דלקת גרון כרונית

דלקת גרון כרונית שכיחה היא דלקת שטחית מפושטת ולא ספציפית של רירית הגרון עם מהלך ארוך והחמרות תקופתיות בצורת דלקת נזלת. ברוב המקרים, דלקת גרון כרונית שכיחה משולבת עם תהליכים דלקתיים כרוניים בדרכי הנשימה העליונות, המכסים הן את חללי האף והלוע, והן את קנה הנשימה והסמפונות.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

גורמים לדלקת גרון כרונית

הגורמים והפתוגנזה של דלקת גרון כרונית נפוצה מבוססים על שלושה גורמים:

1. נטייה אישית למחלות דלקתיות כרוניות של דרכי הנשימה העליונות, כולל מאפיינים אנטומיים אינדיבידואליים של מבנה הגרון;
2. גורמי סיכון (מקצועיים, ביתיים - עישון, אלכוהוליזם);
3. הפעלת מיקרוביוטה אופורטוניסטית (וולגרית).

דלקת גרון כרונית שכיחה יותר בקרב גברים בוגרים, החשופים לעתים קרובות יותר לסכנות מקצועיות וביתיות. בילדות, דלקת גרון כרונית שכיחה מתרחשת בעיקר לאחר 4 שנים, במיוחד עם אדנואמיגדליטיס שחוזרת על עצמה לעתים קרובות.

מיקרוביוטה פולימורפית בנאלית מצביעה על דלקת לא ספציפית בדלקת גרון כרונית בנאלית. זיהומים בילדות (חצבת, שעלת, דיפתריה, כמו גם דלקת שקדים חוזרת ונשנית וזיהום שפעת) גורמים נזק לאפיתל ולרקמה הלימפהאית של הגרון, מה שתורם לירידה בחסינות המקומית ולהפעלת המיקרוביוטה הספרופיטית ומגביר את ההשפעה הפתוגנית של גורמי סיכון חיצוניים. תפקיד חשוב בפתוגנזה של דלקת גרון כרונית בנאלית ממלא זיהום יורד בדלקת רינוסינוסיטיס כרונית, אדנואידיטיס, דלקת שקדים, דלקת חניכיים, עששת, שהם מוקדים של מיקרוביוטה פתוגנית, ולעתים קרובות גורמים לתהליכים דלקתיים כרוניים בגרון. אותו תפקיד יכול למלא זיהום עולה בדלקת טרכאוברונכיט כרונית, שחפת ריאתית, מחלות מוגלתיות של מערכת הסימפונות-ריאתית (מחלת ברונכיאקטזה), אסתמה, אשר יחד עם זיהום הגרון עם כיח ומוגלה, גורמים לגירוי של הקרום הרירי שלו עם התקפי שיעול ממושכים.

תפקיד חשוב בהתפתחות דלקת גרון כרונית שכיחה ממלא נשימה לקויה דרך האף (נזלת, פוליפים, עקמומיות מחיצת האף), שבה המטופל נאלץ לנשום כל הזמן דרך הפה, דבר המשפיע לרעה על מצב רירית הגרון (אין לחות, חימום וחיטוי של האוויר). מזיקים במיוחד למצב הגרון הם נשימה לקויה דרך האף, תנאי אקלים חיצוניים קשים (קור, חום, יובש, לחות, אבק) ותנאי מיקרו-אקלים של מגורים ועבודה אנושיים.

העומס על הגרון אצל אנשים שמקצועם קשור לתפקוד הקולי או עבודה בתעשייה רועשת הוא לעתים קרובות גורם הסיכון העיקרי להתפתחות דלקת גרון כרונית בנאלית.

חשיבות רבה בהתפתחות דלקת גרון כרונית נפוצה הם גורמים אנדוגניים הגורמים לירידה בחסינות המקומית ובטרופיזם של הגרון, אשר יחד עם ההשפעה הפתוגנית של גורמים אלה על הגרון, מגבירים את ההשפעות המזיקות של גורמי סיכון חיצוניים, והופכים אותם לגורמים פעילים לדלקת גרון כרונית נפוצה. גורמים אנדוגניים כאלה עשויים לכלול מחלות כרוניות של מערכת העיכול, הכבד, מערכת הלב וכלי הדם וההפרשה, אלרגיות, אשר לעיתים קרובות מובילות להפרעות במחזור הדם, ולכן להפרעות חיסוניות וטרופיות של רירית דרכי הנשימה העליונות. תפקיד חשוב בהתפתחות דלקת גרון כרונית נפוצה ממלאות הפרעות אנדוקריניות, בפרט תפקוד לקוי של בלוטת התריס והמנגנון האינסולרי של הלבלב. השפעות דומות יכולות להיות למצבים איסכמיים הנגרמים מסיבות שונות, מחסור בוויטמינים, מספר זיהומים כרוניים נפוצים (עגבת) וכמה מחלות ספציפיות של דרכי הנשימה העליונות (אוזנה, סקלרומה, זאבת וכו').

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

דלקת גרון כרונית

בדלקת גרון קטרלית כרונית, היפרמיה של הקרום הרירי היא בעלת אופי גודש יותר מאשר דלקתי-פארטי, האופייני לדלקת גרון קטרלית מפושטת חריפה. עיבוי הקרום הרירי מתרחש עקב הסתננות של תאים עגולים, ולא הספגה סרוזית. האפיתל השטוח על קפלי הקול מעובה, על הדופן האחורית של הלוע, האפיתל המרוסס מוחלף על ידי אפיתל שטוח מרובד על ידי מטפלזיה; בלוטות קפלי הפרוזדור מוגדלות ומפרישות יותר הפרשות. ישנה במיוחד כמות גדולה של כיח עם נגע דומה של קנה הנשימה, אשר מתבטא לעתים קרובות כשיעול חזק, לפעמים עוויתי, המגביר גירוי ודלקת של קפלי הקול. כלי הדם של השכבה התת-רירית מורחבים, דפנותיהם מדוללות, וכתוצאה מכך, עם שיעול חזק, מתרחשים דימומים תת-ריריים קטנים. סביב כלי הדם, נצפים מוקדים של הסתננות פלסמציטית ותאים עגולים.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

דלקת גרון היפרטרופית כרונית

בדלקת גרון היפרטרופית כרונית, מתרחשת היפרפלזיה של האפיתל ורקמת החיבור של השכבה התת-רירית; מתרחשת גם הסתננות של השרירים הפנימיים של הגרון, לרוב סיבי השריר המהווים את הבסיס לקפלי הקול האמיתיים, וריבוי תאים של בלוטות הריריות וזקיקי החדרים של הגרון.

היפרפלזיה מובנת כעלייה מוגזמת במספר האלמנטים המבניים של רקמות עקב ניאופלזמה מוגזמת שלהם. היפרפלזיה, העומדת בבסיס ההיפרטרופיה, מתבטאת בהתפשטות תאים ובהיווצרות מבני רקמה חדשים. בתהליכים היפרפלסטיים המתרחשים במהירות, נצפית לעיתים קרובות ירידה בנפח האלמנטים התאיים המתרבים עצמם. כפי שמציין א. סטרוקוב (1958), תהליכים היפרפלסטיים במובן הצר מובנים רק כאלו הקשורים להיפרטרופיה של רקמות או איברים, כשמדובר בזהות התפקודית של רקמות חדשות ורקמות קודמות ("רחם"). עם זאת, בפתולוגיה, כל התפשטות תאים מכונה לעתים קרובות במונח "היפרפלזיה". המונח התפשטות משמש גם להתפשטות תאים במובן הרחב. כתהליך מורפוגנטי אוניברסלי, היפרפלזיה עומדת בבסיס כל התהליכים של ניאופלזמה פתולוגית של רקמות (דלקת כרונית, התחדשות, גידולים וכו'). באיברים מורכבים מבחינה מבנית, כמו הגרון, התהליך ההיפרפלסטי עשוי להשפיע לא רק על רקמה הומוגנית אחת, אלא גם על כל שאר אלמנטי הרקמה המרכיבים את הבסיס המורפולוגי של האיבר בכללותו. למעשה, זה המצב בדלקת גרון היפרפלסטית כרונית, כאשר לא רק תאי האפיתל של האפיתל המרוסס, אלא גם האפיתל הקשקשי הרב-שכבתי, אלמנטים תאיים של בלוטות הריריות, רקמת החיבור וכו' נתונים להתרבות. זוהי הסיבה למגוון כה גדול של צורות של דלקת גרון היפרטרופית כרונית - החל מ"גושים של זמר" ועד צניחת הקרום הרירי של חדרי הגרון וציסטות אצירה.

עיבוי קפלי הקול בדלקת גרון היפרטרופית כרונית יכול להיות רציף, אחיד לכל אורכו, ואז הוא מקבל צורה בצורת כישור עם קצה חופשי מעוגל, או מוגבל, בצורת גושים נפרדים, פקעות או תצורות לבנבנות צפופות גדולות במקצת (laryngitis chronica nodosa). לפיכך, עיבויים מסיביים יותר, הנוצרים על ידי התפשטות אפיתל קשקשי, נוצרים לעיתים באזור קפל הקול בתהליך הקול של הסחוס האריטנואידי, שם הם נראים כמו הגבהה בצורת פטרייה בצד אחד עם שקע "נשיקה" בקפל הקול הנגדי או כיבי מגע הממוקמים באופן סימטרי. לעתים קרובות הרבה יותר, פכידרמיה מתרחשת על הדופן האחורית של הגרון ובחלל הבין-אריטנואידי, שם הם מקבלים משטח מחוספס בצבע אפרפר - פכידרמיה דיפוזה. באותו מקום ניתן לראות היפרפלזיה של הקרום הרירי בצורת כרית עם משטח אדום חלק (laryngitis chronica posterior hyperplastica). התהליך ההיפרפלסטי יכול להתפתח בחדרי הגרון ולהוביל להיווצרות קפלים או רכסים של הקרום הרירי המשתרעים מעבר לחדרים ומכסים את קפלי הקול. היפרפלזיה יכולה להתפתח גם בחלל התת-גלוטי, וליצור רכסים מקבילים לקפלי הקול (laryngitis chronica subglotica hyperplastica). אצל אנשים שמקצועם קשור למאמץ קולי (זמרים, מורים, שחקנים), גושים בצורת חרוט הממוקמים באופן סימטרי מופיעים לעתים קרובות על קפלי הקול, בערך באמצע, שבסיסם הוא אפיתל מעובה ורקמה אלסטית - מה שנקרא גושים של זמר.

בדלקת גרון אטרופית כרונית, שהיא פחות שכיחה מדלקת גרון היפרטרופית כרונית, נצפית מטפלזיה של האפיתל העמודי המרוסס לאפיתל קשקשי קרטיני; נימים, בלוטות ריריות ושרירים תוך-גרוניים מתנוונים, ורקמת החיבור הבין-רגליים עוברת טרשת, שבגללה קפלי הקול הופכים דקים יותר, והפרשת בלוטות הריריות מתייבשת במהירות ומכסה אותן בקרום יבש.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

דלקת גרון אטרופית כרונית

דלקת גרון אטרופית כרונית היא הרבה פחות שכיחה; לעתים קרובות יותר היא מתרחשת בצורה של תהליך תת-אטרופי בקרום הרירי של הגרון, בשילוב עם תת-ניוון מערכתי של הקרום הרירי של דרכי הנשימה העליונות.

[ 18 ], [ 19 ]

גורמים לדלקת גרון אטרופית כרונית

ניוון הוא תהליך פתולוגי המאופיין בירידה בנפח ובגודל, כמו גם בשינויים איכותיים בתאים, ברקמות ובאיברים המתבטאים בדרגות שונות, המתרחשים בדרך כלל במהלך מחלות שונות או כתוצאה מהן, ובכך נבדלים מהיפופלזיה והיפוגנזה (ניוון פתולוגי). בניגוד לאחרון, מבחינים בין ניוון פיזיולוגי (קשור לגיל) הנגרם מהזדקנות טבעית של רקמות, איברים והאורגניזם בכללותו לבין תת-תפקודם. תפקיד חשוב בהופעת ניוון פיזיולוגי ממלא קמיעת המערכת האנדוקרינית, המשפיעה במידה רבה על איברים תלויי הורמונים כמו הגרון, איברי השמיעה והראייה. ניוון פתולוגי שונה מאטרופיה פיזיולוגית הן בסיבות להופעה והן בכמה מאפיינים איכותיים, למשל, קמיעה מהירה יותר של התפקוד הספציפי של איבר או רקמה באטרופיה פתולוגית. כל סוג של ניוון מבוסס על דומיננטיות של תהליכי דיסמילציה על פני תהליכי הטמעה. בהתאם לסיבות לאטרופיה, מבחינים בין:

1. ניוון טרופונורוטי;
2. ניוון תפקודי;
3. ניוון הורמונלי;
4. ניוון עיכול;
5. ניוון מקצועי הנובע מהשפעות מזיקות של גורמים פיזיקליים, כימיים ומכניים.

ברפואת אף אוזן גרון, ישנן דוגמאות רבות לאחרון (אנוסמיה תעסוקתית, אובדן שמיעה, נזלת אטרופית, דלקת גרון ודלקת גרון וכו'). לצורות האטרופיה המפורטות לעיל, יש להוסיף גם אטרופיה הנגרמת מהשלכות של זיהום חריף או כרוני, הן בנאלי והן ספציפי. עם זאת, סוג זה של אטרופיה מלווה גם בשינויים פתולוגיים ברקמות ובאיברים, המאופיינים בהרס מוחלט או החלפה של רקמות ספציפיות ברקמה סיבית. באשר לדלקת גרון אטרופית כרונית ספציפית, כל סוגי הגורמים המפורטים לעיל יכולים להשתתף בפתוגנזה שלה במידה זו או אחרת, ולגרום לאטרופיה לא רק של האפיתל של הקרום הרירי עצמו, אלא גם של כל שאר מרכיביו (קצות עצבים טרופיות ורגישות, כלי דם ולימפה, שכבת רקמת חיבור וכו'). על בסיס זה, יש להכיר בדלקת גרון אטרופית כרונית כמחלה מערכתית הדורשת גישה אנליטית לחקר שלה, כמו גם לפיתוח טיפול אתיוטרופי ופתוגנטי.

[ 20 ]

תסמינים של דלקת גרון אטרופית

בצורה הקלינית והפתולוגית הבולטת, יש יובש משמעותי של הקרום הרירי, המקבל גוון אדמדם-אפור, קמטי הקול היפרמיים, מכוסים בקרום יבש בצבע צהוב או ירקרק-מלוכלך, מחוברים היטב למשטח הבסיסי. לאחר הדחייה, דימומים קטנים ונזק לכיסויי האפיתל נשארים במקומם. באופן כללי, חלל הגרון נראה מורחב, עם קרום רירי דליל, שדרכו זורחים כלי דם קטנים ומפותלים. תמונה דומה נצפית בקרום הרירי של הלוע. חולים כאלה משתעלים ללא הרף, מנסים להסיר קרום מהגרון באמצעות צלילים קוליים אופייניים; קולם צרוד ללא הרף, מתעייף במהירות. בחדרים יבשים, תופעות אלו מתעצמות, ולהיפך, נחלשות בסביבה לחה.

אבחון של דלקת גרון אטרופית

האבחנה נקבעת על סמך האנמנזה (מהלך ארוך טווח, נוכחות הרגלים רעים וסכנות תעסוקתיות מקבילות, מוקדי זיהום כרוניים בקרבת מקום ובמרחק וכו'), תלונות של המטופל ותמונה אנדוסקופית אופיינית. מגוון ההפרעות המורפולוגיות של תהליכים דלקתיים כרוניים בנאליים בלבד בגרון, לא כולל אלו המתרחשות במחלות זיהומיות וספציפיות, הופך את האבחנה של דלקת גרון כרונית לתהליך אחראי מאוד, שכן רבות מהמחלות שהוזכרו לעיל נחשבות לטרום סרטניות, שהתנוונותן לגידולים ממאירים, כולל אפילו סרקומה, אינה תופעה נדירה כל כך, שהודגמה בבירור במיוחד על ידי סטטיסטיקות רשמיות בסוף המאה ה-20. כאשר קובעים את אופייה של מחלת גרון כרונית מסוימת, יש לזכור שדלקת גרון היפרטרופית כרונית כמעט תמיד מלווה תהליך ממאיר מסוים או מחלת גרון ספציפית ולעתים קרובות מסווה את האחרונים עד ששניהם מגיעים לצורות ההרסניות שלהם. לכן, בכל המקרים של דיספוניה ונוכחות "רקמת פלוס", יש להפנות מטופל כזה להתייעצות עם אונקולוג אף אוזן גרון, שם יעבור בדיקה מיוחדת, כולל ביופסיה.

במקרים ספקניים, במיוחד בדלקת גרון כרונית היפרפלסטית, בדיקת רנטגן של המטופל היא חובה. לפיכך, בדלקת גרון היפרטרופית כרונית, השימוש בטומוגרפיה חזיתית של הגרון מאפשר לראות את השינויים הבאים: 1) עיבוי קפלי הקול או שיווי המשקל; עיבוי קפל החדר; 2) צניחה שלו, כמו גם שינויים אחרים מבלי לזהות פגמים בדפנות הפנימיות ובתצורות האנטומיות של הגרון.

סימן אבחון מבדל חשוב, המעיד על אופיו השפיר של התהליך, הוא הסימטריה של שינויים מורפולוגיים בגרון, בעוד שגידולים ממאירים הם תמיד חד-צדדיים. אם דלקת גרון היפרטרופית כרונית מתבטאת כ"תהליך דלקתי" חד-צדדי, אזי תמיד יש צורך בבדיקת רנטגן של המטופל וביופסיה של "רקמות פלוס" חשודות. דלקת גרון כרונית בנלית מובחנת משחפת חודרת ראשונית של הגרון, עגבת שלישונית וגידולים שפירים וממאירים, סקלרומה ופפילומטוזיס של הגרון. אצל ילדים, דלקת גרון היפרטרופית כרונית מובחנת מפפילומטוזיס ורקמות זרות שלא זוהו של הגרון. דלקת גרון אטרופית כרונית מובחנת מאוזנה ראשונית של הגרון. יש להבדיל בין תפקודים מיוגניים של הגרון, המתרחשים לעתים קרובות עם דלקת גרון כרונית בנלית, לבין שיתוק נוירוגני של השרירים הפנימיים של הגרון, המאופיינים בתסמינים ספציפיים.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

תסמינים של דלקת גרון כרונית

תלונות של חולים עם דלקת גרון כרונית בנאלית אינן שונות במאפיינים משמעותיים ותלויות אך ורק בשינויים אנטומיים פתולוגיים מתפתחים, כמו גם במידת העומס הקולי ובצורך המקצועי במנגנון הקול. כמעט כל החולים מתלוננים על צרידות בקול, עייפות מהירה, כאב גרון, לעתים קרובות יובש ושיעול מתמיד.

מידת תפקוד הקול עשויה לנוע בין צרידות קלה, המופיעה לאחר שנת לילה ובמהלך יום העבודה, מפריעה מעט למטופל ומופיעה שוב רק בערב, ועד לצרידות מתמדת חמורה. דיספוניה מתמדת מתרחשת במקרים בהם דלקת גרון כרונית בנאלית ומחלות כרוניות אחרות של הגרון מלוות בשינויים אורגניים בקפלי הקול ובתצורות אנטומיות אחרות, במיוחד בתהליכים פרוליפרטיביים-קרטוטיים. דיספוניה יכולה להחמיר משמעותית בתנאי מזג אוויר קשים, במהלך שינויים אנדוקריניים אצל נשים (גיל המעבר, וסת, הריון, במהלך החמרה של התהליך הדלקתי העיקרי בגרון).

עבור אנשי מקצוע, אפילו דיספוניה קלה היא גורם של לחץ נפשי, המחמיר את האיכויות הפונטוריות של התפקוד הקולי, לעתים קרובות משנה באופן קיצוני את מעמדם החברתי ומחמיר את איכות חייהם.

הפרעות ברגישות הגרון (גירוד, גירוד, צריבה, תחושה של גוף זר או כיח מצטבר או, להיפך, יובש) מאלצות את המטופל להשתעל ללא הרף, לנסות להסיר את האובייקט "המפריע" על ידי סגירת קפלי הקול ומאמץ קולי, מובילות לעייפות נוספת של תפקוד הקול, ולעיתים להתכווצויות ספסטיות של שרירי הקול. לעתים קרובות תחושות אלו תורמות להתפתחות של סרטנופוביה ומצבים פסיכונוירוטיים אחרים אצל חולים.

השיעול נגרם מגירוי של קולטני המישוש של הגרון, ועם כיח רב - דלקת כרונית של רירית קנה הנשימה והסמפונות. השיעול בולט יותר בבוקר, במיוחד אצל מעשנים ועובדים שמקצועותיהם קשורים לייצור מסוכן (מייסדים, כימאים, רתכים, עובדי סוללות וכו').

חשיבות רבה בקביעת צורת דלקת הגרון הכרונית הבנאלית היא בדיקה לרינגוסקופית של הגרון, הן באמצעות לרינגוסקופיה עקיפה והן באמצעות לרינגוסקופיה ישירה, כולל מיקרולרינגוסקופיה, המאפשרת לבחון את אותם חלקים של הגרון שאינם נראים באמצעות דירקטוסקופ קונבנציונלי.

בדלקת גרון היפרטרופית כרונית, נצפית לעיתים קרובות היפרמיה מפושטת של הקרום הרירי, הבולטת ביותר באזור קפלי הקול, בעוד שהקרום הרירי מכוסה במקומות מסוימים בהפרשת ריר צמיגה. בדלקת גרון היפרטרופית כרונית, קפלי הקול מעובה באופן מפושט, בצקתית עם קצוות לא אחידים. בחלל הבין-אריטנואידי, נצפית התפשטות פפילרית של הקרום הרירי או פכידרמיה, הנראית בבירור בלרינגוסקופיה מראה רק בתנוחת קיליאן. פכידרמיה זו מונעת מקפלי הקול להיסגר לחלוטין, דבר המשפיע על תפקוד הפונטוריה של הגרון: הקול הופך מחוספס, מרשרש ומתעייף במהירות. במקרים מסוימים, נצפית גם היפרפלזיה בולטת של קפלי שיווי המשקל, אשר בלרינגוסקופיה עקיפה מכסים את קפלי הקול, שבדיקתה במקרה זה אפשרית רק בלרינגוסקופיה ישירה. במהלך הפונציה, קפלים היפרטרופיים אלה באים במגע זה עם זה, ותחת השפעת האוויר הננשף, מעניקים לקול צליל מחוספס אופייני, כמעט חסר גובה צליל, המשמש לעיתים זמרי פופ, כמו הזמר האמריקאי הגדול מון ארמסטרונג. במקרים נדירים, מתרחשת היפרפלזיה של הקרום הרירי בחלל התת-גלוטי, אשר לובשת צורה של שני רכסים מוארכים ומעובה הממוקמים משני צידי הגרון, כאילו משכפלים את קפלי הקול הממוקמים מעליהם ובולטים מאחוריהם, ומצרים את לומן הגרון. החמרה של התהליך הדלקתי באזור זה או הופעת סופר-זיהום עלולים להוביל לבצקת בולטת של החלל התת-גלוטי ולחנק מאיים.

שתי צורות של דלקת גרון היפרטרופית כרונית ראויות לתשומת לב מיוחדת - אלו הן כיבי מגע וצניחת חדר הגרון (תצורה מזווגת הממוקמת על הדופן הצידית של הגרון בין קפל שיווי המשקל לקפל הקול).

כיב מגע של הגרון

השם, שניתן לו על ידי הסופרים האמריקאים צ'. ג'קסון ולדרר, הוא לא יותר מפכידרמיה מקומית הממוקמת באופן סימטרי, הנוצרת על הקרום הרירי המכסה את הזחלים הקוליים של הסחוסים האריטנואידים. לעתים קרובות, לשאר הגרון יש מראה תקין, אם כי במהותה פכידרמיה זו מצביעה על נוכחות של דלקת גרון היפרטרופית כרונית. כיבי מגע מקורם במאמצים קוליים מוגזמים אצל אנשים מוחלשים עם שכבה תת-אפיתליאלית מפותחת בצורה גרועה (נ. קוסטינסקו).

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

צניחת חדרית גרון

למעשה, מדובר בהתפשטות מוגזמת של הקרום הרירי המכסה את אחד החדרים של הגרון, אשר צונח לתוך לומן הגרון ויכול לכסות באופן חלקי או מלא את קפל הקול המתאים. תצורה היפרפלסטית זו היא בצבע אדום, לעתים קרובות בעלת מראה בצקתי וניתן לטעות בה ולחשוב שהיא גידול בגרון. לעתים קרובות, צניחת חדרי הגרון משולבת עם ציסטה של קפל החדר, המתרחשת כתוצאה מהתפשטות אפיתל בלוטת הרירית וחסימה של צינור ההפרשה שלה. עם זאת, ציסטות גרוניות כאלה מתרחשות לעיתים רחוקות; לעתים קרובות הרבה יותר, פוניאטרים ומומחי אף אוזן גרון בפרופיל רחב נתקלים במה שמכונה ציסטה שקרית של קפל הקול, שבה ברוב המקרים נוצר פגם בצורת כיב מגע באופן סימטרי על הקפל הנגדי. לעתים קרובות, ציסטות שווא מתבלבלות ויזואלית עם תצורות פוליפוניות של קפלי הקול, שהמאפיין הייחודי שלהן הוא גוון בהיר יותר, אשר מבחינת עוצמת הצבע תופס מיקום ביניים בין ציסטה שווא לבין מה שנקרא בצקת פוסיפורית של קפלי הקול. התצורות הנפחיות המתוארות משבשות באופן משמעותי את תפקוד קפלי הקול, ומונעות את סגירתם המלאה, אשר מודגמת בבירור באמצעות שיטת הסטרובוסקופיה.

תצורות פוליפיות הנוצרות על קפלי הקול קשורות מבחינה מורפולוגית לרקמות המכונות "מיקסטס", המורכבות מרקמות סיביות ואנגיומטיות. בהתאם ליחס בין המבנים השונים מבחינה מורפולוגית, תצורות אלו נקראות פיברומות, אנגיופיברומות ואנגיומות. כפי שציין ד.מ. תומאזין (2002), פוליפ אדום או אנגיומטי יכול להיות ביטוי של "תהליכים פתולוגיים מולדים", וצבעו תלוי בעובדה שהפרישה הפיברית עוטפת את האלמנטים האנגיומטיים, ומעניקה להם גוון אדום כהה.

ציסטות אצירת ריר מופיעות הן אצל מבוגרים והן אצל ילדים. במראהן, הן "גבשושות צהבהבות המתפתחות מתחת לקרום הרירי ומעוותות את הקצה החופשי של קפל הקול". מבחינה מורפולוגית, תצורות אלו הן חללים ציסטיים אמיתיים הממוקמים בסטרומה של בלוטת הריר. הציסטה מתפתחת כתוצאה מחסימה של צינור ההפרשה של הבלוטה תחת השפעת תהליך דלקתי כרוני של התפשטות. חלל הבלוטה מלא בהפרשות, ודפנותיה עוברות התפשטות (התפשטות של תאים ריריים ותאים מוכנסים, עיבוי ועלייה בגודל דופן הציסטה). ציסטות חד-צדדיות ודו-צדדיות, כמו גם פוליפים, מונעות סגירה מוחלטת של קפלי הקול ומשבשות את תפקוד הפונטוריה של הגרון.

מספר מחברים מייחסים חשיבות רבה למה שמכונה מרחב ריינקה, שהוא חלק מקפל הקול, בהופעת המצבים הפתולוגיים שתוארו לעיל של קפלי הקול בדלקת גרון היפרטרופית כרונית. תחתית מרחב ריינקה יוצרת שכבת פאשיה המכסה את שריר הקול, אשר מתעבה לכיוון הקצה החופשי של קפל הקול ושזורה לתוך מיתר הקול, אשר בתורו, בכיוון הזנב, עובר לקונוס אלסטי ולרצועה קריקואידית, המבטיחה את חיבור קפל הקול לתהליך הסחוס הקריקואידי. תקרת מרחב ריינקה יוצרת שכבה דקה של אפיתל קשקש המונחת על קרום בסיס חזק המכסה את הפאשיה של שריר הקול. על פי נתוני מחקרים פוניטריים, סטרובוסקופיים ומודליים מיוחדים, נקבע כי חלל ריינקה ממלא תפקיד חשוב בוויסות הקול העדין, שהוא מנגנון אקוסטי חשוב המעשיר את גוון הקול של השירה ומעניק לו אינדיבידואליות ייחודית, לכן, אחד מעקרונות המיקרוכירורגיה הגרון המודרנית הוא לשמר את מבני חלל ריינקה במצב אופטימלי במהלך התערבויות כירורגיות במצבים פתולוגיים של קפלי הקול שתוארו לעיל. אחת הביטויים הפתולוגיים של דלקת גרון היפרטרופית כרונית היא בצקת של הרקמות המרכיבות את חלל ריינקה (בצקת ריינקה), המתרחשת בנוכחות דלקת גרון כרונית ומאמץ קולי חמור של תפקוד הפונציה של הגרון. לעיתים, נוצרות תצורות דמויות ציסטה בחלל ריינקה, אשר חלק מהמחברים מפרשים כציסטות אצירה הנובעות מבלוטות ריריות "אבודות", בעוד שאחרים - כבצקת של חלל זה. המחלוקת נפתרת על ידי בדיקה היסטולוגית של הרקמה שהוסרה. לעתים קרובות, עם אוורור מכני ממושך, צינור האינטובציה הוא הגורם לגרנולומה של האינטובציה כביכול.

מגוון השינויים המורפולוגיים בדלקת גרון היפרטרופית כרונית נדון לעיל. כאן נציין עוד מספר צורות של מחלה זו, שאת ההבדלים הסופיים ביניהן ניתן לקבוע רק באמצעות מיקרולרינגוסקופיה ובדיקה היסטולוגית. אחת מצורות אלו היא מה שנקרא גרנולומה מגע, אשר, כמו כיב מגע, מתרחשת במהלך מגע טראומטי ממושך של קפלי הקול, בין אם ממקור מקצועי ובין אם כסיבוך של תהליך דלקתי ארוך טווח.

צורה נדירה ומיוחדת נוספת של דלקת גרון היפרטרופית כרונית היא פסאודומיקסומה של הגרון - גידול שיכול להתבסס על בצקת רקמה רגילה עם הפיכתה לחומר הדומה לריר, אך אינו מכיל מוקין, שהוא חדירה בצורת ציר הממוקמת על קפל הקול. לפעמים פסאודומיקסומה היא דו-צדדית עם רשת מפותחת של כלי דם. פפילומות בודדות (גידולים שפירים של האפיתל המעטפת, בעלי מראה אופייני של גידולים פפילריים הבולטים מעל פני האפיתל הלא-משתנה שמסביב - גידול אקסופיטי; פפילומות אמיתיות יכולות להיות קשות להבחנה מגידולים פפילריים ממקור דלקתי, כולל ביטויים פרודוקטיביים של עגבת, זיבה, שחפת) עם היפרקרטוזיס, המופיעות אך ורק אצל גברים בוגרים, בעלות צורה של גידול יחיד, פקעת בצבע אפור או לבנבן בעלת עקביות צפופה. כל הצורות הנ"ל של דלקת גרון היפרטרופית כרונית דורשות הבחנה מטרום-סרטנית של הגרון או קרצינומה שלו.

סוגי דלקת גרון כרונית

תופעות דלקתיות בדלקת גרון כרונית בנאלית פחות בולטות ונפוצות מאשר בדלקת גרון קטארלית חריפה. הן מתפתחות בעיקר באזור קפלי הקול ובמרחב הבין-אריטנואידי. על פי האופי הדומיננטי של התהליך הדלקתי, נבדלות דלקת גרון קטארלית כרונית, דלקת גרון היפרטרופית כרונית ודלקת גרון אטרופית כרונית.

טיפול בדלקת גרון כרונית

טיפול בדלקת גרון כרונית מורכב בעיקר מביטול גורמי סיכון התורמים להתפתחות מחלה זו, הכוללים הרגלים רעים, סיכונים תעסוקתיים ומוקדי זיהום בדרכי הנשימה העליונות. לתזונה שעל המטופלים להקפיד עליה יש חשיבות רבה (למעט משקאות חמים וקרים, מאכלים חריפים, מאכלים שומניים ומטוגנים). תזונת המטופל צריכה לכלול פירות, ירקות ומזונות קלים לעיכול. במקרה של הפרעות במערכת העיכול, במערכות ההפרשה והאנדוקריניות, יש להפנות מטופלים כאלה למומחים המתאימים.

טיפול מיוחד מחולק ללא ניתוחי ולניתוחי (מיקרוכירורגי). טיפול לא כירורגי מיועד לאנשים הסובלים מדלקת גרון קטארלית כרונית, דלקת גרון אטרופית כרונית וצורות מסוימות של דלקת גרון היפרטרופית כרונית, טיפול כירורגי מיועד לדלקת גרון היפרטרופית כרונית.

טיפול תרופתי בדלקת גרון כרונית

לדברי לרינגולוגים רבים, מבחינת השימוש בתרופות, דלקת גרון קטארלית כרונית ודלקת גרון היפרטרופית כרונית שונות מעט זו מזו. חשוב להדגיש שני מאפיינים של הטיפול בצורות אלו של המחלה: הטיפול צריך להיות אינדיבידואלי לחלוטין, תוך התחשבות ברגישות המטופל לתרופות בהן נעשה שימוש ובהשפעה המתקבלת; הטיפול לא צריך להפעיל תהליכים פרוליפרטיביים, מכיוון שמצבים טרום סרטניים עשויים להסתתר מאחורי הביטויים של דלקת גרון היפרטרופית כרונית. בבחירת אמצעי טיפול באופן אינדיבידואלי (שאיפות, החדרות, השקיה בתרסיס וכו'), יש לזכור כי גם דלקת גרון קטארלית כרונית וגם דלקת גרון היפרטרופית כרונית נוטות להחמרות, שבהן יובש והיווצרות כיח צמיג וקשה להפרדה המצטבר על קפלי הקול יכולים להיות מוחלפים בהפרשה מוגברת של ריר (הפעלת בלוטות הריריות) ובהפרשה (תוצאה של הפעלת התהליך הדלקתי בקרום הרירי). שינויים אלה קובעים את טקטיקות הטיפול בחולה ואת אופי התרופות הניתנות (מרככות, חומרים מכווצים, צריבת פה). במהלך החמרות, ניתן להשתמש באותם אמצעים כמו לדלקת גרון קטרלית חריפה. התרופות ששימשו באמצע המאה ה-20 לא איבדו מערכן הריפוי. לפיכך, תמיסת שמן 1% של מנטול, כלורובוטנול לשאיפה, שמן אשחר ים לעירוי בגרון וכו' סווגו כמרככות ונוגדי דלקת.

החומרים הבאים שימשו כחומרי עכירות וצורבים קלות: תמיסת קולרגול 1-3%, תמיסת רזורצינול 0.5% לעירוי לגרון במינון של 1-1.5 מ"ל פעם ביום, תמיסת כסף חנקתי 0.25% - עירוי של 0.5 מ"ל כל יומיים במקרה של הפרשת יתר; תמיסת טאנין עם גליצרין, תמיסת אבץ גופרתי 0.5% (10 מ"ל) בתערובת של אפדרין הידרוכלוריד (0.2) לעירוי לגרון במינון של 1 מ"ל, וכו'. כדי להנזיל כיח צמיג וקרום שנוצר בגרון, נעשה שימוש בתמיסה של כימוטריפסין או טריפסין (0.05-0.1%) לעירוי לגרון במינון של 1.5-2 מ"ל.

במקרה של תצורות נודולריות, יחד עם אמצעים רפואיים אחרים (עירוי של תמיסות שמן מנטול לתוך הגרון, סיכה בתמיסה של 2% של חנקת כסף), נעשה שימוש בנשיפת חומרים אבקה שונים לתוך הגרון, לדוגמה:

• מחיר רגיל: אלומיניום 1.0
• Amyli Tritici 10.0 MX Pulv. עדינות.

• RP.: טאניני
• Amyli tritici aa 5.0 MG pulv. עדינות.

לצורך אלקטרופורזה באזור הגרון, נעשה שימוש בתרופות הבאות: תמיסת סידן כלורי 2%, תמיסת אבץ גופרתי 0.25%, תמיסת אשלגן יודיד 1%, 0.1 לידאז (64 יחידות) להליך עבור "גושים של זמר" וכו'.

דלקת גרון אטרופית כרונית היא בדרך כלל חלק מתהליך דיסטרופי מערכתי כללי שהתפתח בדרכי הנשימה העליונות, ולכן טיפול מבודד בגרון בלבד, מבלי לקחת בחשבון ולטיפול באיברי אף אוזן גרון אחרים, אינו יעיל. באשר לטקטיקות הטיפול בדלקת גרון אטרופית כרונית ולאמצעים המשמשים, במובן מסוים הם ההפך הגמור מהשיטות המשמשות לדלקת גרון נזלתית כרונית ולדלקת גרון היפרטרופית כרונית. אם בטיפול בדלקת גרון אטרופית כרונית משתמשים בחומרי צריבת תרופות ואמצעים המונעים תהליכים פרוליפרטיביים (היפרפלסטיים) וכתוצאה מכך, הפרשת יתר והיפרקרטוזיס, אז בטיפול בדלקת גרון אטרופית כרונית כל האמצעים מכוונים לגירוי הגורמים הטבעיים של "הפעילות החיונית" של רירית הגרון.

תרופות לדלקת גרון כרונית

תרופות המשמשות בדלקת גרון אטרופית כרונית צריכות להקל על הנזלה של ריר צמיג המכיל ריכוזים גבוהים של מוקופוליסכרידים (מוקין), היוצרים תמיסות מימיות צמיגות ומתייבשים לקרום צפוף, להקל על הפרדת הקרום, להרטיב את רירית הגרון, ואם אפשר, לעורר את התפשטות היסודות התאיים "הרחמיים" שלו ואת תפקוד הבלוטות שלו. לשם כך, משתמשים בשאיפות חמות ולחות של מים מינרליים אלקליים, כמו גם בשאיפות של תרופות.

השימוש באמצעים שהוזכרו לעיל, אשר שימשו ונמצאים בשימוש חלקי כיום, הוא בעיקר סימפטומטי ומכוון לפתוגנזה של המחלה באופן עקיף, שלא תמיד מבוסס בבירור. לדוגמה, השימוש בחומרי עכירות וחומרים צורבים בצורות מסוימות של דלקת גרון היפרטרופית כרונית אינו יכול להיקרא טיפול פתוגנטי ובמיוחד טיפול אתיוטרופי, שכן אמצעים אלה מכוונים רק להפחתת חומרת תסמיני המחלה, אך לא למנגנונים העיקריים הגורמים להתרבות של אלמנטים תאיים של הקרום הרירי, תאי הגביע, רקמת החיבור וכו'. במובן זה, חלק משיטות הטיפול בדלקת גרון אטרופית כרונית קרובות יותר לטיפול פתוגנטי, שכן הן מכוונות במידה זו או אחרת לגירוי תהליכי תיקון טבעיים על ידי הפעלת השפעות מעוררות שמטרתן לשכפל את האלמנטים המורפולוגיים של איברים ורקמות. הפעלת השפעות אלו בדלקת גרון אטרופית כרונית יכולה להיות מושגת רק באמצעות טיפול מורכב, כאשר לאמצעים המיושמים יש השפעה רב-כיוונית, שסכום השפעותיהן, ולעתים קרובות גם הגברתן ההדדית, מתקרבים להרמוניה הטבעית של אותם תהליכים פיזיולוגיים המעורבים בהבטחת הומאוסטזיס טרופי ומורפולוגי של רקמה או איבר. יעילותו של טיפול כזה עולה פי כמה אם ניתן לקבוע את סיבת הניוון ולחסל אותה, אחרת נוצר איזון דינמי בין תהליכים מתקנים להרס, שבהם ה"ניצחון" בסופו של דבר תמיד יהיה בצד האחרון.

אי אפשר לומר בוודאות שהטיפול המודרני במחלות כרוניות בנאליות של הגרון השיג הצלחה משמעותית, ניתן רק לטעון שכיוון זה בדלקת גרון חריפה הוא אחד הדחופים ביותר, במיוחד בהקשר של בעיות סביבתיות דחופות העומדות בפני האנושות, וכי כיוון זה מסתיר הזדמנויות מדעיות פוטנציאליות גדולות. אף על פי כן, כיום ניתן להציע מספר שיטות ותרופות מודרניות לרופא המטפל, אשר בשילוב עם אמצעים מסורתיים ניתן להשתמש בהן לטיפול בדלקת גרון כרונית בנאלית.

הנטייה של דלקת גרון כרונית שאינה אטרופית לתהליכים פרוליפרטיביים גורמת במקרים מסוימים להבחנה מסוימת של שיטות הטיפול בחלק מצורותיהן. לכן, במקרה של החמרה של דלקת גרון כרונית נזלתית הנגרמת על ידי הפעלת המיקרוביוטה הספרופיטית (ARI, זיהום אדנווירוס, היפותרמיה כללית ומקומית וכו'), מומלץ להשתמש בתרופה המורכבת Strepsils, בעלת אפקט חיטוי ומשכך כאבים מקומי. בדרך כלל משתמשים במתקן תרסיס (בקבוק אחד מכיל 20 מ"ל של תמיסה). בעת שימוש בתרסיס לטיפול בהחמרה של דלקת גרון נזלתית כרונית, יש צורך לכוון את הזרם - המינון במהלך השאיפה לתוך הגרון, תוך הדמיית נשימה סטרידורית (התכווצות קפלי הקול). במקרה זה, רוב המינון שוקע על קפלי הקול ודפנות הגרון.

במקרה של החמרות תכופות של דלקת גרון קטארלית כרונית, ובמקרים מסוימים דלקת גרון היפרטרופית כרונית, מומלץ להשתמש ב-Broncho-Munal (לילדים Broncho-Munal BP). הוא מכיל ליזט ליופיליזציה של חיידקים הגורמים לרוב לזיהומים בדרכי הנשימה (Str. pneumoniae, Str. Viridans, Str. Pyogenes, Staph. aureus, Moraxella catarrhalis, Haemophylus influenzae, KI. pneumoniae, Kl. ozaenae). לתרופה יש השפעה אימונומודולטורית: היא מגרה מקרופאגים, מגבירה את מספר הלימפוציטים מסוג T במחזור הדם ואת נוגדני IgA, IgG ו-IgM (כולל על הרירית של דרכי הנשימה), מגרה את מנגנוני ההגנה הטבעיים של הגוף מפני זיהומים בדרכי הנשימה, ומפחיתה את תדירות וחומרת מחלות בדרכי הנשימה.

התרופה המועדפת עשויה להיות Bronhalis-Hel, בעלת תכונות אנטי דלקתיות, נוגדות עוויתות, נוגדות שיעול ומכייחות. היא מיועדת לא רק לדלקת גרון כרונית והחמרותיה, אלא גם למחלות חסימתיות ודלקתיות של דרכי הנשימה העליונות (נזלת מעשנים, ברונכיט כרונית, אסתמה של הסימפונות וכו'); היא יעילה גם להחמרות של האופי הדלקתי של דלקת גרון היפרטרופית כרונית.

עבור דלקת גרון כרונית מכל אחת משלוש הצורות, הנלוות למצבי חוסר חיסוני מכל מקור, המתבטאת בצורה של תהליכים זיהומיים ודלקתיים כרוניים, איטיים וחוזרים ונשנים לא רק בדרכי הנשימה העליונות, אלא גם במיקומים אחרים, מצוין Likopid - גליקופפטיד חצי-סינתטי, שהוא השבר המבני העיקרי של דופן התא של כל החיידקים הידועים ובעל השפעה אימונומודולטורית רחבה.

בדלקת גרון אטרופית כרונית והחמרותיה, המופיעות בצורת דלקת גרון קטרלית חריפה, המלווה בשחרור של כיח צמיג ומתייבש במהירות עם היווצרות קרום, יש צורך לרשום תרופות סקרטוליטיות וממריצות של תפקוד מוטורי של דרכי הנשימה וסילוק הרירי. בין תרופות אלו, קרבוציסטאין הוכיחה את עצמה היטב, בעלת תכונה מוקוליטית ומכייחת עקב הפעלת טרנספראז סיאלי - אנזים של תאי גביע של הקרום הרירי של דרכי הנשימה העליונות והסמפונות. יחד עם שחזור הצמיגות והאלסטיות של הריר המופרש על ידי תאים אלה, התרופה מקדמת את התחדשות הקרום הרירי, מנרמלת את המבנה שלו. בתהליכים אטרופיים, היא מגבירה את שכפול תאי הגביע, ובריבוי יתר שלהם, היא מווסתת את מספרם. התרופה גם משקמת את הפרשת IgA פעילה מבחינה אימונולוגית, המספקת הגנה ספציפית (חסינות מקומית) של הקרום הרירי, ומשפרת את סילוק הרירי. חשוב לציין כי הריכוז המרבי של התרופה בסרום הדם ובקרום הרירי של דרכי הנשימה מושג שעתיים לאחר נטילתה באופן אורגני ונמשך 8 שעות, ולכן התרופה מסומנת לשימוש מיידי בכל מחלות אף אוזן גרון ללא יוצא מן הכלל, במיוחד בדלקת גרון כרונית חריפה ובנאלית, דלקת גרון זיהומית וכאמצעי מניעה לסיבוכים כהכנה לרינגוסקופיה ישירה וברונכוסקופיה.

תרופה יעילה נוספת בעלת פעולה מוקורולטורית היא Flunfort (מלח ליזין קרבוציסטאין), המיוצרת בצורת סירופ או גרגירים לשימוש דרך הפה. התרופה מנרמלת את תפקוד בלוטות הנשימה: משקמת את המצב הפיזיולוגי של סיאלומוצינים ופוקומוצינים, מנרמלת את הפרמטרים הריאולוגיים (צמיגות ואלסטיות) של הפרשת תאי הגביע ותאי בלוטות הריריות ללא קשר למצבם הפתולוגי ההתחלתי, מאיצה את תפקוד ההובלה המוקוסיליארית של האפיתל המרוסס, ומקלה על שיקום אפיתל מרוסס פגום. היא מיועדת למחלות חריפות וכרוניות של דרכי הנשימה ואיברי אף אוזן גרון, המלוות בהפרעות הפרשה (דלקת גרון, טרכאיטיס, נזלת, סינוסיטיס, דלקת אוזניים תיכונה, ברונכיט, ברונכיאקטזיס וכו').

בהחמרות קשות של דלקת גרון כרונית נפוצה וסיבוכיה הפיוגניים, וכן למניעתן, משתמשים באנטיביוטיקה מקבוצות הצפלוספורין (Ceftriaxone, Tercef, Cefuroxime, Supero), המקרולידים (Azithromycin, Sumazid) והפלואורוקינולין (Ofloxacin, Toriferide).

בפתוגנזה של דלקת גרון אטרופית כרונית, חסר תזונתי משני מקומי, היפווויטמינוזיס והיפוקסיה של רקמות ממלאים תפקיד שלילי משמעותי. כדי להילחם בגורמים אלה, המגבירים את התהליך הפתולוגי העיקרי, מומלץ ליטול ויטמינים C, תיאמין, ריבופלבין, חומצה פולית, חומצה פארא-אמינובנזואית, חומצה פנטותנית, ויטמינים B1, B6, B12 ו-PP, גלוקוז, ATP, נתרן ברומיד עם קפאין.

טיפול כירורגי בדלקת גרון כרונית

טיפול כירורגי בדלקת גרון היפרטרופית כרונית נלקח במקרים בהם טיפול לא כירורגי אינו יעיל בעליל ויש צורך להסיר תצורה נפחית המפריעה לתפקודי הגרון ואינה ניתנת לטיפול ללא ניתוח (ציסטה, פפילומה, פיברומה, צניחת חדר הגרון וכו'). התפתחות הניתוח האנדולרינגיאלי החלה לאחר המצאת הלרינגוסקופיה העקיפה על ידי מ. גרסיה בשנת 1854, ועד סוף המאה ה-19 הומצאו מכשירים כירורגיים רבים להתערבות אנדוסקופית בגרון, שהותאמו במיוחד לשיטת אנדוסקופיה זו. עם זאת, מכשול להתפתחות האנדוסקופיה הגרון היה אי הנוחות הקשורה לדליפת דם וריר לקנה הנשימה במהלך ניסיונות התערבות כירורגית רדיקלית יותר. השימוש בשאיבה הקל במידה מסוימת על משימת המנתח, אך לא עד כדי כך שניתן היה לפעול ב"שדה יבש". עם המצאת האינטובציה הטראכיאלית למתן גזים נרקוטיים דרך האנדוטרכאליות על ידי הרופא הסקוטי וו. מייקוון בשנת 1880, הואץ התפתחות הניתוחים האנדולרינגיאליים. במאה ה-20, בקשר עם פיתוח הסיבים האופטיים, אנדוסקופיית וידאו ושיפור המכשירים המיקרוכירורגיים, צצה שיטת המיקרוכירורגיה האנדולרינגיאלית והגיעה לשלמות. למטרה זו, פרופסור אוסקר קליינסאסר מאוניברסיטת מרבורג, בשיתוף פעולה עם חברת "קרל שטורץ", פיתח והכניס הלכה למעשה ברוב המדינות דגמים מקוריים של לרינגוסקופים ומגוון רחב של מכשירים כירורגיים, המאפשרים את הפעולות הכירורגיות העדינות ביותר בהגדלה גבוהה באמצעות מיקרוסקופ ניתוחי עבור כמעט כל סוגי התהליכים ההיפרפלסטיים הנזכרים לעיל בגרון.

להלן נציג סיכום של כמה מהמלצותיו של או. קלייסאסר בנוגע לטכניקת ההתערבות המיקרוכירורגית בגרון ושרטוטים נלווים.

המחבר ממליץ, ראשית כל, לפעול בשתי ידיים ובשני מכשירים. ברוב המקרים, מלקחיים משולבים עם מספריים או קואגולטור עם יניקה. מלקחיים מיועדים רק לקיבוע החפץ המיועד להסרה ובשום מקרה לא לקריעה או נשיכה של רקמה. "סטיפינג", כלומר קריעת פוליפ או קריעת בצקת ריינקה, היא טעות כירורגית חמורה, שכן היא עלולה לגרום לפגיעה ברקמה שיש לשמר, מה שעלול להוביל לאחר מכן לפגיעה בקול ולהיווצרות צלקות לא רצויות. לכן, חיתוך חלק של הרקמה המיועדת להסרה באמצעות מספריים חדים או סכין מנתחים מיוחד צריך להפוך לכלל הנשמר בקפדנות.

על מנת לדבוק בעיקרון העדינות, שהוא בסיסי למיקרוכירורגיה אנדולרינגיאלית, במיוחד בקפלי הקול, או. קליינססר ממליץ למנתחים מתחילים להבין היטב את המבנים האנטומיים העדינים של הגרון וללמוד בפירוט את השינויים הפתולוגיים העיקריים על מנת להבדיל אותם מרקמות בריאות שיש לשמר. בעת התערבות בקפל הקול, יש לקחת בחשבון את העובדה שהאפיתל הקשקשי אינו מקובע למצע הבסיסי רק מעל גוף קפל הקול; בשאר החלק, הוא מחובר למעלה ולמטה לקווים הקשתיים, באופן דורסלי לתהליך הקול, ובאופן גחוני לקומיסורה הקדמית. יש לקחת בחשבון גם את מבנה חלל ריינקה; לכן, פגמים באפיתל של קפל הקול הנוצרים לאחר הסרת פוליפים, גושים ודליות צריכים להישאר קטנים ככל האפשר כדי שיכוסו במהירות בשכבת אפיתל חדשה, וחלל ריינקה ייסגר שוב. בעת הסרת תצורות פתולוגיות קטנות, כגון פוליפים, גושים וציסטות קטנות הנצמדות לאפיתל, אין לאחוז אותן ממש בבסיסן, אלא לקבע אותן בעזרת פינצטה ממש בקצה קפל הרירית, למשוך אותן לאמצע הגלוטיס ולחתוך אותן ממש בבסיסן.

ציסטות גדולות הממוקמות על קפל הקול, לאחר דיסקציה אורכית של הקרום הרירי המכסה אותן מבלי לפגוע בדופן הציסטה, נחתכות בזהירות בעזרת כף מיניאטורית כשהן כוללות את הקפסולה כולה.

בבצקת ריינקה, כפי שמציין א. קליינססר, שאיבת ריר, גרידה וכריתה של שאריות הקרום הרירי ברוב המקרים אינם מובילים לתוצאה הרצויה. המחבר מזהיר מפני שיטת ה"סטריפינג" המומלצת לעתים קרובות, שבה רצועת אפיתל פשוט נקרעת מקפל הקול בעזרת פינצטה. במצב פתולוגי זה, המחבר ממליץ תחילה לבצע חיתוך חלק בעזרת מספריים ברקמה סביב רצועת האפיתל שיש להסיר, ורק לאחר מכן ניתן "לתלוש" לחלוטין את ה"התכשיר" שהוסר עם הנוזל הבצקתי הצמיג הנצמד אליו, מבלי לפגוע ברקמות שמתחת. ההפרשה הסמיכה שנותרה על קפל הקול מוסרת באמצעות שאיבה. במקרה של בצקת ריינקה גדולה, על מנת למנוע פגיעה מוגזמת בתפקוד הקול, מומלץ לבצע הסרה חלקית בלבד של הרקמה הפתולוגית במהלך הניתוח הראשון, ולאחר מכן, במרווחים של 5-6 שבועות, להשלים את הטיפול הכירורגי בשתי התערבויות כירורגיות דומות נוספות.

בדלקת גרון היפרטרופית כרונית מתקדמת עם עיבוי של קפלי הקול, מומלץ לכרות רצועות צרות של שכבת האפיתל העבה ביותר ורקמה תת-רירית מודלקת על מנת לספק הזדמנות בעתיד לעצב מחדש את צורת קפלי הקול על חשבון שכבת האפיתל הנותרת.

במקרה של פפילומות צעירות, מומלץ להשתמש בשיטת הדיאתרמוקואגולציה שלהן עם שאיבה של הרקמה הפפילומטית ההרוסה. שיטה זו היא המהירה ביותר, העדינה ביותר וכמעט ללא דם, ומבטיחה תפקוד תקין של קפלי הקול. ההרס מתבצע על ידי נגיעה של המיקרו-קואגולטור בחלק הבולט ביותר של הרקמה שיש להסיר, כאשר עוצמת הזרם מוגדרת ברמה נמוכה כך שהרקמה לא תישרף במהלך הקרישה, אלא תהפוך רכה ("מבושלת") ולבנה וניתן להסיר אותה בקלות ללא דימום באמצעות שאיבה. טכניקה זו אינה מאפשרת לזרם לפעול בעומק בלתי מקובל ומבטיחה קרישה רק של השכבה שיש להסיר. בשל החזרה הקטנה של אנרגיה תרמית, אין בצקת גדולה לאחר הניתוח.

בשינויים טרום סרטניים ברקמות ובקרצינומות קטנות, מבוצעת כיום, ככלל, ביופסיה כריתה, ולא נלקחות רק ביופסיות קטנות: חותכים אפיתל בריא למראה של החלק הפגוע של קפל הקול וחלק זה מופרד בתוך הרקמה הבריאה עד לבסיסו ומסירים אותו באופן גורף. קרטוזות, כמו גם קרצינומות טרום פולשניות ומיקרופולשניות, מוסרות בדרך כלל ללא קשיים טכניים וללא פגיעה במבנים התת-ריריים של קפלי הקול. אך כאשר קובעים את חדירת הגידול לעומק שריר הקול, יש לכרות אותו גם בתוך הרקמות הבריאות.

כפי שמציין או. קליינססר, ניתוח כריתת קרום הקול האנדולרינגיאלי במרפאה שהוא עומד בראשו מבוצע רק כאשר הגידול משפיע רק על שכבת השרירים השטחית. במקרה של נזק משמעותי יותר לקפל הקול, המחבר ממליץ לבצע את הניתוח בגישה חיצונית, המבטיחה תמונה טובה ושיקום בשלב אחד של קפל הקול ובכך משמרת את מלוא תפקוד הקול.

בעשור האחרון חלה התקדמות משמעותית במיקרוכירורגיה בלייזר של הגרון (MS Pluzhnikov, W. Steiner, J. Werner, וכו') באמצעות לייזר פחמן דו-חמצני (G. Jako).