6 חודשים במשך שנתיים לאחר כריתת בלוטת התריס, ולאחר מכן פעם או פעמיים בשנה. אם תירוגלובולין עולה לאחר כריתת בלוטת התריס עקב סרטן, משמעות הדבר היא שהתהליך הממאיר לא נעצר.

על פי ההוראה להקמת קבוצות נכות (משרד הבריאות של אוקראינה, צו מס' 561 מיום 5 בספטמבר 2011), חולים מוגדרים כנכות לאחר כריתת בלוטת התריס (קבוצה III). הקריטריון מוגדר בניסוח הבא: "כריתת בלוטת התריס מלאה עם תת-פעילות של בלוטת התריס עם או בלי פיצוי, ועם טיפול הולם".