הלם כוויה

הלם כוויה הוא תהליך פתולוגי הנגרם מנזק תרמי נרחב לעור ולרקמות שמתחתיו, המוביל להפרעות המודינמיות קשות עם שיבוש בולט של המיקרו-מחזור הדם ותהליכים מטבוליים בגוף הקורבן. משך התקופה הוא 2-3 ימים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

כיצד מתפתח הלם כוויה?

מרגע כוויה נרחבת, הפרעות במחזור הדם מקבלות משמעות מיוחדת, אשר מתאפשרת על ידי אובדן פלזמה מהמשטח הפגוע. מהשעות הראשונות, ה-BCC יורד עקב ירידה בנפח האדומים והפלזמה במחזור הדם, מה שמוביל לעיבוי דם (המוקונצנטרציה). עקב עלייה חדה בחדירות הנימים (לא רק באזור הכוויה, אלא גם ברקמות שלמות) ושחרור כמות משמעותית של חלבון, מים ואלקטרוליטים מהם, נפח הפלזמה במחזור הדם אצל האדם הכפוי מצטמצם משמעותית. היפופרוטאינמיה מתרחשת, בעיקר עקב היפואלבומינמיה. התפתחותה מתאפשרת גם על ידי פירוק חלבונים מוגבר ברקמות האדם הכפוי. ירידה בנפח האדומים במחזור הדם מתרחשת עקב הרס של אריתרוציטים באזור הכוויה בזמן פגיעה תרמית, ובמידה רבה יותר, כתוצאה משקיעה פתולוגית של אריתרוציטים ברשת הנימים עקב הפרעות מיקרו-סירקולציה. ירידה ב-BCC מובילה לירידה בהחזרת הדם ללב ולירידה בתפוקת הלב.

הידרדרות בכיווץ שריר הלב לאחר כוויות קשות נחשבת גם היא כסיבה לירידה מוקדמת בתפוקת הלב. כתוצאה מכך, כמות הדם הזורמת לאיברים ולרקמות שונים פוחתת, מה ש, יחד עם הידרדרות התכונות הריאולוגיות של הדם, מוביל להפרעות מיקרו-סירקולציה בולטות. יחד עם זאת, כבר בשעות הראשונות לאחר כוויה, נצפית האטה חדה במהירות זרימת הדם, אשר כרוכה בהדרה של חלק משמעותי מהנימים מהמחזור הפעיל. אגרגטים של יסודות נוצרים מופיעים בכלי דם קטנים, המונעים את המעבר התקין של אריתרוציטים דרך הנימים. למרות הפרעות המודינמיות הללו, הלם כוויות מלווה בלחץ דם תקין. זה מתאפשר על ידי עלייה בהתנגדות ההיקפית הכוללת לזרימת הדם עקב עווית כלי דם עקב פעילות מוגברת של מערכת הסימפתואדרנל, כמו גם עלייה בצמיגות הדם עקב ריכוז דם והידרדרות התכונות הריאולוגיות של הדם. הפרעות במחזור הדם מובילות להפרעה חדה באספקת חמצן לרקמות ולהיפוקסיה. זה מחמיר על ידי דיכוי אנזימי נשימה מיטוכונדריאליים, אשר שולל לחלוטין את השתתפותו של חמצן מסופק בתגובות חמצוניות. תוצרים מטבוליים חסרי חמצון, במיוחד חומצה לקטית, גורמים לשינוי במקדם רוויון החמצן לכיוון חמצת. חמצת מטבולית תורמת לשיבוש נוסף של מערכת הלב וכלי הדם.

להלם כוויה יש שלוש דרגות: קל, חמור וחמור ביותר.

הלם כוויה קל מתפתח כאשר שטח הכוויות העמוקות משתרע על פני עד 20% משטח הגוף. הקורבנות מאושפזים בבית החולים בהכרה צלולה, לעיתים עם תסיסה לטווח קצר, לעיתים רחוקות הקאות וצמרמורות. צמא בינוני מהווה דאגה. ניתן להבחין בחיוורון מסוים של העור. לחץ הדם נשאר בטווח התקין, טכיקרדיה קלה אפשרית (100-110 לדקה). תפקוד כלייתי לקוי אינו אופייני, השתנה היומית נשארת תקינה, אין המטוריה או אזוטמיה. טמפרטורת הגוף של רוב הקורבנות תקינה או תת-חוםית ביום הראשון, ומגיעה ל-38 מעלות צלזיוס בשני. ריכוז ההמוציטים בינוני, ההמטוקריט אינו עולה על 55-58%, אולם שינויים אלה נעצרים ביום השני. עלייה במספר הלויקוציטים בדם ל-15-18x109/l, היפופרוטאינמיה קלה (רמת החלבון הכולל יורדת ל-55 גרם/l) אופייניים. בדרך כלל לא מזוהים בילירובינמיה, חוסר איזון אלקטרוליטים וחמצת. היפרגליקמיה בינונית (עד 9 גרם/ליטר) נצפית רק ביום הראשון. בדרך כלל, רוב הקורבנות יוצאים ממצב של הלם כוויה קל עד סוף היום הראשון - תחילת היום השני לאחר הפציעה. משך התקופה הממוצע הוא 24-36 שעות.

הלם כוויה חמור מתפתח בנוכחות כוויות עמוקות על שטח של 20-40% משטח הגוף. בשעות הראשונות לאחר הפציעה, אופייניות תסיסה וחוסר שקט מוטורי, ולאחר מכן עייפות עם הכרה שמורה. הקורבן סובל מצמרמורות, צמא וכאב באזור הכוויות. הקאות נצפות במספר משמעותי של חולים. העור נקי מכוויות וריריות גלויות חיוור, יבש וקר. לעיתים קרובות נצפית אקרוציאנוזיס. טכיקרדיה של עד 120 לדקה וירידה בלחץ הדם אופייניים. ככלל, תפקוד הכליות נפגע, השתנה היומי מצטמצם ל-300-400 מ"ל. נצפית המטוריה, אלבומין, לעיתים המוגלובינוריה, עלייה בחנקן השיורי בדם ל-40-60 מילימול/ליטר ביום השני. ריכוז ההמוגלובין משמעותי (המטוקריט 70-80%, Hb 180-200 גרם/ליטר), קצב קרישת הדם יורד לדקה אחת. נצפית לויקוציטוזיס עד 40x109/l, מלווה בנויטרופיליה, צורות צעירות עד מיאלוציטים, לימפופניה ואאוזינופניה מופיעות לעיתים קרובות; מספר הלויקוציטים יורד עד סוף היום השלישי. תכולת חלבון הפלזמה הכוללת יורדת ל-50 גרם/l ביום הראשון ול-40 גרם/l ביום השני. מספר טסיות הדם מצטמצם מעט. מתפתחת חמצת נשימתית-מטבולית משולבת.

הלם כוויה חמור ביותר מתרחש כאשר יש כוויות עמוקות על שטח של יותר מ-40% משטח הגוף. מצבם הכללי של החולים הוא בדרך כלל חמור, התודעה מבולבלת. התרגשות לטווח קצר מפנה במהירות את מקומה לעכבות ואדישות למה שקורה. העור קר וחיוור. תסמינים אופייניים כוללים צמא עז, צמרמורות, בחילות, הקאות חוזרות ונשנות, טכיקרדיה עד 130-150 לדקה ודופק חלש. לחץ הדם הסיסטולי יכול לרדת ל-90 מ"מ כספית מהשעות הראשונות, וגם לחץ ורידי מרכזי יורד. נצפים קוצר נשימה וציאנוזה, ריכוז דם גבוה (Hb 200-240 גרם/ליטר, המטוקריט 70-80%). תפוקת השתן מצטמצמת בחדות, עד אנוריה, השתן היומי אינו עולה על 200-300 מ"ל. השתן חום כהה, כמעט שחור, עם ריח שרוף. חמצת מתפתחת מהשעות הראשונות לאחר הכוויה, ומתרחשת שיתוק מעיים. טמפרטורת הגוף יורדת. משך תקופה זו הוא 56-72 שעות, שיעור התמותה מגיע ל-90%.

כיצד מטפלים בהלם כוויה?

הלם כוויה אצל ילדים מטופל באמצעות טיפול עירוי-עירוי, שנפחו נקבע בקירוב על פי סכמת וואלאס - על ידי מכפלת משקל הילד המשולש (ק"ג) ואחוז הכוויה. כמות נוזלים זו חייבת להינתן לילד ב-48 השעות הראשונות לאחר הפציעה. הצורך הפיזיולוגי של הגוף במים (מ-700 עד 2000 מ"ל/יום בהתאם לגיל) מסופק על ידי מתן נוסף של תמיסת גלוקוז 5%.

ב-8-12 השעות הראשונות, ניתנים 2/3 מכמות הנוזלים היומית, והשאר - ב-12 השעות הבאות. הלם כוויה קל דורש מתן מינון יומי של חומר עירוי, שהוא כ-3000 מ"ל למבוגרים ועד 1500-2000 מ"ל לילדים; הלם כוויה חמור - 4000-5000 מ"ל ו-2500 מ"ל; הלם כוויה חמור ביותר - 5000-7000 מ"ל ועד 3000 מ"ל, בהתאמה. אצל קשישים וזקנים, יש צורך להפחית את קצב העירוי פי 2 בקירוב, ולהפחית את הנפח ל-3000-4000 מ"ל ליום. בחולי כוויות עם מחלות נלוות של מערכת הלב וכלי הדם והנשימה, יש להפחית גם את נפח העירויים ב-1/4 ~ 1/3 מהכמות היומית.

הסכמות לעירוי-עירוי לעיל הן משוערות. בעתיד, טיפול בהלם כוויות יבוצע תחת שליטה של לחץ דם, לחץ ורידי מרכזי, קצב לב, דיאורזה שעתית, רמת המוגלובין, המטוקריט, ריכוזי אשלגן ונתרן בפלזמת הדם, מאזן חומצה-בסיס וכו'. יש להגדיל את נפח וקצב מתן חומרי העירוי בערכי CVP נמוכים (פחות מ-70 מ"מ H2O); ערכים גבוהים (מעל 150 מ"מ H2O) מצביעים על אי ספיקת לב ועל הצורך להפסיק את העירוי או להפחית את נפח החומר הניתן. עם טיפול הולם, דיאורזה שעתית היא 40-70 מ"ל/שעה, ריכוז הנתרן בפלזמת הדם הוא 130-145 מילימול/ליטר, אשלגן - 4-5 מילימול/ליטר. היפונתרמיה נעצרת במהירות על ידי מתן 50-100 מ"ל של תמיסת נתרן כלורי 10%, שבדרך כלל מבטלת גם היפרקלמיה. במקרה של היפרנתרמיה, מומלץ מתן 250 מ"ל של תמיסת גלוקוז 25% עם אינסולין.

התאמת טיפול עירוי-עירוי נשפטת גם על סמך נתונים קליניים: צמא ועור יבש מצביעים על מחסור במים בגוף ועל התפתחות היפרנתרמיה (יש להגדיל את צריכת המים דרך הפה, יש לתת תמיסת גלוקוז 5%). עור חיוור וקר מצביע על הפרעה במחזור הדם ההיקפי [יש לתת דקסטרן (ריאופוליגלוצין), ג'לטין (ג'לטינול), המודז]. כאב ראש חמור, עוויתות, היחלשות ראייה, הקאות, ריור נצפים עם היפרהידרציה תאית והרעלת מים (השימוש במשתנים אוסמוטיים מצוין). קריסת ורידים תת-עוריים, לחץ דם נמוך, ירידה בטורגור העור אופייניים למחסור בנתרן (יש צורך בעירוי של תמיסות אלקטרוליטים, נתרן כלורי 10%). אם מצבו של הקורבן מראה דינמיקה חיובית, השתן משוחזר ופרמטרי המעבדה מתנרמלים, ניתן להפחית את כמות חומרי העירוי הניתנים בחצי למשך 2-3 ימים.

בעת ביצוע טיפול עירוי-עירוי לנפגעי כוויות, יש לתת עדיפות לצנתור של הוורידים המרכזיים (תת-בריחי, צוואר, הירך), שניתן לבצע גם דרך האזורים הנגועים בעור לאחר טיפול זהיר. עם זאת, אין להשתמש בצנתר כזה למשך זמן רב עקב הסיכון לפתח סיבוכים מוגלתיים-ספטיים.

לעיתים, כוויה קשה ביותר הנגרמת מטראומה תרמו-מכנית משולבת המסובכת מדימום מטופלת באמצעות טיפול בעירוי, המבוצע בו זמנית דרך שני ורידים מרכזיים צנתרים.

קריטריונים ליציאה של מטופל ממצב של הלם כוויה:

• ייצוב מתמשך של ההמודינמיקה המרכזית;
• שחזור של דיאורזה; חיסול ריכוז דם;
• תחילת החום.