חיסון נגד כלבת

כלבת נותרה אחת מבעיות בריאות הציבור החשובות ביותר. כ-50,000 איש מתים ממנה מדי שנה ברחבי העולם, וכ-10 מיליון איש מקבלים טיפול מונע לאחר חשיפה. ברוסיה היו 17 מקרים של כלבת בשנת 2004 (כולל 6 ילדים), 14 בשנת 2005 (4 ילדים) ו-8 בשנת 2007 (ללא ילדים); חיסון הכלבת ניתן ל-200,000-300,000 איש בשנה.

מקור הנגיף ומאגרו הם טורפים פראיים, במיוחד שועלים וזאבים, כמו גם כלבים, חתולים, ובמדינות אמריקה - עטלפים. אדם נדבק באמצעות נשיכה, באמצעות ריור על עור פגום או ריריות, לעיתים רחוקות באמצעות חפצים מזוהמים ברוק, בעת חיתוך גופות וכו'. נגיף הרבדווירוס מופיע ברוק של בעל חיים חולה לא לפני 10 ימים לפני התפתחות תסמיני כלבת, מה שקובע את תקופת התצפית לנשיכה על ידי בעל חיים מבוית. תקופת הדגירה היא בין מספר ימים לשנה (בדרך כלל 30-90 יום) בהתאם למינון הזיהומי ולמקום הנשיכה: הנשיכות המסוכנות ביותר הן בפנים, באצבעות ובידיים ובאיברי המין.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

מטרת חיסון נגד כלבת

מניעת כלבת חירום (לאחר חשיפה) מתבצעת עבור אנשים שהיו במגע עם בעל החיים, מניעת טרום חשיפה מתבצעת עבור אנשים ממספר מקצועות באמצעות חיסונים מומתים ואימונוגלובולינים ספציפיים.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

התוויות נגד לחיסון נגד כלבת

אין התוויות נגד לשימוש בחיסון נגד כלבת לאחר חשיפה.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

מינונים ושיטות מתן חיסון נגד כלבת

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

קוקאב

לפני השימוש, מוסיפים 1 מ"ל של ממס לאמפולה, יש להשתמש בתמיסה תוך לא יותר מ-5 דקות, היא ניתנת באיטיות תוך שרירית במינון של 1 מ"ל לילדים מעל גיל 5 ולמבוגרים בשריר הדלתא, לילדים מתחת לגיל 5 - במשטח הקדמי של הירך. מתן לתוך הישבן אינו מותר.

[ 20 ]

רביבק-ונוקובו-32

הוסיפו 3 מ"ל של ממס לאמפולה עם החיסון; תוך ניעור נמרץ, הזמן להמסה מלאה אינו עולה על 5 דקות. הזריקו לרקמה התת עורית של הבטן, במרחק 2-3 אצבעות מקו האמצע, בגובה הטבור או מתחתיו (למקרה חריג - באזור הבין-שכמות). במקרה של ריור, נשיכות שטחיות, שריטות בגוף או בגפיים על ידי בעל חיים מבוית שחלה תוך 10 ימים לאחר הנשיכה, לילדים מתחת לגיל 8, מינון החיסון הוא 2 מ"ל, מעל גיל 8 - 3 מ"ל. עבור פציעות חמורות יותר על ידי חיות מחמד וכל נשיכה על ידי חיות בר, מינון יחיד הוא 4 ו-5 מ"ל, בהתאמה.

רביפוּר

חיסון הכלבת מדולל ב-1 מ"ל של מים להזרקה ומוענק תוך שרירית לשריר הדלתא; עבור ילדים צעירים, למשטח הקדמי-צדדי של הירך במינון של 1 מ"ל, ללא קשר לגיל.

תרופות המשמשות למניעת כלבת

הֲכָנָה	תוֹכֶן
KOKAV - חיסון יבש מרוכז ומטוהר ללא פעילות, תרבית, רוסיה	נגיף כלבת מוחלש שגודל בתרבית של תאי כליה של אוגר סורי, מומת על ידי UV, פעילות >2.5 יחב"ל. מכיל קנמיצין סולפט עד 150 מק"ג/מ"ל. יש לאחסן בטמפרטורה של 2-8 מעלות צלזיוס.
רביבאק-ונוקובו-32 (KAV) - חיסון יבש, רוסיה	אותו וירוס כמו ב-KOKAV, אך עם פעילות של 0.5 ME. מכיל קנמיצין סולפט עד 150 מיקרוגרם/מ"ל ועקבות (עד 0.5 מיקרוגרם) של אלבומין בקר. יש לאחסן בטמפרטורה של 4-8°C.
רביפור - נוברטיס חיסונים ואבחון בע"מ ושות', ק"ג, גרמניה	זן נגיף Flury LEP שגודל על תרבית פיברובלסטים של עוף, לאחר השבתה באמצעות בטא-פרופיולקטון. פעילות >2.5 יחב"ל. יש לאחסן בטמפרטורה של 2-8°C
אימונוגלובולין נגד כלבת מסרום אנושי - סצ'ואן יואנדה שויאנג, סין	תמיסת הזרקה 150 יחב"ל/מ"ל. בקבוקונים 1, 2, 5 מ"ל. (ספק: OJSC Trading House Allergen)
אימונוגלובולין נגד כלבת מסרום סוסים, רוסיה, אוקראינה	פעילות לא פחות מ-150 יחב"ל/מ"ל. אמפולות של 5 ו-10 מ"ל; מלאות ב-IG בדילול של 1:100. יש לאחסן בטמפרטורה של 3-7 מעלות צלזיוס.

אימונוגלובולין נגד כלבת מסרום אנושי ניתן תוך שרירית, למבוגרים ולילדים - מנה אחת של 20 יחידות בינלאומיות לק"ג - אך לא יותר, מכיוון שהדבר יכול לדכא את ייצור הנוגדנים. חלק מהמינון - המקסימלי - ניתן על ידי החדרה לפצע, והשאר - תוך שרירית (ירך, ישבן) יחד עם המנה הראשונה של החיסון - לשריר הדלתא - רחוק יותר מה-Ig.

במקרה של עיכוב, יש לתת אימונוגלובולין לא יאוחר מהיום השמיני לאחר המנה הראשונה של החיסון, ללא קשר למרווח הזמן בין המגע עם הנגיף לתחילת הטיפול. כדי להבטיח הסתננות טובה של האזורים הנגועים אצל ילדים (במיוחד עם נשיכות מרובות), התרופה מדוללת 2-3 פעמים בתמיסת NaCl 0.9%.

אימונוגלובולין נגד כלבת מסרום דם של סוס ניתן במינון של 40 יחידות בינלאומיות לק"ג משקל גוף לאחר בדיקה תוך-עורית חובה עם התרופה מדוללת ביחס של 1:100. אם הבדיקה שלילית, מוזרק 0.7 מ"ל של אימונוגלובולין מדולל ביחס של 1:100 מתחת לעור הכתף, ולאחר 10 דקות, אם אין תגובה, ניתן את כל המינון של התרופה הלא מדוללת, המחומם ל-37±0.5°, באופן חלקי ב-3 מנות במרווחים של 10-15 דקות. חלק מהמינון ניתן סביב אזורי הנשיכה, והשאר ניתנת תוך שרירית. אם בדיקות העור או התת-עוריות חיוביות, התרופה ניתנת בהתאם לאינדיקציות חיוניות עם דה-סנסיטיזציה חלקית. לפני הזריקה הראשונה, ניתנים אנטי-היסטמינים תוך שרירית; מומלץ זריקה תת-עורית של תמיסת אדרנלין 0.1% במינון המתאים לגיל.

[ 21 ], [ 22 ]

תוכניות למניעת כלבת

חיסון נגד כלבת מספק פיתוח חסינות תוך 10-14 ימים מתחילתה. במקרה של עקיצות קשות במקומות מסוכנים, תקופת הדגירה עשויה להיות קצרה מדי, לכן ניתן אימונוגלובולינים ספציפיים יחד עם החיסון.

חיסון טיפולי ומניעתי (לאחר חשיפה) מתבצע עם או בלי אימונוגלובולין נגד כלבת. במקרה של פציעות קשות או מוות של בעל החיים מכלבת, במקביל למתן החיסון הראשון, ניתן אימונוגלובולין נגד כלבת תוך שרירי (אם לא ניתן היה לתת אותו ביום הראשון, יש לתת אותו בהקדם האפשרי במהלך 3 הימים הראשונים לאחר הנשיכה). החיסון ניתן ללא קשר לזמן שעבר מאז הנשיכה. באזורים נקיים מכלבת במשך שנתיים או יותר, במקרה של נשיכות שנגרמו על ידי חיות מחמד עם אבחנה לא מוגדרת או חיות בר, אימונוגלובולין אינו יינתן, אך מתבצע חיסון. תוכניות למניעה עם חיסון KOKAV.

מתן החיסון מופסק אם בעל החיים נשאר בריא לאחר 10 ימי השגחה. במקרה של נשיכה של אדם שחוסן בעבר, ניתנות 2 מנות של חיסון KOKAV - בימים 0 ו-3.

רביבק (KAV) - מסלול הטיפול הוא בין 9 ל-25 זריקות, בהתאם לחומרת הנזק ולמידע על בעל החיים.

רביפור ניתנת מנה אחת בימים 0, 3, 7, 14 ו-28 לאחר הנשיכה לכל האנשים שלא חוסנו או שלא חוסנו במלואם נגד כלבת. בדנמרק, עקיצות עטלפים מטופלות ב-6 מנות במקום 5 של החיסון.

חיסון מונע (לפני חשיפה) מתבצע על ידי שלוש זריקות תוך שריריות של מנה אחת של החיסון (0, 7, 30 ימים) עם חיסון חוזר לאחר 12 חודשים, ולאחר מכן כל 3 שנים; תוכניות דומות משמשות עבור חיסונים מחו"ל. מומלץ לאנשים בקבוצות סיכון לעקוב אחר רמת הנוגדנים הספציפיים בדם מדי שנה: במקרים בהם רמתם יורדת מתחת ל-0.5 IU/ml, מתבצע חיסון חוזר יחיד עם מנת חיסון אחת.

תוכנית חיסונים טיפוליים ומניעתיים עם COCAV ואימונוגלובולינים נגד כלבת (AIG)

קטגוריית נזק סוג מגע*	פרטי בעלי חיים	יַחַס
1. אין נזק או הצטברות רוק על העור. אין מגע ישיר.	חולה בכלבת	לא הוקצה
2. ריור של עור שלם, שפשופים, נשיכות או שריטות שטחיות בודדות של הגוף, הגפיים העליונות והתחתונות (למעט הראש, הפנים, הצוואר, היד, האצבעות והבהונות, חיץ הנקבים, איברי המין, שנגרמו על ידי חיות מחמד או חיות משק.	אם בעל החיים נשאר בריא במשך 10 ימים, הטיפול מופסק (כלומר לאחר הזריקה השלישית). כאשר אי אפשר לצפות בבעל החיים (הרג, מת, ברח וכו'), הטיפול מופסק.	יש להתחיל טיפול באופן מיידי: COCAV 1.0 מ"ל בימים 0.3, 7, 14, 30 ו-90.
כל ריור של ריריות, כל נשיכה של הראש, הפנים, הצוואר, היד, האצבעות והבהונות, חיץ הנקבים, איברי המין; נשיכות מרובות ונשיכות בודדות עמוקות מכל מקום, שנגרמו על ידי חיות מחמד מבויתות או משק חקלאי. כל ריור ונזק שנגרם על ידי טורפים פראיים, עטלפים ומכרסמים.	אם ניתן לצפות בבעל החיים והוא נשאר בריא במשך 10 ימים, הטיפול מופסק (כלומר לאחר הזריקה השלישית). כאשר אי אפשר לצפות בבעל החיים, הטיפול מופסק.	יש להתחיל טיפול באופן מיידי ובו זמנית: AIH ביום 0 + COCAV (1 מ"ל) בימים 0, 3, 7, 14, 30 ו-90.

* - מגע כולל פצעי נשיכה, שריטות, שפשופים ואזורים המרירים ריר.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

תגובות וסיבוכים לחיסון לאחר חיסון נגד כלבת

חיסוני תרבית נגד כלבת אינם גורמים לסיבוכים נוירולוגיים וניתן להשתמש בהם אצל אנשים עם היסטוריה נוירולוגית שלילית. תגובות קלות עשויות להופיע באתר ההזרקה - כאב, נפיחות ודחיסה. חולשה כללית (חום, בלוטות לימפה מוגדלות, כאבי מפרקים, כאבי שרירים) הן נדירות. הפסקה של 1-2 ימים בחיסונים ונטילת תרופות להורדת חום בדרך כלל מבטלות את תסמיני המחלה. תוארו מקרים בודדים של תגובות אלרגיות.

לאחר שימוש באימונוגלובולינים הטרולוגיים נגד כלבת, ייתכן התפתחות של תגובות אלרגיות מיידיות (פריחה, בצקת קווינקה, הלם אנפילקטי) ומחלת סרום.