תסחיף ריאתי (PE): סיבות ופתוגנזה

גורם לתסחיף ריאתי

פקקת ורידים בעומק הירך

שין פקקת ורידים עמוקים - גורם שכיח מאוד של תסחיף ריאתי (PE). ההיארעות השנתית של פקקת ורידים עמוקים של הרגל התחתונה 100 לכל 100 000 האוכלוסייה. הוא לעתים קרובות מלווה בתהליך דלקתי - thrombophlebitis, אשר מגדיל מאוד את הסיכון של תסחיף ריאתי (PE) הוא לעתים קרובות פקקת של שני ורידים עמוקים ושטחיים של הרגל התחתונה. הפצה של התהליך טרומבוטיים של ורידים שטחיים ועמוקים של הרגל התחתונה ב וריד הירך מתרחשת דרך ירך וריד saphenous גדולה. בתחילה פקיק בעל קוטר קטן יותר בקוטר של ורידי הירך, מגדיל בעיקר באורך ( "צף פקיק") ואינו חוסם את לומן של עורק זרימת דם בוורידים בתקופה זו מאוחסנת, אך הסבירות של ניתוק של שבר פקיק לבין ההתפתחות של תסחיף ריאתי (PE) הוא גדול מאוד.

הגענו זמן בתהליך של היווצרות קריש דם מסוכן מאוד של מעבר עורק popliteal עמוק ורידים על שוק, כמו וריד popliteal פחות בקוטר פקיק ו שהבר שלה יכול לחדור בקלות את הווריד הנבוב הנח ולאחר מכן לתוך העורק הריאתי.

פקקת במערכת הנבוב נמוכות קאווה

לדברי VB Yakovlev (1995), פקקת במערכת הנבוב נמוכות קאווה הוא המקור של תסחיף בעורק הריאתי ב 83.6% מהחולים. ככלל, emboli נובעים טרומבי של פופליקלי, פמורל ו-הירך- ilio-caval קטעים כי הטופס (לא מחובר עם קיר כלי השיט). גיבוש של קרישי דם אלה ניתוק של שבר הוא הקל על ידי לחץ מוגבר במערכת וריד עמוק (התכווצות שרירי הגפיים התחתונות, צרכיו, המתח של השרירים של העיתונות הבטן).

תהליך טרומבוטי ראשוני יכול להיות מקומי בעורק הווריד (כללי, חיצוני או פנימי), שממנו קטע את פקיק אז נכנס וריד חלול נמוך ואז לתוך העורק הריאתי.

לדברי ריץ '(1994), 50% מהמקרים של פקקת ורידים עמוקים של קטע הפה-הירך מסובכים על ידי תסחיף ריאתי (PE), ואילו בקרישת ורידים עמוקים - עד 5%.

מחלות דלקתיות של איברי האגן והורידים במספר מקרים מסובכות על ידי פקקת ותסחיף ריאתי של עורק הריאה (PE).

מחלות של מערכת הלב וכלי הדם

ב 45-50% מהחולים עם תסחיף ריאתי (PE), יש מחלות של מערכת הלב וכלי הדם, מאוד נטייה להתפתחות של טרומבי ו אמבוליזם בעורק הריאתי. מחלות כאלה הן:

• שיגרון, במיוחד בשלב הפעיל, עם נוכחות של היצרות מיטרלית ופרפור פרוזדורים;
• דלקת שדיים אנדו-קרדיית;
• מחלת יתר לחץ דם;
• מחלת לב איסכמית (בדרך כלל אוטם שריר הלב או טרשת נפוצה);
• צורות דולפות חמורות של דלקת שריר לא ראומטית;
• קרדיומיופתיה.

בכל המצבים האלה, תסחיף ריאתי (PE) מתעורר כאשר התהליך הראשוני ומכאן המקור של תרומבואמבוליזם הוא מקומי בלב הימני ו cava הווריד העליון, אשר נדיר יחסית.

גידולים ממאירים

בגפיים עליונים ותחתונים thrombophlebitis החוזרת נצפים לעתים קרובות בגידולים ממאירים (תסמונת paraneoplastic) ועלולים להיות המקור של תסחיף ריאתי (PE). לרוב זה קורה עם סרטן הלבלב, הריאות, הבטן

תהליך ספיגה כללית

אלח דם במספר מקרים הוא מסובך על ידי פקקת, שהוא בדרך כלל ביטוי של שלב hypercoagulant של תסמונת מופרשת intravascular קרישה. עובדה זו יכולה לגרום תסחיף ריאתי (PE).

תנאים טרומבופיליים

מצב thrombophilic היא נטייה מוגברת של הגוף פקקת intravascular, אשר נגרמת על ידי הפרה של מנגנונים רגולטוריים של מערכת המוסטאזיס. מצב טרומבופילי (או "מחלה טרומבוטית") יכול להיות מולד או נרכש.

טרומבופיליה מולדת נגרמת על ידי פגמים מולדים במערכת המוסטאזיס או במערכת הפיברינוליטית, ולעתים קרובות במערכת קרישת הדם. ב 40-60% מהחולים עם פקקת ורידים עמוק, יש הפרעות גנטיות predisposing פקקת. תנאים טרומבופיליים מולדים כוללים:

• מחסור או פגם איכותי של antithrombin-III (נוגד קרישה העיקרית היא גורם-שותף הפרין פלזמה מעכב של תרומבין, פקטור Xa, IXA, V, שיה, VIIa, HIIIa);
• או חלבוני קרישה ראשוני פגם מחסור איכותי C ו- S (C חלבון הוא מעכב של קרישת גורמי Va ו VIIIa, להאיץ פירוק פיברין, חלבון S, ויטמין גליקופרוטאין התלויה K שמגר איון של הגורם Va וחלבון C VIIIa); מחסור בחלבון C עם גורם פקק הוא חוסר היכולת להגביל את הפעילות של גורמי V ו- VIII ו- הפיברין. פגם זה תואר ב 1981 על ידי גריפין (ארה"ב) והוא שנצפה 6-8% ממקרים של פקק חוזרים, 3% מחולים עם פקק ורידים עמוקים יסודיים ב 0.2% של אנשים בריאים, כלומר, 10 פעמים יותר סביר מאשר פגם של antithrombin-III (LI Patrushev, 1998). אי ספיקה של החלבון S גם שגורמת להיווצרות קריש דם בשל עיכוב בלתי מספק של V גורמים הפעיל שמינית. נטייה גנטית פקק כתוצאת המחסור בחלבון S המתואר 1984 ו Comp Esmon. פגם זה מתרחש ב 1-2% של אנשים עם פקקת ורידים עמוקים העיקרי של הרגל התחתונה;
• היווצרות של גורם קרישה הפתולוגי Va, עמיד בפני הפעולה של חלבון מופעל C ("APC התנגדות של גורם VII). פגם של גורם V הוא הפרה של המבנה המולקולרי - החלפת arginine במיקום 506 של שרשרת פוליפפטיד עם גליצין. זה פגם תורשתי הוא הנפוץ ביותר; זה נצפתה אצל אנשים עם פקקת ורידים עמוק עמוק - ב 20%, אצל אנשים עם פקקת חוזרת ונשנית חוזרת - ב 52% מהמקרים, ובין אוכלוסייה בריאה - ב 3-7%;
• חוסר cofactor הפרין P. זה cofactor תוארה בשנת 1974 על ידי Briginshou ו שאנברג, מבודד בשנת 1981 על ידי Tollefsen. Cofactor של הפרין II יש אפקט antithrombin בולט, מופעל על ידי dermatan- סולפט על פני האנדותל של כלי הדם, והוא סוג של מערכת להגנה על המיטה כלי הדם. עם מחסור של cofactor הפרין II, thrombophilia הוא ציין;
• חסר של plasminogen ו activator שלה;
• פגם במבנה של פיברינוגן (פילמור לא תקין של פיברין מונע תמוגה על ידי plasminogen מופעל); פגם זה מתרחש ב -0.8% מכל המקרים הטרומבוטיים;
• גורם קרישת XII חסר (גורם Hageman) עלול לגרום thrombophilia עקב תפקוד לקוי של מערכת פיברינוליזה;
• הגירעון של prostacyclin יכול להיות מולד או רכשה. Prostacyclin הוא מסונתז על ידי האנדותל, יש השפעה vasodilating ו antaggregation; עם גירעון של prostacyclin, יש נטייה לגידול צבירה טסיות ופיתוח של פקקת;
• פעילות מוגברת של קולטני גליקופרוטאינים של טסיות IIb / IIIa. ס 'נ' Tereshchenko ואח ' (1998) מצאו את הגנוטיפ של קולטני P1A1 / A2 אלו ברוב החולים עם פקקת ורידים עמוקים ו- PE; צבירה של טסיות דם ו קרישה של הדם באותו זמן להגדיל;
• hyperhomocysteinemia - מתרחשת בתדירות של 1 לכל 300 000 תושבים, תורמת לעלייה צבירה טסיות ופיתוח של פקקת. נמצא כי רמה גבוהה של הומוציסטאין בדם מזוהה ב 19% מהחולים עם פקקת ורידי לנוער.

תסמונת אנטיפוספוליפיד

תסמונת antiphospholipid - סימפטום, אשר מבוססת על פיתוח של תגובות אוטואימוניות והופעת נוגדנים כדי פוספוליפידים בהווה על ממברנות טסיות, תאי האנדותל, רקמת עצב. בתסמונת antiphospholipid קיימת נטייה מוגברת פקקת של מקומות שונים. הסיבה לכך היא נוגדנים antiphospholipid לעכב סינתזה prostacyclin של תאי אנדותל כלי הדם, להמריץ את הסינתזה של vWF, פעילות procoagulant, geparinzavisimuyu לעכב הפעלת מורכבים III-תרומבין geparinooposredovannoe היווצרות III ו- antithrombin antithrombin, לשפר את הסינתזה של גורם הפעלת טסיות. יש חשיבות רבה הגיבו נוגדנים antiphospholipid ותאי אנדותל בנוכחות I. גליקופרוטאין-beta2 מצד אחד, זה מפחית את הפעילות של גליקופרוטאין beta2 בעל פעילות נוגדת קרישה, ומצד שני - גורם אפופטוזיס (מוות תאי מתוכנת), אשר עולה בתורו פעילות פרוקואגולנטית של האנדותל. נוגדן antiphospholipid מגיב עם חלבוני קרישת C ו- S, הביעו על הממברנה של תאי אנדותל. כל הנסיבות הנ"ל להוביל להיווצרות של פקקת ורידי ו עורקי.

גורמי סיכון לתסחיף ריאתי (PE)

גורמי סיכון נטייה להתפתחות פקקת ורידי ו- PE:

• מנוחה ממושכת במיטה ואי ספיקת לב (עקב האטת זרימת הדם ופיתוח גודש ורידי);
• טיפול משתן מאסיבי (דיקורסיה מופרזת מובילה להתייבשות, צמיחת ההמטוקריט וצמיגות הדם);
• polycythemia וכמה סוגים של hemoblastosis (בשל התוכן הגבוה של כדוריות דם אדומות טסיות הדם בדם, אשר מוביל hyperaggregation של תאים אלה היווצרות של טרומבי);
• שימוש ארוך טווח של אמצעי מניעה הורמונליים (הם מגבירים את קרישת הדם);
• מחלות רקמות מערכתיות מערכתית ווסקולטיס מערכתית (עם מחלות אלו יש עלייה בדם קרישה ו צבירה טסיות);
• סוכרת;
• lipidemia gingival;
• דליות (התנאים לקיפאון של דם ורידי ויצירת קרישי דם נוצרים);
• תסמונת נפרוטית;
• קטטר קבוע בווריד המרכזי;
• שבץ ופגיעות בעמוד השדרה;
• גידולים ממאירים וכימותרפיה לסרטן.

פתוגנזה של תסחיף ריאתי (PE)

לדברי VB יאקובלב (1988), את המקור של תסחיפים מקומיים 64.1% ממקרים בתוך הוורידים של הגפיים התחתונים, ב 15.1% - בתוך ורידי אגן כסל, 8.8% - בתוך חללי הלב התקינים. עם thromboembolism ריאתי המנגנונים הפתופיזיולוגיים הבאים מתפתחים.

לחץ דם ריאתי חריף

עלייה משמעותית בלחץ העורקים הריאתיים היא הגורם הפתוגנטי החשוב ביותר של תסחיף ריאתי (PE), והיא קשורה לעלייה בהתנגדות של כלי הדם הריאתיים. בתורו, ההתנגדות הגבוהה של כלי הדם הריאתי נובעת מהגורמים הבאים:

• ירידה של סך חתך שטח קיבולת של המיטה כלי דם ריאתי עקב חסימה של פקקת עורקים ריאתיים;
• עווית כללית של משככי דם ו arterioles במערכת עורק ריאתי עקב היפוקסיה alveolar ו hypoxemia;
• שחרור של סרוטונין מאגרגטים של טסיות בטרומבי ואמבולי; סרוטונין גורם לעווית של העורק הריאתי וענפיו;
• הפרעה במערכת היחסים בין vasodilating האנדותל לבין גורמים vasoconstrictor לעבר הדומיננטיות של האחרון. האנדותל מייצר חומרים פעילים ביולוגית המסדירים את הטון של כלי הדם, כולל עורק הריאה - prostacyclin, גורם מרגיע eodothelial ו אנדותלין.

Prostacyclin הוא prostaglandin, שהוא מטבוליט של חומצה ארכידונית. יש לו השפעה משמעותית vasodilator ו antaggregatory.

גורם האנדותל מרגיע המיוצר האנדותל שלם הוא תחמוצת החנקן (NO), מגרה cyclase guanylate בתאי השריר החלק בכלי הדם, עלייה GMP מחזורית, מרחיב כלי דם מקטין את הצטברות טסיות.

אנדותלנים מיוצרים על ידי האנדותל של כלי הדם, כולל אנדותל ריאתי וסימפונות (Gruppi, 1997) וגורמים לצפיפות כלי דם משמעותית ולהצטברות טסיות. כאשר PE מקטין ייצור של prostacyclin ו האנדותל גורם מרגיע, ואת משמעותית מופעל הסינתזה של endothelins, אשר מוביל התכווצות של העורק הריאתי וענפיו ולכן, את הפיתוח של יתר לחץ דם ריאתי.

עומס יתר של הלב הימני

תרומבואמבוליזם של ענפים גדולים של העורק הריאתי מלווה בעלייה חדה בלחץ בעורק הריאתי, אשר יוצר התנגדות מוגברת משמעותית לגירוש הדם מן החדר הימני. זה מוביל להתפתחות של הלב הריאתי החריף, אשר ניתן לפצות (ללא סימנים של אי ספיקת החדר הימני) או disompensated (אי ספיקת החדר הימני).

עם תסחיף מסיבי (75% או יותר), ההתנגדות במערכת עורק הריאה עולה בצורה כה משמעותית, כי החדר הימני אינו מסוגל להתגבר על זה ולספק תפוקת הלב הנורמלית. זה תורם להתפתחות לחץ דם עורקי (עם עלייה בו זמנית בלחץ ורידי מרכזי).

היפוקסיה של היעלמות והיפוקסמיה של העורקים

עם תסחיף ריאתי (PE), עלולה להתפתח היפוקסיה מתונה של האלברולר, אשר נובעת מ:

• bronchospasm באזור הנגוע (בקשר עם השפעות רפלקס על השרירים הסימפונות, כמו גם בשל שחרורו של ברונכוספאזם מתווכים - leukotrienes, היסטמין, סרוטונין);
• ירידה בחלקים הנשימה של הריאה במיקוד הפתולוגי (בשל היעדר זלוף והפרת ייצור של חומרים על-שטחיים).

הרוויה של הדם העורקי עם חמצן במהלך תסחיף ריאתי (PE) הוא בדרך כלל מופחת - היפוקמיה עורקי מפתחת. זה נגרם על ידי shunting ריאתי perigrural של דם לא מחומצן מימין לשמאל באזור הפגוע (עקיפת מערכת עורק הריאה), כמו גם על ידי ירידה של זלוף של רקמת הריאה.

השפעות רפלקס על מערכת הלב וכלי הדם

תסחיף ריאתי (PE) הוא הפיתוח של מספר רפלקסים פתולוגיים, כלומר פגיעה במערכת הלב וכלי הדם. רפלקס כלילית ריאתי זה (התכווצויות של העורקים הכליליים), רפלקס דם ריאתי (התרחבות של ירידה העורקים ואת לחץ הדם, לפעמים עד כדי קריסה), רפלקס לב-ריאה (פיתוח של ברדיקרדיה, במקרים חמורים יכול אפילו רפלקס מדום לב).

ירידה בתפקוד הלב

הפחתת תפוקת הלב קובעת במידה רבה את הסימפטומים הקליניים של תסחיף ריאתי (PE). זה נגרם על ידי חסימה מכנית של המיטה כלי דם ריאתי ירידה בזרימת הדם לחדר השמאלי, אשר גם הקלה על ידי ירידה של עתודות תפקודית של החדר הימני. תפקיד משמעותי בהפחתת תפוקת הלב הוא גם שיחק על ידי ירידה רפלקס של לחץ דם.

הפחתת תפוקת הלב מלווה בירידה בזרימת הדם באיברים חיוניים - המוח, הכליות, וכן בעורקים הכליליים ולעתים קרובות התפתחות של הלם.

התפתחות התקף לב

לדברי מוסר (1987), אוטם הריאות אינו מתפתח לעתים קרובות - פחות מ -10% מהמקרים של תסחיף ריאתי (PE). Schlant ואלכסנדר (1995) עולה כי אוטם ריאות מתרחשת כאשר התסחיף הדיסטלי גורם לחסימה מלאה של ענף עורק הריאה הקטן בקוטר. ב תסחיף ריאתי אקוטית פרוקסימלית, אוטם הוא נדיר. זאת בשל העובדה כי פרנכימה ריאתי מסופק על ידי חמצן מארבעה מקורות: דרכי הנשימה, העורקים הריאתי, זרימת הדם בטחונות מן העורקים הסימפונות, דיפוזיה הפוכה מן הוורידים הריאתיים. עם זאת, עם הפרעה אזורית הקודמת של זרימת הדם בעורקים הסימפונות, אוטם ריאתי עם תסחיף ריאתי (PE) מתרחשת באופן משמעותי יותר. התפתחות של אוטם ריאות היא גם נטייה לכישלון החדר השמאלי, היצרות מיטרלית, מחלת ריאות חסימתית כרונית.

תפקיד חשוב בהתפתחות של אוטם ריאות הוא שיחק על ידי הפחתת הייצור פעילי שטח.

עם תסחיף ריאתי (PE), פיברינוליזה מופעלת בימים הראשונים, ו thromboembolism טרי מתחיל להתמוסס. תהליך זה נמשך בערך 10-14 ימים. השלמה מלאה של קרישי דם בעורק הריאתי מתרחשת תוך מספר שבועות. עם זאת, לא כל emboli הם lysed - לפעמים פקיק הוא מאורגן במהירות ואת תמוגה שלה הופך בלתי אפשרי. כמו microcirculation משתפר, מוצרים של פעילי שטח משוחזרים הריאות, אשר תורמת היעלמות מהירה של ביטויי pathomorphological קליניים של אוטם ריאה.