הצורות הקליניות העיקריות של דיסארתריה: אפיון השוואתי

בהתאם לסוגי הפרעות התנועה של שרירי מנגנון המפרק המבטיחים את הגיית הצלילים, נקבעות צורות שונות של דיסארתריה - הפרעת דיבור נוירוגנית.

מצב נוירולוגי זה מתרחש עקב עצבוב לא מספק של מנגנון הדיבור עקב נגעים אורגניים של קליפת המוח הפרה-מוטורית, המוח הקטן או המבנים הלימבי-רטיקולריים של המוח, כמו גם מחלות של מערכת העצבים המרכזית ומערכת העצבים ההיקפית של אטיולוגיה מוחית-וסקולרית או נוירודגנרטיבית.

מאפייני צורות של דיסארתריה

כל סוג של דיסארתריה - בולברית, פסאודובולברית, צרבלרית, קורטיקלית, אקסטרהפירמידלית (תת-קורטיקלית) - מוביל לצורות שונות של שיבוש מנגנון הדיבור השרירי ומשפיע לרעה על ביטוי העיצורים, מה שהופך את הדיבור לבלתי ברור. וצורה חמורה של דיסארתריה מתבטאת בעיוות הגיית התנועות. במקרה זה, מובנות הדיבור משתנה מאוד בהתאם למידת הנזק למערכת העצבים.

ללא קשר לפתוגנזה של הפרעות נוירו-מוטוריות בדיבור, מאפייני צורות הדיסארתריה לוקחים בחשבון את המאפיינים האנתרופופוניים של הדיבור, כלומר, האינטגרציה והתיאום של תת-המערכות הפיזיולוגיות העיקריות של שכפול צליל. זוהי צימוד תנועות השרירים של חלקי מנגנון המפרק (לשון, שפתיים, חיך רך, לסתות), כלומר, מיומנויות מוטוריות מפרקיות או דפוסי מפרק של שכפול צליל; אופי נשימת הדיבור; היווצרות קול (חלק הצליל של הדיבור או פונציה), התלויה בעצבוב שרירי הגרון ובתנודות של קפלי הקול.

יש להעריך בהכרח את הפרוזודיה (קצב, קצב, אינטונציה ועוצמת הדיבור), כמו גם את התהודה - מעבר זרם האוויר דרך חללים מהדהדים (פה, אף ולועי). רוב הצורות הקליניות של דיסארתריה מאופיינות באנזליות והיפר-נזליות של הדיבור (נאזליות), הקשורות להפרעה בהורדה/הרמה של החיך הרך - הלוח הפיברומי-שרירי הפלאטי-לוע (velum palatinum) והפניית חלק מזרימת האוויר דרך חלל האף.

בפרקטיקה נוירולוגית ביתית, בהתבסס על תסמינים מרכזיים, נבדלות הצורות הבאות של דיסארתריה:

• צורה ספסטית של דיסארתריה,
• צורה ספסטית-פארטית של דיסארתריה (ספסטית-היפרקינטית),
• צורה ספסטית-נוקשה של דיסארתריה,
• צורה אטקסית של דיסארטריה (או ספסטית-אטקסית),
• צורה מעורבת של דיסארתריה,
• צורה סמויה של דיסארתריה.

כאשר מאבחנים הפרעות דיבור בעלות אופי מוטורי, מומחים מערביים מבחינים בין צורות ספסטיות, רפויות, אטקסיות, היפרקינטיות והיפוקינטיות של דיסארתריה.

להבנה טובה יותר של המינוח, ראוי לזכור שספסטיות פירושה

טונוס שרירים מוגבר עם התכווצות לא רצונית; עם נוקשות שרירים, השרירים מהודקים ואינם ניתנים לתנועה; שיתוק חלקי הוא שיתוק, כלומר, ירידה משמעותית בכוח השרירים עקב פתולוגיות בהעברת דחפים עצביים; חוסר תיאום תנועות של שרירים שונים נקרא אטקסיה. אם אדם חווה תנועות לא מכוונות ללא סיבה נראית לעין, אז אנחנו מדברים על היפרקינזיס, והיפוקינזיה מאופיינת בירידה במהירות התנועות ובמשרעת שלהן.

[ 1 ]

הפרעות עיקריות בצורות שונות של דיסארתריה

מאחר וליקוי דיבור הוא חלק ממכלול הסימפטומים של פתולוגיות נוירוגניות רבות, התפקיד החשוב ביותר ממלאים המאפיינים השונים של צורות קליניות של דיסארתריה, כולל ההערכה המלאה ביותר של גורמים כגון חומרת ירידה בטונוס השרירים ומידת הביטויים הכלליים והמקומיים.

בואו נבחן מהן ההפרעות העיקריות בצורות שונות של דיסארתריה

על ידי נוירולוגים ומטפלי תקשורת במהלך האבחון.

[ 2 ]

צורה ספסטית של דיסארתריה

דיסארטריה ספסטית, המתרחשת כתוצאה מפגיעה דו-צדדית בנוירונים המוטוריים העליונים, כמו גם פגיעה במסלולים הקורטיקובולבריים להעברת דחפים עצביים, מתבטאת כ:

• חולשת שרירי הפנים וירידה בטווח התנועה של מנגנון המפרק;
• ספסטיות וטונוס מוגבר של שרירי הפנים;
• בליטה (נשירה) של הלשון;
• רפלקס הקאה היפראקטיבי;
• האטת קצב הדיבור;
• מתח בקול עם עלייה או ירידה בעוצמתו עם מונוטוניות כללית של דיבור;
• נשימה לסירוגין בזמן דיבור;
• היפר-נזליות של ההגייה.

אנשים עם דיסארתריה ספסטית מפיקים צלילים עילגים ובדרך כלל מדברים במשפטים קצרים; לעתים קרובות הם מתקשים בבליעה (דיספאגיה).

הגורמים הנפוצים ביותר לדיסארתריה ספסטית הם שיתוק ספסטי, טרשת נפוצה, טרשת אמיוטרופית צידית (מחלת שארקו או מחלת לו גריג) ופגיעות גולגולתיות סגורות.

צורה ספסטית-נוקשה של דיסארתריה

נזק לגרעינים הבסיסיים גורם לצורה ספסטית-נוקשה של דיסארטריה, שבדרך כלל קשורה למחלת פרקינסון.

בעיות דיבור עם צורה זו של דיסארתריה נובעות מרעידות וחוסר קואורדינציה של שרירי הדיבור וכוללות:

• פגיעה בהפקת קול (צרידות, ירידה בעוצמת הקול);
• תהודה באף (נזליות);
• קצב דיבור משתנה (לפעמים איטי, לפעמים מהיר);
• הפרה של אפנון קולי ומונוטוניות של דיבור (דיספרוזודיה);
• מתיחת הברות, חזרה כפייתית על הברות ומילים (פלילליה), או חזרה על צלילים או מילים שנשמעו (אקולליה);
• הפסקות ארוכות וקושי להתחיל שיחה.

באופן כללי, מומחים מכנים את חוסר הדיוק בהגייה של צלילים בצורה זו של דיסארתריה "חוסר דיוק ארטיקולטורי".

צורה ספסטית-פארטית של דיסארתריה

עם חולשה של חלק מהשרירים של מנגנון הדיבור, הקשורה להפרעה בהולכת דחפים עצביים מהגרעינים הבסיסיים של המערכת האקסטראפירמידלית ופרזיס של סיבי שריר, הצורה הספסטית-פארטית של דיסארתריה (והצורה ההיפרקינטית הזהה) מאופיינת בטונוס שרירים מוגבר כללי, שלעתים קרובות מלווה בתנועות שרירים לא רצוניות, כולל תנועות פנים.

ההפרעות העיקריות בצורת דיסארטריה זו הן:

• מתח, לסירוגין ורעידות של הקול;
• דיסקינזיה בגובה מיתרי הקול ודיספוניה עוויתית (דיכוי קול עקב סגירה לא מלאה של המיתרים);
• נשימה תכופה ורועשת בדיבור;
• ספסטיות של הלשון ("הלשון לא נעה היטב בפה");
• קושי בסגירת השפתיים, מה שגורם לפה להישאר פתוח (עם ריור);
• שינוי בקצב ובמאפיינים הקצביים של הדיבור (האטה משמעותית);
• איכות אף בולטת;
• היעדר שינויים בטון הדיבור (עקב מתח מוגבר של שרירי הלוע-גרון).

צורה אטקסית של דיסארטריה (ספסטית-אטקסית)

הפתוגנזה של דיסארתריה אטקסית קשורה לנזק למוח הקטן או לחיבורו לקליפת המוח ו/או לגזע המוח. בין המאפיינים השונים של צורה זו של דיסארתריה, בולטות במיוחד הפרעות פרוזודיה וארטיקולציה.

לכן, עוצמת הדיבור מתוארת לעיתים כמתפרצת, למרות הקצב האיטי שלו, מתיחת ההברות והצלילים הבודדים, והעצירות כמעט אחרי כל מילה. חולים עם דיסארטריה אטקסית - עם חוסר דיוק בטווח, בעוצמה ובכיוון של תנועות הארטיקולציה אפילו בעת הפקת צלילי תנועה - מדברים בצורה מעורפלת במיוחד.

בהתחשב בתנוחת הראש הלא יציבה ובחוסר הקואורדינציה הכללי של תנועות, אדם הסובל מאטקסיה יכול בקלות להתבלבל ולחשוב שהוא שיכור.

[ 3 ]

צורה מעורבת של דיסארתריה

במקרים של שיתוק או שיתוק של שרירי מנגנון המפרק עקב נזק בו זמנית לשני נוירונים מוטוריים או יותר של מערכת העצבים המרכזית - כפי שקורה בטרשת אמיוטרופית נפוצה וצידית או פגיעות מוח קשות - מאובחנת צורה מעורבת של דיסארתריה. למעשה, מדובר בשילוב של תסמינים שונים של הצורה המחוקה של דיסארתריה ספסטית ואטקסית.

מאפייני פתולוגיית הדיבור ישתנו בהתאם לאילו נוירונים מוטוריים פחות מושפעים - עליונים (ממוקמים ברבע התחתון של קליפת המוח הקדם-מוטורית של ההמיספרות המוחיות) או תחתונים (מיקומם הוא הקרניים הקדמיות של חוט השדרה). לדוגמה, אם הנוירונים המוטוריים העליונים ניזוקים ביותר, הפרעת היווצרות הקול תתבטא בירידה בגוון הצליל, וכאשר הנוירונים המוטוריים התחתונים מושפעים יותר, הקול יהיה צרוד עם סטרידור בזמן הנשימה.

צורה נעדרת של דיסארתריה

צורה רפויה או מחוקה של דיסארתריה או רפויה נגרמת על ידי מידת הנזק לעצבים הטריגמינליים, הפנים, הוואגוס וההיפוגלוסליים (בהתאמה - V, VII, X ו-XII), מכיוון שהם אחראים על העצבוב של שרירי הלשון, השפתיים, החך, הלסת התחתונה, הגרון, מיתרי הקול והקפלים. אם הנגע המקומי השפיע רק על עצב הגולגולת VII, אז שריר העוגן ייחלש, ואם בנוסף, זוג העצבים V יינזק, השריר שמרים את השפה העליונה יהיה משותק.

צורות של דיסארטריה בשיתוק מוחין

תפקוד לקוי של הדיבור אצל ילדים מתרחש עם מספר גדול למדי של אנומליות מולדות של המוח ולקויות נוירו-קוגניטיביות מגזעים שונים. שיתוק מוחין הוא הגורם השכיח ביותר להפרעות דיבור, המאופיינות בחוסר יציבות, קואורדינציה ודיוק של תנועות שרירי מנגנון הדיבור עם דרגות שונות של צמצום טווח התנועות שלהם.

צורות הדיסארתריה העיקריות הבאות בשיתוק מוחין מצוינות: ספסטית וזניה - ספסטית-פארטית וספסטית-נוקשה, כמו גם צורה מעורבת של דיסארתריה (אשר, יחד עם ספסטית, היא הנפוצה ביותר).

הפרעת בליעה (דיספאגיה) היא אינדיקציה ישירה להפרעה בהולכת אותות לאורך עצב הטריגמינל, המתבטאת גם בירידה בטונוס שרירי הפנים והשפתיים כולו עם סימנים אופייניים: פה פתוח והפרשת ריור. ובשל שיתוק עצב ההיפוגלוסלי בשיתוק מוחין, מתרחשת סטייה של הלשון (סטייה של קצהה) בצד הגוף הנגדי לנגע המוחי.

דיסארתריה ספסטית בשיתוק מוחין עם המיפלגיה ספסטית (שיתוק חד צדדי) קשורה לתפקוד חלקי לקוי של עצב הגולגולת ההיפוגלוסלי, המתבטא בירידה בטונוס שרירי הפנים (לעיסה ופנים). במקרים כאלה, מאובחנת צורה סמויה של דיסארתריה מסוג ספסטי-פרטי עם טווח תנועה מוגבר של הלסת התחתונה, נסיגה של השפה התחתונה, רעד של הלשון, רפיון מיתרי הקול וחולשה של החיך והלוע. יחד, זה גורם להפרה מתמשכת של דפוסי ההיגוי של רוב העיצורים ודיבור לא ברור. יתר על כן, עם המיפלגיה שמאלית, נצפית צורה קלה יותר של דיסארתריה מאשר עם המיפלגיה ימנית.

רוב החולים בשיתוק מוחין מאופיינים במונוטוניות ובדיבור באף עם סטרידור. שרירי הנשימה עלולים להיות מושפעים, מה שמוביל לתמיכה נשימתית מוגבלת בדיבור ולהפרעות פונציה. עקב חולשת שרירי החזה בשיתוק מוחין מסוג אתטואידי, ישנה התכווצות מאולצת של הסרעפת, ולכן קשה למטופל לווסת את עוצמת הקול ועוצמתו, ולעתים קרובות כל העיצורים המושמעים מחרישים.

תפקודים לקוי של דיסארתריה מסוג זה בשיתוק מוחין, כגון ספסטי-נוקשה, נקבעים על ידי מצב מתוח של כל שרירי הפנים, אי ספיקה תחושתית של הסנטר והשפתיים, ומגבלה משמעותית של ניידות הלשון וקפלי הקול.

[ 4 ]