הרפס עיניים

נגיף הרפס סימפלקס מסוג 1 (HSV-1) ונגיף אבעבועות רוח (VZV) נותרו הפתוגנים הוויראליים הנפוצים ביותר הגורמים להפרעות עיניים שונות. באופן מסורתי, הרפס עיניים נחשב כנגיף HSV-1.

אף על פי כן, מספר חוקרים מצטטים נתונים על אחוז משמעותי של מקרים של גילוי HSV-2 בנגעים בעיניים, אשר לרוב גורם להרפס גניטלי. שאלת התפקיד האפשרישל HSV מסוג 6 בפתוגנזה של דלקת קרטיטיס הרפטית חמורה נותרה שנויה במחלוקת.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

אפידמיולוגיה של אופתלמוהרפס

למרבה הצער, הרפס אופטלמי אינו כפוף לרישום חובה באוקראינה, ולכן ניתן לשפוט את התפשטות זיהום העיניים הזה רק בקירוב, בהתבסס על נתונים סטטיסטיים דומים של מחברים זרים.

במבנה של הרפס אופטלמי, קרנית העין (קרנית דלקת) מושפעת בעיקר. דלקת קרנית הרפטית (HK) מהווה 20-57% מכלל מחלות הדלקתיות של הקרנית במבוגרים ו-70-80% מכלל מחלות הדלקתיות של הקרנית בילדים. מחקרים שנערכו בתקופה 1985-1987 במרפאת העיניים בבריסטול (אנגליה) הראו כי 120 מקרים של דלקת קרנית הרפטית ראשונית נרשמו מדי שנה עבור אוכלוסייה של 863,000 איש, התואם לשיעור שכיחות של דלקת קרנית הרפטית ראשונית של כ-1:8000. חישובים אלה עולים בקנה אחד עם נתונים שדווחו בעבר על ידי מחברים שונים.

הרפס קרנית חוזר מופיע ב-25% מהמקרים לאחר התקף העין הראשון וב-75% לאחר התקפים חוזרים. הגורמים להתפתחות המחלה הם הפעלה מחדש של הנגיף העקשן או הדבקה חוזרת בנגיף ההרפס האקסוגני. הרפס קרנית חוזר היא מחלה שהפכה לאחד הגורמים המובילים להשבתת עכירות הקרנית ועיוורון הקרנית במדינות ממוזגות.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

פתוגנזה של אופתלמוהרפס

הפתוגנזה של הרפס אופטלמי נקבעת על ידי תכונות הנגיף ותגובות חיסוניות ספציפיות של המקרואורגניזם המתרחשות בתגובה לחדירת HSV. הנגיף משפיע על רקמות העין כאשר הוא מתגבר על מנגנוני הגנה מקומיים, הכוללים ייצור נוגדנים מפרישים (S-IgA) על ידי תאי רקמת הלימפה התת-אפיתליאלית, ייצור מקומי של אינטרפרון ולימפוציטים רגישים.

לאחר חדירתו לרקמת העין באופן אקסוגני (דרך האפיתל), נוירוגני או המטוגני, נגיף HSV מתחיל להתרבות באופן פעיל בתאי אפיתל הקרנית, אשר, עקב תהליכים ציטופתיים ודיסטרופיים, עוברים נמק וקיפול. בדלקת קרנית שטחית (אפיתל הקרנית מושפע בעיקר), בשלב זה המשך ההתרבות של הנגיף בקרנית נפסק, הפגם ברקמת הקרנית עובר אפיתל, והנגיף עובר למצב מתמשך. במצב מתמשך, ניתן למצוא את הנגיף לא רק בגנגליון הטריגמינלי, אלא גם בקרנית עצמה.

הנגיף העקשן יכול להיות מופעל בכל תנאי לוואי לא נעימים. הגורמים הנפוצים ביותר הם לחץ, הריון, טראומה, קרינת שמש, זיהום, היפותרמיה. בפרסומים בודדים של מחברים זרים, צוין היעדר תלות בתדירות התקפי הרפס בגיל, מין, עונתיות, וביטויים עוריים של זיהום הרפס. בשנים האחרונות החלו להופיע בספרות נתונים על התרחשות התקפי הרפס אופטלמי לאחר חשיפה ללייזר ועל רקע טיפול בפרוסטגלנדינים (לטנופרוסט). ניתנים נתונים על הישנות הרפס אופטלמי במהלך טיפול בתרופות מדכאות חיסון - ציקלופוספמיד ודקסמתזון. תפקידו של לטנופרוסט כגורם המעורר התפתחות החמרות הרפס אושר על ידי עבודה ניסיונית על ארנבות.

הפתוגנזה של צורות עמוקות (עם מעורבות עמוקה של הסטרומה הקרנית) של GC אינה ברורה. מצד אחד, ל-HSV יש השפעה מזיקה ישירה על התאים, וגורמת למותם ובהמשך להתפתחות תגובות דלקתיות. מצד שני, מספר מחברים מצביעים על יכולתו של HSV לחקות אנטיגנים עם הופעתם של אנטיגנים בעלי תגובה צולבת האחראים להפעלת תגובות אוטואימוניות בקרנית.

צורות קליניות ותסמינים של הרפס אופטלמי

הסיווג המלא ביותר, המכסה הן את הווריאציות הפתוגניות והן את הווריאציות הקליניות של הרפס אופטלמי, הוא הסיווג של פרופסור א.א. קספרוב (1989). הוא מתחשב בצורות פתוגניות (ראשוניות וחוזרות) וקליניות-אנטומיות (נגעים בחלקים הקדמיים והאחוריים של העין) של הרפס אופטלמי.

הרפס עיניים ראשוני כצורה עצמאית הוא נדיר למדי (על פי מחברים שונים - לא יותר מ-10% מכלל מקרי נגעים הרפטיים בעיניים). הרוב (מעל 90%) הוא הרפס עיניים חוזר (משני), כאשר נגעים של עין אחת נצפים לרוב.

נגעים של החלק הקדמי של העין מחולקים לצורות שטחיות - דלקת הלחמית, דלקת הלחמית, דלקת שלפוחית, דנדריטית, גיאוגרפית ושולית, שחיקה חוזרת של הקרנית, דלקת אפיסקלריטיס וצורות עמוקות:

נגעים בעין האחורית כוללים רטינוכורואידיטיס בילודים, כוריורטיניטיס, דלקת ענביה, דלקת עצב הראייה, דלקת כלי דם, תסמונת נמק רשתית חריפה, רטינופתיה סרוזית מרכזית ורטינופתיה איסכמית קדמית.

מבין הצורות השטחיות של נזק לחלק הקדמי של העין (דלקת קרנית שטחית), דלקת קרנית דנדריטית היא הנפוצה ביותר. קבוצות של פגמים שלפוחיות קטנים נוצרות באפיתל הקרנית, הנוטות להיפתח וליצור אזור נשחק. ככל שהמחלה מתקדמת, הן מתמזגות ויוצרות פגם דנדריטי עם קצוות מורמים ובצקתיים, הנראה בבירור בבדיקה באמצעות מנורת סדק. במחצית מהמקרים, כיב דנדריטי ממוקם במרכז האופטי של הקרנית. מבחינה קלינית, דלקת קרנית דנדריטית מלווה בדמעות, עוויתות פה, פוטופוביה, הזרקה סביב הקרנית וכאב עצבי. לעיתים קרובות נצפית רגישות מופחתת בקרנית. דלקת קרנית דנדריטית נחשבת בדרך כלל לצורה פתוגנומונית של מערכת העיכול של העין, וצורה אופיינית כזו של כיב נגרמת על ידי התפשטות הנגיף לאורך העצבים השטחיים המסתעפים באופן דיכוטומי של הקרנית.

דלקת קרנית גיאוגרפית מתפתחת בדרך כלל מדלקת קרנית דנדריטית עקב התקדמות המחלה או טיפול לא נכון בקורטיקוסטרואידים. דלקת קרנית שולית מאופיינת בחדירות פרילימבליות שיכולות להתמזג.

התפקיד האטיולוגי של HSV בהתפתחות שחיקה חוזרת של הקרנית אינו חד משמעי, שכן הסיבות לקיומה עשויות להיות, יחד עם זיהום ויראלי, טראומה קודמת לעין, ניוון קרנית והפרעות אנדוקריניות.

צורות עמוקות (עם מעורבות עמוקה של סטרומה של הקרנית) ברוב המקרים משולבות עם דלקת של מערכת כלי הדם הקדמית, כלומר, הן למעשה קרטורידוציקליטיס. קרטורידוציקליטיס הרפטית מחולקת בדרך כלל לשני סוגים בהתאם לאופי הנגע בקרנית - עם כיב (מטהרפטי) ובלי כיב (סוגים - מוקדי, דיסקואידי, בולוס, אינטרסטיציאלי). קרטורידוציקליטיס הרפטית מאופיינת במאפיינים קליניים נפוצים: מהלך כרוני, נוכחות של אירידוציקליטיס עם תפליט סרוזי או סרוזי-פיבריני ומשקעים גדולים על המשטח האחורי של הקרנית, בצקת של הקשתית, יתר לחץ דם אופטלמי.

קביעת האטיולוגיה של נגיף ההרפס של הנגע האחורי בעין היא מעורפלת למדי, שכן במקרים מסוימים (נוירופתיה איסכמית קדמית, רטינופתיה סרוזית מרכזית) התמונה הקלינית שונה מעט מתמונה של מחלה זו ממוצא אחר. הרופא עשוי לחשוב על נגיף הרפס סימפלקס כגורם לאופתלמופתולוגיה של העין האחורית עקב: גילו הצעיר של המטופל, נוכחות של זיהום ויראלי נשימתי חריף קודם באנמנזה, הרפס חוזר של עור הפנים.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

אבחון הרפס אופטלמי

התמונה הקלינית האופיינית של הרפס עיניים (ב-70% מהמקרים היא מתבטאת כדלקת קרטיטיס), אופי חוזר של המחלה, זיהום הרפס באנמנזה, דינמיקה חיובית על רקע שימוש בחומרים אנטי-ויראליים ספציפיים - כל זה מאפשר ברוב המקרים לקבוע את האבחנה הנכונה. במקרים מפוקפקים, עם ביטוי לא טיפוסי של הרפס עיניים, במיוחד עם מהלך חמור, יש צורך לאמת את האטיולוגיה של נגיף ההרפס על מנת לרשום טיפול אתיוטרופי בזמן. למרות השיטות הרבות שהוצעו בחמישים השנים האחרונות לגילוי הנגיף עצמו וגם נוגדנים ספציפיים, שיטת הנוגדנים הפלואורסצנטיים (FAM) ששונתה על ידי AA Kasparov הוכיחה את עצמה בפועל קליני רחב. מהות השיטה מבוססת על גילוי חלקיקים נגיפיים בתאי הלחמית של העין החולה באמצעות סרום המכיל נוגדנים מסומנים. כדי למנוע את נשיאת הנגיף הרגילה, התגובה מתבצעת במספר דילולים בסרום בו זמנית (סטנדרטי, פי 10, פי 100 ופי 1000). עלייה ברמת הזוהר פי 10-100 בהשוואה לזוהר בדילול סטנדרטי קשורה לנגע הרפטי אמיתי של העין. יחד עם זאת, כמו בכל שיטת אבחון מעבדתית, תוצאת ה-MFA תלויה בצורת דלקת הקרנית, תקופת המחלה, טיפול קודם וכו'.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

טיפול בהרפס אופטלמי

כיום, כיווני הטיפול והמניעה העיקריים של הרפס אופטלמי הם כימותרפיה, אימונותרפיה או שילוב של שיטות אלו, כמו גם שיטות טיפול מיקרוכירורגיות (מיקרודיאטרמוקואגולציה, סוגים שונים של קרטופלסטיה, טיפול מקומי אוטומטי בציטוקינים). עידן הכימותרפיה של מחלות עיניים ויראליות החל בשנת 1962 על ידי נ.א. קאיפאפ, אשר אימת מדעית והשתמש בהצלחה ב-5-יוד-2-דאוקסורידין (IDU) במרפאה לטיפול בחולים עם דלקת קרטיטיס הרפטית.

תרופה מסוג IDU - 5-יודו-2-דאוקסיורידין (קרסיד, אידוקולל, סטוקסיל, דנדריל, גרפלקס, אופטאן-IDU) - יעילה מאוד בטיפול בגרון קרניאלי שטחי, אך אינה יעילה בצורות עמוקות של דלקת קרנית הרפטית ואירידוציקליטיס מבודדת. סינון של תרכובות מקבוצה זו בעקבות גילוי ה-IDU אפשר יצירת מספר תרופות ידועות כיום, כגון אציקלוביר, TFT (טריפלורוטימידין), וידראבין, גנציקלוביר, ולציקלוביר (וולטרקס), פמציקלוביר, פוקארנט, בריבודין וסוריוודין.

טריפלואורוטימידין (TFT, וירופטיק, טריגרפין) דומה במבנהו ובמנגנון הפעולה שלו (אנלוג של תימידין) ל-IDU, אך בניגוד אליו הוא פחות רעיל ומסיס יותר. TFT משמש כהזרקות של תמיסה 1% לשק הלחמית כל שעתיים (עד 8-10 פעמים ביום), ומשחה 2% מורחת (5-6 פעמים ביום). TFT יעיל יותר מ-IDU בצורות שטחיות, כמו גם במניעת סיבוכים הנגרמים משימוש בקורטיקוסטרואידים.

אדנין-אראבינוזיד-9-ß-D-אראבינופוראנוסל-אדנין (וידראבין, Ara-A) משמש לטיפול בדלקת קרטיטיס הרפטית בצורת משחה 3% 5 פעמים ביום, היעילות הטיפולית שווה או גבוהה במקצת, והרעילות נמוכה מזו של תרופות נוגדות סמים בהזרקה. וידראבין יעיל עבור זני HSV עמידים לתרופות נוגדות סמים בהזרקה.

התרופות בעלות פעילות אנטי-ויראלית, טברופן, פלורנל וריודוקסול, שסונתזו בתחילת שנות ה-70, משמשות בעיקר לצורות שטחיות של ג'ל בצורת משחות וטיפות.

ההתקדמות המשמעותית ביותר בטיפול בהרפס עיניים תוארו לאחר הופעתו של אציקלוביר - תרופה פעילה ביותר בעלת מנגנון פעולה סלקטיבי ייחודי כנגד HSV - במאגר החומרים האנטי-ויראליים. בעשר השנים האחרונות, אציקלוביר נחשב לתרופה אנטי-הרפטית סטנדרטית. קיימות שלוש צורות מינון של אציקלוביר: משחה על בסיס פרפין 3% (Zovirax, Virolex); טבליות של 200 מ"ג; מלח נתרן אציקלוביר ליופיליזי למתן תוך ורידי בבקבוקונים של 250 מ"ג. המשחה ניתנת בדרך כלל 5 פעמים ביום במרווחים של 4 שעות. המינון הרגיל לשימוש דרך הפה הוא 5 טבליות ביום למשך 5-10 ימים. אציקלובירים מהדור השני - Valtrex ו-Famciclovir - מאופיינים בזמינות ביולוגית גבוהה (70-80%) כאשר נלקחים דרך הפה, מה שמאפשר להפחית את תדירות המתן מ-5 ל-1-2 פעמים ביום.

התרופות של כיוון הטיפול החדש הן אינטרפרונים (לוקוציטים אנושיים ורקומביננטיים) והמשראים שלהם. ברפואת עיניים, משתמשים באינטרפרון לויקוציטים (a) בעל פעילות של 200 יחידות/מ"ל ואינטרלוק, שאמפולה אחת מכילה 10,000 יחידות בינלאומיות של אינטרפרון ב-0.1 מ"ל של בופר פוספט. שתי התרופות מאושרות לשימוש רק בצורת הזרקות. ריאפרון (אינטרפרון רקומביננטי a2) משמש באופן מקומי בצורת טיפות עיניים וזריקות סביב העין לדלקת קרטיטיס שטחית ועמוקה.

פולודן (מעורר אינטרפרוןוגנזה בעל ריכוז מולקולרי גבוה) משמש בצורת החדרות, הזרקות סביב עיניים; ניתן גם להחדיר אותו באמצעות אלקטרופורזה מקומית ופונופורזה, וכן ישירות לחדר הקדמי של העין. פולודן מגרה את היווצרות ה-α-IFN, ובמידה פחותה α- ו-y-אינטרפרונים. ספקטרום הפעולה האנטי-ויראלי הרחב של פולודן (וירוסי הרפס, אדנווירוסים וכו') נובע גם מפעילותו האימונומודולטורית. בנוסף ליצירת אינטרפרון, הכנסת פולודן מובילה לעלייה משמעותית בפעילותם של קוטלי מחלות טבעיים, שרמתם מופחתת בתחילה בחולים עם הרפס אופטלמי. עם מתן חוזר ונשנה של התרופה, רמת היווצרות האינטרפרון בסרום הדם מגיעה עד 110 יחידות/מ"ל. ישנם דיווחים על יצירת נרות עם פולודן לטיפול בחולים עם הרפס גניטלי ואופטלמי. ההשפעה האינטרפרונוגנית של פולודן משופרת בנרות על ידי תוספת של חומצה היאלורונית ונוגדי חמצון.

בטיפול בחולים עם דלקת קרנית דנדריטית, לפולודן ולאציקלוביר (משחה 3%) יש פוטנציאל שווה. מתן מוקדם של התרופה בצורה של זריקות תת-לחמיות בשילוב עם הזרקות (4 פעמים ביום) מוביל לריפוי של 60% מהחולים עם הצורות העמוקות החמורות ביותר של נגעים הרפטיים בקרנית. בין שאר האינטרפרונוגנים, הנפוץ ביותר הוא הליפופוליסכריד ממקור חיידקי - פירוגנל. הספרות מציגה נתונים על היעילות הגבוהה של חומצה פארא-אמינובנזואית (PABA) - אקטיפול בחולים עם צורות שונות של הרפס אופטלמי עם מתן והזרקות סביב העיניים.

ציקלופרון, התרופה בעלת ריכוז מולקולרי נמוך, נמצאת בשימוש נרחב בטיפול בזיהום הרפס באופן כללי, ואינה פחות יעילה מפולודן. ציקלופרון, גורם משרה מולקולרית נמוכה של אינטרפרון, משמש בהצלחה לטיפול בהרפס אופטלמי לפי התוכנית הבאה: 250 מ"ג פעם ביום, כל יומיים, במשך 7-10 ימים. ציקלופרון מנרמל את רמות האינטרפרון בסרום בנוזל הדמעות ובסרום הדם. במחקר אחר, 18 חולים עם הרפס אופטלמי נצפו על ידי רופא עיניים שקיבלו טיפול מורכב עם ציקלופרון, ו-25 חולים קיבלו טיפול מסורתי (BT). מוצגות להשוואה תוצאות הטיפול בחולים עם הרפס אופטלמי עם פולודן. ציקלופרון שימש לפי התוכנית של המחבר: התרופה ניתנה במינון של 250 מ"ג פעם ביום, כל יומיים, דרך הווריד, במשך 7-10 ימים, בהתאם לחומרת התהליך הדלקתי. מינון הקורס היה בין 1250 ל-2500 מ"ג. כמו כן, החדרת CF בוצעה באמצעות אלקטרופורזה אנדונזלית מהקוטב החיובי, כל יומיים במשך 10 ימים.

לטיפול בהרפס עיני באמצעות CF הייתה השפעה חיובית ב-94.4% מהחולים. חדות הראייה עלתה בקבוצת החולים שקיבלו CF ב-91.6% מהמקרים, ובקבוצת הביקורת של חולים - ב-3 אנשים (12%). לפיכך, CF יעיל למדי בנגעים הרפטיים בעיניים (67.0-94.4% - צורות שטחיות ונגעים סטרומליים של הקרנית).

תימלין, פוליפפטיד מורכב שבודד מטימוס של עגל, הוכיח את עצמו היטב בטיפול בצורות איטיות של הרפס אופטלמי. יש לו תכונות אינטרפרונוגניות, והוא מגביר את טיטר האינטרפרון בנוזל הדמעות ל-20-40 יחידות/מ"ל, כאשר הוא מנוהל סביב העין.

כיום, המספר הכולל של אימונוקורקטורים המשמשים בטיפול המורכב בהרפס עיניים עלה על שני תריסר. לבמיסול הוחלף בטקטיבין החזק בזריקות, ומאוחר יותר באפינולאויקין בזריקות ובטבליות של אמיקסין וליקופיד. אמיקסין (מעורר אינטרפרונוגנזה בעל מולקולות נמוכות) מקצר את זמן הטיפול, מאיץ ריפוי קרנית ובעל השפעה אנטי-ויראלית. אמיקסין נקבע לפי התוכנית הבאה: ביומיים הראשונים, 250 מ"ג (2 טבליות), ולאחר מכן טבליה אחת כל יומיים.

אחד הכיוונים המבטיחים מאוד הוא שיטת הטיפול המקומי האוטו-אקספרס בציטוקינים (LAECT), שהוצעה על ידי א.א. קספרוב.

הספרות עדיין דנה בחשיבותה של קרטופלסטיה חודרת בטיפול בהרפס אופטלמי חוזר. מצד אחד, קרטופלסטיה מספקת אפקט מסוים נגד הישנות עקב סילוק מוקד הדלקת הנגיפית הפעילה בקרנית, אך אינה מגנה לחלוטין על המטופל מפני הישנות עתידית. מצד שני, בתקופה שלאחר הניתוח, שימוש ארוך טווח בתרופות מדכאות חיסון כמו ציקלופוספמיד ודקסמתזון נחוץ כדי למנוע דחייה של השתל, אשר יכולה לעורר התפתחות של הישנות של סרטן הקיבה.

מניעת אופטלמוהרפס

היבט חשוב בטיפול בחולים עם הרפס אופטלמי הוא מניעת הישנות. לדברי מחברים שונים, אף אחת מהשיטות הקיימות כיום לטיפול בתקופה האקוטית של הרפס אופטלמי (תרופתיות ומיקרו-כירורגיות) אינה משפיעה באופן משמעותי על תדירות ההישנות. AK שובלדזה, TM מאייבסקיה יצרו בשנת 1966 חיסון אנטי-הרפטי (PHV) המבוסס על הזנים האימונוגניים הנפוצים ביותר של HSV שבודדו בארצנו. לראשונה למניעת הישנות של הרפס אופטלמי, החיסון האנטי-הרפטי שימש בהצלחה בשנת 1972 על ידי AA קספרוב, TM מאייבסקיה בחולים עם הרפס אופטלמי חוזר לעתים קרובות ב"תקופת הקור".

על מנת להגביר את יעילות החיסון נגד הרפטיקה, ניתן להשתמש ב-PGV בשילוב עם אינטרפרונוגנים (פולודן, ציקלופרון, פירוגנל, אקטיפול, אמיקסין). פולודן ואקטיפול משמשים בזריקות במשך 4-7 ימים, 2-3 פעמים ביום. מומלץ להתחיל ליטול אמיקסין בו זמנית עם PGV (טבליה אחת פעם בשבוע) ולהמשיך לאחר סיום מהלך החיסון כטיפול יחיד.