המומחה הרפואי של המאמר
פרסומים חדשים
אבחון לוקמיה לימפובלסטית חריפה
סקירה אחרונה: 06.07.2025

כל תוכן iLive נבדק מבחינה רפואית או נבדק למעשה כדי להבטיח דיוק עובדתי רב ככל האפשר.
יש לנו קווים מנחים קפדניים המקור רק קישור לאתרים מדיה מכובד, מוסדות מחקר אקדמי, בכל עת אפשרי, עמיתים מבחינה רפואית מחקרים. שים לב שהמספרים בסוגריים ([1], [2] וכו ') הם קישורים הניתנים ללחיצה למחקרים אלה.
אם אתה סבור שתוכן כלשהו שלנו אינו מדויק, לא עדכני או מפוקפק אחרת, בחר אותו ולחץ על Ctrl + Enter.
האבחנה של לוקמיה לימפובלסטית חריפה נעשית על סמך ההיסטוריה של המטופל, בדיקה גופנית ובדיקות מעבדה.
אבחון מעבדתי
ספירת דם מלאה: ספירת תאי דם לבנים עשויה להיות תקינה, נמוכה או גבוהה; תאי בלאסט מתגלים לעיתים קרובות, אם כי לא תמיד; אנמיה נורמוכרומית היפורגנרטיבית וטרומבוציטופניה אופייניות.
בדיקת דם ביוכימית: פעילות LDH מוגברת אופיינית; נקבעים גם אינדיקטורים של תפקודי כליות וכבד.
מיאלוגרפיה: יש לבצע ניקור מח עצם משתי נקודות לפחות (אצל ילדים מתחת לגיל שנתיים, אלו עצמות העקב או פקעות השוקה, אצל ילדים גדולים יותר, עמוד השדרה האחורי והקדמי של עצם הכסל) כדי לאסוף כמות מספקת של חומר אבחוני. מומלץ לאסוף את החומר בהרדמה כללית. יש צורך לבצע 8-10 מריחות מכל נקודה, וכן לאסוף חומר לצורך אימונופנוטיפינג, ציטוגנטיקה ומחקרים גנטיים מולקולריים.
ניקור שדרתי הוא הליך אבחוני חובה המבוצע על ידי מומחה תחת טשטוש ועם נוכחות של לפחות 30,000 טסיות דם לכל מיקרוליטר בדם ההיקפי (במידת הצורך, מבוצעים עירויי מסת טסיות דם לפני הניקור). נדרשים לפחות 2 מ"ל של נוזל מוחי שדרתי להכנת ציטופראפרציה.
אבחון אינסטרומנטלי
מומלץ (ובמידה ויש תסמינים נוירולוגיים, חובה) לבצע סריקת CT של המוח.
בדיקת אולטרסאונד מאפשרת לקבוע את גודל האיברים הפרנכימליים שחדרו ואת בלוטות הלימפה המוגדלות של חלל הבטן, האגן והחלל הרטרופריטונלי, את גודל ומבנה האשכים.
צילום רנטגן של בית החזה מגלה הגדלה של המדיאסטינום ותפיכת פלאורלית. צילום רנטגן של העצם והמפרקים מבוצע בהתאם להוראות.
כדי להבהיר את האבחנה ולשלול נזק ללב, מבוצעות אלקטרוקרדיוגרפיה ואקו לב. מומלץ להתייעץ עם רופא עיניים ורופא אף אוזן גרון (בדיקת קרקעית העין, הסינוסים הפראנזליים).
שיטות אבחון מיוחדות
אבחון לוקמיה לימפובלסטית חריפה מבוסס על הערכת מצע הגידול - מח עצם, נוזל מוחי שדרתי.
בדיקה ציטולוגית של מח העצם מגלה היפר-תאיות, היצרות של נבטים המטופויאטיים תקינים וחדירה על ידי תאי גידול - מ-25% ועד להחלפה מוחלטת של מח העצם על ידי הגידול.
דמיון מורפולוגי של לימפובלסטים ממאירים ותאי אב תקינים דורש קביעת אחוז הלימפובלסטים במשטחי מח עצם צבועים ברומנובסקי-גימזה. סיווג מורפולוגי של לוקמיה לימפובלסטית חריפה, על פי הקריטריונים של קבוצת FAB (הקבוצה השיתופית הצרפתית-אמריקאית-בריטית), מספק חלוקה מחדש של בלסטים לקבוצות L1, L2 ו-L3 על סמך קביעת גודל, מבנה הגרעין, נוכחות תכלילים ומאפיינים אחרים. יותר מ-90% ממקרי לוקמיה לימפובלסטית חריפה בילדים מסווגים כ-L1, 5-15% כ-L2, פחות מ-1% כ-L3. נכון לעכשיו, לוקמיה חריפה עם פנוטיפ B בוגר (L3) מסווגת כקבוצת לימפומות שאינן הודג'קין (וריאנט זה אינו נבחן בסעיף זה).
בדיקה ציטוכימית היא השלב החובה הבא באבחון. צביעה ציטוכימית מגלה את שייכות התאים לקו התמיינות מסוים. צביעת מיאלופרוקסידאז היא חובה (התגובה של תאים השייכים לקו ההתמיינות הלימפואידי היא שלילית). תגובת PAS לגליקוגן מסייעת בהבחנה בין בלסטים לימפואידיים עקב צביעה גרגירית אופיינית של הציטופלזמה. צביעה שחורה סודנית חיובית בתאים מיאלואידים עם סידור גרגירים אופייני. פוספטאז חומצי מזוהה בלוקמיה של תאי T.
אימונופנוטיפינג הוא אחד המחקרים העיקריים הקובעים את השיוך התאי של אוכלוסיית הבלסט ואת הפרוגנוזה של המחלה. אנטיגנים ספציפיים של שטח וציטופלזמה של לימפוציטים מסוג T ו-B משמשים כסמנים לזיהוי, קביעת מקור ושלב התמיינות של תאי לימפואידים. השימוש בפאנל של נוגדנים חד שבטיים לאשכולות התמיינות וקביעת אחוז הביטוי שלהם באוכלוסייה הדומיננטית מאפשר לנו לציין האם השיבוט הלוקמי בחולה נתון שייך לקו T או B. על פי הסיווג המודרני, האבחנה של לוקמיה לימפובלסטית חריפה מבוססת על תוצאות אימונופנוטיפינג של התאים הדומיננטיים.
שיטות ציטוגנטיות וגנטיות מולקולריות נמצאות בשימוש נרחב בשנים האחרונות לחקר תאי לוקמיה. השיטות מאפשרות לנו להעריך את מצב המנגנון הכרומוזומלי - מספר הכרומוזומים והשינויים המבניים שלהם (טרנסלוקציות, היפוכים, מחיקות). אנומליות ציטוגנטיות ומדד DNA (היחס בין כמות ה-DNA בתאי לוקמיה לבין תאים בעלי קריוטיפ דיפלואידי תקין) הם גורמים פרוגנוסטיים משמעותיים. גילוי אנומליות שבטיות האופייניות לתאי גידול של מטופל נתון מאפשר לנו לעקוב אחר מספר התאים הללו בדינמיקה של המחלה ברמה הגנטית המולקולרית ולקבוע את אוכלוסיית התאים הנותרת המינימלית. זיהוי ואפיון מולקולרי של גנים אשר ויסותם או תפקודם עלולים להיפגע כתוצאה משינויים כרומוזומליים תורמים להבנת הבסיס המולקולרי של טרנספורמציה ממאירה.
גורם פרוגנוסטי חשוב הוא הערכת מחלה שיורית מינימלית, כלומר הערכת מספר תאי הלוקמיה השיוריים בחולה בהפוגה. הטכניקה לגילוי מחלה שיורית מינימלית כרוכה בזיהוי תאים עם חריגות קריוטיפ באמצעות שיטות ציטוגנטיות (ניתן לגלות תא חריג אחד לכל 100 תאים נורמליים) או תגובת שרשרת פולימראזית (PCR מאפשר זיהוי תא חריג אחד לכל 105 תאים נורמליים). שיטה רגישה מאוד היא ציטומטריית זרימה, המאפשרת גילוי תאים עם אימונופנוטיפ חריג. רמה גבוהה של מחלה שיורית מינימלית לאחר אינדוקציה של הפוגה או לפני טיפול תחזוקתי מתואמת עם פרוגנוזה גרועה.
גורמים פרוגנוסטיים לתוצאות הטיפול בלוקמיה לימפובלסטית חריפה
גורמים |
פרוגנוזה חיובית |
פרוגנוזה גרועה |
גִיל |
מעל שנה ומתחת ל-9 שנים |
מתחת לגיל שנה ומעל גיל 9 שנים |
קוֹמָה |
נְקֵבָה |
זָכָר |
לויקוציטוזיס |
<50,000 במיקרוליטר |
>50,000 וומקל |
אינדקס ה-DNA |
>1.16 |
<1.16 |
מספר הכרומוזומים בתאי כוח |
>50 |
<45 (במיוחד 24-38) |
תגובה ביום השמיני לטיפול |
אין פיצוצים בדם |
יש פיצוצים בדם |
מצב מערכת העצבים המרכזית |
מערכת העצבים המרכזית 1 |
מערכת העצבים המרכזית 2 או מערכת העצבים המרכזית 3 |
ציטוגנטיקה |
טריזומיה (+4) או (+10) |
T(4;11), t(9;22) |
גנטיקה מולקולרית |
טל/AML1 |
סידור מחדש של MLL |
אימונופנוטיפ |
קודמי B |
תאי T |
- מערכת העצבים המרכזית - מערכת העצבים המרכזית.
- DNA - חומצה דאוקסיריבונוקלאית.
- CNS 1 - היעדר תאי בלסט בנוזל השדרה.
- CNS 2 - תאי בלסט בנוזל השדרה בהיעדר ציטוזיס (<5 תאים לכל מיקרוליטר).
- CNS 3 - תאי בלסט וציטוזה בנוזל השדרה (5 תאים לכל מיקרוליטר).
נוירולוקמיה
תאי לוקמיה יכולים להיכנס למערכת העצבים המרכזית (CNS) מהמחזור הסיסטמי, על ידי נדידה דרך האנדותל הוורידי ומדימומים פטכיאליים (תרומבוציטופניה עמוקה בזמן אבחון המחלה קשורה לשכיחות גבוהה של נוירולוקמיה). על פי השערה חלופית, תאי לוקמיה יכולים להתפשט ישירות ממח העצם של עצמות הגולגולת לחלל התת-דורלי ומשם למערכת העצבים המרכזית דרך אדווענטיטיה של ורידים וניילונים עצביים. הכרת המנגנון הספציפי של חדירת תאים עשויה להיות בעלת יישומים קליניים: במקרים של חדירה ישירה של תאים ממח העצם למערכת העצבים המרכזית, טיפול מקומי הוא היעיל ביותר, לא רק הקרנות גולגולתיות, אלא גם מתן תוך-תקלי של כימותרפיה. במקרה של פיזור של תאי לוקמיה מהמחזור הסיסטמי, לפוליכימותרפיה מערכתית יש חשיבות רבה יותר. מנגנון חדירת תאי הגידול למערכת העצבים המרכזית תלוי בסוג תאי הלוקמיה, במספרם בזרם הדם הסיסטמי ובנוכחות תסמונת דימומית, בגיל המטופל ובבשלות מחסום הדם-מוח. במערכת העצבים המרכזית (CNS) נמצאים הרוב המכריע של תאי הגידול מחוץ למחזור המיטוטי; תאים אלה יכולים להתקיים בנוזל השדרה במשך זמן רב מאוד - במשך עשרות שנים. נוכחותו של תא בלאסט אחד בלבד ב-1 מיקרוליטר של נוזל שדרה פירושה שמספר התאים הללו בכל חלל נוזל השדרה הוא לפחות 105 .