דִיפטֶרִיָה

דיפתריה (דיפתריה, מחלת חנק) היא מחלה זיהומית אנתרופונוטית חריפה עם מנגנון העברת אירוסול של הפתוגן, המאופיינת בנזק דומיננטי לאופرورنקס ולדרכי הנשימה עם התפתחות דלקת פיברין באתר החדרת הפתוגן ונזק רעיל למערכת הלב וכלי הדם, מערכת העצבים והכליות.

דיפתריה היא זיהום חריף בלוע או בעור הנגרם על ידי חיידק ה- Corynebacterium diphtheriae המייצר רעלן, שזנים מסוימים שלו מסוגלים לייצר אקסוטוקסין. תסמיני דיפתריה הם זיהומי עור לא ספציפיים או דלקת גרון מדומה, המלווה בנזק משני לשריר הלב ולרקמת העצבים. הנזק לאחרון נגרם כתוצאה מפעולת האקסוטוקסין. אבחון דיפתריה מבוסס על התמונה הקלינית ומאושר על ידי תרבית. הטיפול בדיפטריה הוא באמצעות אנטיטוקסין ופניצילין או אריתרומיצין. חיסון בילדות צריך להיות שגרתי.

קודי ICD-10

• A36. דיפתריה.
  • A36.0. דיפתריה של הלוע.
  • A36.1. דיפתריה של האף והלוע.
  • A36.2. דיפתריה של הגרון.
  • A36.3. דיפתריה של העור.
  • A36.8. דיפתריה אחרת.
  • A36.9. דיפתריה, לא מוגדרת.

מה גורם לדיפתריה?

דיפתריה נגרמת על ידי Corynebacterium diphtheriae, אשר מדביק את האף והלוע (דיפתריה נשימתית) או את העור. זנים של Corynebacterium diphtheriae הנגועים בבטאפאג' (נושא גן המקודד לייצור רעלן) מייצרים רעלן חזק. רעלן זה גורם תחילה לדלקת ולנמק של רקמות מקומיות, ולאחר מכן פוגע בלב, בעצבים ובכליות.

בני אדם הם המאגר היחיד הידוע ל-Corynebacterium diphtheriae. הזיהום מתפשט באמצעות אירוסולים הנוצרים מעיטוש, על ידי מגע ישיר עם הפרשות מהפה והלוע או נגעים בעור, או, בתדירות נמוכה יותר, על ידי הפרשות עוריות. רוב החולים הופכים נשאים אסימפטומטיים מהאף והלוע. טיפול סיעודי לקוי והיגיינה ציבורית לקויה תורמים להתפשטות דיפתריה עורית. בארצות הברית, תושבים ילידי אזורים אנדמיים נמצאים בסיכון גבוה במיוחד.

מהם התסמינים של דיפתריה?

תסמיני דיפתריה משתנים בהתאם למקום ההדבקה ולמידת ייצור הרעלן. רוב מקרי הדיפתריה הנשימתית נגרמים על ידי זנים המייצרים רעלים. רוב מקרי הדיפתריה העורית נגרמים על ידי זנים שאינם מייצרים רעלים. הרעלן נספג בצורה גרועה מהעור, ולכן סיבוכים עקב הרעלן הם נדירים בדיפטריה עורית.

לדיפטריה תקופת דגירה שנמשכת בדרך כלל 2-4 ימים ותקופה פרודרומלית שנמשכת 12-24 שעות. לאחר מכן, החולה מפתח את התסמינים הראשונים של דיפתריה: כאב גרון בינוני, דיספאגיה, חום נמוך וטכיקרדיה. בחילות, הקאות, עיטושים, כאב ראש וחום שכיחים יותר אצל ילדים. אם דיפתריה נגרמת על ידי זן המייצר רעלים, מופיע קרום אופייני באזור השקדים. בתחילה, הקרום עשוי להיות תרסיס לבן, אך בדרך כלל הוא הופך לאפור מלוכלך, פיבריני, וצמוד כל כך לשקדים שהסרתו מלווה בדימום מהם. בצקת מקומית עשויה להתבטא כהגדלה ויזואלית מוגדרת של הצוואר (צוואר שור), צרידות, סטרידור וקוצר נשימה. הקרום יכול להתרחב לגרון, לקנה הנשימה ולסמפונות, ולגרום לחסימה חלקית של דרכי הנשימה או לחסימה מלאה, וכתוצאה מכך למוות פתאומי.

נגעים בעור מופיעים בדרך כלל בגפיים. הם שונים במראהם ולעתים קרובות אינם ניתנים להבחנה מפתולוגיה כרונית של העור (אקזמה, פסוריאזיס, אימפטיגו). במקרים מסוימים, נוצרים כיבים בולטים עם ציפוי אפרפר. כאב, רגישות, אדמומיות ותפישת נוזלים אופייניים. במקרים בהם יש ייצור אקסוטוקסין, האזורים הפגועים עלולים לאבד רגישות. זיהום נלווה באף ובלוע מזוהה ב-20-40% מהמקרים.

דלקת שריר הלב מתפתחת לרוב בין היום ה-10 ל-14 למחלה, אך יכולה להופיע בכל עת בין השבוע הראשון לשבוע השישי למחלה. שינויים קלים באק"ג נמצאים ב-20-30% מהחולים, אך עלולים להופיע חסימת עליית החדר, חסימת לב מלאה והפרעות קצב חדריות, שלעתים קרובות קשורות לתמותה גבוהה. אי ספיקת לב חריפה עלולה להתפתח גם כן.

נזק למערכת העצבים מתחיל בדרך כלל במהלך השבוע הראשון של המחלה עם שיתוק בולברי, המוביל לבליעה ולריגולציה מהאף. נוירופתיה פריפרית מופיעה בין השבוע השלישי לשישי של המחלה. נוירופתיה היא גם מוטורית וגם חושית באופייה, אך ליקויים מוטוריים שולטים. התאוששות מלאה של פעילות עצבית מתרחשת שבועות רבים לאחר מכן.

כיצד מאבחנים דיפתריה?

הופעת קרום אמורה להצביע על אבחנה של דיפתריה. צביעת גראם של הממברנה עשויה לחשוף חיידקים גראם-חיוביים עם צביעה מטאכרומטית. יש לקחת חומר לתרבית מתחת לממברנה, או להסיר חלק מהממברנה עצמה לבדיקה. יש להודיע למעבדה לחפש אחר Corynebacterium diphtheriae.

יש לחשוד בדיפטריה עורית כאשר חולה מפתח נגעים בעור במהלך התפרצות של דיפתריה נשימתית. יש לשלוח משטח או ביופסיה לתרבית.

כיצד מטפלים בדיפתריה?

יש לאשפז מיד חולים החשודים כחולי דיפתריה ביחידה לטיפול נמרץ לצורך ניטור סיבוכים נשימתיים ולבביים. נדרש בידוד תוך שימוש באמצעי זהירות נשימתיים ומגע. הבידוד נמשך עד ששתי תרביות שנלקחו 24 ו-48 שעות לאחר הפסקת האנטיביוטיקה יהיו שליליות.

יש לתת אנטיטוקסין לדיפתריה מבלי להמתין לאישור תרבית מכיוון שהאנטיטוקסין יכול לנטרל רק את הרעלן הלא-תאי. שימוש באנטיטוקסין בדיפטריה עורית ללא עדות למחלת נשימה הוא בעל ערך מפוקפק. תופעות לוואי פתולוגיות עקב אקסוטוקסין הן נדירות בדיפטריה עורית, אך ישנם מומחים הממליצים על שימוש באנטיטוקסין בצורה זו. בארצות הברית, יש להשיג אנטיטוקסין מה-CDC. זהירות: אנטיטוקסין לדיפתריה מופק מסוסים; יש לבצע בדיקת עור או לחמית לפני ההזרקה כדי לקבוע רגישות לאנטיטוקסין. מינון האנטיטוקסין, הנע בין 20,000 ל-100,000 יחידות הניתנות תוך שרירית או תוך ורידית, נקבע על פי חומרת המחלה, התסמינים והסיבוכים. אם מתרחשת תגובה אלרגית למתן אנטיטוקסין, יש לתת מיד 0.3 עד 1 מ"ל של אפינפרין בדילול של 1:1000 (0.01 מ"ל/ק"ג). ניתן לתת אפינפרין תת עורית, תוך שרירית או תוך ורידית באיטיות. בחולים הרגישים מאוד לאנטיטוקסין, מתן תוך ורידי של האנטיטוקסין אינו מומלץ.

אנטיביוטיקה ניתנת כדי להשיג מיגור ולמנוע את התפשטות הזיהום. הם אינם יכולים להחליף את האנטיטוקסין. למבוגרים ניתן לתת פרוקאין פניצילין G במינון 600,000 יחידות, תוך שרירית כל 12 שעות, או אריתרומיצין 250-500 מ"ג דרך הפה כל 6 שעות במשך 14 ימים. לילדים יש לתת פרוקאין פניצילין G במינון 12,500-25,000 יחידות/ק"ג כל 12 שעות, תוך שרירית, או אריתרומיצין 10-15 מ"ג/ק"ג (מקסימום 2 גרם ביום) כל 6 שעות, דרך הפה או דרך הווריד. Corynebacterium diphtheriae נחשב למיוחס כאשר שתי תרבית רצופות של גרון ו/או אף ולוע הן שליליות לאחר השלמת טיפול אנטיביוטי.

ההחלמה מדיפתריה חריפה היא איטית, לכן יש להמליץ לחולים לא לחדש פעילות גופנית נמרצת מהר מדי. אפילו פעילות גופנית רגילה עלולה להזיק למטופל המתאושש מדלקת שריר הלב.

עבור דיפתריה עורית, מומלץ לנקות היטב את האזור הפגוע במים וסבון ולרשום אנטיביוטיקה סיסטמית למשך 10 ימים.

כיצד מונעים דיפתריה?

יש לחסן את כל האנשים בזמן. עבור ילדים, משתמשים בחיסון דיפתריה DPT, עבור מבוגרים - חיסון DS. נוכחות של דיפתריה אינה מבטיחה התפתחות חסינות, לכן יש לחסן אנשים שחלו בדיפטריה לאחר ההחלמה. בנוסף, כל אנשי הקשר, כולל צוות בית החולים, צריכים לקבל עדכוני חיסון. ניתן לצפות לחסינות מגנה לא יותר מ-5 שנים לאחר זריקת דחף. במקרים בהם סטטוס החיסון אינו ידוע, יש לבצע חיסון.

יש לבדוק את כל אנשי הקשר הקרובים; יש לקחת תרבית גרון ו/או אף-לוע מכל אנשי הקשר ללא קשר למצב החיסון. אנשי קשר אסימפטומטיים של דיפתריה צריכים לקבל אריתרומיצין 250-500 מ"ג דרך הפה כל 6 שעות למבוגרים (10-15 מ"ג/ק"ג לילדים) למשך 7 ימים או מנה בודדת של פניצילין G בנזאטין (600,000 יחידות תוך שרירית לאלו במשקל 30 ק"ג ומטה ו-1.2 מיליון יחידות תוך שרירית לאלו במשקל מעל 30 ק"ג). אם בדיקות המעבדה חיוביות, הטיפול משלים בקורס של 10 ימים של אריתרומיצין. יש לעקוב מקרוב אחר המטופלים במהלך הטיפול. אין לקבל נוגדן. חזרה לעבודה נחשבת בטוחה לאחר 3 ימי טיפול אנטיביוטי, אך יש להמשיך ליטול תרופות. יש לבצע תרביות חוזרות שבועיים לאחר הפסקת האנטיביוטיקה. נשאים שלא ניתן לעקוב אחריהם מקבלים פניצילין G בנזאטין במקום אריתרומיצין. הסיבה לכך היא שאין ביטחון בהיענות המטופל.