דימום מיילדותי

דימום מיילד - דימום במחצית השנייה של ההריון, במהלך ואחרי הלידה. דימום לאחר לידה מוקדמת - דימום שאירע בשעתיים הראשונות, מאוחר יותר מ -2 שעות לאחר הלידה.

קוד ICD-10

• O44.1 פלזמה עם דימום
• O45.0 הפרעה שליה מוקדמת עם הפרעות דימום
  • O45.8 הפרעה נוספת של שליה מוקדמת
  • O45.9 הפרעות שליה מוקדמת, לא צוין
• О46.0 דימום טרום לידתי עם קרישה פגומה
  • О46.8 דימום טרום לידתי אחר
  • О46.9 דימום טרום לידתי, לא צוין
• O67.0 דימום במהלך הלידה עם הפרשת קרישת דם
  • דימום אחר במהלך הלידה
  • דימום במהלך המשלוח, לא צוין
• O69.4 לידות מסובכות על ידי הצגת כלי השיט (vasa praevia)
  • О71.0 קרע של הרחם לפני תחילת העבודה
  • O71.1 קרע של הרחם במהלך הלידה
  • O71.2 פינוי הרחם לאחר הלידה
  • קרע מיילד של צוואר הרחם.
  • קרע מיילד של החלק העליון של הנרתיק בלבד.
  • א 76.7 מטומטם אגני הירכיים
• O72.0 דימום בשלב השלישי של הלידה
  • O72.1 דימום אחר בתקופה שלאחר הלידה המוקדמת
  • O72.2 דימום לאחר לידה מאוחרת או משנית
• O75.1 הלם במהלך הלידה או לאחר הלידה

גורם ל דימום מיילדותי

גורם לדימום מיילדות

גורם לדימום במהלך ההריון ולידה נחשבים ניתוק מוקדם של שליה נורמלית ושכיבה נמוכה, שליה previa, קרע של הרחם, המצורף ממברנה של חבל הטבור. הסיבות לדימום III שלב של העבודה ואת התקופה שלאחר הלידה הקרובה - תת לחץ דם, ו- atony של הרחם, מצורף הדוק פגמים השליה וסיבוב של השליה, פגיעה בתעלת הלידה, היפוך של הרחם, דימום הפרעה. הוצע לקבוע את הסיבות לדימום לאחר הלידה כ 4 "T":

• צליל,
• בד,
• טראומה,
• טרומבין.

מדי שנה מתים כ -125,000 נשים מדימום הקשור ללידה. תמותת האם של דימום מיילדות בפדרציה הרוסית בשנים 2001-2005 הייתה בין 63 ל -107 100,000 לידות חי, או 15.8-23.1% במבנה תמותת האם.

אובדן דם פיזיולוגי בלידה נחשב בתוך 300-500 מ"ל או 0.5% ממשקל הגוף. איבוד הדם במהלך ניתוח קיסרי הוא 750-1000 מ"ל, עם ניתוח קיסרי המתוכנן עם כריתת הרחם - 1500 מ"ל, עם כריתת רחם חירום - עד 3500 מ"ל.

דימום מילולי מסיבי מוגדר כאובדן של יותר מ 1000 מ"ל של דם, או יותר מ -15% של BCC, או יותר מ -1.5% ממשקל הגוף. דימום חמור ומסכן חיים נחשב:

• הפסד של 100% BCC במשך 24 שעות, או 50% BCC במשך 3 שעות,
• איבוד דם בקצב של 150 מ"ל / דקה, או 1.5 מ"ל / (kghmin) (על פני תקופה של יותר מ 20 דקות)
• שלב אחד אובדן דם יותר מ 1500-2000 מ"ל, או 25-35% BCC.

[1], [2]

פתוגנזה

שינויים פיזיולוגיים בהריון מאוחר

שינויים פיצויים בהמודינמיקה, מערכת הנשימה, חילופי גזים, המתרחשים בסוף ההיריון, משפיעים על האבחון והטיפול האינטנסיבי בדימום מסיבי.

במהלך ההריון, עלייה BCC ידי 30-50% מתרחשת. היקף העלאות פלזמת ספירה הכדורית פרופורציונאלי, יצירת מגדילת NE hemodilution פיזיולוגית ידי 30-50%, רצוי I ו- II השליש בשל נפח פעימה ובמידה פחותה - בטרימסטר השלישי בשל עליית קצב לב על ידי HPC 15-20% ו PCWP אינו בעיקרה להשתנות, למרות עלייה משמעותית נפח intravascular. מצב זה מתרחש כתוצאה מירידה בהתנגדות כלי הדם ההיקפיים והריאתיים. הירידה הגדולה ביותר מתרחשת בהתנגדות וסקולרית ועל עלייה בזרימת הדם בכלי הרחם והכליות.

לחץ אונקוטי על ירידה ממוצעת ל -18 מ"מ כספית (ב -14%). הסיכון של OL במהלך טיפול אינפוזיה הוא גדל בשל ירידה בלחץ אונקוטי / שיפוע DZLK.

במהלך ההריון, יש עלייה בכל ארבעת החדרים של הלב, עיבוי של החדר של החדר השמאלי. יש נטייה להתפתחות הפרעות בקצב הלב בחדר הלב ובמחלת הלב. יותר מ -90% מהנשים בהריון בריא יש סימנים של regurgitation tricuspid, שליש הערה regurgitation מיטרלי קטין. הממדים של חדרי החדר השמאלי והאיזוטרי השמאלי חוזרים בהדרגה לערכים נורמליים 2 שבועות לאחר הלידה, ועובי הקיר של החדר השמאלי הוא 24 שבועות לאחר מכן.

כמו כן מתרחשים שינויים במערכת מערכת הנשימה. הגדלת צריכת החמצן ב -20% היא תוצאה של הגדלת הצרכים המטבוליים של האם והעובר. גידול של אוורור דקות ונפח נשימתי ב -40% מוביל לנדידה בדרכי הנשימה המופצות עם ירידה ב- pCOO2 ל -27-32 מ"מ. Gt; אמנות. שינוי משמעותי ב- pH אינו מתרחש בשל ירידה בריכוז הכליות של ביקרבונט בפלסמה 18-21 mmol / l. צמצום ריכוז ביקרבונט פלזמה עשוי להגביל את קיבולת המאגר במהלך ההריון. שינויים אלה צריכים לזכור בעת פירוש נתונים COC דם מחולה עם הלם. מוצע כי hyperventilation פיזיולוגי במהלך ההריון נגרמת על ידי עלייה בתוכן של פרוגסטרון בדם, אשר ריכוז במהירות פוחתת לאחר הלידה.

פתוגנזה

אובדן דם של יותר מ 15% של BCC מוביל למספר תגובות המפצות לגירויים של מערכת עצבים הסימפתטית בשל השתקפויות מאזור baroreceptors סינוס תרדמת עורקים החזי גדולים, הפעלת מערכת ההיפותלמוס-היפופיזה-אדרנל כדי לשחרר את קטכולאמינים, אנגיוטנסין, וזופרסין, ADH. זה מוביל התכווצויות של arterioles, הגדלת הטון של כלי ורידי (החזר ורידי ו preload מוגברת), להגדיל את תדירות ועוצמת של התכווצויות הלב, ירידה בהפרשת נתרן ומים ידי הכליות. בגלל הלחץ ההידרוסטטי של הנימים מצטמצם במידה רבה יותר מאשר interstitium, החל מהשעה הראשונה 40 שעות לאחר איבוד דם, ישן תנועה איטית של נוזל ביניים ב (חידוש transcapillary) בדם. זרימת דם מופחתת באיברים ורקמות מובילות לשינויים בדם העורקי הלמ"ס - ריכוזיים מוגברים של חומצת חלב ואת גירעון בסיס מוגבר (BE). על מנת לשמור על pH נורמלי, בתגובה וכימית חוּמצַת הַדָם חשיפה במרכז הנשימה של האוורור הדק מוגבר בגזע המוח, מה שמוביל לירידת PaCO2.

עם אובדן דם יותר מ -30% של BCC יש פיצוי, לידי ביטוי לחץ דם עורקי, כלומר, ירידה בלחץ הדם הסיסטולי של פחות מ 90 מ"מ. Gt; אמנות. במקביל, עם יתר לחץ דם קודם, רמה זו יכולה להיות 100 מ"מ כספית, ועם מחלת חמור - אפילו סיסטולי BP רגיל. שחרור נוסף של הורמוני לחץ גורם לגליקוגנוליזה, ליפוליזה עם היפרגליקמיה בינונית והיפוקלמיה. Hyperventilation כבר לא מספק pH נורמלי של הדם העורקי, כתוצאה מכך, חומצה מפתחת. ירידה נוספת של זרימת הדם ברקמת מובילה לעלייה בחילוף החומרים האנאירובי עם עלייה בייצור חומצה לקטית. כתוצאה מחומצה לקטית מתקדמת מטבולית, ירידה ב- pH ברקמות מתרחשת ווסוקונסטרוקטיון נחסם. Arterioles להרחיב, ואת הדם ממלא את המיטה microcirculatory. יש החמרה של CB, נזק לתאי האנדותל עם תסמונת DVS הבאים יכולים להתפתח.

כאשר אובדן דם של מעל 40% BCC והפחתת לחץ הדם הסיסטולי מתחת 50 מ"מ כספית בשל איסכמיה CNS מתרחשת גירוי נוסף של מערכת העצבים הסימפתטית להיווצר במשך זמן מה שנקרא AD הרמה השנייה. ללא זעזועים טיפול נמרץ אינטנסיבית הופך הפיכה, המאופיינת נזק נרחב תאים, OPA, המידרדר התכווצות שריר הלב עד לדום לב. הוא האמין כי לאחר עליית לחץ הדם ואת שיקום זרימת הדם, נזק חמור יותר איברים הוא ציין מאשר בתקופה של לחץ דם. בגלל ההפעלה של נויטרופילים, שחרור של רדיקלים חמצן שחרור מתווכים דלקתיים מרקמות איסכמי מתרחשת, נזק לתא ממברנות, גדל חדירות האנדותל ריאתי עם התפתחות אפשרית של ARDS, הכבד intralobular פסיפס לפגוע לעלייה מיידית ברמת הפלזמה של הטרנסאמינזות. עווית אפשרית של glomeruli כליות עם arteriolar עם התפתחות של נמק צינורי חריפה דלקת פרקים. זה עלול להיות מופרע זרימה של מצעי אנרגיה לתוך הלב והמוח עקב שחרור גלוקוז מופחת על ידי הכבד, פרעות ייצור כבד של קטונים והעיכוב של ליפוליזה פריפריה.

תסמינים דימום מיילדותי

תסמינים של דימומים מיילדות

סימנים של הלם hypovolemic מחוץ להריון באים לידי ביטוי כאשר אובדן דם הוא 15-20% BCC. חומרת יישום מעשי מעגל הלם hypovolemic במהלך הריון לבין תקופה שלאחר לידה מוקדמת עשוי להיות מורכב מאחר שהחולה עקב הגידול של BCC ו CB, מגיל צעיר, בכושר גופני טוב מסוגל לעמוד אובדן דם משמעותי בשינויים המודינמי מינימאליים עד שלב מאוחר מאוד. לכן, בנוסף חשבונאות עבור הדם לאיבוד, סימנים עקיפים של hypovolemia לשחק תפקיד מיוחד.

הסימן העיקרי לירידה בזרימת הדם ההיקפית הוא בדיקת מילוי נימי, או סימפטום של "נקודה לבנה". בצע את זה על ידי לחיצה על המיטה הציפורן, מעלה את האגודל או חלק אחר של הגוף למשך 3 שניות לפני הופעת מכתים לבן, המציין את הפסקת זרימת הדם נימי. לאחר סיום הלחץ, צבע ורוד צריך להיות משוחזר פחות מ 2 שניות. הגידול בזמן ההתאוששות של צבע ורוד של המיטה הציפורן הוא ציין במשך יותר מ 2 שניות אם microcirculation מופרע.

ירידה בלחץ הדופק היא סימן מוקדם יותר של hypovolemia מאשר לחץ דם סיסטולי ודיאסטולי, נבדק בנפרד.

מדד הלם - היחס בין קצב הלב לערך של לחץ דם סיסטולי. הערכים הרגילים הם 0.5-0.7.

ערכי ריכוז המוגלובין המטוקריט משמשים לעתים קרובות כדי לקבוע את כמות איבוד דם. ירידה ניכרת בריכוז של המוגלובין והמטוקריט פירושו הרבה איבוד דם ודורשת פעולה מיידית כדי למצוא את המקור ולהפסיק את הדימום. לאחר דימום בנפח של 1000 מ"ל, או 15% של BCC, או 1.5% ממשקל הגוף, ואין משמעותי תנודות שלהם, לפחות למשך 4 שעות. כדי זה מתרחש לאחר שינוי ריכוז המוגלובין המטוקריט עד 48 שעות יש צורך. עירוי תוך ורידי עלולה להוביל לירידה מוקדמת יותר בריכוז המוגלובין וההמטוקריט.

ירידה בדיכאון עם hypovolemia לעתים קרובות קודם סימנים אחרים של הפרעות במחזור הדם. דיאוריס נאות בחולה שאינו מקבל משתנים, מדבר על זרימת דם מספקת באיברים פנימיים. כדי למדוד את הקצב dioresis 30 דקות זה מספיק.

• דיאוריס לא מספיק (אוליגוריה) - פחות מ 0.5 מ"ל / (kghh).
• ירידה diuresis - 0,5-1 מ"ל / (kghh).
• רגיל diuresis - יותר מ 1 מ"ל / (kghh).

דימום מיילדות מחולק ל 4 כיתות, בהתאם לגודל איבוד הדם. זה צריך להיות מונחה סימנים קליניים, המקביל איבוד דם, עבור הערכה משוערת וקביעת נפח עירוי צורך.

חולים עם דימום מחלקה 1 לעתים רחוקות לפגוש את הגירעון של BCC. כאשר דימום מחלקה 2, יש לעיתים קרובות תלונות על חרדה בלתי מוסברת, תחושה של קור, חוסר אוויר, או בריאות לקויה. הסימפטומים המוקדמים ביותר הם טכיקרדיה קלה ו / או tachypnea.

הגדלת קצב הנשימה - תגובה לא ספציפית לירידה BCC וסימן מוקדם יחסית של גירעון קל - לעתים קרובות הולך לעין. חולים עם דימום של מחלקה 2 יש שינויים אורתוסטטי בלחץ הדם, הפרעות במחזור ההיקפי בצורה של מבחן מילוי חיובי נימי. סימן נוסף לדימום של המעמד השני הוא ירידה בדופק BP עד 30 מ"מ. Gt; אמנות. ופחות.

דימום של מחלקה 3 מאופיין סימנים של הלם hypovolemic לידי ביטוי על ידי לחץ דם, טכיקרדיה ו tachypnea. ההפרות במחזור הפריפריה בולטות יותר. העור יכול להיות קר ורטוב.

עם דימום של כיתה 4, המטופלים נמצאים בהלם עמוק, לא יכול להיות פועם בעורקים הפריפריאליים, לא נקבע על ידי לחץ דם, אוליגוריה או אנוריה. בהיעדר טיפול מתאים בהחלפת נפח, ניתן לצפות להתפתחות קריסה של מחזור הדם ודום לב.

אבחון דימום מיילדותי

קביעת נפח של איבוד דם

שיטות שונות משמשים לאמוד את גודל איבוד הדם. הערכה חזותית בשימוש נרחב הוא סובייקטיבי ומוביל לחסר של הממוצע, לעתים קרובות מתרחשת אובדן דם על ידי 30-50%. יחד עם זאת, כמות פחות מהממוצע הוא overestimated, וכן כמות גדולה של אובדן דם מוערכת באופן משמעותי. שיטות כמותיות מושלמות יותר, אך הן אינן חופשיות מחסרונות. באמצעות מיכל מדידה מאפשר לקחת בחשבון נשפך דם, אך אינו מאפשר למדוד את הנותרים של השליה (כ 153 מ"ל). אי דיוק אפשרי כאשר הדם הוא מעורבב עם מי השפיר ושתן.

שיטה Gravimetric - קביעת ההפרש במשקל החומר לפני ואחרי השימוש. מפיות, כדורים וחיתולים צריך להיות בגודל סטנדרטי. השיטה אינה נקייה משגיאה בנוכחות מי השפיר.

השיטה המדויקת ביותר חומצה- hematin היא קביעת נפח פלזמה בעזרת איזוטופים רדיואקטיביים, השימוש אריתרוציטים שכותרתו, אבל זה יותר מסובך ודורש ציוד נוסף.

[3], [4], [5], [6]

יַחַס דימום מיילדותי

טיפול אינטנסיבי עם דימום מילולי מסיבי

דימום מיילתי מסיבי הוא בעיה מורכבת הדורשת פעולות מתואמות, אשר חייב להיות מהיר, אם אפשר, בו זמנית. טיפול אינטנסיבי (סיוע reanimation) מתבצעת על פי דרכי הנשימה ABC (Airway), נשימה (נשימה) ו זרימת הדם (השאלה).

לאחר הערכת מצבו הנשימתי של החולה והחל לייצר התראת שאיפת חמצן לגייס את שיתוף הפעולה הקרוב-גינקולוגים מיילדים, מיילדות, אחיות פועלות, רופא מרדים, אחיות, anestezistok, מעבדת חירום, שירות עירוי דם. אם יש צורך, לגרום מנתח כלי דם ומומחים באנגיוגרפיה.

השלב החשוב ביותר הוא להבטיח גישה ורידי אמין. רצוי, שני קטטרים היקפיים משמשים - 14G (315 מ"ל / דקה) או 16G (210 מ"ל / דקה). עם זאת, אפילו 20G catheter תפקוד (65 מ"ל / דקה) מאפשר סיוע נוסף כדי להיות מסופק. עם ורידים היקפיים ישנים, חזון ונצואלה או צנתור של הווריד המרכזי מצוין.

בעת התקנת קטטר ורידי, אתה צריך לקחת כמות מספקת של דם כדי לקבוע את הפרמטרים הראשוניים של coagulogram, ריכוז המוגלובין, hematocrit, ספירת טסיות, בדיקות תאימות עבור עירוי דם אפשרי.

זה אמור לייצר צנתור שלפוחית השתן ולהבטיח מינימום של א.ק.ג. ניטור המודינמי, oximetry הדופק, מדידת לחץ דם לא פולשנית. יש לתעד את כל השינויים. יש צורך לשקול אובדן דם.

שיטות מיילדות מיילדות

כאשר הדימום מפסיק במהלך ההריון, משלוח חירום ושימוש בסמים המשפרים את הטון המיאומטריום מוצגים. אם חוסר היעילות הולך על הצעדים הבאים:

• סלקטיבית embolization של העורקים הרחם (אם אפשר),
• תפר המוסטטי ע"י B-Lynch, או תפר "מרובע" דומם בהתאם לצ'ו ו / או קשירת עורקי הרחם,
• קשירת של כלי הראשי (hypogastnca),
• כריתת רחם.

כדי להפסיק דימום לאחר הלידה צריך להיות מיושם בסדר המפורט:

• עיסוי חיצוני של הרחם,
• uterotonics,
• בדיקה ידנית של הרחם,
• תפרים של תעלת הלידה.

לאחר בדיקה ידנית, ניתן להשתמש טמפונדה בלון תוך הרחם (מבחן טמפונדה). בהעדר השפעה, יש לציין את היישום של כל השיטות האופרטיביות (כולל אנגיוגרפיות) להפסקת הדימום.

אוורור מלאכותי

כעדות לאוורור, ההרדמה הכללית מתחילה בדרך כלל כשהדימום מפסיק לפעול. במצב קריטי - כאשר תופעות ODN מתרחשות, התודעה מוטרדת על ידי אוורור.

• יישום אוורור:
• מונע שאיפה בדיכוי התודעה,
• משפר חמצון,
• הוא אמצעי מרפא עבור ODN,
• תורמת לתיקון של חומצה מטבולית,
• מפחית את העבודה של הנשימה, הגדלת צריכת החמצן על ידי 50-100% וצמצום זרימת הדם במוח ב -50%.

נגד צרבת הרדמה כללית כולל טיפול מונע (omeprazole 20mg ו מ"ג metoclopramide 10 לווריד), preoxygenation, אינדוקציה מהיר בקנה אחד עם הלחץ על אינטובציה סחוס ואת קנה הנשימה cricoid. הרדמה קטמין לספק מנה מופחתת של 0.5-1 מ"ג / ק"ג או etomidate 0.3 מ"ג / ק"ג, הרפיה - סוקסיניל כולין 1-1.5 מ"ג / ק"ג, ואחריו יישום של שרירים שאינם depolarizing. בחולים עם הלם קשה, עם גירוי מקסימלי של מערכת העצבים הסימפתטית, קטמין עלול להיות בעל השפעה מדכאת על שריר הלב. במצב זה, התרופה של הבחירה היא etimidate, אשר מבטיח את היציבות של המודינמיקה. עד פיצוי מספיק עבור BCC, תרופות הגורמות להתרחבות כלי הדם היקפי יש להימנע. מהלך ההרדמה נתמך בדרך כלל על ידי ניהול שברי של מינונים קטנים של משככי כאבים קטמין ונרקוטי.

כאשר אוורור מתבצע, מטופל עם הלם כדי למנוע התמוטטות alveolar המוביל הפרעות אוורור-זלוף hypoxemia צריך להתאים את PEER.

אם הרדמה אזורית יזם לפני דימום מסיבי, זה יכול להיות נמשך עד דימום מוצלח מפסיק, יציבות המודינמי. במצב לא יציב, מצביע על מעבר מוקדם להרדמה כללית.

[7], [8], [9], [10], [11]

תכונות של טיפול אינפוזיה

עם טיפול אינפוזיה, עדיפות היא לשחזר ולשמור:

• OCK,
• מספיק חמצן התחבורה חמצון של רקמות,
• מערכת של המוסטאזיס,
• טמפרטורת הגוף, בסיס חומצה ומאזן אלקטרוליטים.

כאשר חידוש BCC, היתרונות של קולואידים או crystalloids אינם נקבעים. קריסטלים, בהשוואה לקולואידים, ביעילות רבה יותר מפצים מים תאיים, נעים בו-זמנית ב -80% בחלל הבינעירוני. פתרונות קולואיד לשמור נפח זרימת intravascular באופן יעיל יותר NE, משלוח חמצן בלחץ דם בכמויות 3 פעמים על קטן של עירוי מ crystalloids. כל קולואידים סינתטיים במחקרים במבחנה אישר קלינית לפעול המוסטאסיס, גרימת נטייה hypocoagulation בסדר יורד של dextrans, עמילן hydroxyethyl 200 / 0.5, הס 130 / 0.42, 4% ג'לטין שונה. Dextrans כרגע לא מומלץ לשימוש. כאשר refenishishing את העומס על רקע דימום, עמילן hydroxyethyl 130 / 0.42 ו 4% ג'לטין שונה מועדפים.

האלבום עם ההלם hemorrhagic יש יישום מוגבל, מוצג:

• ככלי נוסף להשגת מינון מקסימלי של קולואידים סינתטיים,
• עם hypoalbuminemia פחות מ 20-25 גרם / ליטר.

גישה רציונלית היא טיפול מאוזן עם קריסטלים וקולואידים. עם איבוד דם של עד 30% BCC (דימום של 1 או 2 בכיתה) ועצר דימום, החלפת גבישים בשלושה עותקים לגבי אובדן דם יהיה הולם. אם הדימום נמשך או אובדן דם הוא 30% של BCC ועוד (דימום של כיתה 3 או 4), שילוב של crystalloids ו קולואידים כי יש השפעה מינימלית על hemostasis הוא הכרחי. אפשרות אפשרית של פיצוי ראשוני עבור BCC בדימום של כיתה 3 - 4 עם אובדן דם של 30-40% BCC עשוי להיות עירוי של 2 ליטר של גבישי ו 1-2 ליטר של קולואידים. כדי להאיץ את אינפוזיה, מכשירים מיוחדים עשויים להיות נחוצים.

פיצוי ראשית BCC בצע בשיעור של 3 ליטר עבור 5-15 דקות בשליטת א.ק.ג., לחץ דם, ריווי חמצן, מבחן נימים מילוי, דם תפוקת שתן הלמ"ס יש לחפש עבור לחץ דם סיסטולי גבוה יותר מ 90 מ"מ כספי או יתר לחץ דם קודם של יותר מ 100 מ"מימ. Gt; אמנות. התנאים של הפחתה של זרימת דם היקפית מדיד לחץ דם פולשנית תת לחץ דם עלולים להיות לא מדויקים או לא נכונים (עד 25% ממקרים). השיטה המדויקת ביותר - מדידה לא פולשנית של לחץ דם, זה גם מאפשר לך לבצע מחקר של גזים קצב הלב הלמ"ס ולחץ דם עורקי אינם משקפים את מצב זרימת הדם לרקמות, המהווה את שיקום - המטרה הסופית של טיפול נוזל. פרמטרים נורמליים עבור oximetry הדופק, בדיקת מילוי נימי, diuresis מעידים על הלימות של טיפול אינפוזיה המבוצעת. מחסור של בסיסים פחות מ 5 mmol / l, ריכוז חלבון פחות מ 4 mmol / l - סימנים של הלם, הנורמליזציה שלהם מציין את שחזור של זלוף רקמות. פלט שתן מדי שעה פחות מ 0.5 מ"ל / (kghh) או פחות מ 30 מ"ל / שעה, לאחר פיצוי ראשוני של BCC יכול לדבר על זרימת רקמות לא מספיק. ריכוז הנתרן בשתן של פחות מ 20 mmol / L יחס osmolarity פלזמה שתן / דם גדול מ 2, osmolality שתן יותר של 500 mOsm / ק"ג הראו ירידה בזרימת הדם כליות ואי ספיקת כליות prerenal. אבל שחזור של שיעור שתן הפלט עשוי להיות איטי יותר ביחס ההתאוששות של לחץ הדם ואת זלוף רקמות ב מחלת חמור, התפתחות של לחץ דם עורקי. Diuresis - השתקפות זרימת הדם היחסית רקמות, הערכת אשר חייבת להיות מאושרת על ידי סימנים אחרים (מבחן מילוי נימי, oximetry הדופק, דם הלמ"ס).

עם הלם hemorrhagic או אובדן דם יותר מ 40% של עותק מוסתר מוצג צנתור של הווריד המרכזי, אשר מספק:

• עירוי תוך ורידי נוסף,
• שליטה על המודינמיקה המרכזית במהלך טיפול אינפוזיה: ניתן להכניס קטטר (רב-לומן טוב יותר) לאחד הוורידים המרכזיים

שיטת הבחירה היא צנתור של הווריד הצוואר הפנימי, אבל עם hypovolemia, הזיהוי שלה עשוי להיות קשה. בתנאים של שיבוש קרישת הדם, גישה דרך הווריד הקוביטלי הוא העדיף.

ערכים שליליים של CVP לדבר על hypovolemia. זה האחרון אפשרי עם ערכים חיוביים של CVP, ולכן, התגובה עומס נפח, אשר מבוצע על ידי עירוי בשיעור של 10-20 מ"ל / דקה במשך 10-15 דקות, הוא אינפורמטיבי יותר. הגדלת CVP יותר מ 5 ס"מ H2O או DZLK גדול מ 7 מ"מ כספית מציין אי ספיקת לב או hypervolemia, עלייה קלה בערכים של CVP, DZLK או היעדרה מציין hypovolemia.

עם הלם hemorrhagic, הטון ורידי הוא גדל, ואת היכולת של המיטה הוורידית מצטמצם, ולכן החלפת הפסד של BCC יכול להיות משימה קשה. עירוי תוך ורידי מהיר של 2-3 l הראשון (בתוך 5-10 דקות) נחשב בטוח. טיפול נוסף יכול להיעשות גם discretely עבור 250-500 מ"ל עבור 10-20 דקות עם הערכה של פרמטרים hemodynamic, או עם ניטור מתמיד של CVP. כדי להשיג לחץ מספיק כדי לשחזר זלוף רקמות, מילוי החלקים השמאליים של הלב עשויים לדרוש ערכים גבוהים למדי של CVP (10 ס"מ של מים ומעלה). במקרים נדירים, תוך שמירה על זרימת הדם ברקמה נמוכה עם ערכים חיוביים של CVP, את contractility של החדר השמאלי צריך להיות מוערך. באזורים אחרים של הרפואה למטרה זו כמו צנתור עורק הריאה תקן טכניקה המשמשת, כמעט ולא נעשה שימוש במיילדות יש מספר סיבוכים רציניים. חלופות - ניתוח קונטור דופק על צנתור עורק רדיאלי, פרמטרים להערכת ופרמטרים המודינמיים המרכזי ואינדיקטורים volemic intrathoracic ב thermodilution transpulmonary (הליך RІSSO), רִשׁוּם הַלֵב הד דרך הושט.

כדי להעריך זלוף רקמות, ניקוי חלבון ורווייה של דם ורידי מעורבים משמשים. ניקוי של חלבון דורש קביעת דם CBS פעמיים או יותר פעמים. אם אין ירידה בריכוז חלבון ב 50% במהלך השעה הראשונה של טיפול נמרץ, יש לעשות מאמצים נוספים כדי לשפר את זרימת הדם המערכתית. טיפול אינטנסיבי צריך להימשך עד שהקטטין מצטמצם לפחות מ -2 mmol / l. בהיעדר נורמליזציה של ריכוז החלב בתוך 24 שעות, התחזית מוטלת בספק.

הרוויה של דם ורידי מעורב משקפת את האיזון בין אספקת חמצן לצריכה וקושרת עם מדד הלב. יש לשאוף לערכי הרוויה של דם ורידי מעורב (רווי דם מהוריד המרכזי) שווה ל -70% או יותר.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]

מוזרויות הטיפול באובדן סדוק במחלות קשות

בחולים עם מחלת חמור, במהלך ההריון לעתים קרובות אין עלייה מגן BCC. תרופות נגד יתר לחץ דם המשמשות לטיפול עשויות להשפיע על היכולת לעוות את התכווצות כלי הדם במקרה של דימום. כמו כן, הסיכוי של התפתחות AL במהלך הטיפול אינפוזיה גבוה יותר בשל חדירות נימיות מוגברת, hypoalbuminemia, ואת חוסר תפקוד החדר השמאלי.

השחזור של תפקוד התחמצנות החמצן של הדם

התחבורה חמצן הוא תוצר של CB ותכולת החמצן בדם העורקים. בדרך כלל, התחבורה חמצן עולה VO2 במנוחה על ידי 3-4 פעמים.הרמה הקריטית של התחבורה חמצן הוא מתחת אשר VO2 אינו מסופק ו hypoxia רקמות מתרחשת. תכולת החמצן בדם העורקים מורכבת מחמצן קשורה להמוגלובין ומומוססת בפלזמה. לכן, כדי להגביר את תכולת החמצן בדם העורקים וההובלה שלה יכולה להיות:

• גידול CB,
• עלייה ברוויה של המוגלובין עם חמצן,
• על ידי הגדלת הריכוז של המוגלובין.

עירוי של תאי דם אדומים ארוזים יכול להגדיל את תכולת החמצן משמעותי בדם העורקי, וזה בדרך כלל מתבצע בריכוז ההמוגלובין של פחות מ 60-70 גר '/ ל' עירוי של תאי דם אדומים ארוז מוצג גם כאשר יותר מ 40% דם אובדן או BCC שמירה חוסר יציבות המודינמית עקב דימום מתמשך 2 ליטר של עירוי גְבִישָׁן ו 1-2 קולואידים l. במצבים אלה, ירידה בריכוז המוגלובין של פחות מ 60 גרם / L או נמוך יותר ניתן לצפות.

בחולה במשקל 70 ק"ג, מנה אחת של מסת כדורית אדומה מגדילה את ריכוז המוגלובין בכ -10 גרם לליטר, ההמטוקריט - ב -3%. כדי לקבוע את המספר הנדרש של מינונים של המסה erythrocytic (n) עם דימום מתמשך ריכוז המוגלובין פחות מ 60-70 גרם / l, חישוב משוער על ידי הנוסחה נוח:

N = (100- [Hb]) / 15,

כאשר n הוא המספר הדרוש של מינונים של אריתרומס, [Hb] הוא ריכוז המוגלובין.

עבור עירוי רצוי להשתמש במערכת עם מסנן ליקוציט, אשר מסייע להפחית את הסבירות של תגובות החיסון שנגרם על ידי עירוי של לויקוציטים.

אלטרנטיבות עירוי המסה של כדורית הדם. כחלופה לעירוי של מסת כדורית הדם, מוצעות השיטות הבאות: אוטודונורליות, דימום חריף של נורמו ו hypervolemic.

אפשרות נוספת היא עירוי דם בחומרה תוך-עינית, המורכב מאיסוף דם במהלך ניתוח, שטיפת תאי דם אדומים ולאחר מכן טרנספוזיציה של ההשעיה האוטולוגית האדמונית של תאי הדם. התווית נגד יחסית לשימוש שלה היא נוכחות של נוזל מי השפיר. להסרתם, יניקה מבצעית נפרדת משמשת להסרת מים, לשטיפת תאי דם אדומים עם נפח כפול מהפתרון, שימוש במסנן ליקוציט להחזרת אריתרוציטים. בניגוד נוזל מי השפיר, כניסתם של אריתרוציטים עוברית לתוך הרכב ההשעיה האוטולוגית של תאי דם אדומים אפשרי. לכן, בקביעת גורם הדם החיובי של Rh אצל התינוק, ה- Puerperium Rh-negative מחייב הכנסת מינון מוגבר של אימונוגלובולינים אנושיים, האנטי-ריאה של רי.

תחזוקה של מערכת הדם קרישה

במהלך הטיפול בחולים עם דימום, את הפונקציות של מערכת המוסטטי בתדירות הגבוהה ביותר ניתן להפר עקב:

• השפעות של תרופות לעירוי,
• קואגולופתיה של דילול,
• תסמונת DIC.

הקוגולופתיה של דילול היא בעלת חשיבות קלינית בעת החלפת יותר מ -100% של BCC והיא באה לידי ביטוי, קודם כל, על ידי ירידה בריכוז של גורמים קרישה פלזמה. בפועל, קשה להבחין בין זה לבין תסמונת DVS, התפתחות אשר אפשרי:

• עם הפרעה שליה, במיוחד בשילוב עם מות העובר תוך רחמי,
• תסחיף עם נוזל מי השפיר,
• הלם דימומי עם חומצה, היפותרמיה.

Hypocoagulation שלב DIC מבטאת ירידה מהירה בריכוז של גורמי קרישה, גורמי קרישה ב ספירת הטסיות של פחות מ 30% מהזמן הרגיל, פרותרומבין, aptt מוגברת יותר ממחצית הרמה הראשונית. מבחינה קלינית, האבחנה היא אישר על ידי היעדר היווצרות קריש דם מדמם עם המשך הדימום.

בתחילה, מצב ההמוסטאזיס ניתן להעריך בעזרת זמן קרישה לי-לבן, שבו 1 מ"ל של דם ורידי ממוקם צינור קטן 8-10 מ"מ קוטר. כל 30 שניות, המבחנה צריכה להיות מוטה 50 °.

קבע את הרגע שבו רמת הדם מפסיקה לתפוס עמדה אופקי. עדיף מדגם ב 37 ° C. הנורמה היא 4-10 דקות. לאחר היווצרות של קריש, ניתן לראות את נסיגה או תמוגה. באבחון והטיפול הבא של דסק"ש צריכה להתבצע עם שליטת מעבדה של פרמטרי קרישה וקביעת הפעילות של גורמי קרישה, כולל שימוש באנטי-טרומבין III של, thromboelastogram, ריכוז צימות טסיות דם.

פלזמה טרייה (FFP)

אינדיקציה לעירוי FFP - החלפה של גורמי פלזמה לקרישת דם במצבים הבאים:

• זמן Prothrombin ו APTT גדל יותר ממחצית וחצי מהרמה הראשונית עם דימום מתמשך,
• עם דימום של כיתה 3 rd, ייתכן שיהיה צורך להתחיל עירוי של FFP עד ערכי coagulogram מתקבלים.

יש לקחת בחשבון כי הפשרה לוקח בערך 20 דקות. המינון הראשוני הוא 12-15 מ"ל / ק"ג, או 4 Pack FFP (כ 1000 מ"ל), מנות חוזרות - 5-10 מ"ל / ק"ג. יש ראיות כי מינונים של FFP מעל 30 מ"ל / ק"ג יעילים בשלב hypocoagulation של תסמונת DIC. המהירות של עירוי של FFP צריך להיות לפחות 1000-1500 מ"ל / שעה, עם ייצוב של מחווני קרישה, שיעור מופחת ל 300-500 מ"ל / שעה. מטרת השימוש ב- FFP היא נורמליזציה של זמן פרותומבין ו- APTTV, רצוי להשתמש ב- FFP שעבר leukoremedia.

A cryoprecipitate המכיל פיברינוגן גורם קרישה השמיני מוצג כטיפול נוסף להפרעות המוסטאזיס עם רמת פיברינוגן של יותר מ 1 גרם / L. המינון הרגיל הוא 1-1.5 יחידות לכל 10 ק"ג של משקל גוף (8-10 מנות). המטרה היא להגדיל את הריכוז של פיברינוגן יותר מ 1 גרם / ליטר.

תרכיז טרומבוז

האפשרות של עירוי טסיות צריך להיחשב כאשר ביטויים קליניים של thrombocytopopenia / thrombocytopathathy (פריחה פיטצ'י), כמו גם את מספר הטסיות:

• פחות מ 50х10 ⁹ / l נגד דימום,
• פחות מ 20-30х10 ⁹ / l בלי דימום.

מנה אחת של תרומבוקונזנטרט מגדילה את כמות הטסיות בכ -5x10 ⁹ / l. בדרך כלל יש להחיל 1 יחידות לכל 10 ק"ג של משקל גוף (5-8 מנות).

אנטיפיברינוליטים

חומצה Tranexamic ו aprotinin לעכב הפעלה plasminogen פעילות plasmin. אינדיקציה לשימוש בחומרים אנטי-פיברינוליטיים היא הפעלה ראשונית פתולוגית של פיברינוליזה. כדי לאבחן מצב זה, הבדיקה עבור תמוגה של קריש euglobulin עם הפעלה של streptokinase או 30 דקות תמוגה עם thromboelastography משמש.

[19], [20], [21], [22], [23]

Antithrombin III להתרכז

עם ירידה בפעילות antithrombin III של פחות מ 70%, שחזור של מערכת נוגדי קרישה באמצעות עירוי של FFP או ריכוז Antithrombin III הוא ציין. פעילותו צריכה להישמר ב 80-100%.

גורם רקומביננטי Vila פותח לטיפול דימום בחולים עם המופיליה B. עם זאת, כתרופת עוצר דמום אמפירית החלה להשתמש ביעילות במגוון מצבים הקשורים לדימום חמור, בלתי נשלט. בשל מספר לא מספיק של תצפיות, תפקידו של הגורם רקומביננטי VILA בטיפול דימום מיילדות לא נקבע לבסוף. התרופה יכולה לשמש לאחר כירורגית סטנדרטית אמצעי תרופות לעצור את הדימום. תנאי שימוש:

• הריכוז של המוגלובין הוא יותר מ 70 גרם / לי, פיברינוגן הוא יותר מ 1 גרם / ליטר, מספר טסיות הוא יותר מ 50х10 ⁹ / l,
• pH - יותר מ 7.2 (תיקון של acidosis),
• התחממות החולה (רצוי, אך לא בהכרח).

פרוטוקול יישום אפשרי:

• המינון ההתחלתי הוא 40-60 מיקרוגרם / ק"ג תוך ורידי,
• עם המשך הדימום, מנות חוזרות של 40-60 מיקרוגרם / ק"ג 3-4 פעמים דרך 15-30 דקות,
• כאשר המינון מגיע ל- 200 mcg / kg ואין השפעה, לבדוק את תנאי השימוש ולבצע תיקון, במידת הצורך,
• רק לאחר התיקון, ניתן לתת את המנה הבאה (100 מיקרוגרם / ק"ג).

[24], [25], [26]

תחזוקה של טמפרטורה, בסיס חומצה ומאזן אלקטרוליטים

כל חולה עם הלם hemorrhagic צריך למדוד את הטמפרטורה המרכזית עם חיישן הוושט או הלוע. בטמפרטורה מרכזית של 34 מעלות צלזיוס, הפרעות קצב קצב פרוזדורים, כולל פרפור פרוזדורים, אפשריים, וב -32 ° C ההסתברות ל- FH מופיעה. היפותרמיה משבשת את תפקוד הטסיות ומפחיתה את קצב התגובה של מפל הקרישת דם ב -10% על כל ירידה של 1 ° C בטמפרטורת הגוף. בנוסף, חלה הרעה במצב של מערכת הלב וכלי הדם, תחבורה חמצן (עקירה של עקומת ניתוק של oxyhemoglobin משמאל), חיסול תרופות על ידי הכבד. לכן, חשוב מאוד לחמם הן פתרונות תוך ורידי החולה. הטמפרטורה המרכזית צריכה להישמר ברמה של יותר מ 35 ° C.

עם עירוי של אריתרומס, את האספקה של אשלגן תאיים עשוי להיות קשור. כמו כן, ה- pH נמוך של כדוריות דם אדומות משומר יכול להחמיר חומצה מטבולית. התוצאות של acidemia כוללים עקירה של עקומת ניתוק של oxyhemoglobin ימינה, ירידה ברגישות של adrenoreceptors, הפרה נוספת של קרישה דם. בדרך כלל תיקון של acidosis מתרחשת עם שיפור של זלוף של איברים ורקמות. עם זאת, חומצה חמורה עם pH של פחות מ 7.2 ניתן לתקן עם סודיום ביקרבונט.

עם עירוי מסיבי עם פלזמה ו erythromass, כמות משמעותית של ציטראט מתקבל, אשר סופג סידן מיונן. מניעת hypocalcemia חולף צריך להתבצע על ידי הזרקת תוך ורידי של 5 מ"ל של gluconate סידן לאחר כל מנה של המסה FER או כדורית אדומה.

עם טיפול נמרץ, hypercapnia, היפוקלמיה, עומס יתר של נוזלים ותיקון מוגזם של חומצה של נתרן עם פחמימנים יש להימנע.

מיקום טבלת הניתוחים

עם הלם hemorhhagic, המיקום האופקי של השולחן הוא אופטימלי. עמדת טרנדלנבורג הפוכה מסוכנת בשל האפשרות של תגובה אורתוסטטית וירידה בח"כ, ואילו בעמדת טרנדלנבורג העלייה ב- SW היא קצרת מועד ומוחלפת בירידה עקב עלייה במספר המטען.

אדרנומימטיקה

Adrenomimetics משמשים להלם, דימום במהלך הפעולה של הרדמה אזורית המצור הסימפתטי, כאשר הזמן נדרש כדי להתקין קווי תוך ורידי נוספים, עם היפופולינמי hypobolemic הלם.

הגורמים ההומורליים המשתחררים במהלך איסכמיה ברקמות יכולים להיות בעלי השפעה שלילית על ההלם. התנאי לשימוש אדרנומימטיקה בהלם היפודינמי הוא תחליף הולם עבור עותק מוסתר.

במקביל חידוש של BCC, הממשל תוך ורידי של אפדרין 5-50 מ"ג, אם יש צורך, שוב. ניתן גם להשתמש phenylphrine 50-200 מיקרוגרם, 10-100 מיקרוגרם אדרנלין. לכיל אגוניסטים השפעה טובה יותר על ידי עירוי תוך ורידי של דופמין - 2-10 מק"ג / (kghmin) או יותר, dobutamine - 2-10 מק"ג / (kghmin) phenylephrine - 5.1 גר '/ (kghmin), אדרנלין - 1-8 g / ( kgmmin). השימוש בסמים נושא את הסיכון של חמרה של ווזוספזם ו איסכמיה של איברים, אך עשוי להיות מתאים במקרה חירום.

[27],

משתנים

לולאה או משתנים אוסמוטיים לא צריך להיות בשימוש בתקופה חריפה במהלך טיפול נמרץ. השתנה מוגברת הנגרמת על ידי השימוש שלהם, תפחית את הערך של ניטור דיכאון בעת חידוש BCC. יתר על כן, גירוי של dioresis מגדילה את הסבירות לפתח יתר לחץ דם עורקי. מאותה סיבה, השימוש בפתרונות המכילים גלוקוז אינו רצוי, שכן היפרגליקמיה ניכרת עלולה לגרום לתהליכים אוסמוטיים. Furosemide (5-10 מ"ג תוך ורידי) מסומן רק כדי להאיץ את תחילתו של גיוס נוזלים מן החלל בין תאיים, אשר אמור להתרחש כ 24 שעות לאחר דימום וניתוח.

טיפול לאחר הניתוח של דימומים מיילדות

לאחר הפסקת הדימום, טיפול אינטנסיבי נמשך עד שחזרת זלוף רקמות נאותה משוחזרת. מטרות הטיפול:

• תחזוקה של לחץ דם סיסטולי יותר מ 100 מ"מ כספית (עם יתר לחץ דם קודם יותר מ 110 מ"מ כספית),
• שמירה על הריכוז של המוגלובין והמטוקריט ברמה מספקת להובלת חמצן,
• נורמליזציה של המוסטאזיס, מאזן אלקטרוליטים, טמפרטורת הגוף (יותר מ 36 ° C),
• diuresis יותר מ 1 מ"ל / (kghh)
• גידול CB,
• להפוך את התפתחות החומציות, להפחית את הריכוז של חומצה לקטית.

טיפול מונע, אבחון וטיפול בביטויים אפשריים של PNS מתבצעים.

קריטריונים להפסקת אוורור והעברת המטופל לנשימה עצמאית:

• פתרו את הבעיה שגרמה לאוורור (הדימום נפסק וחזר זרימת הדם ברקמות ובאיברים)
• חמצון נאותה (p2 הוא יותר מ 300 עבור PEEP 5 ס"מ H2O ו FiO2 0.3-0.4),
• המודינמיקה היא יציבה, אין לחץ דם arterial, עירוי של אדרנומימטיקה הוא הפסיק,
• המטופל בתודעה, מבצע פקודות,
• טונוס שריר משוחזר,
• יש ניסיון השראה.

סגירת קנה הנשימה מתבצעת לאחר התבוננות נאותה של נשימה עצמית של המטופל במשך 30-120 דקות.

עם שיפור נוסף של המצב למתון, הלימות של תוספי BCC ניתן לבדוק באמצעות בדיקה אורתוסטטי. החולה שוכב בשלווה במשך 2-3 דקות, ואז אינדיקטורים של לחץ דם וקצב הלב הם ציינו. החולה מוצע לקום (האפשרות לקום היא מדויקת יותר מאשר ישיבה על המיטה). כאשר הסימפטומים של hypoperusion מוחי, סחרחורת או מצב pre-occlusive להופיע, לעצור את הבדיקה ולשים את המטופל. אם תסמינים אלה אינם נוכחים, רגע לאחר מכן, האינדיקטורים של לחץ הדם וקצב הלב. הבדיקה נחשבת חיובית עם עלייה בקצב הלב של יותר מ -30 או נוכחות של סימפטומים של hypoperfusion מוחי. בשל שונות משמעותית, שינויים בלחץ הדם לא נלקחים בחשבון. בדיקה אורתוסטטית מאפשרת לחשוף את הגירעון של BCC 15-20%. זה מיותר ומסוכן עבור לחץ דם במצב אופקי או סימנים של הלם.