Ophthalmoherpes

נגיף הרפס סימפלקס מסוג 1 (HSV-1) ונגיף נגיף זוסטר (VO-OG) נותרו הפתוגנים הנגיפיים הרלוונטיים ביותר אשר גורמים נזק לאורגן החזותי. באופן מסורתי, זה נחשב כי ophthalmoherpes גורם HSV-1.

עם זאת, מספר חוקרים מצטטים נתונים על אחוז ניכר של מקרים של זיהוי של HSV-2 בעין , אשר לעיתים קרובות גורם הרפס גניטלי. הדיון נשאר השאלה של התפקיד האפשרי של HSV סוג 6 ב פתוגנזה של קרטיטיס herpetic חמור.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

אפידמיולוגיה של אופתלמומות

למרבה הצער, ophthalmoherpes אינו כפוף רישום חובה על שטחה של אוקראינה, ולכן, התפלגות הדלקת בעין זו ניתן להעריך רק בהיסוס, בהסתמך על נתונים סטטיסטיים דומים של סופרים זרים.

במבנה של ophthalmoheres נגעים של הקרנית (קראטיטיס) שולטים. Herpetic קרטיטיס (GK) מהווה 20-57% בקרב מבוגרים ובקרב ילדים - 70-80% מכלל המחלות הדלקתיות של הקרנית. מחקרים שנערכו בשנים 1985-1985. במרפאת העין בבריסטול, אנגליה, הראו כי היו 120 מקרים של קרטיטיס הרפטית ראשונית שנרשמה מדי שנה ב -863,000 בני אדם, אשר תואמים את התדירות של קרטיטיס herpetic ראשוני של כ 1: 8,000. חישובים אלה עולים בקנה אחד עם הנתונים שניתנו על ידי מחברים שונים.

הישנות של HA מתרחשות ב -25% מהמקרים לאחר התקף העין הראשון וב -75% לאחר התקפות חוזרות. גורמים להתפתחות המחלה הם הפעלה מחדש של וירוס מתמשך או חיטוי חוזר עם נגיף הרפס אקסוגני. הרפס חוזר של הקרנית היא מחלה שהפכה לאחד הגורמים המובילים לפגיעה באטימות הקרנית ובעיוורון הקרנית במדינות הממוזגות.

[7], [8], [9], [10], [11]

פתוגנזה של אופתלמומות

בפתוגנזה של עיניים שקבעו המאפיינים של נגיף תגובה חיסונית ספציפית של מארח, מתרחשת בתגובת כניסתה של HSV. נגיף משפיע ברקמות העין להתגבר עליהם ומנגנוני הגנה מקומיים, הכוללים ייצור של נוגדנים הפרשה (S-IgA) תאים subepithelial של רקמת הלימפה, ייצור מקומי של לימפוציטים רגישים-אינטרפרון.

ברגע של אקסוגני העין רקמות (דרך אפיתל), המסלול נוירוגנית או hematogenous, HSV מתחיל לשכפל פעיל בתאי האפיתל של הקרנית אשר לגרום לתהליכים cytopathic ו ניווניות, לעבור נמק והשלה. בשנת קרטיטיס שטחית (פגע אפיתל קרנית בעיקר) מסתיים ב כפל נוסף בשלב זה של הנגיף בתוך הקרנית, הפגם epithelialized רקמה קרנית, הווירוס נכנס למצב המתמשך. במצב מתמשך, הנגיף יכול להיות ממוקם לא רק בצומת הטריגמינל, אלא גם בקרנית עצמה.

הווירוס המתמיד יכול להיות פעיל תחת כל תנאי שלילי. הסיבות הנפוצות ביותר הן מתח, הריון, טראומה, insolation, זיהום, היפותרמיה. בפרסומים בודדים של סופרים זרים, לא הייתה תלות של שכיחות של הישנות של HA על גיל, מין, עונתיות, ביטויים עוריים של זיהום herpetic. בשנים האחרונות, הספרות החלה להופיע נתונים על התרחשות של הישנות של ophthalmoheres לאחר חשיפה לייזר ו נגד טיפול עם prostaglandins (latanoprost). נתונים על הישנות של ophthalmoherpes לטיפול של immunodepressants - cyclophosphamide ו dexamethasone ניתנים. תפקידו של latanoprost כגורם המעורר את התפתחות החמרות של GI הוא אישר על ידי עבודה ניסיונית על ארנבות.

הפתוגנזה של עמוק (עם מעורבות עמוקה של stroma הקרנית) צורות HA הוא דו משמעי. מצד אחד, HSV יש השפעה ישירה על התאים, גרימת המוות שלהם עם התפתחות שלאחר מכן של תגובות דלקתיות. מצד שני, מספר מחברים מצביעים על יכולתו של ה- HSV לחקות אנטיגנים עם הופעת האנטיגנים המגיבים-צולבים האחראים להפעלת תגובות אוטואימוניות בקרנית.

צורות קליניות ותסמינים של Ophthalmoherpes

הסיווג השלם ביותר, המקיף הן וריאציות פתוגנטיות והן קליניות של אופתלמומות, הוא סיווג פרופ. A.L Kasparov (1989). היא לוקחת בחשבון את הפתוגנטי (ראשוני וחוזר) ואת הקליניקו-אנטומי (נגעים של החלקים הקדמיים והאחוריים של העין) בצורת הצורה האופיתלמופית.

Ophthalmoherpes העיקרי כמו טופס עצמאי הוא נדיר מספיק (על פי הנתונים של מחברים שונים - לא יותר מ 10% מהמקרים של כל נגעים herpetic של העיניים). רוב (מעל 90%) הוא חוזרת חוזרת (משני) ophthalmoherpes, עם עין אחת להיות מושפעים לעתים קרובות יותר.

נגעים של החטיבה הקדמית מחולקים צורות שטחיות - Blepharoconjunctivitis, דלקת הלחמית, שַׁלפּוּחִי, treelike, קרטיטיס גיאוגרפי ושולי, שחיקה קרנית חוזרת, episcleritis, וצורות עמוקות:

נגעי עין אחורית כוללים ילודי retinohorioidit, chorioretinitis, אובאיטיס, דלקת בעצב ראיה, perivasculitis, תסמונת נימק רשתית חריפה, רטינופתיה הצפק המרכזית, רטינופתיה איסכמית קדמית.

בין צורות שטחיות של נזק לחלק הקדמי של העין (קרציטיס שטחית), קרטיטיס עץ הוא הנפוץ ביותר. ב אפיתל של הקרנית, קבוצות של פגמים קטנים שלפוחיתיים נוצרים, אשר נוטים לפתוח וליצור אזור נשחק. ככל שהמחלה מתקדמת, הם מתמזגים, יוצרים מה שמכונה "פגם דמוי עץ" עם קצוות מוגבהים ונפוחים, מוגדרים היטב כאשר הם נראים עם מנורת סדק. בחצי מהמקרים, כיבשה של עצים ממוקמת במרכז האופטי של הקרנית. מבחינה קלינית, דלקת הקרטיטיס הדנדריטית מלווה בהפרעות בעייפות, בלפרוספזם, פוטופוביה, הזרקה pericorneal וכאב neuralgic. לעתים קרובות יש ירידה ברגישות הקרנית. עץ דמוי קרטיטיס נחשב בדרך כלל לצורה פתוגונומית של GI של העין, וצורה אופיינית כזו של כיב נגרמת על ידי התפשטות הנגיף לאורך העצבים השטניים הסובכים דיכוטומית של הקרנית.

קרטיטיס גיאוגרפי מתפתח, ככלל, מן העץ, בשל התקדמות או טיפול לא תקין עם סטרואידים. קרטיטיס שוליים מאופיינים בחדירת פרילימבל, המסוגלת להתמזג.

תפקיד האטיולוגי HSV בפיתוח שחיקה קרנית חוזרת הוא מעורפל, כמו הסיבות לקיומה עשויות להיות בנוסף לפגיעה בעין לפני ויראלי זיהום, ניוון קרני, הפרעות אנדוקריניות.

צורות עמוקות (מעורבות סטרומה עמוקה קרנית) ברוב המקרים בשילוב עם מערכת כלי דם קדמי דלקת, דהיינו למעשה הם keratoiridocyclites. Keratoiridocyklites herpetic נחלק לשתי אפשרויות בהתאם לאופי של נגעים קרניים - עם הנוכחות של הכיב (metagerpetichesky) ובלי זה (מגוון - מוקד, discoid, bullosa, ביניים). נתח הנפוצים המאפיינים הקליניים keratoiridocyklites herpetic: כמובן כרונית, נוכחות iridocyclitis עם תפליט הצפק או הצפק ו משקעים גדולות לִיפָנִי על המשטח האחורי של הקרנית, בצקת איריס, יתר לחץ דם עינית.

הקמת האטיולוגיה של נגעים הרפס סעיף העין האחורי הוא מעורפל למדי, שכן בחלק מהמקרים (נוירופתיה איסכמית קדמית, רטינופתיה הצפק מרכזית) התמונה הקלינית אינה שונה מאוד מן התמונה של המחלה ממוצא אחר. תביאו הרופא לרעיון של וירוס הרפס סימפלקס כגורם העיניים ophthalmopathology hindfoot הם: גיל צעיר של המטופל, היסטוריה קודמת של סארס, עור הרפס חוזר ונשנה.

[12], [13], [14], [15]

אבחון של ophthalmoherpes

Oftalmogerpesa התמונה הקליני האופייני (ב 70% ממקרים, נראה קרטיטיס), הטבע חוזר של הזרימה, היסטורית זיהום herpetic, מגמה חיובית על רקע השימוש של תרופות אנטי ספציפיות - כל זה מאפשר ברוב המקרים כדי לבסס את האבחנה הנכונה. במקרי ספק, עם גילויי עיניים טיפוסיים, במיוחד אם חמור, יש צורך לברר את האטיולוגיה של הרפס לצורך טיפול etiotrop בזמן. למרות הצעות רבות של חמישים השנים האחרונות, שיטות זיהוי של שני הווירוס ונוגדנים ספציפיים בפרקטיקה קלינית הוכיחו את השיטה של נוגדן פלורסנט (IFA) ב השינוי של AA קספארוב. המהות של השיטה מבוססת על זיהוי של חלקיקים נגיפיים בתאי הצטברות של העין החולה בעזרת נוגדנים המרכיבים את התווית בסרום. כדי למנוע נשיאת נגיף נורמלי, התגובה מתבצעת בבת אחת במספר דילולים של סרום (סטנדרטי, פי 10, פי 100 ו 1000 פי). עליית הארה לפי גורם של 10-100 לעומת הארה בדילול הסטנדרטי קשורה נגע herpetic באמת של העין. במקרה זה, כמו בכל שיטה של אבחון מעבדה, התוצאה של MFA תלויה בצורת דלקת הקרנית, תקופת המחלה, הטיפול הקודם וכו '.

[16], [17], [18], [19]

טיפול בבעלי אופהלמפות

היום, התחומים העיקריים של טיפול ומניעה של עיניים הם כימותרפיה, אימונותרפיה, או שילוב של שיטות אלה, כמו גם טיפולי מייקרו (mikrodiatermokoagulyatsiya, keratoplasty אפשרויות שונה, טיפול ציטוקינים אוטומטי אקספרס מקומי). תחילתו של עידן הכימותרפיה למחלות עיניים וירליות הונחה בשנת 1962 על ידי NEE Kaiypapp אשר מוצדק מדעית מיושם בהצלחה 5-iodo-2-deoxyuridine במרפאה (IMU) לטיפול בחולים עם דלקת קרנית herpetic.

IMU - 5-iodo-2-deoxyuridine (keretsid, idukollal, סטוקס, gerpleks דנדריט, oftan-IMU) - הוא יעיל מאוד בטיפול השטח HA, אולם, היא אינה יעילה על צורות עמוקות ואת iridocyclitis קרטיטיס herpetic המבודד. פתיחת עוקבות של IMU מוקרן קבוצה זו של תרכובות אפשרה להקים מספר תרופות נרחב כעת ידוע כגון אציקלוביר, TFT (triflyurotimidin), vidarabine, גנציקלוביר, valacyclovir (valtrex), famciclovir, foscarnet, brivudine ו sorivudin.

Trifluorothymymidine (TFT, viropiticum, triherpin) - דומה במבנה מנגנון הפעולה (thymidine אנלוגי) דומה IMU, אבל שלא כמו זה פחות רעיל יותר מסיס. TFT משמש בצורה של instillations של פתרון 1% בשקית כל 2 שעות (עד 8-10 פעמים ביום), ו 2% משחה - ביישומים (5-6 פעמים ביום). TFT הוא יעיל יותר מ IMU בצורות שטוחות, כמו גם במניעת סיבוכים הנגרמים על ידי שימוש של סטרואידים.

אדנין arabinoside-9-אס-די-arabinofuranozal אדנין (vidarabine, ערה-A) משמש קרטיטיס herpetic בצורת משחה 3% 5 פעמים ביום, כך שיעילות הטיפול שווה או מעט גבוה יותר, ורעילות נמוכה מזו של IMU. Vydarabin יעיל ב IMU עמיד זנים של HSV.

מסונתז בתחילת שנות ה -70. ההכנות עם tibrofen פעילות antivroal, florenal, rhyodoxol משמשים בעיקר עם צורות שטוחות של HA בצורת משחות וטיפות.

ההתקדמות המשמעותית ביותר בטיפול ב ophthalmoherpes נצפתה לאחר הופעתו של ארסנל של תרופות אנטי-אקטיליות acyclovir - תרופה פעילה מאוד עם מנגנון ייחודי של פעולה סלקטיבית ב- HSV. במהלך עשר השנים האחרונות, acyclovir נחשב כתרופה סטנדרטי נגד הרפס. ישנן שלוש צורות מינון של acyclovir: 3% משחה מבוסס פרפין (Zovirax, Virolex); טבליות של 200 מ"ג; מלח lyophilized נתרן של acyclovir עבור ניהול תוך ורידי בצלוחיות של 250 מ"ג. משחה היא בדרך כלל prescribed 5 פעמים ביום במרווחים של 4 שעות. המנה הרגילה עבור מתן אוראלי היא 5 טבליות ביום למשך 5-10 ימים. Aycovir של הדור השני - valtrex ו famciclovir הם מאוד bioavailable (70-80%) כאשר נלקח בעל פה, מה שמאפשר להפחית את תדירות הקבלה מ 5 עד 1 2 פעמים ביום.

התרופות של הטיפול החדש הן אינטרפרונים (לויקוציטים אנושיים רקומביננטי) ומפתים שלהם. ברפואת עיניים להחיל אינטרפרון לויקוציטים (א) פעילות של 200 U / ml משתלבים, אמפולה אחת המכילה 10 000 IU של אינטרפרון 0.1 מ"ל של חיץ פוספט. שתי ההכנות מותר לשימוש רק בצורה של הטבות. Reaferon (רקומביננטי a2-interferon) מוחל באופן מקומי בצורה של טיפות עיניים וזריקות periocular עם קרטיטים שטחיים ועמוקים.

Poludan (Inducer גבוהה מולקולרית של Interferonogenesis) משמש בצורה של instillations, זריקות periocular; ניתן גם לנהל אותו בשיטת אלקטרופורזה מקומית ו phonophoresis, וגם ישירות לתוך החדר הקדמי של העין. Poludan מגרה את היווצרות ה- IFN, במידה פחותה ו- y- אינטרפרונים. הספקטרום האנטי-ויראלי הרחב של פעולת חצי יום (herpesviruses, adenoviruses, וכו ') הוא גם בשל פעילות immunomodulating שלה. בנוסף להיווצרות אינטרפרון, הניהול של דעיכה למחצה מוביל לעלייה משמעותית בפעילותם של רוצחים טבעיים, שרמתם נמוכה יותר בחולים עם אופתלמומות. עם ניהול חוזרות ונשנות של התרופה, רמת היווצרות אינטרפרון בסרום הדם מגיע ל- 110 U / ml. היו דיווחים על יצירת נרות עם חצי יום לטיפול בחולים עם איברי המין והעיניים. האפקט האינטרפרונוגני של חצי הירח משופר בתוספות על ידי הוספת חומצה היאלורונית ונוגדי חמצון.

בטיפול בחולים עם דלקת קרום דנדריטית, poludan ו- aciclovir (משחה של 3%) יש הזדמנויות שוות. ההנהלה המוקדמת של התרופה בצורת זריקות תת-חדירות בשילוב עם הזרעות (4 פעמים ביום) מובילה לריפוי של 60% מהחולים עם הצורות העמוקות ביותר של נזק קרני הרפטיתי. בין אינטרפרונוגנים אחרים, lipopolysaccharide ממוצא חיידקי, pyrogenal, היה בשימוש נרחב ביותר. הספרות מציגה נתונים על היעילות הגבוהה של חומצה פרה-אמינובנצויק (PABA) - אקטיפול בחולים עם צורות שונות של ophthalmoherpes עם הממשל periocular ו instillations.

בדרך כלל מוקצה בטיפול של זיהום HSV בכלל, לא פחות יעילה מאשר Poludanum, tsikloferon inducer אינטרפרון מולקולרי נמוך בשימוש בהצלחה oftalmogerpese כדלקמן: 250 מ"ג פעם ביום פעם ביומיים במשך 7-10 ימים. Cycloferon מנרמל רמות אינטרפרון בסרום נוזל דמעה וסרום. במחקר אחר, רופא עיניים בהשגחה היו 18 חולים עם טיפול מורכב TF המקבל עיניים, 25 חולים קיבלו טיפול קונבנציונאלי (BT). לשם השוואה, תוצאות הטיפול בחולים עם מחצית האורגאלמהרפסום ניתנים. ערכת DF פי המחבר בשימוש: התרופה הייתה מנוהלת על 250 מ"ג פעם ביום, פעם בימים, לוריד למשך 7-10 ימים בהתאם לחומרה של התהליך הדלקתי. מנה הקורס היה מ 1250 עד 2500 מ"ג. כמו כן, הממשל של CF בוצע על ידי אלקטרופורזה endonasal מן מוט חיובי, כל יום אחר במשך 10 ימים.

הטיפול עם Ophalmoherpes עם שימוש ב- CF עם השפעה חיובית היה 94.4% מהחולים. חדות הראייה עלתה בקבוצת החולים שקיבלו CF, ב -91.6% מהמקרים, ובחולים עם CG ב -3 חולים (12%). לכן, CF הוא די יעיל נגעים herpetic של העיניים (67.0-94.4% - צורות שטחי ו נגעים סטרומה של הקרנית).

ובכן הוקמה בטיפול של צורות איטיות של ophthalmoheres timalin - פוליפפטיד מורכב, מבודד מעגלים התימוס. יש תכונות אינטרפרונוגניות, מגביר את titer אינטרפרון בנוזל דמעות ל 20-40 U / ml, הציג periocularly.

עד כה, המספר הכולל של immunocorrectors המשמשים את הטיפול המורכב של ophthalmoherpes חרג שני תריסר. Levamisol הוחלף על ידי טקטין חזק בזריקות, מאוחר יותר זיקה לוקמיה בזריקות ו amixin tableted ו lycopid. Amiksin (אינדוקציה נמוכה מולקולרית של אינטרפרונזה) מקצר את זמן הטיפול, מאיץ את הריפוי של הקרנית, ויש לו השפעה אנטי-ויראלית. Amiksin הוא prescribed על פי התוכנית הבאה: ביומיים הראשונים של 250 מ"ג (2 טבליות), ולאחר מכן 1 Tablet כל יום אחר.

אחד האזורים המבטיחים ביותר הוא שיטת הטיפול האוטומטי האוטומטי לציטוקינים (LAETCT), המוצעת על ידי A.A. קספארוב

בספרות, עדיין קיימת התייחסות לשאלת משמעות הקרטופלסטיקה מקצה לקצה בטיפול בבעיות עיניים חוזרות. מצד אחד, keratoplasty נותן השפעה מסוימת נגד הישנות, הנגרמת על ידי חיסול המוקד של דלקת ויראלית פעיל הקרנית, אבל אינה מבטיחה לחלוטין את המטופל מן ההתקפים הבאים. מצד שני, בתקופה שלאחר הניתוח, למניעת דחייה השתלת, שימוש לטווח ארוך של cyclodefosamide ו dexamethasone immunosuppressants, אשר יכול לעורר את הישנות של HA, הוא הכרחי.

מניעת אופתלמומות

היבט חשוב של ניהול חולים עם ophthalmoheres הוא מניעת הישנות. לדברי מחברים שונים, אף אחת מהשיטות הקיימות לטיפול בתקופה החריפה של ophthalmoheres (תרופתי ו microsurgical) יש השפעה משמעותית על תדירות של הישנות. An University Shubladze, TM. בחודש מאי 1966, חיסון אנטי-פארטי (PGV) פותח על בסיס הזנים החיסוניים הנפוצים ביותר של HSV המבודדים בשטח ארצנו. בפעם הראשונה למניעת הישנות של הרפס אופטלמי, החיסון האנטי-פרופי בוצע בהצלחה בשנת 1972 על ידי A.A. Kasparov, TM. Mayevskaya בחולים עם אופתלמופות חוזרות ונשנות "בתקופה הקרה".

על מנת להגביר את האפקטיביות של חיסון אנטי-פארטי, ניתן לשלב PGV עם אינטרפרונוגנים (פולודן, tsikloferon, pyrogenal, actipol, amixin). Poludan ו actipol משמשים במקרה זה inillyatsiyah 4-7 ימים 2-3 פעמים ביום. מומלץ להתחיל לקחת amixin יחד עם PGV (1 טבליה אחת בשבוע) ולהמשיך בסוף קורס החיסון כטיפול יחיד.