קרעים של רצועות צולבות של מפרק הברך: גורמים, תסמינים, אבחון, טיפול

קוד ICD-10

S83.5. נקע וקרע ברצועה הצולבת (אחורית/קדמית) של מפרק הברך.

מה גורם לקרעים ברצועה הצולבת בברך?

הרצועות הצולבות הקדמיות והאחוריות מונעות מהשוק לזוז קדימה ואחורה. עם כוח חזק על עצם השוקה עם מכה המכוונת מאחור וקדימה, הרצועה הצולבת הקדמית נקרעת, וכאשר מפעילים כוח בכיוון ההפוך, הרצועה הצולבת האחורית נקרעת. הרצועה הצולבת הקדמית סובלת פי כמה יותר מהרצועה האחורית, מכיוון שהיא עלולה להינזק לא רק על ידי המנגנון המתואר, אלא גם על ידי סיבוב יתר של השוק פנימה.

תסמינים של קרע ברצועה הצולבת במפרק הברך

הקורבן מתלונן על כאב וחוסר יציבות במפרק הברך, שהופיעו בעקבות הפציעה.

אבחון של קרע ברצועה הצולבת של מפרק הברך

אנמנזה

האנמנזה מצביעה על פגיעה מקבילה.

בדיקה ובדיקה גופנית

המפרק מוגדל עקב דימום שרירי (hemarthrosis) ודלקת סינוביטיס תגובתית (טראומטית). התנועות במפרק הברך מוגבלות עקב כאב. ככל שיש יותר נוזל חופשי הדוחס את קצות העצבים של קרום הסינוביאלי, כך תסמונת הכאב עזה יותר.

סימנים אמינים לקרע ברצועות הצולבות הם תסמיני "המגירה הקדמית והאחורית", האופייניים, בהתאמה, לקרע ברצועות בעלות אותו שם.

התסמינים נבדקים באופן הבא. המטופל שוכב על גבו על הספה, הגפה הפגועה כפופה במפרק הברך עד ששטח הפלנטר של כף הרגל נמצא על מישור הספה. הרופא יושב כשפניו אל הנפגע כך שכף רגלו של המטופל מונחת על ירכו. לאחר שאחז בשליש העליון של שוק הנפגע בשתי ידיו, הבוחן מנסה להזיז אותה לסירוגין קדימה ואחורה.

אם השוק נדחפת קדימה יתר על המידה, זה נקרא סימפטום חיובי של "מגירה קדמית"; אם היא נדחפת אחורה, זה נקרא "מגירה אחורית". יש לבדוק את ניידות השוק בשתי הרגליים, מכיוון שלעיתים לרקדני בלט ומתעמלים יש מנגנון רצועות נייד המדמה קרע ברצועה.

ניתן לבדוק את תסמין "המגירה הקדמית" בדרך נוספת - באמצעות השיטה שהוצעה על ידי ג'.פי. קוטלניקוב (1985). המטופל שוכב על ספה. הגפה הבריאה כפופה במפרק הברך בזווית חדה. הרגל הכואבת מונחת עליה עם אזור גומת הפופליטאל.

המטופל מתבקש להרפות את השרירים וללחוץ בעדינות על החלק הדיסטלי של הרגל. כאשר הרצועה נקרעת, החלק הפרוקסימלי של הרגל זז בקלות קדימה. שיטה פשוטה זו יכולה לשמש גם במהלך רנטגן כראיה תיעודית לנוכחות תזוזה קדימה של הרגל. הטכניקה המתוארת פשוטה. יש לכך חשיבות רבה בעת ביצוע בדיקות שגרתיות של קבוצות גדולות באוכלוסייה.

במקרים כרוניים, התמונה הקלינית של קרע ברצועה הצולבת מורכבת מסימני חוסר יציבות של מפרק הברך (פריקת שוק בהליכה, חוסר יכולת לכרוע על רגל אחת), תסמינים חיוביים של "מגירה", עייפות מהירה של הגפה, כאב סטטי בירך, בגב התחתון ובגפה הבריאה. סימן אובייקטיבי הוא ניוון שרירים של הרגל הפגועה.

חבישה הדוקה של מפרק הברך או חבישת סד ברך מקלה באופן זמני על ההליכה, מעניקה ביטחון למטופל ומפחיתה צליעה. עם זאת, שימוש ארוך טווח במכשירים אלה מוביל לניוון שרירים, מה שמפחית את תוצאות הטיפול הכירורגי.

מחקרים מעבדתיים ואינסטרומנטליים

בדיקת רנטגן עשויה לחשוף קרע של העלייה הבין-קונדילרית.

[ 1 ], [ 2 ]

טיפול בקרעי רצועה צולבת של מפרק הברך

טיפול שמרני בקרעי רצועה צולבת של מפרק הברך

טיפול שמרני בקרעי רצועה צולבת של מפרק הברך משמש רק בקרעים לא שלמים או במקרים בהם לא ניתן לבצע ניתוח מסיבה כלשהי.

המפרק מנוקב, הסרת שטף הדם, תמיסת פרוקאין של 0.5-1% בכמות של 25-30 מ"ל מוחדרת לחלל. לאחר מכן, מניחים גבס עגול מקפל המפשעה ועד קצה האצבעות למשך 6-8 שבועות. UHF נקבע מהיום השלישי עד החמישי. התעמלות סטטית מסומנת. הליכה על קביים מותרת מהיום העשירי עד ה-14. לאחר הסרת גבס הגבס, נקבעים אלקטרופורזה של פרוקאין וסידן כלורי על מפרק הברך, אוזוקריט, גלוון קצבי של שרירי הירך, אמבטיות חמות וטיפול גופני.

מאפייני אבחון וטיפול שמרני בפגיעות ברצועות מפרק הברך.

• לא ניתן לקבוע תסמינים המעידים על כשל של הרצועות הצדדיות או הצולבות מיד לאחר הפציעה עקב כאב. המחקר מתבצע לאחר הסרת הדימום והמפרק הורדם.
• חיוני לבצע בדיקת רנטגן כדי לזהות שברים של גירוד ולשלול נזק לקונדילי עצם הירך והשוקה.
• אם, לאחר שירדה הנפיחות, יציקת הגבס התרופפה, יש למקם אותה מחדש (להחליפה).

טיפול כירורגי בקרעי רצועה צולבת של מפרק הברך

טיפול כירורגי בקרעי רצועה צולבת של מפרק הברך כרוך בתפירת הרצועות הקרועות, אך הדבר נעשה לעיתים רחוקות עקב הקשיים הטכניים בביצוע הניתוח ויעילות נמוכה. במקרים כרוניים משתמשים בסוגים שונים של פלסטיק. סוג הקיבולת ומסגרת הזמן זהים לטיפול שמרני. נשיאת משקל מלאה על הרגל מותרת לא לפני 3 חודשים לאחר הניתוח הפלסטי.

טיפול כירורגי בפגיעות ברצועה הצולבת של מפרק הברך. II Grekov (1913) היה הראשון שביצע ניתוח פלסטי של הרצועה הצולבת הקדמית באמצעות טכניקה שפיתח. הוא כלל את הפעולות הבאות. שתל חופשי מהפאשיה הרחבה של הירך, שנלקח מהגפה הפגועה, מועבר דרך תעלה שנקדחה בקונדיל החיצוני של עצם הירך ותפור לרצועה הקרועה. עיקרון ניתוחי זה שימש מאוחר יותר את MI Sitenko, AM Landa, Gay Groves, Smith, Campbell ואחרים, שהכניסו אלמנטים חדשים באופן מהותי לטכניקת ההתערבות הכירורגית.

השיטה הנפוצה ביותר היא זו של גיי גרובס-סמית'.

מפרק הברך נפתח ונבדק. המניסקוס הקרוע מוסר. החתך לאורך המשטח החיצוני של הירך הוא באורך 20 ס"מ. רצועה באורך 25 ס"מ וברוחב 3 ס"מ נחתכת מהפאשיה הרחבה של הירך, תפורה לצינור ונחתכת בחלקה העליון, ומשאירה את גבעול ההזנה בתחתית. נקדחות תעלות בקונדיל החיצוני של עצם הירך ובקונדיל הפנימי של עצם השוקה, דרכן מועבר השתל שנוצר. קצה השתל מהודק ונתפר למצע עצם שהוכן במיוחד של הקונדיל הפנימי של עצם הירך, ובכך נוצרות בו זמנית הרצועה הצולבת הקדמית והרצועה הצדדית הפנימית. הגפה מקובעת בגבס כאשר מפרק הברך כפוף בזווית של 20 מעלות למשך 4 שבועות. לאחר מכן מוסר הקיפאון ומתחיל טיפול שיקומי ללא נשיאת משקל של הגפה, המותר רק 3 חודשים לאחר הניתוח.

בשנים האחרונות, לא רק אוטוגרפטים שימשו לשיקום רצועות, אלא גם פאשיה משומרת, גידים שנלקחו מבני אדם ובעלי חיים, כמו גם חומרים סינתטיים: לבסן, ניילון וכו'.

כדי לשקם רצועות צולבות עם דרגות שונות של חוסר יציבות במפרק הברך, פיתחה המרפאה שיטות כירורגיות חדשות ומשופרות שניתן לחלק לשלוש קבוצות:

• פתוח - כאשר מפרק הברך נפתח במהלך ניתוח;
  • סגור - דרך חתכים קטנים המכשיר חודר לחלל המפרק, אך ארתרוטומיה אינה מבוצעת;
  • חוץ-מפרקי - המכשיר אינו נכנס לחלל המפרק.

שיטות פעולה פתוחות

ניתוח פלסטי של הרצועה הצולבת הקדמית של מפרק הברך עם המניסקוס הפנימי.

ישנן שיטות ניתוחיות ידועות בספרות באמצעות מניסקוס. עם זאת, הן לא זכו לשימוש נרחב.

בשנת 1983, פיתח רופא המשפחה קוטלניקוב שיטה חדשה לניתוח פלסטי של המניסקוס ברצועה הצולבת הקדמית, שהוכרה כהמצאה. מפרק הברך נפתח באמצעות חתך פאראפטלרי פנימי של פייר. הוא עובר תיקון. אם מתגלה נזק למניסקוס באזור הקרן האחורית או קרע אורכי, הוא מגויס באופן חלקי לאתר ההתקשרות של הקרן הקדמית. הקצה המנותק נתפר בחוטי קטגוט כרומיים.

מרצע דק בקוטר 3-4 מ"מ משמש ליצירת תעלה בעצם הירך בכיוון מנקודת החיבור של הרצועה הצולבת הקדמית בעצם הירך ועד לקונדיל הצידי. כאן, מתבצע חתך באורך 3 ס"מ ברקמה הרכה. היציאה לתעלה מצד המפרק מורחבת לעומק של 4-5 ס"מ בעזרת מרצע נוסף בקוטר שווה לגודל המניסקוס. החוטים מוציאים החוצה בעזרת מרצע מוביל דרך התעלה באפיקונדיל הצידי. בעזרתם, מוחדרת הקרן האחורית של המניסקוס לתעלה, מפעילים מתח אופטימלי, והחוטים מקובעים לרקמה הרכה ולפריאוסטאום של עצם הירך. הגפה כפופה בזווית של 100-110 מעלות.

לאחרונה, רקמת שומן היפרטרופית תופרת למניסקוס כדי לשפר את התזונה, בהתחשב בכך שהוא מקבל אספקת דם טובה. תצפיות ארוכות טווח על חולים אפשרו לא.פ. קרסנוב להשוות בין רקמת השומן של מפרק הברך לבין רקמת הבטן של חלל הבטן. תכונה זו של רקמת שומן היא המשמשת כיום בניתוחים כאלה. המשך הניתוח הוא כדלקמן. רגלו של המטופל מושטת בזהירות במפרק הברך לזווית של 5-0°. הפצע נתפר שכבה אחר שכבה בעזרת חוט מעי. תחבושת גבס עגולה מונחת מקצות האצבעות ועד לשליש העליון של הירך.

שיטה של אוטופלסטיה של הרצועה הצולבת הקדמית עם גיד שריר הסמיטנדינוסוס. שיטה זו משמשת בהצלחה בפועל הקליני. ניתוח כזה יכול להתבצע כאשר לא ניתן להשתמש במניסקוס לאוטופלסטיה.

החתך מתבצע בנקודת החיבור של "רגל האווז" על עצם השוקה (באורך 3-4 ס"מ) או שחתך הפיירה מורחב. החתך השני מתבצע בשליש התחתון של המשטח הפנימי של הירך, באורך 4 ס"מ. כאן מבודד גיד שריר הסמיטנדינוסוס ומוחזק על תושבת.

מוציא גידים מיוחד משמש לגיוס הגיד תת עורי עד לנקודת ההיצמדות של "רגל האווז". בטן שריר הסמיטנדינוסוס נתפרת לבטן שריר הגראצילוס הסמוך. החלק הגידי של שריר הסמיטנדינוסוס נחתך, והגיד מוצא החוצה דרך חתך בעצם השוקה. צעד של 1.5-2 ס"מ נעשה פנימה מהטוברוסיטי הטיביאלי ונוצרת תעלה בעצם השוקה ובעצם הירך. הזווית במפרק הברך היא 60°. חתך שלישי באורך 3-4 ס"מ לרקמות רכות נעשה בנקודת היציאה של המרצע בירך. באמצעות חוטי הכרום ששימשו בעבר לתפירת קצה הגיד, הוא מוצא דרך החתך בירך דרך התעלות שנוצרו באפיפיזות העצם. המפרק מורחב לזווית של 15-20°. הגיד נמשך ומקובע בתנוחה זו על ידי קרום העצם והרקמות הרכות של הירך. החתכים נתפרים באמצעות קטגוט. יציקת גבס עגולה מודבקת מקצות האצבעות ועד לשליש העליון של הירך למשך 5 שבועות.

שיטות ניתוח סגורות

כל ההיסטוריה של התפתחות הניתוח היא הרצון של הרופאים להציע את שיטות הטיפול הכירורגי היעילות ביותר, תוך גרימת טראומה מינימלית. התערבות כירורגית בפתולוגיה של מפרקי הברך צריכה לקחת בחשבון גם את ההשפעה הקוסמטית.

מנתחים מקומיים וזרים השתמשו בשיטות סגורות לשיקום מנגנון הרצועות. עם זאת, רבים נטשו לאחר מכן שיטות אלו, תוך טענה של חוסר שלמות האבחון של פגיעות במפרק הברך והקושי להתבונן בכיוונים טופוגרפיים מדויקים בעת יצירת תעלות. בשנים האחרונות, הופיעו שוב בספרות עבודות בודדות על השימוש בניתוח פלסטי של רצועות סגורות. עם זאת, המונח "ניתוח פלסטי סגור" עצמו אינו תואם לחלוטין את המציאות, שכן במהלך הניתוח נעשים חתכים קטנים להחדרת מרצעים. דרך התעלות בעצמות, מתקיים קשר בין חלל המפרק לסביבה החיצונית. לכן, יש להבין התערבות כירורגית "סגורה" כהתערבות המבוצעת ללא ארתרוטומיה.

כיום, נצבר ניסיון מסוים, הוצעו שיטות חדשות לניתוח פלסטי של רצועות סגורות, ופותחו אינדיקציות להתערבויות כירורגיות כאלה. ככלל, אנו מבצעים ניתוח פלסטי של רצועות סגורות בחולים עם צורות תת-מפוצות ודלקוצות של חוסר יציבות פוסט-טראומטית של מפרק הברך.

ניתוח פלסטי של רצועה צולבת קדמית. לפני הניתוח, מכינים שתל: גיד משומר או (אם אינו זמין) תותבת לבסן וסקולרית. קיבוע מיוחד בצורת טרידנט מקובע לקצה השתל באמצעות לבסן או חוטי קטגוט מצופים כרום. הוא עשוי מטנטלום או נירוסטה. הניתוח מתבצע כדלקמן. רגלו של המטופל כפופה בזווית של 120°, הם נסוגים פנימה מהטוברוסיטי הטיביאלי ב-1.5-2 ס"מ ויוצרים תעלה לכיוון הגומה הבין-קונדילרית של עצם הירך, ומסיימים אותה באופן עיוור באפיפיזה.

המרצע עצמו מוסר, והשתל מוחדר דרך הצינור שנותר בתעלות עצם השוקה והירך בעזרת מוביל מיוחד, תחילה הקלשון. הצינור מוסר מהמפרק והשתל נמשך. שיני הקלשון נפתחות ומחוברות לעצם הספוגית של דפנות התעלה. רגלו של המטופל מושטת לזווית של 15-20°, השתל מקובע לקרום העצם של עצם השוקה בעזרת חוטי קטגוט כרומיים או חוטי לבסן. הפצע נתפר. מתבצע צילום רנטגן מבוקר. תחבושת גבס עגולה מונחת מקצות האצבעות ועד לשליש העליון של הירך למשך 5-6 שבועות.

ניתוח פלסטי של רצועה צולבת קדמית עם אוטוטנדון. בנוסף לשיטה המתוארת, ניתוח פלסטי של רצועה עם אוטוטנדון של שריר הסמיטנדינוסוס משמש לשיקום הרצועה הצולבת הקדמית, תוך שמירה על אתר ההיצמדות שלה באזור "רגל האווז" על עצם השוקה. טכניקת הניתוח זהה לזו של הרצועה הצולבת על פי רופא המשפחה קוטלניקוב. בשיטת הניתוח הפתוחה של הרצועה הצולבת הקדמית. כמובן, לא מבוצעת ארתרוטומיה. תקופת הקיבוע היא 5 שבועות.

שיטות כירורגיות חוץ-מפרקיות

גרסה של שיטות סגורות לשיקום רצועות מפרק הברך היא ניתוח פלסטי חוץ-מפרקי. בעת ביצועו, מכשיר הניתוח אינו חודר כלל לחלל המפרק. האינדיקציות לפעולות כאלה הן כדלקמן.

• התערבויות כירורגיות קודמות במפרק הברך, כאשר ארתרוטומיות חוזרות ונשנות, אינן רצויות ביותר, מכיוון שהן מאיצות את התפתחות הארתרוזיס.
• חוסר יציבות במפרק על רקע גונרתרוזיס מעוות בשלב II-III. במקרים כאלה, ארתרוטומיה מחמירה את התהליך ההרסני-דיסטרופי.
• קרעים ברצועות מפרק הברך ללא נזק למבנים תוך-מפרקיים אחרים. כדי להבהיר את האבחנה, מתבצעת תחילה בדיקה מקיפה של המפרק באמצעות ארתרוסקופיה.

ניתוח פלסטי של הרצועות הצולבות הקדמיות והקולטיאריות. תעלות עצם נוצרות מחתכים קטנים (2-4 ס"מ) מתחת לאפיקונדילים המדיאליים והלטרליים ומעל טוברוזיטיוס הטיביאלי. שתל עצמי העשוי מהפאשיה הרחבה של הירך נמשך דרכם תת-פאציאלית על גבי פדיקל הזנה. לאחר מתיחת השתל כאשר השוקה כפופה ל-90°, הוא מקובע בכניסה וביציאה של קרום העצם. יציקת גבס עגולה כאשר הברך כפופה בזווית של 140° מוחלת למשך 5 שבועות.

שיטת ניתוח פלסטי דינמי של הרצועה הצולבת הקדמית. במקרה של קרעים ברצועה הצולבת הקדמית, ניתן להשיג השפעה טובה על ידי ניתוח שמטרתו ליצור רצועה חוץ-מפרקית הפועלת באופן פעיל, המספקת חופפות דינמית במפרק. הניתוח ניתן לחולים עם צורות תת-מפוצות ודלקמפוצות של חוסר יציבות במפרק הברך.

דרך שני חתכים של 1 ס"מ, יוצרים תעלה רוחבית בעצם השוקה בקוטר 4-5 מ"מ, 1 ס"מ מעל עצם השוקה. דרכה מועבר שתל (רצועה של פאשיה רחבה של הירך או גיד משומר), המקובע בנקודות הכניסה והיציאה באמצעות קטגוט כרומי.

שני חתכים נוספים של 4 ס"מ נעשים בירך, בבליטה של גיד הגיד החצי-גדי מבפנים וגיד הדו-ראשי מבחוץ. קצוות השתל מועברים דרך המנהרות שנוצרו משני הצדדים, באופן תת-עורי מחוץ לקפסולה לתוך החתכים. רגלו של המטופל כפופה במפרק הברך בזווית של 90°, השתל נמשך ומקובע לשרירי הגיד החצי-גדי והדו-ראשי בעזרת קטגוט כרומי. הפצעים נתפרים. תחבושת גבס עגולה מונחת מקצות האצבעות לשליש העליון של הירך (רגלו של המטופל כפופה בזווית של 140° במפרק הברך).

שיטה זו של ניתוח פלסטי דינמי מאפשרת שימוש בכוח שרירי הכיפוף של כף הרגל התחתונה כדי למנוע באופן פעיל את החלק הפרוקסימלי שלה לזוז קדימה במהלך הליכה. בשלב כיפוף כף הרגל התחתונה, כאשר שרירי הכיפוף נמתחים, השתל בצורת U נמתח, מכיוון שאחד מקטעיו מקובע באופן אינטימי, תוך-גרמי (פאשיו- או טנודזיס), ושני הקצוות האחרים מחוברים לשרירי הכיפוף מבחוץ ומבפנים. נקודות קיבוע אלו זזות כראוי לעבודת השרירים. פריקה קדמית של כף הרגל התחתונה (חוסר יציבות קדמית) מתרחשת לרוב בשלב כיפוף המפרק, אך הרצועה הפועלת באופן פעיל מחזיקה אותה, ובכל שלב של תנועה הרצועה מקבלת מתח אופטימלי ומבטיחה חפיפה דינמית של משטחי המפרק. הרצועה החדשה שנוצרה פועלת פיזיולוגית, מבלי להפר את הביומכניקה של התנועות במפרק.

תקופת אי כושר משוערת

בטיפול שמרני, כושר העבודה משוחזר לאחר 2.5-3 חודשים. לאחר טיפול כירורגי, ניתן לחדש את העבודה לאחר 3.5-4 חודשים.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]