הערכת מצב הורמונלי של בלוטת התריס

הערכת המצב ההורמונלי של בלוטת התריס מאפשרת לנו לזהות שלושה מצבים תפקודיים שלה: תפקוד יתר, תפקוד נמוך ומצב אאותירואיד. קביעת הורמון מגרה בלוטת התריס יחד עם cT4 _היא אחד הסמנים ה"אסטרטגיים" המובילים בהערכת המצב ההורמונלי של בלוטת התריס.

הורמון מגרה בלוטת התריס נחשב למדד הרגיש ביותר לתפקוד בלוטת התריס. עלייה בתכולתו בסרום הדם היא סמן להיפותירואידיזם ראשוני, וירידה או היעדר מוחלט שלו הם המדד המשמעותי ביותר להיפר-תירואידיזם ראשוני. קביעת _CT4 היאאינפורמטיבי ביותר בחולים עם חשד לחריגות של חלבוני קשירה ומאפשר להעריך את התכולה האמיתית של T4 _בגוף. הקביעה המשולבת של הורמון תירוטרופי ו-CT4 _חשובה לבחירת טיפול הולם לתפקוד לקוי של בלוטת התריס שזוהתה. מינון תכשירי הורמון התריס המשמשים לטיפול בהיפותירואידיזם נבחר בהתאם לריכוז הורמון התירוטרופי בדם (טיפול הולם מלווה בנורמליזציה שלו).

קביעת רמת cT4 _חשובה במיוחד לניטור טיפול בהיפר-תירואידיזם, מכיוון שייתכן שיחלפו 4-6 חודשים עד להחלמת תפקוד בלוטת יותרת המוח. בשלב זה של ההחלמה, ריכוז ההורמון מגרה בלוטת התריס בדם עשוי להיות מופחת, למרות העובדה שתכולת ה-cT4 _תקינה או מופחתת והטיפול בהיפר-תירואידיזם הולם.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

תת פעילות של בלוטת התריס

תת פעילות של בלוטת התריס נצפית בתדירות יחסית גבוהה - בכ-2-3% מכלל האוכלוסייה, והיא נגרמת על ידי ירידה בתכולת אחד או שני הורמוני בלוטת התריס בדם. תת פעילות של בלוטת התריס יכולה להיות קשורה לנזק ראשוני לבלוטת התריס עצמה (תת פעילות של בלוטת התריס ראשונית), להפרה של ויסות תפקודה על ידי מערכת ההיפותלמוס-יותרת המוח (תת פעילות שלישונית ומשנית), וכן עקב הפרה של הובלה, חילוף חומרים ופעולה של הורמונים (פריפריאלי). ברוב המכריע של המקרים (90-95%), תת פעילות של בלוטת התריס נגרמת על ידי תהליך פתולוגי בבלוטת התריס, המשבש את ייצור ההורמונים (תת פעילות של בלוטת התריס ראשונית).

קביעת רמות cT4 _{והורמון} מגרה בלוטת התריס בסרום הדם היא השילוב הטוב ביותר של בדיקות לאבחון תת פעילות של בלוטת התריס. בתת פעילות של בלוטת התריס, הרמה הבסיסית של הורמון מגרה בלוטת התריס גבוהה עקב נזק ראשוני לבלוטת התריס (תת פעילות של בלוטת התריס ראשונית) ויורדת באי ספיקה ראשונית של בלוטת יותרת המוח (תת פעילות של בלוטת התריס המרכזית, משנית) או בהיפותלמוס (תת פעילות שלישונית, מרכזית, בה תפקוד לקוי של בלוטת התריס הוא משני.

מאפיין אופייני של תת פעילות של בלוטת התריס משנית הוא ריכוז נמוך של הורמון מגרה בלוטת התריס בדם על רקע ריכוזים נמוכים של CT4 _, T4 _, T3 _. בתת פעילות של בלוטת התריס שלישונית, ריכוזי ההורמון מגרה בלוטת התריס, CT4 _, T4 _, T3 _בדם גם הם מופחתים. תכולת ה-TRH בדם בתת פעילות שלישונית של בלוטת התריס, בניגוד לתת פעילות של בלוטת התריס משנית, מופחתת.

עלייה בריכוז ההורמון מגרה בלוטת התריס על רקע רמות תקינות של הורמוני בלוטת התריס (cT3 _, cT4 ₎ בדם נקראת תת-פעילות של בלוטת התריס (היפותירואידיזם תת-קליני). ישנן 3 דרגות (שלבים) של התפתחות של תת-פעילות של בלוטת התריס.

• שלב I - אי ספיקה מינימלית של בלוטת התריס (היפותירואידיזם תת-קליני, תת-פעילות של בלוטת התריס עם הורמון מגרה בלוטת התריס בגבול העליון של הנורמלי, גרסה מפוצה של תת-פעילות של בלוטת התריס) - הצורה הקלה ביותר, המאופיינת בהיעדר תסמינים אצל החולים, ריכוז הורמון מגרה בלוטת התריס בתוך ערכי הייחוס (2-5 mIU/l) או מעט מוגבר (אך פחות מ-6 mIU/l) ותגובה היפר-ארגית של הורמון מגרה בלוטת התריס לגירוי TRH.
• שלב II דומה לשלב I, אך העלייה בריכוז הבסיסי של הורמון מגרה בלוטת התריס בדם מתקדמת (6-12 mIU/L); הסבירות לביטוי קליני של תת פעילות של בלוטת התריס עולה משמעותית.
• שלב III מאופיין בערכים של ריכוז הורמון מגרה בלוטת התריס בדם מעל 12 mIU/l, הופעת תמונה קלינית מחוקה של תת פעילות של בלוטת התריס, המתקדמת במקביל לייצור יתר של הורמון מגרה בלוטת התריס, וכן סיכון גבוה לפתח תת פעילות גלויה של בלוטת התריס, בדרך כלל בתוך 10-20 השנים הקרובות.

היפרפעילות של בלוטת התריס (תירוטוקסיקוזיס)

היפר-תירואידיזם מתפתח עם ייצור מוגזם של הורמוני בלוטת התריס (T3 _ו- T4 ₎. נכון לעכשיו, נבדלות שלוש צורות של תירוטוקסיקוזיס: זפק רעיל מפושט (מחלת גרייבס, מחלת באסדו), זפק נודולרי רעיל ואדנומה אוטונומית של בלוטת התריס.

בזפק רעיל מפושט, בחולים שלא קיבלו טיפול נוגד פעילות של בלוטת התריס, ריכוז ה-T4, cT4 והתירוגלובולין בדם עולה _, וריכוז _ההיפר -תירואידיזם יורד. בחולים אלו, בדיקת TRH שלילית, דבר המצביע על דיכוי חד של תפקוד התירואיד והיעדר עתודות. היפר-תירואידיזם במחלה זו.

בזפק רעיל (רב-בלוטי), רעילות T3 _נצפית ב-50% מהחולים (בזפק רעיל מפושט - ב-15%), לכן, לעיתים קרובות מזוהה עלייה בריכוז T3 בדם _. אחת הסיבות להפרת היחס בין T4 _ל- T3 _בבלוטת התריס עשויה להיות חוסר ביוד, מה שמוביל לסינתזה מפצה של ההורמון הפעיל ביותר. סיבה נוספת לעלייה מבודדת ברמת T3 _עשויה להיות מעבר מואץ של T4 _ל- T3 _ברקמות פריפריאליות. כמעט כל החולים עם תמונה קלינית בולטת של המחלה סובלים מעלייה בריכוז _cT4.

גידולי בלוטת יותרת המוח המפרישים תירוטרופין

אדנומה של בלוטת יותרת המוח המפרישה TSH מתפתחת לעיתים רחוקות מאוד. אדנומה של בלוטת יותרת המוח מפרישה כמויות מוגזמות של הורמון מגרה בלוטת התריס, אשר מגרה את בלוטת התריס. כתוצאה מכך, ריכוז cT4, T4, T3 בדם עולה _{ומתפתחיםתסמינים} של _{היפרפעילוזיס}. הסימנים העיקריים לגידול של בלוטת יותרת המוח המפריש תירוטרופין הם עלייה חדה בריכוז הורמון מגרה בלוטת התריס בדם (פי 50-100 או יותר בהשוואה לנורמה) והיעדר תגובה של הורמון מגרה בלוטת התריס ל-TRH.

דלקת בלוטת התריס

דלקת בלוטת התריס הסאב-אקוטית של דה קוורן, או דלקת בלוטת התריס הגרנולומטוטית, היא אחת הצורות הנפוצות ביותר של המחלה. גורמים אטיולוגיים לדלקת בלוטת התריס של דה קוורן כוללים נגיפי חצבת, חזרת זיהומית, זיהום אדנווירוס ושפעת. דלקת בלוטת התריס מתפתחת 3-6 שבועות לאחר זיהומים ויראליים.

במהלך דלקת בלוטת התריס הסאב-אקוטית, נבדלים 4 שלבים.

• שלב I - תירוטוקסי: הרס דלקתי של תאי זקיקי בלוטת התריס גורם לשחרור עודף של T4 _ו- T3 _לדם, מה שעלול לגרום לתירוטוקסיקוזיס.
• שלב II הוא תקופה ביניים (1-2 שבועות) של אאותירואידיזם, המתרחשת לאחר סילוק עודף T4 _מהגוף.
• שלב III - תת פעילות של בלוטת התריס, מתפתח במקרים חמורים של המחלה.
• שלב IV - התאוששות (מצב אי-בלוטת התריס).

בדלקת בלוטת התריס הסאב-אקוטית, ריכוז ההורמון מגרה בלוטת התריס בדם תקין או נמוך, T4 _ו- T3 _גבוהים או מעל לנורמה, ואז הם מתנרמלים. שינויים ברמת הורמוני בלוטת התריס בדם בדלקת בלוטת התריס של דה קוורן תלויים בשלב המחלה. לכן, בשלב I (משך 1-1.5 חודשים), נצפית עלייה בריכוז cT4 ₍ T4 _ו- T3 ₎ בדם ורמה תקינה או נמוכה של הורמון מגרה בלוטת התריס. תסמינים של תירוטוקסיקוזיס נצפים קלינית. שינויים אלה נובעים מחדירה מוגזמת לדם של הורמונים מסונתזים ותירוגלובולין, עקב חדירות מוגברת של כלי דם על רקע דלקת. לאחר 4-5 שבועות, שיבוש בסינתזת ההורמונים בבלוטת התריס הדלקתית מוביל לנורמליזציה של תכולתם בדם, ולאחר מכן לירידה (3-4 חודשי מחלה). ירידה ביצירת T4 _ו- T3 _מפעילה את שחרור ההורמון מגרה בלוטת התריס על ידי בלוטת יותרת המוח, ריכוזו בדם עולה ויכול להיות מוגבר במשך 4-6 חודשים. בערך עד סוף החודש ה-10 מתחילת המחלה, ריכוזי ההורמון מגרה בלוטת התריס, T4 _ו- T3 _בדם מתנרמלים. תכולת התירוגלובולין בדם עולה לאורך זמן. המחלה נוטה להתקפים חוזרים, דבר הדורש ניטור ארוך טווח של תפקוד בלוטת התריס. עם התפתחות הישנות, ריכוז התירוגלובולין בדם עולה שוב.

דלקת בלוטת התריס הלימפוציטית הכרונית (דלקת בלוטת התריס של השימוטו) היא מחלה הנגרמת מפגם גנטי של תאים בעלי יכולת חיסון (מדכאי T), המוביל לחדירה של מקרופאגים, לימפוציטים ותאי פלזמה לבלוטת התריס. כתוצאה מתהליכים אלה, נוצרים בבלוטת התריס נוגדנים לתירוגלובולין, פרוקסידאז של בלוטת התריס וקולטני הורמון מגרה בלוטת התריס. האינטראקציה של נוגדנים עם האנטיגן מובילה להופעת קומפלקסים חיסוניים, לשחרור של חומרים פעילים ביולוגית, מה שבסופו של דבר גורם לשינויים הרסניים בתאי התריס ולירידה בתפקוד בלוטת התריס.

בתהליך התפתחות של בלוטת התריס האוטואימונית כרונית, תפקוד בלוטת התריס עובר שינויים בשלבים עם תוצאה כמעט חובה של תת פעילות של בלוטת התריס. ככל שאי-ספיקה של הבלוטה מתקדמת, ריכוזי T4 ולאחר מכן T3 בדם _יורדים, _{ותכולת ההורמון מגרה בלוטת התריס עולה בהדרגה. תת פעילות של בלוטת התריס עם ביטויים מעבדתיים אופייניים מתפתחת מאוחר יותר. אצל חלק מהחולים עם בלוטת התריס האוטואימונית, סימנים של היפר-תירואידיזם (ירידה בריכוז ההורמון מגרה בלוטת התריס ועלייה ב-cT4} ) אפשריים בתחילת המחלה, הנגרמת על ידי תהליכי הרס של רקמת בלוטת התריס.

סרטן בלוטת התריס

קרצינומה פפילרית מהווה 60% מכלל מקרי סרטן בלוטת התריס ומשפיעה על הצעירים ביותר (50% מהחולים מתחת לגיל 40). הגידול מורכב מתאים גליליים ונוטה לגדול לאט.

קרצינומה פוליקולרית מהווה 15-30% מכלל מקרי סרטן בלוטת התריס ודומה מבחינה היסטולוגית לרקמת בלוטת התריס הרגילה. הגידול מתפקד לעיתים קרובות כרקמת בלוטת התריס הרגילה, וסופג יוד באופן תלוי TSH. קרצינומה פוליקולרית היא ממאירה יותר מסרטן פפילרי ולעתים קרובות שולחת גרורות לעצם, לריאות ולכבד.

קרצינומה בלתי ממוינת מהווה 10% ממקרי סרטן בלוטת התריס, משפיעה על חולים מעל גיל 50 והיא ממאירה ביותר. היא מאופיינת בגדילה מהירה של הגידול עם גרורות נרחבות, המובילות למוות תוך מספר חודשים.

ברוב מקרי סרטן בלוטת התריס, ריכוז ההורמון מגרה בלוטת התריס והורמוני בלוטת התריס (T4 _, T3 ₎ נשאר בטווח הנורמלי. עם זאת, עם גרורות של סרטן בלוטת התריס המייצרות הורמוני בלוטת התריס, תכולתן בדם עשויה לעלות, וריכוז ההורמון מגרה בלוטת התריס ירד, תוך התפתחות סימנים קליניים של היפר-תירואידיזם. ריכוז התירוגלובולין בדם עולה. בסרטן בלוטת התריס, קיים קשר ישיר בין ריכוז התירוגלובולין בדם לבין הסיכון לגרורות (ככל שרמת התירוגלובולין גבוהה יותר, כך גדלה ההסתברות לגרורות).

לאחר הסרה כירורגית של גידול בבלוטת התריס וטיפול ביוד רדיואקטיבי, חולים עם סרטן פוליקולרי או פפילרי מקבלים טיפול לכל החיים במינונים גבוהים של נתרן לבותירוקסין כדי לדכא את הפרשת ההורמון מגרה בלוטת התריס. מטרת הטיפול המדכא היא להפחית את ריכוז ההורמון מגרה בלוטת התריס בדם לרמה נמוכה מ-0.1 mIU/L. בנוכחות גרורות, מינון התרופה אינו מופחת; ריכוז ההורמון מגרה בלוטת התריס צריך להישאר בטווח של 0.01-0.1 mIU/L.

קביעת ריכוז התירוגלובולין בדינמיקה מאפשרת להעריך את יעילות הטיפול הכירורגי בגידולים בבלוטת התריס. ירידה מתמשכת ויציבה של התירוגלובולין בדם בתקופה שלאחר הניתוח מעידה על רדיקליות של הטיפול הכירורגי. ירידה זמנית של ריכוז התירוגלובולין בדם בתקופה שלאחר הניתוח ועלייה בריכוז בעתיד מעידות על אי-רדיקליות של הסרת הגידול או נוכחות גרורות. קביעת ריכוז התירוגלובולין בדם בתקופה שלאחר הניתוח צריכה להתבצע כל 4-6 שבועות. מחקר זה מחליף את הסריקות הרדיונוקלידיות הרגילות בחולים כאלה.

קרצינומה מדולרית מהווה 5-10% ממקרי סרטן בלוטת התריס. הגידול נובע מתאים פאראפוליקולריים (תאי C) המפרישים קלציטונין.

בעת ביצוע בדיקה פרובוקטיבית עם מתן סידן תוך ורידי, נקבעת עלייה הן בריכוז הקלציטונין הבסיסי (מעל 500 פיקוגרם/מ"ל) והן בריכוז המגורה בסרום. נצפתה קורלציה חזקה בין מידת העלייה בריכוז הקלציטונין בדם לאחר מתן סידן לבין גודל הגידול.

הטיפול היחיד לקרצינומה מדולרית הוא הסרה כירורגית של כל בלוטת התריס. רמות גבוהות ומתמשכות של קלציטונין בדם לאחר הסרת הגידול בחולים עם סרטן מדולרי של בלוטת התריס עשויות להצביע על כך שהניתוח לא היה רדיקלי או שיש גרורות מרוחקות. ירידה ולאחר מכן עלייה מהירה ברמות הקלציטונין לאחר הניתוח מצביעות על הישנות המחלה. לאחר הניתוח, יש לבדוק קלציטונין בכל החולים לפחות פעם בשנה, ויש לבדוק קרובי משפחה (כולל ילדים מגיל שנתיים ומעלה) לאבחון מוקדם של צורה משפחתית אפשרית של סרטן בלוטת התריס.