דלקת חריפה של האוזן התיכונה

דלקת אוזניים חריפה היא דלקת חריפה של הקרום הרירי של האוזן התיכונה, המתרחשת כתוצאה מזיהום מהאף והלוע החודר לחלל התוף דרך צינור השמיעה. בתדירות נמוכה בהרבה, מחלה זו מתרחשת כאשר הזיהום מתפשט באופן המטוגני ממוקדים מרוחקים ובמחלות זיהומיות כלליות קשות במהלך תקופת הפריחה.

זיהום יכול להיכנס לחלל התוף גם מתעלת השמיעה החיצונית, אך רק אם שלמות עור התוף נפגעת. המחלה מתרחשת לרוב בילדות ובגיל ההתבגרות, בתדירות שווה אצל גברים ונשים. ככלל, עם דלקת חריפה של האוזן התיכונה, מערכות תאיות רבות של האוזן התיכונה מעורבות בתהליך הפתולוגי, כולל מערת המסטואיד, ולכן המחלה נקראת דלקת אוזניים ואף-אנטריטיס.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

מה גורם לדלקת אוזניים חריפה?

לרוב, דלקת אוזניים חריפה מתרחשת עם זיהום סטרפטוקוקוס (55-65%), פנאומוקוקוס נמצא במקום השני (10-18%), זיהום סטפילוקוקוס מתרחש ב-10-15% מהמקרים. אך ברוב המכריע של המקרים, המחלה נובעת משילוב של מיקרואורגניזמים. במקרים מסוימים, המחלה מתחילה על ידי זיהום שפעת עם תוספת שלאחר מכן של חיידקי פיוגניים. לעיתים, בדלקת אוזניים חריפה, מבודדים סטרפטוקוקוס ירוק, חיידק דיפתריה, פרוטאוס וכו'. עם סטרפטוקוקוס רירי ופנאומוקוקוס מסוג III, קיימת התפתחות של סוג מיוחד של דלקת אוזניים חריפה, המאופיינת בהתמשכות המהלך ושינויים פתולוגיים משמעותיים במבני האוזן התיכונה, הנקראת דלקת אוזניים רירית.

התפתחות של דלקת אוזניים חריפה מתאפשרת על ידי גורמי סיכון רבים וסיבות מיידיות. בין האחרונים, מחלות חריפות וכרוניות של דרכי הנשימה העליונות (אדנואידיטיס, דלקת טובוט, רינוסינוסיטיס, דלקת שקדים כרונית, אוזנה) נמצאות במקום הראשון. תהליכים נפחיים שונים באף-לוע (אנגיופיברומה, פוליפ קואנלי, היפרפלזיה של השקדים האף-לוע והחצוצריים וכו') יכולים לתרום להתפתחות של דלקת אוזניים חריפה. התערבויות כירורגיות באף-לוע, בלוע, בחלל האף ובסינוסים הפאראנסליים שלו, טמפונדה אחורית של האף, צנתור של צינור השמיעה ואפילו נשיפה על שם פוליצר יכולים גם הם לתרום להתפתחות המחלה המדוברת. בין הזיהומים הנפוצים המסובכים לרוב על ידי דלקת אוזניים חריפה, יש לציין שפעת, קדחת השנית, חצבת, דיפתריה, אדמת, ברונכופנומוניה. דלקת אוזניים חריפה מתרחשת לעיתים קרובות בנוכחות ניקוב יבש לאחר שטיפת תעלת השמיעה החיצונית או רחצה, מקלחת, חדירת מים מקרית לעור התוף.

מצבו הכללי של הגוף, חסינות מופחתת, נוכחות של דיאתזה אקסודטיבית אצל ילדים, אלרגיות, מחסור בוויטמינים, סוכרת, שחפת, עגבת, לוקמיה וכו' ממלאים תפקיד חשוב בהתפתחות המחלה. בעשור האחרון נקבע כי אלרגיה לאוזניים, שהיא חלק בלתי נפרד מאלרגיה מערכתית של הגוף בכללותו ובדרכי הנשימה העליונות בפרט, ממלאת תפקיד חשוב בהתפתחות של דלקת אוזניים חריפה. לעיתים קרובות, דלקת אוזניים חריפה חוזרת ונשנית נצפית אצל ילדים עם אלרגיות, הסובלים מברונכיט חסימתית, דיאתזה אקסודטיבית, רינוסינוסיטיס אלרגית.

בין הגורמים המקומיים התורמים להתפתחות דלקת אוזניים חריפה, יש לציין מספר מאפיינים של המבנה ההיסטולוגי של רירית האוזן התיכונה והמבנה האנטומי של רקמת העצם של תהליך המסטואיד. לפיכך, על פי מספר מחקרים, היפרפלזיה של רירית חלל התוף ושרידי רקמת מיקסומטית עוברית שנותרה מתחתיה הם המצע שלאורכו הזיהום מתפשט בקלות. עובדה זו אומתה אצל ילדים המפתחים לרוב דלקת אוזניים חריפה, במיוחד אצל תינוקות, בהם רקמת מיקסומטית נמצאת בעודף מתחת לרירית האוזן התיכונה. עובדה זו מסבירה גם את הכרוניזציה התכופה של מחלות דלקתיות חריפות של האוזן התיכונה. באשר למבנה תהליך המסטואיד, לרוב ובמידה בולטת יותר, דלקת אוזניים חריפה מתרחשת עם מבנה עצם טמפורלי מסוג פנאומטי.

מספר תנאים לא טובים בסביבת העבודה תורמים גם הם למחלות דלקתיות של האוזן: שינויים בלחץ האטמוספרי (צוללנים, טייסים, צוללנים, עובדי קיסון), לחות, קור, עייפות וכו'.

אנטומיה פתולוגית של דלקת אוזניים חריפה

בתחילת המחלה, הקרום הרירי של חלל התוף היפרמי, מסתנן, עם התפתחות הדלקת הוא מתעבה מאוד ומתרחשים בו דימומים. במקביל, מצטבר בחלל התוף תרסיס סרוזי ומוגלי, ובולט אל עור התוף. בהמשך, בשיא הביטויים הקליניים, מופיעים מוקדי ריכוך בשכבות הישירות והריריות של עור התוף, והאפיתל של שכבת העור נדחה. עקב לחץ התרסיס על עור התוף וריכוכו, הוא בולט במקומות שונים, בהתאם למיקום מרכז התהליך הדלקתי.

במקום בו חל השינוי הגדול ביותר במבנה עור התוף, מתרחש ניקוב, לרוב בצורת חריץ, אשר "חושף" את עצמו במהלך אוטוסקופיה עקב נוכחות רפלקס פועם. במהלך ההחלמה, תופעות הדלקת בתהליך המסטואידי שוככות, ההיפרמיה פוחתת, התפלישות מחלל התוף נספגות או פונות חלקית דרך צינור השמיעה. הפתח החודר נסגר בצלקת או הופך לניקוב מתמשך עם קצה רקמת חיבור דחוסה. ניקוב המוקף בחלק מעור התוף המשומר נקרא ניקוב שוליים, ניקוב הגובל ישירות בטבעת התוף נקרא שוליים. בליטה של עור התוף, ניקוב בחלקו הרפוי מצביעים על כך שהתהליך הדלקתי התפתח בעיקר בחלל הסופרטימפני (דלקת אפיטימפניטית חריפה), סוג של דלקת חריפה של האוזן התיכונה, הנוטה ביותר למהלך קליני ממושך ולכרוניות של התהליך הדלקתי.

עם התפתחות משמעותית של גרנולציות בחלל התוף וקשה לפינוי של אקסודאט ותוכן מוגלתי ממנו, רקמות אלו גדלות לרקמת חיבור, וכתוצאה מכך נוצרות צלקות (טימפנוסקלרוזיס) והידבקויות בחלל התוף. עם השלמת התהליך הדלקתי, עור התוף עלול להידבק לדופן המדיאלית של חלל התוף ולאבד לחלוטין את ניידותו. ארגון האקסודאט מוביל לקיבוע של עצמות השמיעה. שני אלה מפריעים באופן משמעותי להולכת הקול מסוג אוויר.

תסמינים של דלקת אוזניים חריפה

תסמינים של דלקת אוזניים חריפה עשויים להשתנות במספר דרכים בהתאם לגיל המטופל.

אצל יילודים, מחלה זו נדירה ביותר ומופיעה בין השבוע השלישי לרביעי לאחר הלידה; היא נגרמת או מחדירת מי שפיר במהלך הלידה לחלל התוף דרך צינור השמיעה, או מזיהום באף ובלוע שחודר בימים הראשונים לאחר הלידה, למשל, מחלב אם המכיל סטפילוקוקים.

התוצאה חיובית. ההחלמה מתרחשת כתוצאה מספיגת הפרשות דלקתיות של הקרום הרירי, או על ידי ניקוז ספונטני של הפרשות מחלל התוף דרך התפר הפטרוסקוואמוסי (sutura petrosquamosa), שאינו מגובש בגיל זה, לאזור הרטרואוריקולרי עם היווצרות מורסה תת-פריאוסטאלית, שפתיחה וניקוז שלה מובילים להחלמה ללא כל השלכות.

אצל תינוקות מתחת לגיל 8 חודשים מתרחשת דלקת אוזניים, שהיא רלוונטית ביותר לאוטופדיה, ומהווה את אחד המצבים הפתולוגיים העיקריים בגיל זה.

בגיל ההתבגרות, הנוער והבגרות מתפתחת תמונה קלינית אופיינית, המתוארת להלן עם כמה מאפיינים.

אצל קשישים, דלקת אוזניים חריפה מתרחשת בתדירות נמוכה יותר ומתקדמת באופן תת-אקוטי, התסמינים פחות בולטים, תגובת הטמפרטורה בינונית (38-38.5 מעלות צלזיוס) עם מצב כללי משביע רצון יחסית. מאפיין של התמונה האוטוסקופית הוא שכתוצאה מסקלרוזיס של עור התוף, המתרחשת בגיל מבוגר וזקנה, היא כמעט ואינה היפרמית בדלקת אוזניים חריפה או שההיפרמיה היא בעלת אופי מבודד בהתאם ל"טופוגרפיה" של הסקלרוזיס.

ניתן לחלק את המהלך הקליני של דלקת אוזניים חריפה לשלוש תקופות, המשתרעות בממוצע על 2-4 שבועות. התקופה הראשונה (ממספר שעות עד 6-8 ימים) מאופיינת בתסמינים ראשוניים של דלקת באוזן התיכונה, התפתחותה, היווצרות אקסודאט ותופעות ריאקטיביות כלליות בולטות. התקופה השנייה (כ-2 שבועות) היא ניקוב עור התוף והפרשה מוגלתית מהאוזן, ירידה הדרגתית בתופעות ריאקטיביות כלליות. התקופה השלישית (7-10 ימים) היא תקופת ההחלמה, המאופיינת בירידה בהפרשה מחלל התוף, עיבויה, חיסול תופעות דלקתיות בחלל התוף, נורמליזציה של התמונה האוטוסקופית ואיזוך קצוות הניקוב או, אם הניקוב היה משמעותי, היווצרות צלקת בולטת עם הסתיידות או ניקוב מתמשך לאחר מכן. עם זאת, כיום, עקב שינויים בארסיות המיקרוביוטה, נוכחות אנטיביוטיקה יעילה ביותר ושיטות משופרות משמעותית של טיפול כללי ומקומי, תקופתיות זו נדירה. לכן, עם טיפול בזמן והולם, ניתן להגביל את הדלקת לתקופה הראשונה, ולאחריה החלמה ללא כל השפעות שיוריות.

בתקופה הראשונה, תסמיני המחלה מתגברים במהירות, ומהשעות הראשונות, חולים מתלוננים על כאב פועם באוזן, גודש וחולשה כללית. הכאב באוזן גובר במהירות ומקרין לראש, לרקה ולשיניים. הכאב נגרם על ידי דלקת בקצות העצבים של עצב הטריגמינל, המעצבבים בשפע את עור התוף ואת הקרום הרירי של חלל התוף.

טמפרטורת הגוף עולה ל-38-38.5 מעלות צלזיוס, ובילדים לעיתים עד 40 מעלות צלזיוס ומעלה. נצפות לויקוציטוזיס משמעותית, היעלמות אאוזינופילים ועלייה חדה ב-ESR בדם. אינדיקטורים אלה משקפים במידה רבה את חומרת המחלה, את ארסיות הזיהום ואת היקף התפשטותו דרך מבני האוזן התיכונה. עלייה חדה בטמפרטורת הגוף אינה נצפית רק אצל אנשים מוחלשים או אם ממש בתחילת המחלה היה ניקוב של עור התוף וכתוצאה מכך נוצרו תנאים ליציאת מוגלה מחלל התוף. אם מסיבה כלשהי הניקוב נסגר, התהליך הדלקתי מחמיר שוב, טמפרטורת הגוף עולה, כאבי אוזניים וכאב ראש מתחזקים. ככל שניקוב עור התוף מתרחש מאוחר יותר עם העלייה בתמונה הקלינית, כך השלכות הדלקת החריפה של האוזן התיכונה הרסניות יותר. בתחילת התהליך החריף, נצפית לעתים קרובות "תגובה" ריאקטיבית ייחודית של תהליך המסטואיד, במיוחד עם מבנה פנאומטי מסוגו. זאת בשל העובדה שהקרום הרירי של כל האלמנטים התאיים של האוזן התיכונה ובמיוחד המערה והתאים של תהליך המסטואיד משתתפים בפועל בתהליך הדלקתי. השתתפותו בתהליך הדלקתי מתבטאת בנפיחות וכאב בעת מישוש באזור הפלטפורמה. בדרך כלל תגובה זו נעלמת לאחר ניקוב עור התוף והופעת הפרשה מהאוזן. למעשה, ההגדרה של "דלקת מוגלתית חריפה של האוזן התיכונה" תקפה רק לאחר ניקוב עור התוף והופעת הפרשה מוגלתית מהאוזן.

בתקופה שלפני הפרפורציה, ניתן לראות גם גירוי וסטיבולרי, המתבטא בסחרחורת, בחילות והקאות. עם זאת, ההפרעות התפקודיות העיקריות נצפות באיבר השמיעה. בתקופה זו ובתקופה שלאחר מכן, ישנה אובדן שמיעה בולט: דיבור בלחישה אינו נתפס או נתפס רק באופרזנית, דיבור מדובר - באופרזנית או לא יותר מ-0.5 מטר. בחלקו, אובדן שמיעה כזה תלוי בטינטון, אך בעיקר אובדן שמיעה נקבע על ידי הפרה משמעותית של מנגנון הולכת האוויר. במקרים חמורים, עם הופעת מחלת מבוך מושרה (נזק רעיל לקולטני שבלול האוזן), ניתן לראות גם תופעות של אובדן שמיעה תפיסתי (עלייה בספי תפיסה של תדרים גבוהים).

בתקופה השנייה, לאחר ניקוב עור התוף, הדלקת חוצה את קו המשווה ובמקרים אופייניים מתחילה לדעוך. הכאב שוכך, טמפרטורת הגוף יורדת במהירות, ההפרשה מהאוזן, בתחילה סרוזית-דמית, הופכת סמיכה ומוקו-מוגלתית. נצפית ירידה הדרגתית בלויקוציטוזיס, הופעת אאוזינופילים, ובסוף התקופה השלישית, רמת השקיעה החוץ (ESR) מתקרבת לערכים נורמליים. ההפרשה מהאוזן במהלך המחלה הרגיל נמשכת עד 7 ימים. בתקופה השלישית, ההפרשה מהאוזן נפסקת בהדרגה, קצוות הנקב הקטן נדבקים זה לזה, ולאחר 7-10 ימים נוספים מתרחשת החלמה מלאה ושיקום השמיעה.

ניקוב בגודל בינוני עשוי להיסגר על ידי צלקות ולאחר מכן להספיג את הצלקת במלחי סידן או להפוך לעקשני עם קצוות קשוחים, הממוקמים ברביעים שונים של קרום התוף. במקרים אחרים, נוצרות צלקות שמעוותות את מבני חלל התוף, מחברות את חלל התוף לדופן המדיאלית של חלל התוף ומשתיקות את שרשרת עצמות השמיעה.

במקרים מסוימים, ניתן לראות סטיות מסוימות במהלך האופייני של דלקת אוזניים חריפה. לדוגמה, התקופה הטרום-נקבתית עשויה להימשך מספר ימים ככל שהתהליך הדלקתי מתגבר; במקרה זה, נצפית עלייה חדה בטמפרטורת הגוף ל-39-40 מעלות צלזיוס, עלייה חדה בכאבי אוזניים, בחילות, הקאות, סחרחורת וקרומי המוח אצל ילדים. המצב הכללי מידרדר בחדות. בתקופה שלאחר הנקב, למרות ניקוב עור התוף ושחרור מוגלה, מצבו הכללי של המטופל אינו משתפר, טמפרטורת הגוף אינה יורדת וכאבי האוזניים אינם שוככים, בעוד שהפסטוסיטי והכאב של תהליך המסטואיד נמשכים. תופעות אלו עשויות להצביע על דלקת מוגלתית של הקרום הרירי של תאי תהליך המסטואיד, מה שמאריך משמעותית את תקופת ההחלמה. במקרים מסוימים, הקרום הרירי הבצקתי צונח דרך הניקוב, שעוביו גדל פי עשרות בשיא המחלה, או רקמת גרנולציה שנוצרת על המשטח הפנימי של עור התוף. תצורות אלו מונעות את שחרור תוכן חלל התוף ומאריכות את המהלך הקליני של התהליך הדלקתי ומצביעות על חומרתו ועל האפשרות להרס משמעותי של מבני חלל התוף. כמו כן, יש לזכור שאם מוגלה מופיעה בתעלת השמיעה החיצונית בכמויות גדולות מיד לאחר ניקוי האוזן, הדבר מצביע על דלקת של המערכת התאית של תהליך המסטואידי (דלקת מסטיק).

בעבר, במיוחד במהלך מגפות שפעת, נצפו לעיתים קרובות צורות היפר-אקוטיות (דלקת אוזניים חריפה) ופולמיננטיות של דלקת אוזניים תיכונה חריפה, המאופיינות בהופעה פתאומית והתפתחות מהירה של תסמיני דלקת עם שכרות כללית חמורה של הגוף, טמפרטורת גוף של 39-40 מעלות צלזיוס ומעלה, גירוי של קרומי המוח, עוויתות, שינויים דלקתיים חדים בדם, אובדן הכרה, שלעתים קרובות הסתיימו במוות. מנקודת מבט של פתוגנזה, ההנחה היא שעל רקע מצב של חוסר חיסוני כללי, זיהום אלים ביותר משפיע על כל מערכת התוף-המסטואיד-לבירינת (panotitis), כולל קרומי המוח. כיום, צורות כאלה של דלקת אוזניים תיכונה חריפה נתקלות בתדירות נמוכה ופחות ורק על רקע זיהום שפעת חמור או מחלות אחרות הפוגעות בחסינות. כמו כן, ההנחה היא שצורות אלו מתרחשות אצל אנשים שסבלו בעבר מפגיעת ראש ראשונית.

ישנן גם צורות של דלקת אוזניים חריפה עם מהלך היפרגי סמוי או תת-חריף, המאופיינות בהופעה הדרגתית, תגובה כללית מוחלשת משמעותית, טמפרטורת גוף תת-חומית, שינויים דלקתיים קלים בדם ושינויים מקומיים לא מבוטאים בעור התוף ובחלל התוף. צורות אלו מתרחשות לרוב אצל תינוקות עם תגובות הגנה אימונוביולוגיות עדיין לא מפותחות או אצל קשישים שבהם תגובות אלו דעכו. לעיתים, צורות היפרגיות של דלקת אוזניים חריפה מתרחשות כתוצאה מזיהום בסוגים מיוחדים של מיקרואורגניזמים או טיפול לא רציונלי בסולפונמידים ואנטיביוטיקה. צורות אלו של דלקת אוזניים חריפה נוטות להפוך לכרוניות, בעלות תכונה של התפשטות זוחלת לכל המערכת התאית של העצם הטמפורלית עם נזק לאנדוסטאום, לרקמת העצם ולהתפשט לחלל הגולגולת, ולגרום נזק לקרומי המוח.

למיקום, גודל וצורת הנקבים יש חשיבות מסוימת לקביעת התמונה הקלינית, כיוון התפתחות התהליך הדלקתי והשלכותיו. לפיכך, נקבים המופיעים ברביעים הקדמי-תחתון או האחורי-תחתון מצביעים ברוב המקרים על מהלך קליני חיובי של דלקת חריפה של האוזן התיכונה. גם אם הנקב הופך לקבוע והמחלה עברה לשלב של דלקת כרונית, האחרונה משפיעה רק על הרירית, ולעתים הפרשות נגרמות רק על ידי דלקת כרונית של דלקת האוזן התיכונה.

מיקום ניקוב בחלק הרפוי של קרום התוף עם תהליך דלקתי מבודד הממוקם בחלל האפיטימפני מצביע על צורה שלילית ("ממאירה") של דלקת אוזניים. עם מיקום ניקוב כזה, נחשבות שתי צורות טופוגרפיות של דלקת אפטימפני חריפה - עם מיקום בחלק האחורי העליון של החלל האפיטימפני ועם מיקום בחלק הקדמי העליון של חלל זה. נוכחות של מפרק הפטיש, רצועות, BA, הידבקויות שנוצרו באופן פתולוגי באזור זה מעכבת את פינוי התוכן הפתולוגי ותורמת לכרוניות של התהליך הדלקתי.

לכל אחת מצורות הדלקת הנ"ל בחלל האפיטימפני יש מאפיינים קליניים משלה. לכן, כאשר התהליך ממוקם בחלק האחורי-עליון של החלל האפיטימפני, היפרמיה ובליטה של עור התוף נצפות רק בחלקו העליון-אחורי, בעוד שהצבע והצורה הרגילים של שאר עור התוף נשמרים למשך מספר ימים. לוקליזציה זו של ניקוב עור התוף מצביעה על חומרת התהליך הדלקתי, על האפשרות למעבר לצורה כרונית ועל הופעת סיבוכים תוך-גולגולתיים.

במקרה של דלקת הממוקמת בחלק הקדמי-עליון של החלל האפיטימפני, עור התוף הופך להיפרמי ובולט באופן משמעותי עם תרסיס, מה שיוצר את הרושם של פוליפ מזויף. ניקוב עור התוף מתרחש מאוחר, ולא מופיעים תסמינים סובייקטיביים בולטים. יחד עם זאת, החלל המוגבל גורם להתפשטות ישירה של התהליך הדלקתי לצוואר הפטיש, לרצועותיו ולמפרק הנמצאים כאן, שגם הוא טומן בחובו סיבוכים שונים.

חלק מהמאפיינים של המהלך הקליני של דלקת אוזניים חריפה תלויים גם במיקרוביוטה. לפיכך, הדומיננטיות של סטפילוקוקוס אאורוס מעניקה להפרשה המוגלתית גוון כחלחל-זהוב, המכיל שפע של פיברין. סיבוכים בנוכחות מיקרואורגניזם זה הם נדירים יחסית, אך כאשר הם מתרחשים, הם משפיעים בעיקר על הסינוס הסיגמואידי.

יש להקדיש תשומת לב מיוחדת לדלקת אוזניים הנגרמת על ידי פנאומוקוקוס וסטרפטוקוקוס ריריים, המכונים "דלקת אוזניים רירית". על פי בית הספר לאוטולוגיה של וינה, צורה זו של דלקת חריפה של האוזן התיכונה מתרחשת לרוב אצל גברים בוגרים וקשישים. הופעת המחלה איטית עם תסמינים נמחקים, סימני דלקת של BPe ותסמונת כאב אינם באים לידי ביטוי, ניקוב עור התוף מתרחש מוקדם, אך נסתם במהירות בהפרשה רירית וצמיגה. בגלל זה, פרצנטזה של עור התוף אינה יעילה, יתר על כן, דלקת עור התוף מחמירה, היא מתעבה, הופכת להיפרמית ומקבלת מראה בשרני. אובדן שמיעה בסוג זה של דלקת אוזניים משמעותי יותר מאשר בצורות אחרות. כאב קל אך מתמיד באוזן ובמחצית הראש המתאימה, שאינם ניתנים למשככי כאבים, מתיש את המטופל. מישוש עמוק של תהליך המסטואיד גורם לכאב, דבר המצביע על מעורבות תאיו בתהליך הדלקתי. המצב הכללי סובל מעט: טמפרטורת גוף תת-חומית עם עליות קלות לסירוגין בה, להן המטופל אינו מייחס חשיבות רבה. אדישות לסביבה, אדישות, נדודי שינה ותחושת עייפות הם סימנים אופייניים למצב הכללי בצורה זו של דלקת חריפה של האוזן התיכונה. דלקת אוזניים רירית הנגרמת על ידי פנאומוקוקוס רירי מתקדמת באיטיות במשך שבועות וחודשים ללא הפרעה, ומתפשטת לחלקי העצם העמוקים של אזור המסטואיד. לסוג זה של מיקרואורגניזם יש טרופיזם מוגבר לרקמת העצם, כך שפעולתו ההרסנית אינה נתקלת במחסומים מיוחדים ויכולה להתפשט מעבר לעצם הרקה ולהגיע לחלל הגולגולת.

הדומיננטיות של אנטרקוקים במיקרוביוטה במהלך דלקת חריפה של האוזן התיכונה גורמת לעיתים קרובות לצורות חמורות של דלקת אוזניים, כרוכה בסיבוכים חמורים.

אסוציאציה פוסוספירוקטלית גורמת לדלקת אוזניים כיבית-נמקית חמורה עם הרס משמעותי בחלל התוף ויציאה דלקתית בתעלת השמיעה החיצונית. להפרשה מוגלתית מראה דמי וריח מבחיל רקוב.

תסמיני דלקת אוזניים חריפה אצל יילודים ותינוקות שונים במקצת מאלה אצל מבוגרים. לרוב, המחלה נמשכת מבלי שאחרים יבחינו בה, עד להופעת הפרשות מהאוזן. במקרים מסוימים, הילד חסר מנוחה, מתעורר בלילה, בוכה, מסובב את ראשו, משפשף את האוזן הכואבת על הכרית, מושיט יד לאוזן, מסרב לשד, שכן מציצה ובליעה מעצימות את הכאב באוזן עקב לחץ מוגבר באוזן התיכונה. בדרך כלל, הגורם לדלקת אוזניים חריפה אצל תינוקות הוא דלקת אף-לוע חריפה או כרונית. בתמונה קלינית בולטת של דלקת אוזניים חריפה, היא יכולה להיות מלווה בקרומי המוח - תסמונת קלינית המתפתחת עקב גירוי של קרומי המוח ומתבטאת בכאב ראש, נוקשות של שרירי העורף, תסמיני קרניג וברודזינסקי, סחרחורת והקאות. במקרה זה, הילד חווה עלייה בטמפרטורת הגוף, עור חיוור, תסמיני דיספפסיה ונפיחות של הרקמות הרכות של אזור האוזן הרטרו-אוריקולרית.

לעיתים קרובות, אצל תינוקות, דלקת של הקרום הרירי של תהליך המסטואיד (בגיל זה, תהליך המסטואיד ומערכת התאים שלו טרם התפתחו) מתפתחת כסיבוך של דלקת אוזניים חריפה או באופן עצמאי על רקע דיספפסיה רעילה, דיזנטריה או זיהום כלשהו בילדות.

אבחון של דלקת אוזניים חריפה

ברוב המקרים, האבחון אינו קשה והאבחון נקבע בהתאם לתסמינים ולתמונה הקלינית שתוארו לעיל: הופעה חריפה על רקע הצטננות (נזלת חריפה, סינוסיטיס, דלקת אף וגרון וכו'), כאבי אוזניים, גודש בה ואובדן שמיעה, תמונה אוטוסקופית אופיינית של עור התוף, נוכחות ניקוב ורפלקס פועם, כאבים במישוש עמוק של אזור תהליך המסטואיד (הקרנה של מערת המסטואיד), סימנים כלליים של תהליך דלקתי (עלייה בטמפרטורת הגוף, חולשה, חולשה, כאב ראש, תופעות דלקתיות בהרכב התאים של הדם, עלייה ב-ESR).

לבדיקת רנטגן בהקרנות סטנדרטיות או CT חשיבות רבה בקביעת מיקום ושכיחות התהליך הדלקתי וסיבוכים אפשריים.

אבחון דיפרנציאלי מתבצע ביחס למירינגיטיס (דלקת בעור התוף כסיבוך של דלקת אוזניים חיצונית חריפה), עם דלקת אוזניים קטרלית חריפה, דלקת אוזניים חיצונית ודלקת של תעלת השמיעה החיצונית, דלקת הרפטית והחמרה של דלקת אוזניים מוגלתית כרונית.

עם דלקת מרינגיטיס, אין סימנים כלליים לתהליך דלקתי והשמיעה נשארת ברמה כמעט תקינה. עם דלקת אוזניים מפושטת חיצונית ופורונקל של תעלת השמיעה החיצונית - כאב חד בעת לחיצה על הטרגוס ובמהלך לעיסה, הכאב ממוקם באזור תעלת השמיעה החיצונית, בעוד שבדלקת חריפה של האוזן התיכונה - בעומק האוזן, מקרין לאזור הכתר ולאזור הזרוע-עורף. עם תהליכים דלקתיים בתעלת השמיעה החיצונית, אין כאב במישוש עמוק של תהליך השמיעה, הפרשות מהאוזן הן מוגלתיות לחלוטין, בעוד שבדלקת חריפה של האוזן התיכונה הן מאופיינות כמוקופורולנטיות, צמיגות. עם דלקת חריפה של תעלת השמיעה החיצונית, אובדן שמיעה נצפה רק עם סגירה מוחלטת של החלל שלה, בעוד שבדלקת חריפה של האוזן התיכונה, אובדן שמיעה הוא סימפטום קבוע. במקרה של נגע הרפטי של עור התוף, נקבעים עליו התפרצויות שלפוחיות, וכאשר הן נקרעות, מופיעה הפרשה דמית מתעלת השמיעה החיצונית. הכאב ממוקם בתעלת השמיעה החיצונית, והוא בעל אופי צורב ומתמיד. ככל שהזיהום הנגיפי מתפשט, ניתן להבחין בשיתוק זמני של עצב הפנים, סחרחורת ואובדן שמיעה מסוג תפיסתי. שלפוחיות הרפטיות ממוקמות לא רק על עור התוף, אלא גם על עור תעלת השמיעה החיצונית והאפרכסת באזור שנקרא רמזי האנט, ומעוצבבות על ידי סיבי החישה של ה-PUN. ניתן להבחין בהתפרצויות בו זמנית גם על הקרום הרירי של החיך הרך והלוע, וזהו סימן אבחנתי מבדל חשוב.

חשיבות מיוחדת היא האבחנה בין דלקת חריפה של האוזן התיכונה לבין החמרה של דלקת אוזניים מוגלתית כרונית, שכן האחרונה יכולה לעיתים קרובות להתקיים מבלי שהמטופל יבחין בה, ובמקרה של ניקוב יבש ושמיעה מספקת, להיות בלתי מוכרת לחלוטין למטופל. הסימנים הייחודיים להחמרה של דלקת אוזניים מוגלתית כרונית מתוארים להלן.

באבחון דיפרנציאלי של דלקת אוזניים חריפה נפוצה, יש לזכור את מה שנקרא דלקת אוזניים אלרגית, אשר הופכת שכיחה יותר ויותר בשנים האחרונות. היא מאופיינת בהיעדר תגובת טמפרטורה והיפרמיה של עור התוף, בצקת אלרגית של רירית צינור השמע וחלל התוף. עור התוף חיוור, בצקתי, קווי המתאר שלו מטושטשים. חלל התוף ותאי תהליך המסטואיד מכילים ריר צמיג רווי במספר רב של אאוזינופילים. צורה זו של דלקת אוזניים מאופיינת במהלך איטי וארוך ומופיעה אצל אנשים הסובלים מאלרגיות כלליות, אסתמה, רינוסינוספתיה אלרגית; קשה לטפל בה ורק לאחר ירידה בחומרת הרקע האלרגי הכללי ותסמינים אלרגיים באיברים אחרים.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

טיפול בדלקת חריפה של האוזן התיכונה

הטיפול מכוון להפחתת כאב, להאצת ספיגת החדירה הדלקתית בחללי האוזן התיכונה, לניקוזה על ידי שיפור פתיחות צינור השמיעה או על ידי יצירת ניקוב מלאכותי של עור התוף על ידי פרצנטזה, וכן לשיקום תפקוד השמיעה ולמניעת סיבוכים טימפניים ותוך-גולגולתיים. אופי הטיפול תלוי בשלב התהליך הדלקתי ומחולק לכללי ומקומי.

לחולה ניתנת מנוחה מלאה ומנוחה במיטה, אשפוז במידת הצורך. בתקופה שלפני הניקוב, נקבעת אנטיביוטיקה רחבת טווח; אם מתרחשת הפרשה מהאוזן, נקבעת רגישות המיקרוביוטה לאנטיביוטיקה ונקבעת התרופה המתאימה. על פי האינדיקציות, נקבעים אימונופרוטקטורים של תימלין כדי לעורר חסינות. במקרה של חום גוף גבוה וכאב, נקבעים משככי כאבים מודרניים, תרופות להורדת חום ותרופות נוגדות דלקת - נגזרות של חומצה סליצילית ותרכובות אחרות. התזונה קלה, קלה לעיכול, עשירה בוויטמינים. משתמשים באופן מקומי בקומפרסים מחממים, כריות חימום, סולוקס, זרמי UHF, והקרנת לייזר של אזור תהליך המסטואיד. אם חום מעצים את הכאב, נקבע קור לאזור הרטרואוריקולרי באמצעות שלפוחית שתן מיוחדת עם פתח לאוקרילה. אפקט מחטא ומשכך כאבים לטווח קצר (20-30 דקות) מסופק על ידי אלכוהול אתילי 96% בצורת טיפות חמות באוזן. Ya.S. טמקין ממליץ בתקופה שלפני הניקוב להטמיע טיפות חמות של קרבול-גליצרין 5% באוזן, 8-10 טיפות, 2-3 פעמים ביום. טיפות אלו מגבירות את גמישות עור התוף ובכך מקלות על המתח בו כתוצאה מהלחץ מהפרישה שבפנים. כדי לשפר את האפקט המשכך כאבים, מוסיפים קוקאין הידרוכלוריד, דיקאין או משכך כאבים אחר להרשמה. לאחר הניקוב, מפסיקים את הזרקת טיפות הקרבול-גליצרין, שכן כאשר הן משולבות עם מים, חומצה קרבולית הקשורה לגליצרין עוברת למים ויכולה לגרום לכוויות בעור תעלת השמיעה החיצונית.

פרצנטזה של קרום התוף. אם הטיפול שבוצע בתקופה שלפני הניקוב (בתנאי שהוא מספק) אינו מביא להשפעה תוך 24 שעות, וקרום התוף היפרמי בחדות, בולט לתוך תעלת השמיעה החיצונית, ומצבו הכללי של המטופל ממשיך להידרדר, יש להשתמש בפרצנטזה - ניקוב מלאכותי של קרום התוף (שימש לראשונה בשנת 1800 על ידי א. קופר לשיפור השמיעה במקרה של חסימה של צינור השמיעה; בשנת 1862 הוא הוכנס לפועל על ידי האוטולוג הגרמני הבולט ה. שוורצה להסרת תרסיס דלקתי מחלל התוף). הליך זה מאיץ את ההחלמה, מונע סיבוכים אוטוגניים ונזק למערכת מוליכת הקול של חלל התוף ומסייע בשימור השמיעה. לכן, עם העלייה בחומרת המחלה, אין לנקוט בגישה של "המתנה וראייה", שכן לאחר ניתוח פרצנטזה מוצלח, כמעט ולא נותרו עקבות על עור התוף, ולאחר ניקוב ספונטני, שיכול להיות בגודל משמעותי כשלעצמו, נותרות צלקות גסות על עור התוף, המשפיעות על תפקוד עור התוף.

אצל תינוקות, אין לעכב את ביצוע הפרצנטזה אם יש אינדיקציות מתאימות, אך קשה יותר לקבוע אינדיקציות לכך. ראשית, עור התוף אצל ילדים קטנים עם דלקת אוזניים חריפה משתנה לעיתים מעט, בעוד שחלל התוף מכיל מוגלה ותמיסה דלקתית; שנית, כאשר הילד בוכה, מתרחשת היפרמיה פיזיולוגית של עור התוף; שלישית, עור התוף יכול להיות מכוסה באפידרמיס מתקלף; ולבסוף, רביעית, דלקת אוזניים חריפה אצל ילד הסובל מרעילות כללית יכולה להתקדם באיטיות ללא שינויים מקומיים בולטים. כפי שציין יא.ש. טמקין (1961), בנסיבות כאלה, תסמינים גרועים וחוסר אפשרות לבדוק את מצב תפקוד השמיעה של הילד, שאלת הפרצנטזה קשה מאוד לפתרון, במיוחד אם יש נתונים אחרים המסבירים את העלייה בטמפרטורת הגוף וסימנים אחרים למחלה כללית.

טכניקת הניתוח. ההליך כואב מאוד, ולכן לפני ביצועו יש צורך לספק הרדמה מקומית. לשם כך, מספר דקות לפני הניתוח, מוחדרות טיפות מההרכב הבא לתעלת השמיעה החיצונית:

• פחמימות 0.5
• מנטולי 2.0
• קוקאין הידרוקסיד 2.0
• Spiriti aethylici rectificati 10.0

הליך זה אינו יכול להשיג הרדמה מלאה, ולכן מנסים לבצע את הניתוח במהירות. במקום הרדמה אפליקצייתית, ניתן לבצע הרדמה חדירתית באמצעות זריקה מאחורי האוזן, הזרקת תמיסה של 2% של נובוקאין במנות קטנות, והעברת המחט לאורך פני דופן העצם האחורית לטבעת התוף. הליך זה דורש את מיומנותו של רופא אף אוזן גרון. אם מבוצע כהלכה, מתרחשת הרדמה מלאה. השימוש בהרדמה כללית "קצרה" מקובל גם כן. אצל ילדים מתחת לגיל שנתיים, ביצוע פרצנטזה ללא כל הרדמה.

ניתוח פרצנטזה מבוצע רק תחת פיקוח ויזואלית כאשר המטופל בישיבה או שכיבה כשראשו מקובע היטב. לפני הניתוח, עור תעלת השמע החיצונית מטופל באלכוהול אתילי. נעשה שימוש במחטי פרצנטזה מיוחדות בצורת חנית, שקצותיהן דומים לאזמל פיפיות; מחט כזו לא רק חודרת את עור התוף, אלא גם חותכת אותו. ככלל, עור התוף מנקב ברביעים האחוריים שלו, הממוקמים במרחק גדול יותר מהדופן הפנימית של חלל התוף מאשר הרביעים הקדמיים, או במקום הבליטה הגדולה ביותר של עור התוף. הם מנסים לבצע את הניקוב בו זמנית לאורך כל עובי עור התוף, החל מהרביע התחתון-אחורי והמשך החתך לרביע העליון-אחורי. דרך החתך הליניארי שנוצר, נוזל מוגלתי-דמי משתחרר מיד תחת לחץ. יש לזכור שכאשר הקרום הרירי של האוזן התיכונה, כולל זה המכסה את עור התוף, מודלק, הוא יכול להתעבות פי עשרה או יותר, כך שהניתוח הפרצנטזה עשוי להיות לא שלם. אסור לנסות להגיע לחלל, מכיוון שהחתך עצמו יאיץ את הניקוב הספונטני של עור התוף ועדיין תושג השפעת פרצנטזה לא שלמה.

לאחר ניתוח הפרצנטזה, מוחדרת טורונדה יבשה וסטרילית לתעלת השמע החיצונית ומקובעת באופן רופף בכניסה לתעלה בעזרת חבילת צמר גפן. ניקוי תעלת השמע החיצונית מנוקה מספר פעמים ביום, מטופלת באלכוהול בורי או פוראצילין. מותרת שטיפה לא מאולצת של תעלת השמע החיצונית בתמיסות חיטוי, ולאחר מכן ייבושה בעזרת צמר גפן יבש סטרילי, ולאחר מכן החדרת חומרים רפואיים על ידי הטיית הראש לכיוון האוזן הבריאה. "שאיבה" קלה באוזן התיכונה מותרת בנוכחות ניקוב טיפות המשמשות לטיפול, למשל, תערובת של תמיסת אנטיביוטיקה עם הידרוקורטיזון, על ידי לחיצה על הטרגוס בתעלת השמע החיצונית או באמצעות בלון פוליצר עם זית אוזניים. בתקופה שלאחר הניקוב, מותר גם צנתור של צינור השמע עם החדרת תערובת של תמיסת האנטיביוטיקה המתאימה והידרוקורטיזון לחלל התוף. השימוש באחרון מונע היווצרות צלקות גסות ואנקילוזיס של מפרקי עצמות השמע. בשלב הקבוע של המוגלות, משתמשים בשיטת חבישה "יבשה" עם חומר חבישה סטרילי. לשם כך, מביאים טורונדה יבשה לנקב או לחתך של עור התוף וקצהה יוצא אל גומת הסקפואיד, לאחר מכן מניחים תחבושת גזה-צמר גפן יבשה על האוזן, אותה מחליפים 3 פעמים ביום. מומלץ למטופל, במידת האפשר, לשכב עם האוזן הפגועה על כרית כדי לשפר את זרימת התוכן המוגלתי מחלל התוף. טיפול אף אוזן גרון מההתחלה צריך להיות מלווה בהליכים שמטרתם חיטוי האף והלוע וצינור השמיעה. לשם כך, מבוצעים סוגים שונים של החדרות אף, השקיה של האף והלוע עם חומרי חיטוי, וסוגי חיבור בצורת תרסיס. יש להחדיר חומרים רפואיים לחלל התוף דרך קטטר בזהירות ורק לאחר פרצנטזה או ניקוב ספונטני של קרום התוף, אחרת נוצר לחץ מוגבר בחלל התוף, וכתוצאה מכך הזיהום יכול להתפשט מעבר לאוזן התיכונה דרך הפתחים, החללים הפריניאורליים והפרי-וסאליים. לאחר סגירת הניקוב או חתך הפרצנטזה והפסקת הפרישה מהאוזן למשך 5-7 ימים, אין לבצע ניפוח אוזניים באמצעות פוליצר או כל ניפוח אוזניים אחר ללא צורך מיוחד, מכיוון שלחץ מוגבר בחלל התוף יכול להוביל לסטיית קצוות הניקוב ועיכוב בתהליך הריפוי. ניפוח צינור השמע עשוי להיות מומלץ אם יש נסיגה של קרום התוף ונוקשות במפרקי עצמות השמע, המתבטאת באובדן שמיעה. במצב זה, מומלץ גם עיסוי פנאומטי של קרום התוף, החל מלחץ פועם בעוצמה נמוכה בתעלת השמע החיצונית.

כיצד ניתן למנוע דלקת אוזניים חריפה?

אמצעי מניעה חשובים במיוחד לילדים, שכן הם אלו שחווים התקפים תכופים של דלקת אוזניים חריפה ודלקת כרונית, מה שמוביל לעיתים קרובות לאובדן שמיעה חמור ולקויים נלווים בהתפתחות הדיבור. הם כוללים אמצעים לחיטוי דרכי הנשימה העליונות, חיזוק מערכת החיסון, מניעת הצטננות, שחזור נשימה מהאף, התקשות, ביטול הרגלי בית מזיקים ומזעור השפעות של גורמים מקצועיים מזיקים (לחות, קירור, שינויים בלחץ ברומטרי וכו'). כפי שציינו VT Palchun ו-NA Preobrazhensky (1978), טיפול רציונלי (לא כירורגי או כירורגי) בסינוסיטיס מוגלתי הוא בעל חשיבות רבה למניעת דלקת אוזניים חריפה. בילדות, דלקת אוזניים חריפה נגרמת לעיתים קרובות על ידי אדנואידיטיס כרונית והיפרטרופיה של השקדים בלועיים, התורמים להתפתחות דלקת של הקרום הרירי של צינור השמיעה, חסימתה וחדירת זיהום לאוזן התיכונה. סיבוכים של דלקת אוזניים חריפה. הקרבה של חלל התוף ותאי העצם הטמפורלית לחלל הגולגולת בתנאים מסוימים של התפתחות תהליך דלקתי באוזן התיכונה (כשל חיסוני, סוכרת, מחלות דם, אלימות וחדירה מובהקות של מיקרואורגניזמים פתוגניים), מספר מאפיינים אנטומיים (פנאומטיזציה מוגזמת של העצם הטמפורלית, התפרקות, מאפייני מהלך כלי הדם וכו') יכולים לתרום להתפתחות של מספר סיבוכים תוך גולגולתיים, כמו גם להתפשטות הזיהום בתוך העצם הטמפורלית. הראשונים מתוארים בסעיף העוסק בסיבוכים בדלקת אוזניים מוגלתית כרונית; בסעיף זה נתמקד בדלקת מסטואידית חריפה ובדלקת של הפירמידה הפטרוסית של העצם הטמפורלית, כמו גם בכמה צורות של דלקת מסטואידית אטיפית.

פרוגנוזה של דלקת אוזניים חריפה

התוצאה הנפוצה ביותר של דלקת אוזניים חריפה היא החלמה מורפולוגית ותפקודית מלאה, אפילו ספונטנית, ללא כל אמצעים טיפוליים או כירורגיים משמעותיים. במקרים אחרים, אפילו עם טיפול אינטנסיבי, התמונה הקלינית יכולה להיות חמורה עם סיבוכים שונים או עם מעבר של התהליך הדלקתי לצורה כרונית. תוצאה כזו אפשרית עם דלדול חד של הגוף עקב מחלה קשה קודמת, עם סוכרת, חסינות מוחלשת, בתקופות של מגפות שפעת וכו'. לעתים קרובות, ניקוב עור התוף משאיר אחריו צלקות בגדלים שונים, אשר בתקופה שלאחר מכן רוויות במלחי סידן ומקבלות צבע צהבהב או לבן. הפסקת הפרשות מהאוזן, כאב מוגבר, עלייה בטמפרטורת הגוף וחזרה של סימנים אחרים של דלקת אוזניים חריפה מצביעים על עיכוב בחלל התוף ובמערכת התאית של האוזן התיכונה של מוגלה ותפישות ועשויים להצביע על תחילת סיבוך כלשהו. עלייה חדה בטמפרטורת הגוף, כאבי ראש מתמשכים, היפרלוקוציטוזה, עלייה משמעותית ב-ESR, חולשה חמורה, אדישות, אדישות לסביבה ולמצב האישי עם ניקוז טוב של חלל התוף מצביעים על שכרות קשה של הגוף ועל האפשרות לסיבוך תוך גולגולתי. מצב זה, שנוצר על רקע דינמיקה חיובית של דלקת אוזניים חריפה וממשיך להחמיר, הוא אינדיקציה ישירה לטיפול כירורגי עם פתיחה רחבה של כל המערכת התאית של העצם הרקה, בעוד שכיוון חיסול הרקמות שנפגעו מהתהליך המוגלתי מצביע על שינוי פתולוגי שלהן לפי רצף. בהיעדר סיבוכים שכבר נוצרו והתפתחו (דלקת השד, אפיקיטיס, טרומבוז סינוסים, דלקת קרום המוח, מורסה באונה הרקה של המוח וכו'), התערבות כירורגית מוקדמת בתמונה קלינית כזו מונעת, כמו פרצנטזה של עור התוף, את הרס מערכת הולכת הקול, ועם תשומת לב מדוקדקת למרכיביה, מאפשרת שימור שמיעה. במקרה של סיבוכים תוך גולגולתיים, הכוללים טרומבופלביטיס של הסינוסים הסיגמואידיים והורידיים הרוחביים, הפרוגנוזה לחיים היא זהירה ונקבעת על פי מועד ההתערבות הכירורגית המתאימה, יעילות הטיפול העוקב ומצב הגוף הכללי.

הפרוגנוזה לתפקוד השמיעה נקבעת על פי מידת השינוי בקרום התוף ובשרשרת העצם. נקבים שוליים קטנים בחלקים התחתונים של קרום התוף ונקבים בשוליים, מבלי לשבש את יכולת הולכת הקול של שרשרת העצם, כמעט ולא משנים את תפקוד השמיעה. נקבים הממוקמים בחלק הרפוי ואנקילוזיס דלקתית של מפרק הסדן-פטיש גורמים לאובדן שמיעה הולכתי בדרגות שונות. שינויים נרחבים בצלקות (טימפנוסקלרוזיס) מחמירים באופן חד את תפקוד השמיעה, ואם נצפו הפרעות שיווי המשקל וטינטון טונאלי בתדירות גבוהה (הרעלת קולטני שבלול) בתקופת השיא, אז בתקופת ההחלמה, אובדן שמיעה הולכתי מלווה לעיתים קרובות באובדן שמיעה תפיסתי שמתקדם עם השנים.