הרפס סימפלקס (זיהום הרפס)

זיהום הרפס (הרפס סימפלקס) הוא מחלה ויראלית אנתרופונוטית נפוצה עם מנגנון העברת פתוגן במגע בעיקר, המאופיין בפגיעה בעור החיצוני, במערכת העצבים ובמהלך כרוני חוזר.

נגיף הרפס סימפלקס (סוגים 1 ו-2) גורם לזיהום חוזר המאופיין בנגעים בעור, בפה, בשפתיים, בעיניים ובאיברי המין. זיהום חמור עלול לגרום לדלקת המוח, דלקת קרום המוח, הרפס בילודים, ובחולים עם מערכת חיסונית מדוכאת, להרפס מפושט. צבירים בודדים או מרובים של שלפוחיות קטנות מלאות בנוזל שקוף מופיעים על העור או הריריות על בסיס מעט מוגבה ומודלק. אבחון הרפס סימפלקס (זיהום בהרפס) הוא קליני; אישור מעבדתי של האבחנה כולל תרבית, PCR, אימונופלואורסצנציה ישירה או שיטות סרולוגיות. הטיפול בהרפס סימפלקס (זיהום בהרפס) הוא סימפטומטי; בזיהום חמור, אציקלוביר, ולציקלוביר ופמציקלוביר שימושיים, במיוחד אם הזיהום מתחיל מוקדם מספיק, או בהישנות או זיהומים ראשוניים.

קודי ICD-10

• B00.0. אקזמה הרפטית.
• B00.1. דלקת עור שלפוחיתית הרפטית.
• B00.2. דלקת חניכיים ודלקת גרון ויראלית הרפטית.
• B00.3. דלקת קרום המוח הנגיפית של הרפס (G02.0).
• B00.4. דלקת מוח נגיפית הרפסית (G05.1).
• B00.5. מחלת עיניים נגיפית הרפס.
• B00.7. מחלת נגיף הרפס מפושטת.
• B00.8. צורות אחרות של זיהום בנגיף הרפס.
• B00.9. זיהום נגיפי הרפס, לא מוגדר.

מה גורם להרפס סימפלקס (זיהום הרפס)?

מחלת ההרפס הפשוט (זיהום הרפס) נגרמת על ידי נגיף הרפס סימפלקס (HSV). ישנם שני סוגים אימונולוגיים. HSV-1 גורם בדרך כלל להרפס של השפתיים ולדלקת קרנית. HSV-2 משפיע בדרך כלל על איברי המין והעור. ההדבקה מתרחשת בעיקר באמצעות מגע ישיר עם האזורים הנגועים, בעיקר במהלך מגע קרוב.

נגיף הרפס סימפלקס מתקיים במצב סמוי בגרעיני העצבים; הישנות פריחות הרפס נגרמות עקב חשיפה מוגזמת לאור שמש, מחלות עם טמפרטורה גבוהה, לחץ פיזי או רגשי, היחלשות מערכת החיסון. לעתים קרובות הגורם המעורר נותר לא ידוע. הישנות המחלה בדרך כלל פחות חמורה ובדרך כלל הופכת פחות תכופה עם הזמן.

מהם התסמינים של הרפס סימפלקס (זיהום הרפס)?

תסמינים של הרפס פשוט (זיהום הרפס) ומהלך המחלה תלויים בלוקליזציה של התהליך, בגיל החולה, במצב החיסון ובגרסה האנטיגנית של הנגיף.

הנגעים הנפוצים ביותר הם אלה של העור והריריות. נגעים בעיניים (דלקת הרפטית), זיהומים במערכת העצבים המרכזית והרפס בילודים הם נדירים, אך בעלי ביטויים קליניים חמורים מאוד. נגיף HSV בהיעדר ביטויים עוריים לעיתים רחוקות גורם להפטיטיס פולמיננטית. זיהום בהרפס חמור במיוחד בחולים עם זיהום ב-HIV. דלקת ושט מתקדמת ומתמשכת, קוליטיס, כיבים פריאנליים, דלקת ריאות, דלקת המוח ודלקת קרום המוח עלולים להופיע. HSV עשוי להתחיל באריתמה רב-פורמית, אולי כתוצאה מתגובה חיסונית לנגיף. אקזמה הרפטית היא סיבוך של זיהום HSV בחולים עם אקזמה כאשר הרפס משפיע על אזורים אקזמטיים.

נגעים בעור ובריריות. הפריחה עשויה להופיע בכל מקום על העור והריריות, אך לרוב סביב הפה, על השפתיים, הלחמית והקרנית, ועל איברי המין. לאחר תקופה קצרה של התחלה (בדרך כלל פחות מ-6 שעות עם הישנות של HSV-1), כאשר מורגשים עקצוץ וגירוד, מופיעות שלפוחיות קטנות ומתוחות על בסיס אדמומי. צבירים בודדים של שלפוחיות נעים בין 0.5 ל-1.5 ס"מ בקוטר, ולפעמים קבוצות מהן מתמזגות. נגעי עור התמזגו היטב עם הרקמות הבסיסיות (לדוגמה, על האף, האוזניים, האצבעות) יכולים להיות כואבים. לאחר מספר ימים, השלפוחיות מתחילות להתייבש ויוצרות קרום צהבהב דק. הריפוי מתרחש 8-12 ימים לאחר תחילת המחלה. נגעים הרפטיים בודדים בדרך כלל מחלימים לחלוטין, אך כתוצאה מחזרה של פריחות באותם אזורים, ניוון וצלקות אפשריים. לעיתים, עלול להתרחש זיהום חיידקי משני. בחולים עם חסינות תאית מופחתת עקב זיהום HIV או סיבות אחרות, נגעי עור עשויים להימשך שבועות או יותר. זיהום מקומי עלול להתפשט בתדירות גבוהה ודרמטית בחולים עם מערכת חיסונית מוחלשת.

דלקת חניכיים הרפטית חריפה נובעת לעיתים קרובות מזיהום ראשוני מסוג HSV-1 והיא אופיינית לילדים. לעיתים, HSV-2 עלול לגרום למחלה באמצעות מגע בין הפה לאברי המין. שלפוחיות בתוך הפה ועל החניכיים נפתחות תוך שעות או ימים ויוצרות כיבים. חום וכאב שכיחים. קושי באכילה ובשתייה עלול להוביל להתייבשות. לאחר היעלמותו, הנגיף נשאר רדום בגרעיני חצי הירח.

הרפס שפתני הוא בדרך כלל הישנות של נגיף הרפס סימפלקס. הוא מתפתח ככיבים בגבול האדום-ורדי של השפתיים, או, בתדירות נמוכה יותר, ככיבים ברירית החיך הקשה.
הרפס ויטלו הוא נגע נפוח, כואב ואדום של הפלנקס הדיסטלי הנובע מחדירת נגיף הרפס סימפלקס דרך העור, והוא נפוץ ביותר בקרב עובדי שירותי בריאות.

הרפס גניטלי הוא מחלת הכיב הנפוצה ביותר במדינות מפותחות המועברת באמצעות מגע מיני. היא נגרמת בדרך כלל על ידי HSV-2, אם כי 10-30% חולים ב-HSV-1. הנגע הראשוני מתפתח 4-7 ימים לאחר המגע. השלפוחיות בדרך כלל נפתחות ויוצרות כיבים שיכולים להתמזג. אצל גברים, הפרנולום, הראש וגוף הפין מושפעים, אצל נשים - השפתיים, הדגדגן, הנרתיק, צוואר הרחם והפירנאום. הם יכולים להיות ממוקמים סביב פי הטבעת ובפי הטבעת במהלך יחסי מין אנאליים. הרפס גניטלי יכול לגרום להפרעות בדרכי השתן, דיסוריה, עצירת שתן ועצירות. נוירלגיה סקרלית חמורה עלולה להתרחש. לאחר ההחלמה, עלולות להיווצר צלקות, הישנות נצפית ב-80% מהמקרים עם HSV-2 וב-50% עם HSV-1. נגעים גניטליים ראשוניים הם בדרך כלל כואבים יותר (בהשוואה להישנות), ממושכים ונפוצים. הם בדרך כלל דו-צדדיים, ומערבים בלוטות לימפה אזוריות עם התפתחות תסמינים סיסטמיים. הישנות עשויה להיות בעלת תסמינים מקדימים בולטים ועשויה לכלול את הישבן, המפשעה והירך.

דלקת קרנית הרפטית. זיהום HSV של אפיתל הקרנית גורם לכאב, דמעות, פוטופוביה, כיבים בקרנית, שלעתים קרובות בעלי דפוס הסתעפות (דלקת קרנית דנדריטית).

הרפס בילודים. הזיהום מתפתח בילודים, כולל אלו שאמהותיהם לא היו מודעות לזיהום הרפס קודם. ההדבקה מתרחשת לעיתים קרובות במהלך הלידה, עם נגיף מסוג 2. המחלה מתפתחת בדרך כלל בשבוע הראשון עד הרביעי לחיים, וגורמת לשלפוחיות בעור ובריריות או למעורבות במערכת העצבים המרכזית. המחלה היא גורם משמעותי לתחלואה ותמותה.

זיהום הרפטי של מערכת העצבים המרכזית. דלקת מוח הרפטית מתרחשת באופן ספורדי ויכולה להיות חמורה. התקפים מרובים אופייניים. דלקת קרום המוח אספטית עלולה להתרחש כתוצאה מזיהום HSV-2. הם בדרך כלל חולפים מעצמם, אך דלקת רדיקוליטיס מותנית-סקרלית עלולה להתפתח, מה שעלול להוביל לאצירת שתן ועצירות קשה.

כיצד מאבחנים הרפס סימפלקס (זיהום הרפס)?

הרפס סימפלקס (זיהום בהרפס) מאומת על ידי תסמינים אופייניים. אישור מעבדתי שימושי בזיהום חמור, בחולים עם מערכת חיסונית מדוכאת, בנשים בהריון או בנגעים לא טיפוסיים. כדי לאשר את האבחנה, מבוצעת בדיקת צנק - בסיס הנגע החשוד בהרפס מגרד קלות ותאי העור או הרירית המתקבלים מונחים על גבי משטח דק. התאים נצבעים (רייט-גימזה) ונבדקים במיקרוסקופ לנוכחות שינויים ציטולוגיים הנגרמים על ידי הנגיף, כולל תאי ענק מרובי גרעינים אופייניים. האבחנה היא חד משמעית כאשר היא מאושרת על ידי שיטות תרבית, טיטר נוגדנים עולה לסרוטיפ המתאים (בזיהום ראשוני) וביופסיה. החומר לגידול מתקבל מתוכן שלפוחיות או מכיבים טריים. לעיתים ניתן לזהות HSV על ידי אימונופלואורסצנציה של חומר המתקבל על ידי גירוד מהנגעים. כדי לאבחן הרפס אנצפליטיס, משתמשים בשיטת PCR בנוזל השדרה וב-MRI.

ניתן לבלבל בין הרפס סימפלקס לבין שלבקת חוגרת (הרפס זוסטר), אך האחרון חוזר לעיתים רחוקות ומאופיין בכאב רב יותר ובנגעים נרחבים יותר הממוקמים לאורך עצבי החישה. אבחנה מבדלת של הרפס סימפלקס (זיהום הרפס) כוללת גם כיבים באיברי המין מאטיולוגיות אחרות.

בחולים עם התקפים תכופים אשר מגיבים בצורה גרועה לתרופות אנטי-ויראליות, יש לחשוד בכשל חיסוני, ואולי גם בזיהום ב-HIV.

כיצד מטפלים בהרפס סימפלקס (זיהום הרפס)?

טיפול בהרפס סימפלקס (זיהום הרפס) נקבע תוך התחשבות בצורה הקלינית של המחלה.

נגעים בעור ובריריות. נגעים בודדים לרוב נותרים ללא טיפול ללא תופעות לוואי. אציקלוביר, ולציקלוביר או פמציקלוביר משמשים לטיפול בהרפס (במיוחד ראשוני). זיהום עמיד לאציקלוביר הוא נדיר וכמעט תמיד מתרחש אצל אנשים עם מערכת חיסונית מדוכאת; פוקארנט יעיל. זיהום חיידקי משני מטופל באנטיביוטיקה מקומית (למשל, מופירצין או ניאומיצין-בציטרצין) או, בנגעים חמורים, אנטיביוטיקה סיסטמית (למשל, בטא-לקטמים עמידים לפניציליןאז). כל צורה של נגעים הרפטיים בעור ובריריות מטופלת באופן סימפטומטי. משככי כאבים סיסטמיים עשויים להיות שימושיים.

דלקת חניכיים דורשת בדרך כלל חומרי הרדמה מקומיים המיושמים בצורת מקלוני ניקוי (למשל, משחת דיקלונין 0.5% או משחת בנזוקאין 2-20% כל שעתיים). אם אזורים גדולים מושפעים, יש למרוח לידוקאין צמיג 5% סביב הפה 5 דקות לפני הארוחות (הערה: אין לבלוע לידוקאין מכיוון שהוא מרדים את הפה, הגרון והאפיגלוטיס. ילדים זקוקים להשגחה עקב הסיכון לשאיפה). במקרים חמורים, משתמשים באציקלוביר, ולציקלוביר ופמציקלוביר.

הרפס שפתני מטופל באציקלוביר מקומי וסיסטמי. ניתן להפחית את משך הפריחה על ידי מריחת משחת פנסיקלוביר 1% כל שעתיים לאחר התעוררות למשך 4 ימים, החל בתקופה הפרודומלית ומיד לאחר הופעת הפריחה הראשונה. הרעילות מינימלית. קיימת עמידות צולבת עם אציקלוביר. משחה עם 10% דוקוסנול יעילה כאשר מורחים אותה 5 פעמים ביום.

הרפס גניטלי מטופל באמצעות תרופות אנטי-ויראליות. עבור פריחות ראשוניות, אציקלוביר משמש במינון של 200 מ"ג דרך הפה 5 פעמים ביום למשך 10 ימים, ולציקלוביר במינון של 1 גרם דרך הפה פעמיים ביום למשך 10 ימים, ופמציקלוביר במינון של 250 מ"ג דרך הפה 3 פעמים ביום למשך 7-10 ימים. תרופות אלו שימושיות לזיהומים חמורים. עם זאת, אפילו מתן מוקדם של תרופות אינו מונע הישנות.

בהרפס חוזר, משך הפריחה וחומרתה מצטמצמים באופן קריטי על ידי שימוש בתרופות אנטי-ויראליות. אציקלוביר משמש במינון של 200 מ"ג דרך הפה כל 4 שעות במשך 5 ימים, ולציקלוביר במינון של 500 מ"ג דרך הפה פעמיים ביום במשך 3 ימים, פמציקלוביר במינון של 125 מ"ג דרך הפה פעמיים ביום במשך 5 ימים. בתחילה, כאשר מופיעים הסימפטומים הראשונים של הישנות, חולים עם החמרות תכופות (כלומר יותר מ-6 בשנה) צריכים לקבל אציקלוביר במינון של 400 מ"ג דרך הפה פעמיים ביום, ולציקלוביר במינון של 500-1000 מ"ג דרך הפה פעם ביום, פמציקלוביר במינון של 250 מ"ג דרך הפה פעמיים ביום. המינון צריך להיות תלוי בשמירה על תפקוד הכליות. תופעות לוואי בנטילה דרך הפה אינן שכיחות, אך עשויות לכלול בחילות, הקאות, שלשולים, כאב ראש ופריחה.

דלקת קרנית הרפטית. הטיפול כולל תרופות אנטי-ויראליות מקומיות כגון אידוקסורידין או טריפלורידין תחת פיקוחו של רופא עיניים.
הרפס יילודים. משתמשים באציקלוביר 20 מ"ג/ק"ג דרך הווריד כל 8 שעות במשך 14-21 ימים. זיהום במערכת העצבים המרכזית וצורות מפושטות מטופלים באותם מינונים במשך 21 ימים.

זיהום הרפס של מערכת העצבים המרכזית. לטיפול בדלקת המוח, אציקלוביר 10 מ"ג/ק"ג מנוהל דרך הווריד כל 8 שעות במשך 14-21 ימים. דלקת קרום המוח האספטית מטופלת באציקלוביר תוך ורידי. תופעות הלוואי כוללות דלקת ורידים, פריחה, נוירוטוקסיות (נמנום, בלבול, התקפים, תרדמת).