תופעות לוואי של סוכני ניגוד

השימוש בהכנות לרדיוקונטות מהווה את הסכנה הגדולה ביותר לחולים בגלל השכיחות הגבוהה וחומרת הסיבוכים. ההשפעות המזיקות של חומרי ניגוד מסיס במים (RCC), המשמש urography תוך ורידי, כליות CT, AGP ואת אנגיוגרפיה CT וכן מחקרים אחרים כליות וזיהומים בדרכי השתן הקשורים לפעולה chemotactic של יוד, קבוצות carboxyl על התא; עם רעילות אוסמוטית וחוסר איזון יון מקומי הנובע לומן של כלי במהלך הזרקת בולוס של סוכני רדיופוניים יוניים. התופעה של רעילות אוסמוטית היא עלייה מרובה בלחץ אוסמוטי באתר ההזרקה, מה שגורם להתייבשות ולפגיעה בתאי האנדותל ובתאי הדם. כתוצאה מכך, תאים אדומים לאבד את האלסטיות ואת יכולתי לשנות צורה במעבר דרך נימים, קיים חוסר איזון בין ההיווצרות של אנדותלין, גורם מרגיע אנדותל (NO), ייצור מופעל של מולקולות ביולוגיות אקטיביות אחרות תקנה מופרעת של טונוס כלי דם ואת הזרימה להתרחש פקק.

רעילות של PKC נקבעת על ידי המבנה של המולקולה שלהם ואת היכולת לנתק בתמיסה מימית לתוך יונים. עד לאחרונה רק בשימוש יוני או קשור זה  אמצעי radiopaque (urografin, verografin et al.), אשר מורכב של מלחים אשר שהתפרק קטיונים ואניונים. הם מאופיינים osmolarity גבוה (5 פעמים גבוה יותר מאשר בפלסמת הדם), כך גם נקרא vysokoosmolyarnymi בניגוד התקשורת, ועלול לגרום לחוסר איזון יון המקומי. כאשר הם משמשים, תופעות לוואי לעיתים קרובות להתפתח, אפילו הכבד. בטוח יותר הם nonionic או nondissociating, נמוך  radocontrast אוסמוולר סוכנים (yogexol, iopromide, iodixanol). הם לא שהתפרקו ליונים, מאופיין יחס גבוה של אטומי יוד למספר חלקיקי תרופה ליחידת נפח של פתרון (למשל, עכירות טובה מסופקת בלחץ האוסמוטי נמוך) אטום יוד מוגנת קבוצות הידרוקסיל, אשר מפחיתה את chemotoxicity. במקביל, העלות של סוכני radiocontrast נמוך Osmolar הוא גבוה פי כמה מזה של osmolarity גבוהה. בנוסף, סוכני radiopaque מחולקים המבנה שלהם לתוך monomeric ו dimeric, בהתאם למספר של טבעות בנזן עם אטומים מובנים יוד. עם שימוש בהכנות דימריקיות המכילות שישה במקום שלושה אטומי יוד במולקולה אחת, נדרשת מנת נמוכה יותר של התרופה, מה שמקטין את האוסמוטוקסיטי. על ידי מנגנון הפיתוח, תופעות הלוואי מחולקים:

• אנפילקטואיד, או בלתי צפוי (זעזוע אנפילקטי, בצקת קווינק, אורטיקריה, ברונכוספזם, לחץ דם נמוך);
• רעילות ישירה (nephrotoxicity, neurotoxicity, cardiotoxicity, וכו ');
• מקומי (phlebitis, נמק של רקמות רכות באתר ההזרקה).

תגובות אנפילקטואליות או בלתי צפויות לתגובות ניגוד המכילות יוד כוללות את הסיבה לכך שהגורם והמנגנון המדויק של התפתחותן אינם ידועים, אם כי תנאים מסוימים מגבירים את הסיכון שלהם. אין קשר ברור בין חומרתם לבין מינון התרופה. תפקיד מסוים מופעל על ידי הפעלת הפרשת הסרוטונין וההיסטמין. ההבדל בין תגובות אנאפילקטואדיות לבין אנפילקסיס אמיתי בפועל אינו משמעותי, שכן הסימפטומים ואמצעי הטיפול אינם שונים מהם.

לפי חומרת, תופעות הלוואי מחולקות מתון (לא דורש התערבות), מתון (הדורש טיפול, אבל לא מסכן חיים) וחמור (מסכן חיים או השבתה).

על ידי צד קלה תופעות כוללים הופעת גלי חום, יובש בפה, בחילות, קוצר נשימה, כאבי ראש, סחרחורות, ריאות. הם אינם דורשים טיפול, אבל הם יכולים להיות מבשרי תופעות חמורות יותר. אם הם באים לפני השלמת סוכן הניגוד, יש צורך לעצור את זה. מבלי להסיר את המחט מן הווריד, להמשיך לעקוב אחר החולה, להכין תרופות במקרה של התפתחות של סיבוכים חמורים יותר.

עם התפתחות תופעות לוואי של חומרה מתונה (בחילות קשות, הקאות, rhinoconjunctivitis, צמרמורות, גרד, סרפדת, אנגיואדמה) תרופה נוהל - thiosulfate נתרן (10-30 מיליליטר של 30% פתרון לוריד), אפינפרין (0.5-1.0 מיליליטר 0.1% מתחת לעור פתרון), אנטי-היסטמינים - diphenhydramine (1-5,0 מ"ל של 1% לשריר פתרון) Chloropyramine (1-2,0 מ"ל של 2% לשריר פתרון), פרדניזולון (30-90 מ"ג לווריד פתרון גלוקוז) . במקרה של טכיקרדיה הצטרפותו, ירידה בלחץ הדם, את המראה של חיוורון בנוסף מנוהל אפינפרין (0.5-1.0 מ"ל i.v.) להתחיל שאיפה של חמצן בנפח של 2-6 ליטר / דקה. כאשר סימנים של ברונכוספזם להופיע, bronchodilators נקבעו בצורה של שאיפות.

עם התפתחות התגובה anaphylactoid חמורה או נכון הלם אנפילקטי (חיוורון, ירידה חדה בלחץ הדם, קריסה, טכיקרדיה, מעמד אסתמה, פרכוסים) הדרושים כדי לגרום מומחה לטיפול נמרץ, להקים מערכת start הממשל ושאיפת תוך ורידי של חמצן 2-6 ליטר / דקה. לווריד thiosulfate נתרן מוזרק (10-30 מ"ל של תמיסת 30%), אפינפרין 0.5-1.0 מ"ל של 0.1% פתרון Chloropyramine 1-2,0 מ"ל של 2% פתרון או diphenhydramine 1-2,0 מ"ל של 1% פתרון , hydrocortisone 250 מ"ג ב נתרן איזוטוני פתרון נתרן. במידת הצורך, אינטובציה ו אוורור מלאכותי של הריאות מבוצע על ידי resuscitator.

כדי לפתח סיבוכים רציניים כגון אי ספיקת לב אקוטית, יכול לגרום חוסר וויסות של הלב (הפעלת היפר-ההשפעה הפאראסימפתטית, שמוביל ברדיקרדיה וירידה בתפוקת הלב), פגיעה בשריר הלב כתוצאה מאיסכמיה שלה השפעה רעילה ישירה של חומר ניגוד עם הפרעות קצב ונפילתן של פונקציית שאיבה לב, עלייה חדה afterload בתוך גדולה עיגול קטן של זרימת דם עקב כיווץ כלי דם ו מיקרו הלקוי. אם תת לחץ דם נובע תגובות וסקולריים מחנק וקשור, בניגוד תת לחץ דם anaphylactoid עם bradycardic למעט פתרון נתרן כלורי איזוטוני תוך ורידים משמש, אטרופין (0.5-1.0 מ"ג i.v.). בשנת סוכנים אינוטרופיות תוך ורידי שמאל חריפה כישלון חדרית (דופמין, 5-20 .mu.g / ק"ג / דקה). במהלך לחץ דם נורמלי או גבוה כדי להקטין afterload באמצעות ניטרוגליצרין (0.4 מ"ג sublingual כל 5 דקות או 10-100 מק"ג / min), פרוסיד נתרן (0.1-5 מיקרוגרם / ק"ג / דקה) כדי להפחית את afterload.

NB! תגובות שליליות לסוכנים מנוגדים בהיסטוריה - התווית נגד מוחלטת ליישומן מחדש.

גורמי סיכון לסיבוכים בעת שימוש בחומרי ניגודיות המכילים יוד:

• תגובות אלרגיות קודמות לתרופות;
• אלרגיה באנמנזה;
• אסתמה הסימפונות;
• מחלות קשות של הלב, הריאות;
• התייבשות;
• אי ספיקת כליות כרונית;
• קשישים וסניליים.

מניעת סיבוכים מורכבת איסוף זהיר של anamnesis ובדיקה לפני בדיקה על ידי הרופא המטפל על מנת לזהות גורמי סיכון. בנוכחות לפחות אחד מהם, ובמיוחד בשילוב, יש צורך בהערכה זהירה וקפדנית של הקשר בין היתרונות הפוטנציאליים לבין הסכנות של המחקר המתוכנן. זה צריך להתבצע רק אם התוצאות שלה יכול להשפיע על טקטיקות של טיפול, ובכך לעשות, לשפר את הפרוגנוזה ואת איכות החיים של המטופל. אמצעי מניעה חשוב ביותר הוא השימוש במחשבים נמוכים (לא יוניים), לפחות בחולים בסיכון. על פי מחקרים רבים, השכיחות של תופעות לוואי עם השימוש בסוכני ניגוד גבוה Osmolarity הוא 5-12%, התקשורת ניגוד נמוך Osmolar - 1-3%. במקרה של תגובה, הסיוע כבר נמצא בחדר האבחון, שם יש צורך בתרופות הדרושות. בחלק מהמרכזים, פרדניזולון מתועד מראש לחולים בסיכון למניעת תגובות אנפילקטואדיות (50 מ"ג דרך הפה למשך 13, 5 ו -1 שעות לפני מתן הטיפול בסוכן הניגוד). עם זאת, אין ראיות חותכות כי אמצעי מניעה זה מקטין באופן משמעותי את הסיכון לסיבוכים, ולכן, יישום רחב שלה צריך להיחשב מוצדק מספיק.

Nephrotoxicity של PKC דורש שיקול מיוחד. זה מורכב אפקט רעיל ישיר של התרופה על אפיתל של tubules הכליות ואת האנדותל הכליה, כמו גם רעילות אוסמוטית. יש בתפקוד האנדותל חמור עם ייצור מוגבר בתור vasopressor, ו אנדותלין סוכני vasodilating, כל-zopressina, פרוסטגלנדין E ₂, אנדותל מרגיע גורם (NO), הפפטיד natriuretic פרוזדורים; עם זאת, יש דלדול מוקדם יותר של מערכת מדכא עם דומיננטיות של vasoconstriction. מסיבה זו, כמו גם צמיגות הדם הגדלת ההידרדרות של זלוף גלומרולרי מוטרד מיקרו, איסכמיה היפוקסיה מפתחת tubulointerstitium. במצבים של היפוקסיה והעמסה אוסמוטית מוגברת של תאי אפיתל של tubules הכליות, המוות שלהם מתרחשת. אחד הגורמים המשפיעים על אפיתל של tubules הכליות היא ההפעלה של חמצון השומנים היווצרות של רדיקלים חופשיים. שברי התאים ההרוסים יוצרים גלילי חלבון ויכולים לגרום לחסימה של הצינורות הכליות. מחלת כליות קלינית המתבטאת לחלבון הפרעות בתפקוד הכליתי - ידי hypercreatininemia הפיך כדי אי ספיקת כליות חריפה, אשר עלולה להתרחש כפי oliguric, ובלי זה. הפרוגנוזה להתפתחות אי ספיקת כליות חריפה בתגובה להקדמה של סוכני רדיואקראסט היא רצינית. כל חולה שלישי עם אי ספיקת כליות חריפה אוליגורית יש ירידה בלתי הפיכה בתפקוד הכליות, בעוד מחצית צריך טיפול מתמיד עם המודיאליזה. בהיעדר אוליגוריה, אי ספיקת כליות כרונית מתפתחת בכל חולה רביעי, ואחד מכל שלושה מהם זקוק לטיפול המודיאליזה קבוע.

גורמי הסיכון המוכחים לאי ספיקת כליות חריפה בשימוש בסוכני רדיוקסטראטים עולים בקנה אחד עם גורמי הסיכון לסיבוכים חיצוניים. אלה כוללים:

• אי ספיקת כליות כרונית;
• נפרופתיה סוכרתית;
• אי ספיקת לב חמורה;
• התייבשות ולחץ דם;
• מינון גבוה ותדירות של ניהול חוזר של סוכני radiocontrast.

אם בתקשורת בניגוד Nephrotoxicity האוכלוסייה הכללית, המוגדרים עלייה ברמות בסרום קריאטינין ידי יותר מ 0.5 מ"ג / ד"ל או יותר 50% של הבסיס, שנצפתה 2-7% מהמקרים, החולים עם הפרעות בתפקוד הכליתי (קריאטינין סרום יותר מ -1.5 מ"ג / ד"ל) או גורמי סיכון מוכחים אחרים, הוא נצפה ב 10-35% מהמקרים. בנוסף, היא צריכה לקחת בחשבון את גורמי הסיכון האפשריים עבור תפקוד כלייתי לקוי, כגון יתר לחץ דם, טרשת עורקים נפוצה, תפקוד כבד לקוי, hyperuricemia. ההשפעה השלילית על הסיכון לנפרוטוקסיות של מיאלומה וסוכרת ללא נזק לכליות לא הוכחה.

מניעת אי ספיקת כליות חריפה עם PKC כוללת:

• חשבונאות עבור גורמי סיכון ו התוויות;
• ביצוע מחקר עם CSW בחולים בסיכון, רק במקרים שבהם התוצאות שלה יכולות להשפיע באופן משמעותי על הפרוגנוזה;
• שימוש בתרופות בטוחות יותר;
• השימוש במינון הנמוך ביותר האפשרי;
• הידרציה של חולים [1.5 מ"ל Dkgxh]] למשך 12 שעות לפני ואחרי המחקר;
• נורמליזציה של לחץ הדם.

בין המרשמים הרפואיים המוצעים למניעת אי ספיקת כליות חריפה עם שימוש בסוכני רדיואקוסט, רק הידרציה משפרת באופן משמעותי את הפרוגנוזה של החולים. האפקטיביות של שיטות אחרות על בסיס מחקרים קליניים פוטנציאליים מוטלת בספק (ניהול של דופמין, מניטול, סידן antagonists) או ראיות מספיקות (מינויו של אצטילציסטאין).

ב MRI לצורך ניגוד, תכשירים המכילים נדירים כדור הארץ גדוליניום, אשר אטומים בעלי תכונות מגנטיות מיוחדות, משמשים. הרעילות של ההכנות gadolinium נמוך באופן משמעותי (על ידי 10 פעמים או יותר לעומת PKCs המכילים יוד) בשל העובדה האטומים שלה מוקפים מתחמי chelate של חומצה pethaacetic diethylenetriamide. עם זאת, כאשר הוא משמש, תופעות לוואי חמורות של anaphylactoid סוג, בדומה לתופעות הלוואי של PKC המכיל יוד, כמו גם מקרים של אי ספיקת כליות חריפה מתוארים. לטקטיקות של טיפול בסיבוכים אלו אין הבדלים בסיסיים בהשוואה לסיבוכים של סוכני רדיואקוסט.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],