כיצד מטפלים בלוקמיה לימפובלסטית חריפה?

העקרונות הבסיסיים לטיפול בלוקמיה לימפובלסטית חריפה בילדים פותחו בארצות הברית בסוף שנות ה-60. למעשה, הם לא השתנו עד היום. הטיפול המודרני בלוקמיה לימפובלסטית חריפה מורכב מכמה שלבים עיקריים: אינדוקציה של רמיסיה באמצעות שלושה חומרים או יותר הניתנים במשך 4-6 שבועות, איחוד רב-תכשירים ("קונסולידציה") של רמיסיה, וטיפול תחזוקתי, בדרך כלל באמצעות אנטי-מטבוליטים למשך 2-3 שנים. מרכיב חובה הוא מניעה וטיפול בנוירולוקמיה. בהתחשב בחדירה הדלה של תרופות דרך מחסום הדם-מוח, בשנת 1965 הוצע להשתמש בטיפול ספציפי שמטרתו לטהר את מערכת העצבים המרכזית. ילדים עם וריאנט תאי T של לוקמיה לימפובלסטית חריפה, לויקוציטוזיס גבוה וילדים מתחת לגיל שנה נחשבים בסיכון גבוה לפתח נוירולוקמיה. השיטות העיקריות למניעה ולטיפול בנוירולוקמיה הן מתן תוך-תכליתי של תרופות כימותרפיות (מתוטרקסט, ציטראבין, פרדניזולון) במינונים המתאימים לגיל והקרנות לגולגולת בשלב מוקדם של הטיפול.

תיאורטית, הטיפול אמור להימשך עד להשמדת כל אוכלוסיית תאי הלוקמיה, אך לא יותר. למרבה הצער, אין שיטה אמינה לקבוע את כמות הגידול השיורי, אך ניסויים קליניים אקראיים הראו כי משך הטיפול האופטימלי הוא 2-3 שנים. הטיפול מורכב בדרך כלל ממרקפטופורין יומי וממטוטרקסט שבועי, כאשר המינונים מותאמים בהתאם לספירת תאי הדם הלבנים.

בסוף שנות ה-70 התברר כי טיפול כזה יכול לרפא רק מחצית מהילדים עם לוקמיה לימפובלסטית חריפה. התקדמות נוספת לוותה בהגדרת ההטרוגניות הביולוגית של לוקמיה לימפובלסטית, בהכנסת הסיווג הציטולוגי הבינלאומי (FAB) ומערכת של גורמי פרוגנוזה, בחלוקת החולים לקבוצות סיכון ובפיתוח תוכניות טיפול מובחנות, בארגון מחקרים רב-מרכזיים ובקבוצות קליניות שיתופיות, בפיתוח מחקר בתחום הפרמקוקינטיקה של תרופות ציטוסטטיות שונות (במטרה ליצור משטרי כימותרפיה יעילים יותר) ובפיתוח אינטנסיבי של טיפול נלווה.

כל זה הוביל ליצירת הדור הבא של תוכניות כימותרפיה ללוקמיה לימפובלסטית חריפה. רוב הפרוטוקולים המודרניים בנויים על עקרונות של פוליכימותרפיה ראשונית אינטנסיבית להשמדה מקסימלית של מאגר תאי הלוקמיה. הם מבוססים על שימוש בתרופות ציטוסטטיות בצורה של שילובים מתחלפים (רוטציה), שימוש במשטרי כימותרפיה במינון גבוה, וכן מניעה אינטנסיבית של נוירולוקמיה באמצעות הקרנות גולגולתיות ברוב המקרים. הישגים אלה אפשרו להתגבר על מחסום 70% של הישרדות ללא הישנות של 5 שנים בלוקמיה לימפובלסטית חריפה בארה"ב ובמערב אירופה עד סוף שנות ה-80. הפרוטוקולים הטובים ביותר המשמשים כיום כוללים את התוכניות של קבוצות BFM ו-COALL (גרמניה), כמו גם מספר פרוטוקולים של קבוצות מחקר אמריקאיות - DFCI 8.1-01. POG. CCSG.

בהתבסס על תוצאות הטיפול על פי פרוטוקולים אלה, כמו גם על הניסיון שנצבר על ידי קבוצת BFM, פותחה תוכנית חדשה לטיפול בלוקמיה לימפובלסטית חריפה בילדים, הנקראת מוסקבה-ברלין 91 (ALL-MB-91). הרעיון המרכזי של תוכנית כימותרפיה זו הוא רעיון התפקיד המרכזי של נוירולוקמיה נסתרת (סמויה) במקור התקפים חוזרים, וכתוצאה מכך, כישלונות בטיפול בלוקמיה לימפובלסטית חריפה בילדים. בפרוטוקול זה, פרדניזולון מוחלף בדקסמתזון, ומוצג משטר של שימוש ארוך טווח (במשך מספר חודשים) באספרגינאז. כימופרופילקסיס מקומי של נוירולוקמיה מתבצע במהלך השנה הראשונה לטיפול בשלוש תרופות. דרישות מיוחדות של הפרוטוקול החדש הן סירוב לשימוש בכימותרפיה אינטנסיבית במינון גבוה וטיפול בחולים על בסיס אמבולטורי, ירידה בצורך בטיפול מלווה ובעירויי רכיבי דם, וכן סירוב לקרינה גולגולתית ברוב החולים.

תוצאות הטיפול היו דומות לחלוטין לתוכנית ALL-BFM-90.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]