הרפס סימפלקס אצל ילדים

הרפס פשוט מתבטא קלינית בפגיעה באיברים ורקמות רבים, מלווה בהופעת פריחות שלפוחיות מקובצות על העור והריריות. יש לו נטייה למהלך סמוי ארוך עם התקפים תקופתיים.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

הזיהום נפוץ. ההדבקה מתרחשת במהלך שלוש השנים הראשונות לחייהם. ילדים בששת החודשים הראשונים לחייהם אינם סובלים מהרפס פשוט עקב נוכחות נוגדנים ספציפיים ל-IgG המתקבלים דרך השליה מהאם. בהיעדר חסינות אצל האם, ילדים בחודשים הראשונים לחייהם סובלים במיוחד במקרה של הדבקה - מתרחשות צורות כלליות. כמעט 70-90% מהילדים בני 3 סובלים מטיטר גבוה למדי של נוגדנים מנטרלי וירוסים כנגד נגיף הרפס סימפלקס (HSV). מגיל 5-7, מספר הילדים עם רמה גבוהה של נוגדנים ל-HSV2 עולה.

מקור ההדבקה הוא אנשים חולים ונשאי וירוסים. ההדבקה מתרחשת באמצעות מגע, יחסי מין וטיפות מוטסות. ההדבקה מתרחשת באמצעות נשיקות דרך רוק, כמו גם דרך צעצועים, פריטים ביתיים הנגועים ברוק של אדם חולה או נשא וירוס.

העברה דרך השליה אפשרית, אך הדבקה של הילד מתרחשת לרוב במהלך המעבר דרך תעלת הלידה.

בדרך כלל ישנם מקרים ספורדיים של מחלה, אך בקבוצות מאורגנות ובמיוחד בקרב ילדים מוחלשים, בבתי חולים התפרצויות מגיפה קטנות אפשריות, לעתים קרובות יותר בחורף.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

גורם ל הרפס סימפלקס

נגיף הרפס סימפלקס הוא נגיף המכיל DNA בקוטר של 120 עד 150 ננומטר, והוא מתרבה היטב ברקמות עובר העוף. בתאים נגועים הוא יוצר תכלילים תוך-גרעיניים ותאים ענקיים, בעל השפעה ציטופתית בולטת, המתבטאת בעיגול ויצירת תאי ענק רב-גרעיניים. מבחינים בין HSV1 ל-HSV2. הקבוצה הראשונה קשורה לצורות הנפוצות ביותר של המחלה - נגעים בעור הפנים ובריריות חלל הפה. נגיפים מהקבוצה השנייה גורמים לרוב לנגעים באיברי המין, כמו גם לדלקת קרום המוח. זיהום בסוג אחד של נגיף הרפס סימפלקס אינו מונע הופעת זיהום הנגרם על ידי נגיף הרפס סימפלקס מסוג אחר.

פתוגנזה

נקודות הכניסה לזיהום הן ריריות פגועות ועור. נגיף הרפס סימפלקס מאופיין בדרמטו-נוירוטרופיזם. בגוף, הוא מתרבה בנקודות הכניסה, וגורם להתפרצויות הרפטיות באתרי הפגיעה. מאתרי הלוקליזציה הראשונית, הנגיף חודר לעיתים רחוקות לבלוטות הלימפה האזוריות ולעיתים רחוקות אף לדם, וגורם לווירמיה. בעתיד, התפתחות הרפס סימפלקס תהיה תלויה בארסיותו של הפתוגן, ובעיקר במצב המערכות החיסוניות של המקרו-אורגניזם, לפני הרגישות. בצורות מקומיות, התהליך מסתיים בביטויים מקומיים. בצורות כלליות, הנגיף נישא על ידי זרם הדם לאיברים הפנימיים (כבד, ריאות, טחול וכו'), וגורם נזק להם. במקרה זה, נוגדנים מנטרלים וקושרים משלימים מצטברים במהירות בדם. מכיוון שנגיף הרפס סימפלקס הוא גורם אינטרפרון חלש, אינאקטיבציה של DNA ויראלי בתוך התאים אינה מתרחשת. הנגיף נשאר בגוף לאורך כל החיים, וגורם מעת לעת להישנות המחלה. נוכחות נוגדנים מנטרלי וירוסים בדם אינה מונעת הישנות.

תסמינים הרפס סימפלקס

זיהומי HSV באוכלוסיות יילודים וילדים נעים בין מחלות ריריות לא מסובכות ועד זיהומים חמורים ומסכני חיים המערבים את מערכת העצבים המרכזית (CNS).

נגיף HSV גורם לזיהום לכל החיים, אם כי טווח המחלות הנגרמות על ידי HSV משתנה במידה רבה בהתאם לגורמי המארח כגון גיל, חוסר חיסוני, סוג הנגיף ומקום ההדבקה.[ 10 ]

נגעים ריריים

הביטוי הקליני השכיח ביותר של הרפס סימפלקס הוא דלקת סטומטית חריפה או דלקת חניכיים. היא נצפית אצל ילדים בכל גיל, אך לרוב בגיל 2-3 שנים. לאחר תקופת דגירה (בין יום ל-8 ימים), המחלה מתחילה בצורה חריפה, עם עלייה בטמפרטורת הגוף ל-39-40 מעלות צלזיוס, הופעת צמרמורות, חרדה, חולשה כללית, סירוב לאכול עקב כאב חמור בפה. נצפים ריור מוגבר וריח רע מהפה. אצל ילדים צעירים, ירידה במשקל הגוף, הפרעות מעיים והתייבשות קלה אפשריות. רירית חלל הפה היא בבירור היפרמית, בצקתית. על רירית הלחיים, החניכיים, הלשון, המשטח הפנימי של השפתיים, על החיך הרך והקשה, קשתות הפה והשקדים - התפרצויות הרפטיות בצורת בועות, אלמנטים בקוטר 2-10 מ"מ, תחילה עם תוכן שקוף, ואז צהבהב. הן נפתחות במהירות ויוצרות שחיקות עם שאריות אפיתל מקולף. בלוטות הלימפה האזוריות תמיד מוגדלות והופכות לכואבות בעת מישוש. המחלה נמשכת 1-2 שבועות. טמפרטורת הגוף מתנורמלת תוך 3-5 ימים. במקרים מסוימים, המחלה חוזרת על עצמה.

נגע עור

לרוב מתרחש סביב הפה (הרפס שפתיים), האף (הרפס נאסליס), האופרות (הרפס אוטיקום). באתר חדירת הנגיף מופיעות שלפוחיות מקובצות בקוטר של 0.1-0.3 ס"מ על רקע אדמומיות ונפיחות. לעיתים, 1-2 ימים לפני הפריחה, נצפות תופעות מקדמות - צריבה, עקצוץ, גירוד, כאב קל או תחושת מתיחה. מספר שעות לאחר מכן, מופיעות שלפוחיות מלאות בנוזל שקוף, אשר הופך לאחר מכן עכור, ולעיתים יכול להפוך לדימום עקב תערובת דם. לאחר פתיחת השלפוחית, נותרת שחיקה שטחית, ולאחר מכן קרום חום-צהבהב. עד מהרה הקרום נופל, ולמשך זמן מה נותרת אדמומיות קלה של העור או פיגמנטציה קלה במקומן. השלפוחיות ממוקמות בדרך כלל בקבוצות על בסיס בעל הסתננות בינונית ומוקפות באזור היפרמי. בממוצע, התהליך כולו נמשך 10-14 ימים. אצל חלק מהחולים, השלפוחיות מתמזגות לשלפוחית שטוחה מרובת תאים, ולאחר מכן נוצרת שחיקה בעלת צורה לא סדירה.

מבחינים בין נגעי עור מקומיים לבין נגעי עור נפוצים (מפוזרים) הנגרמים על ידי נגיף הרפס סימפלקס.

צורה ייחודית של הרפס מוכלל היא אקזמה הרפטית. היא מופיעה אצל ילדים עם אקזמה, נוירודרמטיטיס ודרמטוזות אחרות, עם נגעים ארוזיביים (שערי כניסה לזיהום). הספרות מציגה גם שמות אחרים למחלה: פוסטולוזיס חיסונית, פריחה דמוית וריאלה של קפוסי, אקזמה הרפטית ועוד.

תקופת הדגירה קצרה - 3-5 ימים. המחלה מתחילה בצורה חריפה, לעיתים לאחר פרודרום קצר, עם עלייה בטמפרטורת הגוף ל-39-40 מעלות צלזיוס ותסמינים מתקדמים במהירות של רעילות (עייפות, חרדה, נמנום, השתחוות), עוויתות עם אובדן הכרה לטווח קצר אפשריות, הקאות שכיחות. פריחה שלפוחיתית פזרנית מופיעה מהיום הראשון של המחלה, אך לעתים קרובות יותר - ביום השני-שלישי. הפריחה ממוקמת על שטחים גדולים של העור, במיוחד במקומות שנפגעו מאקזמה, נוירודרמטיטיס וכו'. נצפית לימפדניטיס אזורית כואבת. הפריחה יכולה להימשך 2-3 שבועות.

השלפוחיות מלאות בתחילה בתוכן שקוף, אך ביום השני-שלישי הנוזל הופך עכור, השלפוחיות מתשטחות, מופיע שקע טבורי, אלמנטים של הפריחה דומים לפוסטולות של חיסון. השלפוחיות מתמזגות לעיתים קרובות, מתפוצצות ומתכסות בקרום מוצק. לאחר שהקרום נושר, נשארת נקודה ורודה, ובמקרים חמורים במיוחד ייתכנו שינויים צלקתיים.

נגעים בעיניים (הרפס אופטלמי)

נגעים מבודדים בעיניים אפשריים, אך לעיתים קרובות נצפים נגעים משולבים של העין, העור ורירית הפה. דלקת הלחמית הזקיקית, הקטלנית או שלפוחיתית-כיבית מתפתחת עם הגדלה נלווית של בלוטות הלימפה האזוריות. נגעים משולבים של הלחמית והעפעפיים שכיחים יותר.

הרפס עיניים מתחיל באופן אקוטי, עם הופעת דלקת הלחמית, כיבים או שלפוחיות הרפטיות על עור העפעף ליד השוליים הריסים (דלקת בלפארוקונג'ונקטיביטיס). כאשר התהליך ממוקם באזור השליש הפנימי של העפעפיים, עלולה להתפתח קנליקוליטיס עם חסימה שלאחר מכן של נקודות ותעלות הדמעות והופעת דמעות. מעורבות הקרנית בתהליך מלווה בפריחות הרפטיות בשכבת האפיתל, לאחר פתיחת השלפוחיות נותר משטח נשחק או כיב שטחי, המלווה בדמעות, פוטופוביה, עווית בלפארוספאזם, הזרקת כלי דם סקלרליים וכאב עצבי.

הרפס גניטלי (הרפס גניטלי)

זה קורה לרוב אצל מתבגרים וגברים צעירים כאשר הם נדבקים מינית. אצל ילדים צעירים יותר, נגעים באיברי המין מופיעים בדרך כלל באופן משני, לאחר ביטויים אחרים של הרפס סימפלקס. במקרים אלה, הזיהום מועבר דרך ידיים, מגבות ותחתונים נגועים. נגעים ראשוניים של איברי המין החיצוניים אפשריים גם כן. הדבקה מתרחשת באמצעות מגע של הורים עם הרפס סימפלקס. המחלה נגרמת לרוב על ידי HSV2.

מבחינה קלינית, הרפס גניטלי מתבטא בפריחה שלפוחיתית וארוזיבית-כיבית על עור אדמומי-בצקתי וקרום רירי של איברי המין. אצל בנות, הפריחה ממוקמת על השפתיים הגדולות והקטנות, בחיץ הנקבים, על המשטח הפנימי של הירכיים, לעתים רחוקות יותר על הקרום הרירי של הנרתיק, הדגדגן, פי הטבעת; אצל בנים - על העלעל הפנימי של העורלה, על עור שק האשכים. הפריחה יכולה להיות גם על הקרום הרירי של השופכה ואף להתפשט לשלפוחית השתן. המחלה מלווה בחום, כאבים עזים, גירוד, צריבה, עקצוץ וכאבים באזורים הנגועים. באתר שלפוחיות ההרפטיות, כתוצאה מחיכוך, נוצרות במהירות שחיקות, אשר מכוסות לאחר מכן בקרום אפור מלוכלך, לפעמים עם הספגה דימומית.

נזק למערכת העצבים

זיהום של המוח וקרומי המוח נגרם בדרך כלל על ידי וירמיה. נזק למערכת העצבים המרכזית יכול להתרחש כמו דלקת המוח, דלקת קרום המוח, דלקת קרום המוח ומנינגואנצפלורדיקוליטיס. דלקת המוח ודלקת קרום המוח הן הצורות הנפוצות ביותר של זיהום עצבי בהרפס. הן נצפות בדרך כלל אצל ילדים צעירים ותינוקות שזה עתה נולדו.

מבחינת ביטויים קליניים, דלקת מוח הרפטית אינה שונה מאנצפליטידים ויראליים אחרים. נזק למערכת העצבים המרכזית אפשרי על רקע נגעים הרפטיים בלוקליזציות אחרות (שפתיים, פה, עיניים), אך אצל ילדים צעירים, זיהום ראשוני מוכלל מתרחש בתדירות גבוהה יותר. המחלה מתחילה בחריפות או אפילו בפתאומיות, עם עלייה בטמפרטורת הגוף לערכים גבוהים, כאב ראש חמור, צמרמורות, הקאות חוזרות ונשנות. ילדים מדוכאים, מעוכבים, ישנוניים, לפעמים נרגשים. בשיא השכרות, עוויתות, אובדן הכרה, שיתוק, רפלקסים לקויים ורגישות אפשריים. המחלה חמורה, ובמקרים מסוימים ייתכנו תופעות שיוריות ארוכות טווח בצורת אובדן זיכרון, טעם וריח עקב נמק נרחב באזורים הזמניים והראייה של קליפת המוח.

המחלה עלולה להופיע כדלקת קרום המוח אספטית עם תסמינים בולטים של קרומי המוח. ציטוזיס לימפוציטי וריכוז חלבון מוגבר נמצאים בנוזל השדרה.

צורות ויסצרליות מתבטאות כדלקת כבד פרנכימלית חריפה, דלקת ריאות, נזק לכליות ולאיברים אחרים.

הרפס סימפלקס מולד

זיהום תוך רחמי של העובר עלול להתרחש כתוצאה מוירמיה אצל האם במהלך ההריון. זיהום עולה מאיברי המין של האם מותר. עם זאת, בכל מקרה, זיהום העובר אפשרי רק אם השליה ניזוקה. זיהום העובר בנגיף הרפס סימפלקס יכול להוביל למוות תוך רחמי או למוות מיד לאחר הלידה. במקרים אלה, המחלה חמורה במיוחד, כמו אלח דם הרפטי, עם נזק לעור, לריריות, לעיניים, לכבד, למוח, לריאות ולקליפת האדרנל. אם העובר נדבק בשלבים המוקדמים של ההריון, עלולים להתפתח פגמים התפתחותיים.

במהלך ההחלמה, לא ניתן לשלול השפעות שיוריות בצורה של מיקרוצפליה, מיקרופתלמיה וכוריורטיניטיס.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

טפסים

בהתאם למיקום התהליך הפתולוגי, מבחינים בין:

• נזק לקרומים הריריים (דלקת חניכיים, דלקת סטומטיטיס, דלקת שקדים וכו');
• נזק לעיניים (דלקת הלחמית, דלקת הלחמית, דלקת קרטיטיס, דלקת קרטורידוציקליטיס, דלקת כוריורטיניטיס, דלקת הענביה, דלקת כלי דם ברשתית, דלקת עצב הראייה);
• נגעים בעור (הרפס של השפתיים, האף, העפעפיים, הפנים, הידיים ואזורים אחרים של העור);
• אקזמה הרפטית;
• הרפס גניטלי (נגעים של הפין, הפות, הנרתיק, תעלת צוואר הרחם, חיץ הנקבים, השופכה, רירית הרחם);
• נזק למערכת העצבים המרכזית (דלקת המוח, דלקת קרום המוח, דלקת עצבים וכו');
• צורות ויסצרליות (דלקת כבד, דלקת ריאות וכו').

האבחון צריך להצביע גם על שכיחות הנגעים (הרפס סימפלקס מקומי, נפוץ או כללי). מהלך המחלה יכול להיות חריף, נכשל וחוזר. בכל מקרה, לאחר היעלמות הביטויים הקליניים, למרות היווצרות נוגדנים ספציפיים, נגיף ההרפס נשאר בגוף במצב סמוי לכל החיים, ובתנאים קשים, יכול להופיע שוב באותו מקום בו היה בתחילה, או להשפיע על איברים ומערכות אחרים.

דוגמאות לניסוח אבחנה: "הרפס סימפלקס מקומי, נגעים בעור הפנים, מהלך אקוטי"; "הרפס סימפלקס מפושט, נגעים בריריות הפה, האף, איברי המין, מהלך חוזר"; "הרפס סימפלקס כללי. נגעים בכבד ובריאות, מהלך אקוטי".

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

אבחון הרפס סימפלקס

הרפס פשוט מאובחן על ידי פריחות שלפוחיות מקובצות אופייניות על העור או הריריות, שלעתים קרובות חוזרות. לאישור מעבדתי של האבחנה, גילוי הנגיף בתוכן השלפוחיות, כיבים בעור, בדם, בנוזל השדרה בשיטת PCR הוא בעל חשיבות מכרעת. שיטות סרולוגיות פחות אינפורמטיביות, למעט קביעת IgM ספציפי. לאבחון הרפס חוזר, גילוי של טיטרים גבוהים של IgG או עלייה בטיטר בדינמיקה של המחלה הוא בעל חשיבות מסוימת.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

אבחון דיפרנציאלי

הרפס פשוט מובחן מהרפס זוסטר, זיהום אנטרווירוס המלווה בהתפרצויות הרפטיות על הריריות של חלל הפה, דלקת קרטו-לחמית של אדנווירוס ואקזמה של חיסון.

יַחַס הרפס סימפלקס

עם פיתוחו של אציקלוביר ואנלוגים נוקלאוזידים אציקליים קשורים אחרים כגון ולציקלוביר ופמציקלוביר, הטיפול בהרפס סימפלקס בילדים הפך יעיל יותר וגם פחות רעיל.

טיפול בזיהומים של וירוס הרפס סימפלקס בילדים [ 25 ]

אורולביאלי	פרק ראשון	אציקלוביר 75 מ"ג/ק"ג/יום דרך הפה ÷ 5 פעמים ביום (מקסימום 1 גרם/יום) × 7 ימים או 5 מ"ג/ק"ג/מנה דרך הווריד 3 פעמים ביום × 5-7 ימים
		ולציקלוביר* 1 גרם דרך הפה במשך 7 ימים או 2 גרם דרך הפה במשך יום אחד (אם גיל 12 ומעלה)
		פמציקלוביר 500 מ"ג דרך הפה, 7 ימים (גילאי 18 ומעלה)
	חוֹזֵר וְנִשׁנֶה	אציקלוביר 400 מ"ג דרך הפה 5 פעמים ביום למשך 5 ימים
		ולציקלוביר* 2 גרם דרך הפה יום אחד (12 שנים ומעלה)
		פמציקלוביר* 1.5 גרם דרך הפה יום אחד (גילאי 18 ומעלה)
אנוגניטלי	פרק ראשון	אציקלוביר 40-80 מ"ג/ק"ג/יום דרך הפה ÷ 3-4 פעמים ביום × 5-10 ימים (מקסימום 1 גרם/יום) או 1-1.2 גרם/יום דרך הפה ÷ 3-5 פעמים ביום (אם גיל 12 ומעלה) × 5-10 ימים או 5 מ"ג/ק"ג/מנה דרך הווריד 3 פעמים ביום × 5-7 ימים
		ולציקלוביר* 1 גרם דרך הפה 7-10 ימים (18 שנים ומעלה)
		פמציקלוביר* 250 מ"ג דרך הפה 7-10 ימים (18 שנים ומעלה)
	חוֹזֵר וְנִשׁנֶה	אציקלוביר 200 מ"ג דרך הפה 5 פעמים ביום, 5 ימים (גילאי 12 ומעלה) או 400 מ"ג דרך הפה, 5 ימים
		ולציקלוביר 500 מ"ג דרך הפה 3-5 ימים; 1 גרם דרך הפה מדי יום 5 ימים; 1 גרם דרך הפה יום אחד (גילאי 18 ומעלה)
		פמציקלוביר 125 מ"ג דרך הפה 5 ימים, 500 מ"ג דרך הפה 5 ימים, או 1 גרם דרך הפה יום אחד (גילאי 18 ומעלה)
יילוד	SEM (הרפס אנצפליטיס)	אציקלוביר 60 מ"ג/ק"ג/יום תוך ורידי ÷ 3 פעמים ביום × 14 ימים
	מערכת העצבים המרכזית	אציקלוביר 60 מ"ג/ק"ג/יום תוך ורידי ÷ 3 פעמים ביום × 21 ימים
	מְשׁוּתָף	אציקלוביר 60 מ"ג/ק"ג/יום תוך ורידי ÷ 3 פעמים ביום × 21 ימים
בריאות ורווחה	≤12 שנים	אציקלוביר 45-60 מ"ג/ק"ג/יום תוך ורידי ÷ 3 פעמים ביום × 14-21 ימים
	> 12 שנים	אציקלוביר 30 מ"ג/ק"ג/יום תוך ורידי ÷ 3 פעמים ביום × 14-21 ימים
הרפס עיניים	אפיתל	טריפלואורוטימידין, וידראבין, אידוקסורידין או אציקלוביר מקומי; ללא סטרואידים מקומיים
	סטרומה	טריפלואורוטימידין, וידראבין, אידוקסורידין או אציקלוביר מקומי; סטרואידים מקומיים מותרים, יש לשקול גם אציקלוביר סיסטמי
חולים עם מערכת חיסונית מוחלשת (מקומית, ויסצרלית או מפושטת)	<12 שנים	אציקלוביר 30 מ"ג/ק"ג/יום תוך ורידי ÷ 3 פעמים ביום 7-14 ימים
	≥12 שנים	אציקלוביר 15 מ"ג/ק"ג/יום תוך ורידי ÷ 3 פעמים ביום 7-14 ימים
	≥2 שנים	אציקלוביר 1 גרם/יום דרך הפה ÷ 3-5 פעמים/יום × 7-14 ימים
	פוקארנט*	80-120 מ"ג/ק"ג/יום ÷ 2-3 פעמים ביום
	צידופוביר*	אינדוקציה: 5 מ"ג/ק"ג/מנה תוך ורידי פעם בשבוע, שבועיים. תחזוקה: 5 מ"ג/ק"ג/מנה תוך ורידי פעם בשבועיים.

^* אין מספיק נתונים כדי לקבוע מינון לילדים.

אציקלוביר הוא אנלוג של דאוקסיגוואנוזין אשר חייב לעבור סדרה של שלושה שלבי זרחון לפני שהוא יכול להפעיל את השפעתו האנטי-ויראלית על ידי עיכוב תחרותי של DNA פולימראז ויראלי וסיום הארכת שרשרת ה-DNA. בתוך התא הנגוע, הזרחון הראשון של אציקלוביר מתרחש דרך תימידין קינאז (TK) המקודד על ידי הנגיף, בעוד ששלבי הזרחון השני והשלישי מתבצעים על ידי קינאזות תאיות. ולציקלוביר הוא קדם-תרופה דרך הפה, הוואליל אסטר של אציקלוביר, עם זמינות ביולוגית משופרת. פמציקלוביר הוא קדם-תרופה של הדיאצטיל אסטר של פנסיקלוביר, אנלוג אציקלי של גואנוזין. כמו אציקלוביר, פנסיקלוביר פועל דרך מסלול זרחון תלוי TK ליצירת הצורה הפעילה של החומר, פנסיקלוביר טריפוספט; האחרון פועל לאחר מכן כמעכב תחרותי של DNA פולימראז. שלא כמו אציקלוביר, פנסיקלוביר אינו משולב בשרשרת ה-DNA המתארכת ולכן אין לו פעילות בסיום הארכת שרשרת ה-DNA.

בהתחשב בכך שאציקלוביר, ולציקלוביר ופמציקלוביר הם עמודי התווך של הטיפול ב-HSV, הופעתם של זני HSV עמידים לאציקלוביר מדאיגה. אצל אנשים בעלי מערכת חיסון תקינה שנדבקו ב-HSV, עמידות לאציקלוביר טרם הפכה לבעיה משמעותית קלינית, עם שיעורי עמידות מדווחים של פחות מ-1%.[ 26 ] שיעורי העמידות בחולים עם מערכת חיסון מדוכאת גבוהים במקצת בממוצע (5-6%), דבר שיש לקחת בחשבון בעת טיפול בחולים אלו.[ 27 ] מוטציות הגורמות לשינויים או ליקויים ב-TK הן המנגנון הנפוץ ביותר לעמידות לאציקלוביר ב-HSV, אם כי שינויים ב-DNA פולימראז הנגיפי יכולים גם הם להוביל לעמידות. פוסקרנט, אנלוג פירופוספט המעכב ישירות את DNA פולימראז הנגיפי ללא צורך בזרחון מוקדם, וצידופוביר, אנלוג נוקלאוטיד המעכב DNA פולימראז לאחר תהליך זרחון שאינו תלוי ב-TK, הן שתי האלטרנטיבות האנטי-ויראליות הנפוצות ביותר המשמשות לטיפול בזיהומי HSV עמידים לאציקלוביר.

אידוקסורידין ווידרבין נותרו זמינים כתכשירים מקומיים לטיפול בהרפס עיני, כמו גם תרופות אנטי-ויראליות אחרות כמו טריפלואורוטימידין ואציקלוביר. בזיהומים עיניים, חשוב להבחין בין דלקת קרטיטיס אפיתליאלית לבין דלקת קרטיטיס סטרומלית; דלקת קרטיטיס אפיתליאלית מטופלת בתרופות אנטי-ויראליות מקומיות בלבד, בעוד שמחלת סטרומלית בתיווך חיסוני דורשת גם סטרואידים מקומיים ואולי טיפול אנטי-ויראלי סיסטמי. פנסיקלוביר ואציקלוביר מקומיים הראו יעילות צנועה בהקשר של זיהומים חוזרים באורולביה אצל מבוגרים. [ 28 ]

עבור זיהומים ראשוניים של HSV מוקוקוטיים, כולל מחלות אורולביאליות ואנוגניטליות, אציקלוביר, ולציקלוביר ופמציקלוביר דרך הפה הוכחו כמזרזים את החלמת התסמינים ומקצרים את משך השחרור הנגיפי. [ 29 ], [ 30 ] יש להתחיל את הטיפול מוקדם (בתוך 72 שעות מתחילת הופעת התסמינים) לקבלת תועלת אופטימלית. התחלת טיפול דרך הפה בסימן הראשון להישנות של מחלה מוקוקוטינית עשויה לספק הקלה מסוימת בתסמינים, אך התועלת פחות משמעותית מאשר עבור זיהומים ראשוניים של HSV. לכן, יש לשקול טיפול מדכא כרוני בחולים עם התקפים מוקוקוטיים תכופים.

במקרה של נגעים מקומיים של העור והריריות, מומלץ למרוח משחת אציקלוביר, משחת ציקלופרון 5% ותרופות אנטי-ויראליות אחרות באופן מקומי. אינטרפרון בצורת משחה, קרמים, שטיפות והזרקות יעיל. האזורים הנגועים של העור והריריות מטופלים בתמיסת אלכוהול של 1-2% ירוק זוהר, תמיסת אלכוהול של 1-3% מתילן כחול. אפקט חיטוי טוב במקרה של דלקת סטומטיטיס הרפטית מסופק על ידי תמיסת מי חמצן 3% (מטפלים בחלל הפה והחניכיים). באופן מקומי, משתמשים במשככי כאבים (אנסטזין, לידוקאין) כדי לחסל את הכאב ולאפשר האכלת הילד.

במקרה של הרפס סימפלקס חוזר, מתבצע טיפול באמצעות ויפרון, ויטמינים B1 _, B2 _, B12 _, פירוגנל (עד 20 זריקות לטיפול), תמצית נוזלית של אלוטרוקוקוס, תמיסת ג'ינסנג וכו'. השפעה טיפולית טובה ניתנת על ידי אימונוגלובולינים אנטי-הרפטיים ספציפיים וחיסון למניעת זיהומי הרפס. השימוש באימודון, בהתאם לגיל, במינון יעיל לדלקת סטומטיטיס הרפטית. ניתן להשתמש במשרי אינטרפרון (ציקלופרון, רידוסטין, נאוביר, ארבידול, אנאפרון לילדים וכו'). טיפול אנטיבקטריאלי מתבצע רק במקרה של זיהום חיידקי משני. גלוקוקורטיקואידים הם התווית נגד, אך בצורות חמורות של דלקת מוח הרפס ודלקת קרום המוח, מומלץ לכלול אותם בטיפול המורכב.

טיפול מדכא

בהקשר של זיהומים חוזרים ונשנים של HSV רירי, ההחלטה לטפל בהתפרצויות בודדות (טיפול אפיזודי) או להשתמש בטיפול מדכא מבוססת בעיקר על תדירות ההתקפים והחולשה הנובעת מכך של כל חולה. כאשר הם ניתנים באופן כרוני, אציקלוביר, ולציקלוביר ופמציקלוביר דרך הפה מפחיתים את תדירות ההתקפים, את חומרת ההתקפים הבודדים ואת קצב פריקת הנגיף במבוגרים עם זיהומים חוזרים ונשנים של HSV רירי.[ 31 ] בשל הזמינות הביולוגית והסבילות שלהם, ולציקלוביר ופמציקלוביר הם אפשרויות אטרקטיביות במיוחד לטיפול מדכא כרוני אצל אנשים עם התקפים תכופים, אך תרופות אלו יקרות משמעותית מאציקלוביר, ופמציקלוביר אינו זמין כיום בניסוחים לילדים.

דיכוי זיהומי HSV בילדות [ 32 ]

אורולביאלי	אציקלוביר 40-80 מ"ג/ק"ג/יום פומי ÷ 3 פעמים ביום או 400 מ"ג פומי 3 פעמים ביום למתבגרים; יש להמשיך עד גיל 12 חודשים, ולאחר מכן יש להעריך מחדש את הצורך.
	ולציקלוביר 500 מ"ג ביום או 1 גרם פעם ביום (גילאי 18 ומעלה)
	פמציקלוביר* 250 מ"ג דרך הפה. (גילאי 18 ומעלה)
אנוגניטלי	אציקלוביר 40-80 מ"ג/ק"ג/יום פומי ÷ 3 פעמים ביום או 400 מ"ג פומי 3 פעמים ביום למתבגרים; יש להמשיך עד גיל 12 חודשים, ולאחר מכן יש להעריך מחדש את הצורך.
	ולציקלוביר 500 מ"ג ביום או 1 גרם פעם ביום (גילאי 18 ומעלה)
	פמציקלוביר* 250 מ"ג דרך הפה (גילאי 18 ומעלה)
לאחר זיהום בילודים	אציקלוביר 80 מ"ג/ק"ג/יום פומי ÷ 4 פעמים ביום 7 ימים בהישנות ראשונה; לאחר מכן 300 מ"ג/מ"ר / מינון פומי × 6 חודשים, ולאחר מכן הערכת הצורך מחדש. ניטור CBC במהלך טיפול מדכא

*נתונים לא מספיקים לקביעת מינון לילדים

טיפול מדכא לאחר השלמת טיפול תוך ורידי באציקלוביר בחולים עם זיהום HSV בילודים עשוי גם הוא להיות מועיל. חלק מהמומחים ממליצים להתחיל טיפול מדכא עם אציקלוביר דרך הפה עבור יילודים עם זיהום HSV לאחר ההישנות הרירית-עורית הראשונה. [ 33 ] מחקר פאזה I/II קודם שהעריך טיפול מדכא דרך הפה עם אציקלוביר בילודים עם HSV ו-SEM הדגים ירידה בהישנות עוריות, אך כמעט מחצית מהתינוקות שקיבלו אציקלוביר פיתחו נויטרופניה. [ 34 ] שני ניסויים מבוקרים אקראיים שנערכו לאחרונה שהעריכו טיפול מדכא דרך הפה בחולים עם SEM ו-CNS הושלמו ונמצאים בשלבים סופיים של ניתוח הנתונים. תוצאות צפויות בקרוב.

מְנִיעָה

חשיבות רבה היא התקשות הילדים ויצירת מיומנויות היגיינה כלליות. גורמים התורמים להחמרת המחלה מסולקים (פעילות גופנית, קרניים אולטרה סגולות, השפעות מלחיצות אחרות). מכיוון שילדים נדבקים לרוב דרך רוק בעת נשיקת הורים עם הרפס המתבטא קלינית, יש חשיבות רבה לעבודה סניטרית וחינוכית. חשוב במיוחד להגן על ילדים הסובלים מאקזמה וצורות דומעות של אטופיק דרמטיטיס. יש לבודד יילודים שהיו במגע עם חולים בהרפס. אם עם ביטויים של הרפס על העור והריריות חייבת לעטות מסכה כירורגית בעת תקשורת עם הילד, אסור לה ללחוץ או לנשק את הילוד עד שהקרום ייפול לחלוטין והשחיקה החלימה. ניתן לאפשר הנקה אם אין נגעים בעור על החזה.

כדי למנוע זיהום תוך רחמי של העובר, יש לבדוק את כל הנשים ההרות לנגיף הרפס סימפלקס. אם קיימים סימנים קליניים של זיהום, מומלץ לתת אימונוגלובולין בקצב של 0.2 מ"ל/ק"ג. אם מתגלים סימנים (קליניים או מעבדתיים) של הרפס גניטלי מיד לפני הלידה, עדיף לפנות לניתוח קיסרי. ניתוח זה, למרות שאינו שולל לחלוטין את האפשרות של נזק לעובר, מפחית משמעותית את הסבירות לכך, במיוחד אם קרומי השפיר לא ניזוקו יותר מ-4-6 שעות לפני הלידה.

ילדים שנולדו לנשים עם סימנים של הרפס גניטלי או חשודים בו עוברים בדיקה מדוקדקת. אם מתגלה הרפס אצל ילדים, הם מקבלים טיפול באציקלוביר. ילדים ללא סימנים קליניים ומעבדתיים של הרפס נמצאים במעקב במשך 1-2 חודשים, מכיוון שהתסמינים הראשוניים עשויים שלא להופיע מיד לאחר הלידה.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

תַחֲזִית

בסך הכל, הרוב המכריע של זיהומי HSV-1 הם אסימפטומטיים, וכאשר הם סימפטומטיים, הם מתבטאים בנגעים ריריים קלים וחוזרים. הפרוגנוזה של זיהום HSV-1 משתנה בהתאם למצב ולמיקום של זיהום HSV-1. לרוב מקרי זיהום HSV-1 יש תקופה סמויה כרונית והפעלה מחדש. דלקת המוח של נגיף הרפס סימפלקס קשורה לתמותה גבוהה; כ-70% מהמקרים שאינם מטופלים הם בסופו של דבר קטלניים. הפרוגנוזה של הרפס אופטלמי יכולה להיות גרועה גם אם המטופל מפתח קרע בקרנית העין או צלקות בקרנית, שכן תהליכים אלה עלולים להוביל בסופו של דבר לעיוורון. [ 40 ]

אין תרופה לזיהום בנגיף הרפס סימפלקס מסוג 2, אך זיהוי מוקדם של תסמינים והתחלה מהירה של טיפול תרופתי עשויים לגרום לדיכוי מוקדם של שכפול הנגיף. הימנעות משימוש במהלך הפרשה ידועה של הנגיף עשויה להפחית את הסיכון להעברה לבן זוג סרו-נגטיבי. [ 41 ] לרוע המזל, HSV-2 נמשך אצל אדם סרו-חיובי לכל החיים.