אבחון מחלות גינקולוגיות מוגלתיות

מדדי דם היקפיים משקפים את שלב החריפות של התהליך הדלקתי ואת עומק הרעלה. לכן, אם בשלב הדלקת החריפה השינויים האופייניים הם לויקוציטוזיס (בעיקר עקב צורות פס וצעירות של נויטרופילים) ועלייה ב-ESR, אז במהלך הפוגה של התהליך הדלקתי הדבר הראשון שמושך תשומת לב הוא ירידה במספר האדום הציטים וההמוגלובין, לימפופניה עם מדדי נוסחת נויטרופילים תקינים ועלייה ב-ESR.

קריטריונים מעבדתיים אובייקטיביים לחומרת השכרות נחשבים לשילוב של אינדיקטורים מעבדתיים כגון לויקוציטוזה, ESR, כמות החלבון בדם ורמת מולקולות המדיום.

שיכרון קל אופייני לחולים עם תהליך קצר טווח וצורות לא מסובכות, ושיכרון חמור ובינוני אופייני לחולים עם מה שנקרא גידולי קונגלומרט בעלי מהלך הפוגתי ודורשים טיפול שמרני ארוך טווח.

המהלך הקליני של התהליך המוגלתי נקבע במידה רבה על ידי מצב מערכת החיסון.

כמעט כל החוקרים מאמינים כי מחלות דלקתיות חריפות של תוספת הרחם מלוות בלחץ על מערכת החיסון של המטופלת.

תגובות חיסוניות הן החוליה החשובה ביותר בפתוגנזה של דלקת מוגלתית, וקובעות במידה רבה את המאפיינים האישיים של מהלך המחלה ותוצאותיה. המחברים מאמינים כי דלקת מוגלתית מלווה בארגון מחדש מורכב של הומאוסטזיס חיסוני, המשפיע כמעט על כל שלבי ההתמיינות וההתפשטות של תאים בעלי מערכת חיסון תקינה, ול-69.2% מהחולים יש לימפופניה מוחלטת ויחסית.

שינויים ביצירת נוגדנים תלויים בחומרת הדלקת, משכה ובאטיולוגיה שלה.

נטען כי במהלך דלקת ראשונית חריפה נצפים השינויים הבולטים ביותר בתכולת Ig M, ובמהלך החמרה של התהליך הכרוני - Ig G. רמה מוגברת של Ig A נצפית כמעט בכל החולים.

יצוין כי השינוי בתכולת האימונוגלובולינים תלוי גם באטיולוגיה של התהליך: בתהליך הספטי, נצפית עלייה בכמות שלושת סוגי האימונוגלובולינים, בעוד שבתהליך הזיבה, רמת Ig A ו-Ig G בלבד יורדת.

רק בצורות חמורות של זיהום מוגלתי-ספטי של איברי המין הפנימיים נצפית ירידה בריכוז ה-Ig G ועלייה ברמת ה-Ig M, ורמת ה-Ig G משתנה באופן משמעותי במהלך המחלה: במהלך החמרה של דלקת, היא יורדת, ובמהלך הקלה, היא עולה.

ניכר ליקוי במערכת החיסון כולה, המתבטא בסטיות מהנורמה של רוב הגורמים, ובפרט ירידה ברמת Ig A ו-Ig G. במקרים אלה, רוב מדדי החסינות אינם מגיעים לנורמה גם לאחר הטיפול.

בתהליכים מוגלתיים ארוכי טווח המלווים בשיכרון חמור, ציינו דיכאון חיסוני, בעוד שירידה ב-IgG הייתה גורם שלילי ואמין מבחינה פרוגנוסטית המצביע על התפתחות סיבוכים.

גורמי הגנה לא ספציפיים כוללים:

• פגוציטוזה;
• מערכת המשלים;
• מערכת חיידקית של ליזוזים;
• חלבון מגיב ל-C;
• מערכת אינטרפרון.

במחלות דלקתיות חריפות, ללא קשר לסוג הפתוגן, נצפה דיכוי חד של הפעילות הפגוציטית של נויטרופילים בדם.

מידת הדיכוי שלהם תלויה במשך המחלה ובפעילות התהליך הדלקתי.

בדלקת מוגלתית של תוספתי הרחם, מספר הלויקוציטים והמונוציטים הפולימורפונוקלאריים בדם ההיקפי עולה, אך פעילותם הפגוציטית מצטמצמת משמעותית.

הוצע כי תהליכים מוגלתיים משנים את ההתמיינות של תאים בעלי רמת אימונוקומפטנט, וכתוצאה מכך מופיעים בדם במחזור הדם אוכלוסיות רבות בעלות פגומים תפקודיים וחסרות פעילות פגוציטים.

בחולים עם צורות קשות של דלקת מוגלתית, מדד הפגוציטים ב-67.5% מהם היה גבוה (מ-75 עד 100%), דבר המצביע על גיוס מקסימלי של הגנות הגוף ודלדול קיצוני של יכולות הרזרבה, בעוד שמספר הפגוציטים גדל ונעה בין 11 ל-43%, דבר ששיקפה את חוסר השלמות של הפגוציטוזה. ב-32.5% מהחולים, הפעילות הפגוציטית של מונוציטים הייתה מדוכאת באופן קיצוני (מדד הפגוציטים ירד מ-46 ל-28%).

רמת הקומפלקסים החיסוניים במחזור הדם (CIC) הייתה גבוהה כמעט בכל החולים (93.6%) - מ-100 ל-420 יחידות עם נורמה של עד 100, והעלייה התרחשה עקב CIC בגדלים בינוניים וקטנים, כלומר הפתוגניים ביותר ומעידים על הרס תאי מתקדם.

עם זאת, ירידה חדה ברמת ה-CIC היא גורם שלילי מבחינה פרוגנוסטית, המצביע באופן מהימן על התפתחות סיבוכים מסוכנים, בפרט היווצרות פיסטולות באיברי המין.

המשלים הוא מערכת מורכבת רב-מרכיבית של חלבונים בסרום הדם, שהיא גם אחד הגורמים העיקריים להגנה לא ספציפית. רמת המשלים אצל מבוגרים בריאים היא ערך קבוע, והשינויים תלויים בחומרת התהליך הדלקתי.

בתנאים של האורגניזם כולו, הפעלת המשלים מתרחשת במקביל לעלייה ברמת האנזימים האנטי-מיקרוביאליים במוקד הדלקת. בדלקת סלפינג זיהומית חריפה, בשיא התהליך האקסודטיבי, מופעלת המערכת המשלימה. הפעלה זו נצפית גם במקרים של החמרה של התהליך הדלקתי בתצורות שחלות-צינוריות מוגלתיות, אם כי במקרה זה נצפות לעיתים תנודות משמעותיות בטיטר המשלים בשלבים שונים של דלקת.

רמת המשלים תלויה ישירות במשך התהליך: לכן, בחולים עם מהלך דלקתי חריף עם משך מחלה של חודש עד 3 חודשים, המשלים ומרכיביו, ובמיוחד C-3, עלו משמעותית (מ-100 ל-150 יחידות). בחולים עם משך תהליך מוגלתי של 3 עד 6 חודשים, מדד המשלים היה בטווח הנורמלי (פיצוי יחסי של התהליך או מעבר מפעילות מערכת המשלים לדיכאון שלה).

בחולים עם תהליך מוגלתי שנמשך בין 6 חודשים ל-5 שנים, נצפתה ירידה משמעותית בפעילות המשלימה של סרום הדם (מ-40 ל-20 יחידות ומטה) עם נורמה של 78 יחידות, והמדד היה נמוך יותר ככל שהמחלה נמשכה זמן רב יותר.

תהליכי ההדבקה הכרוניים הקשים ביותר, במיוחד עם מעורבות של איברים שכנים בתהליך הדלקתי, כמו גם תהליכים מוגלתיים חוזרים וארוכי טווח, מאופיינים באי ספיקה של מערכת החיסון כולה, המתבטאת, בפרט, בירידה בטיטר המשלים. החוקר סבור כי תיקון שינויים בגורמי תגובתיות לא ספציפיים אצל חולים אלה הוא תמיד קשה.

בין האינדיקטורים לחסינות לא ספציפית, לליזוזים יש רגישות גבוהה יותר, בעלת ערך אבחוני חשוב. דלקת סלפינגו-אופוריטיס חריפה מלווה בירידה בפעילות הליזוזים בסרום הדם.

חלבון C-ריאקטיבי (CRP) נעדר בסרום הדם של אנשים בריאים והוא מזוהה בחולים עם תהליכים דלקתיים חריפים המלווים בשינויים הרסניים ברקמות,

נמצא כי 96.1% מהחולים עם מחלות דלקתיות חריפות של איברי האגן סובלים מרמות גבוהות של חלבון C-ריאקטיבי.

על פי נתוני מחקר, התגובה ל-CRP תמיד חיובית באבצסות טובו-שחלות וניתן להשתמש בה לאבחון מבדל של מחלות דלקתיות של תוספתי הרחם, ודיוק השיטה עולה על 98%.

על פי הנתונים שלנו, כל החולים עם מחלות דלקתיות מוגלתיות של איברי האגן גיבו באופן חיובי לחלבון C-reactive, ובחולים עם צורות לא מסובכות, ריכוז החלבון לא עלה על ++, וכאשר נוצרו מורסות בשלב החריף, הוא היה ++, ולעתים קרובות יותר +++.

ההערכה היא שריכוז החלבון C-ריאקטיבי נמצא בקורלציה חיובית עם נפחי הנגעים הדלקתיים שנקבעו על ידי אולטרסאונד. המחברים רואים שימוש בקביעת ריכוז החלבון C-ריאקטיבי, במיוחד בעת ביצוע אבחנה מבדלת במחלות שאינן דלקתיות, וממליצים לחזור על המחקר לפחות 3 חודשים לאחר הטיפול.

מחברים רבים ממליצים להשתמש ב-CRP כדי להעריך את יעילות הטיפול האנטיביוטי במחלות דלקתיות של איברי המין.

על פי נתוני המחקר, עם טיפול מוצלח, ריכוז ה-CRP ירד משמעותית עד היום השלישי-רביעי בחולים ללא מורסה טובה-שחלה וביום השישי-שמיני בחולים עם מורסה טובה-שחלה והגיע לערכים נורמליים בשתי הקבוצות ביום ה-18-21. שינויים במצב הקליני תאמו שינויים ברמת ה-CRP. בהתבסס על כך, המסקנה הייתה שקביעת רמת ה-CRP אמינה יותר מבחינה אבחנתית מאשר ניטור טמפרטורת הגוף וקביעת רמת הלויקוציטים וה-ESR.

ההערכה היא שרמת חלבון C-reactive בחולים עם תהליכים דלקתיים חריפים עם טיפול אנטיבקטריאלי הולם מתחילה לרדת עד היום השלישי לטיפול ויורדת משמעותית עד היום השישי, דבר המשקף את התגובה הקלינית לטיפול מהר יותר משיטות אחרות, שיכולות להיות שימושיות לקבלת פרוגנוזה לטווח קצר לטיפול. התמדה של פתוגנים וכרוניות התהליך התאפיינו בירידה ראשונית ברמת CRP בפחות מ-20% ליום עם התייצבות לאחר מכן של מדדי CRP כמותיים.

העלייה ההדרגתית ברמות ה-CRP הצביעה על הכללה של הזיהום ועל אפשרות ממשית של אלח דם.

אינטרפרון הוא חלבון המופיע ברקמות מספר שעות לאחר הדבקה בנגיף ומונע את רבייתו. כמו כן, נקבעה ההשפעה האינטרפרונוגנית של חיידקים מסוימים.

סטטוס האינטרפרון בחולים במחלות דלקתיות מאופיין בדיכוי חד של הפעילות התפקודית של לימפוציטים מסוג T, מה שמוביל במקרים מסוימים לחוסר מוחלט ביכולתם לייצר אינטרפרון גמא ולדיכוי חלקי של הקשר האלפא של מערכת האינטרפרון.

ההערכה היא כי התפקיד המוביל בהתפתחות מחסור במערכת האינטרפרון ממלאת פלורת החיידקים. יחד עם זאת, נוכחותם של נגיפים בשילוב עם חיידקים וכלמידיה ככל הנראה מגרה את התגובה החיסונית של הגוף בשלב הראשוני, וחשיפה ארוכת טווח לזיהום חיידקי (ללא נגיפים) מובילה לירידה בולטת יותר ברמות האינטרפרון.

מידת הדיכוי של ייצור אלפא וגמא אינטרפרון מצביעה על חומרת המחלה ועל הצורך בטיפול אינטנסיבי.

ישנם נתונים סותרים בספרות לגבי שינויים ברמת סמן Ca-125 במחלות דלקתיות של האגן. לפיכך, נמצא כי בחולים עם דלקת סלפינג חריפה, רמות ה-Ca-125 עלו על 7.5 יחידות, וחולים עם רמות של יותר מ-16 יחידות סבלו מדלקת סלפינג מוגלתית.

נקבעה עלייה בריכוז סמן זה, אשר הייתה בקורלציה עם חומרת הדלקת של תוספתי הרחם, וירידתה במהלך הטיפול. אחרים לא מצאו שינויים אמינים ב-Ca-125 בחולים עם מחלות דלקתיות של האגן הקטן.

תהליך מוגלתי ארוך טווח מלווה תמיד בתפקוד לקוי של כמעט כל האיברים, כלומר אי ספיקת איברים מרובת. זה נוגע בעיקר לאיברים פרנכימטיים.

לרוב, תפקוד יצירת החלבונים של הכבד נפגע, ומופיעה "תסמונת השתן המבודדת", המתבטאת בחלבון בשתן, לויקוציטוריה וצילינדריה, והיא "... הופעת הבכורה של נזק כלייתי חמור".

אי ספיקת איברים מרובה מלווה את מהלך כל צורות הזיהום הכלליות ותוצאת התהליך תלויה במידת חומרתו.

לפיכך, מחלות דלקתיות מוגלתיות של איברי האגן הן מחלות פוליאטיולוגיות הגורמות להפרעות קשות במערכת ההומאוסטזיס ובאיברים הפרנכימליים ודורשות, יחד עם התערבות כירורגית, טיפול פתוגנטי מתאים.

שיטת האבחון העיקרית המשמשת בכל החולים עם דלקת מוגלתית של איברי האגן היא אקווגרפיה.

השיטה יעילה ביותר (תוכן מידע עד 90%) בתהליכים בולטים, כאשר יש מבנה גדול למדי, אולם אפילו מומחים מנוסים מאפשרים תת-אבחון, ומספר התוצאות החיוביות השגויות מגיע ל-34%.

השיטה הייתה פחות רגישה בדלקת רירית הרחם (25%), כמו גם בקביעת כמויות קטנות של נוזל מוגלתי (פחות מ-20 מ"ל) בחלל הרקטוטריני (33.3%).

בחולים עם מחלות דלקתיות של איברי האגן, לאקוגרפיה טרנס-ווגינלית יש יתרונות על פני אקווגרפיה טרנס-בטנית. נתוני אקווגרפיה טרנס-ווגינלית (קביעת נפח הפיוסלפינקס/פיוברים וכמות הנוזל החופשי בשקית הרקטו-רחמית) נמצאו בקורלציה חיובית עם ריכוז חלבון C-ריאקטיבי וערך ESR. החוקרים ממליצים על שימוש חובה בשיטה 3 חודשים לאחר אירוע חריף בכל החולים.

רגישות האולטרסאונד בחולים עם מחלות דלקתיות חריפות של איברי האגן גבוהה מאוד - 94.4%. לדברי החוקרים, הממצא הנפוץ ביותר הוא הרחבת החצוצרה - 72.2%. סימנים של אנדוסלפינגיטיס נמצאו ב-50% מהחולים, נוזל בכיס דאגלס - ב-47.2%. מדענים סבורים כי בדיקת אולטרסאונד מדוקדקת תשפר את האבחון של מחלות דלקתיות מוגלתיות בחולים עם סימנים קליניים של זיהום.

מתוארות תוצאות השימוש באקו לב דופלר צבעוני. נצפתה ירידה במדד הפעימה (PI) של עורקי הרחם, אשר הייתה בקורלציה חיובית עם ריכוז חלבון C-ריאקטיבי. ערכי ה-PI חזרו לנורמה כאשר הזיהום הופסק. במקרה של זיהום כרוני, PI נותר נמוך ולא עלה, למרות רמיסיה קלינית.

יש לציין כי אבחון דיפרנציאלי של תצורות דלקתיות דמויות גידול וגידולים אמיתיים של נספחי הרחם הוא לעתים קרובות קשה, והדיוק בקביעת השייכות הנוזולוגית של המחלה אינו מספיק גם בעת שימוש באולטרסאונד דופלר צבעוני.

מספר חוקרים מדווחים על קווי דמיון בשינויים בפרמטרים של אולטרסאונד דופלר צבעוני אצל חולים עם מחלות דלקתיות באגן וגידולים של תוספתי הרחם.

אולטרסאונד דופלר נחשב לשיטה מדויקת לאי הכללת גידולים ממאירים, אך במקרים של הבחנה ביניהם מגידולים דלקתיים, עלולות להתרחש שגיאות.

נכון לעכשיו, אין שיטת מחקר במיילדות וגינקולוגיה חשובה כמו אקווגרפיה. עבור חולים עם צורות דלקת מורכבות, אקווגרפיה היא שיטת המחקר הנגישה ביותר, האינפורמטיבית ביותר והלא פולשנית. כדי לקבוע את היקף התפשטות התהליך המוגלתי ואת עומק הרס הרקמות, מומלץ לשלב טכניקות טרנס-בטניות וטרנס-ווגינליות ולהשתמש במודיפיקציות (ניגודיות של פי הטבעת).

בחולים עם צורות מורכבות של דלקת מוגלתית, יש לבצע, במידת האפשר, בדיקת אולטרסאונד במכשירים המשתמשים בחיישן סקטוריאלי וטרנס-ווגינלי במצב הדמיה דו-ממדי ועם מיפוי דופלר צבעוני, מכיוון שהרגישות והדיוק של האבחון גדלים משמעותית.

על פי נתוני מחקר, אם מתקיימים התנאים הנ"ל, דיוק שיטת האקוגרפיה בהערכת מחלות דלקתיות מוגלתיות של איברי המין הפנימיים הוא 92%, תנאים טרום ניקוב - 78%, פיסטולות מוגלתיות - 74%.

שיטות אבחון מודרניות אחרות - טומוגרפיה ממוחשבת, MRI או MRI (הדמיית תהודה מגנטית) מאפשרות בדיוק גבוה (90-100%) להבדיל בין גידולים ותצורות דמויות גידול של השחלות, אך למרבה הצער, שיטות אלו אינן תמיד זמינות.

MRI נחשב לטכניקה חדשה ומבטיחה לא פולשנית. דיוק האבחון של MRI בחולים עם מחלות דלקתיות מוגלתיות של איברי המין הפנימיים היה 96.4%, רגישות - 98.8%, ספציפיות - 100%. לדברי המחבר, המידע המתקבל מ-MRI תואם היטב את תוצאות האולטרסאונד והמחקרים הפתומורפולוגיים. השימוש בפרמטרים כמותיים של עוצמת האות היחסית (IS), זמן הרלקסציה (T2) וצפיפות הפרוטונים (PP) מסייע לקבוע ככל הנראה את אופי המחלה.

על פי מחקרים, הערך האבחוני של MRI בהערכת מבנים אדנקסליים הוא 87.5%. המחברים רואים בשיטת אבחון זו כלי בחירה שנייה המחליף את ה-CT.

נתונים דומים מסופקים על ידי MD'Erme ואחרים (1996), הסבורים כי דיוק האבחון של MRI בחולים עם תצורות טובו-שחלות הוא 86.9%.

יעילות התהודה המגנטית בחולים עם מחלות דלקתיות חריפות של איברי האגן: רגישות - 95%, ספציפיות - 89%, דיוק מלא - 93%. הערך האבחוני של אקווגרפיה טרנס-ווגינלית היה 81.78 ו-80%, בהתאמה. המחברים הסיקו כי הדמיית MRI מספקת אבחון דיפרנציאלי בצורה מדויקת יותר מאשר אולטרסאונד טרנס-ווגינלי, ולכן שיטה זו מפחיתה את הצורך בלפרוסקופיה אבחנתית.

טומוגרפיה ממוחשבת (CT) היא שיטה יעילה ביותר, אך בשל זמינותה המוגבלת ניתן להשתמש בה רק במספר מוגבל של החולים הקשים ביותר או אם האבחנה אינה ברורה לאחר בדיקת אולטרסאונד.

ההערכה היא שנשים בלידה עם תהליכים דלקתיים שאינם מגיבים לטיפול אנטיבקטריאלי צריכות להיבדק באמצעות CT. לפיכך, אצל חולות עם אלח דם לאחר לידה, באמצעות CT, המחברים זיהו מורסות טובו-שחלות ב-50% מהמקרים, טרומבוז ורידי אגן ב-16.7% ודלקת מפרקים ב-33.3%.

יעילות ה-CT בגילוי פיסטולות מוגלתיות היא 95.2%, וכאשר מבצעים פיסטולוגרפיה, תוכן המידע עולה ל-100%.

חלק מהמחברים מצביעים על הצורך לחפש שיטות חדשות לאבחון מבדל של תצורות דלקתיות של השחלות והצינורות.

בשנים האחרונות, שיטות אבחון אנדוסקופיות נמצאות בשימוש נרחב בגינקולוגיה.

JPEGeorge (1994) מציין כי עד אמצע שנות ה-80, לפרוסקופיה הייתה בעיקר הליך אבחוני; כיום, שיטה זו מאפשרת מגוון התערבויות כירורגיות בגינקולוגיה, כולל כריתת רחם.

בדיקה לפרוסקופית מאפשרת לאשר או לדחות את האבחנה של מחלה דלקתית, ולזהות פתולוגיה נלווית של איברי המין הפנימיים. בספרות קיימים דיווחים על טיפול מוצלח בחולים עם דלקת מוגלתית חריפה.

עם זאת, לניתוח לפרוסקופיה מספר התוויות נגד, במיוחד במקרים של הידבקויות נרחבות ולפרוטומיה חוזרת ונשנית. לפיכך, JPGeorge (1994) מתאר שני מקרים של טיפול לפרוסקופי בחולים עם פיוסלפינקס ואבצס טובו-שחלות. בתקופה שלאחר הניתוח, שני החולים פיתחו חסימה חלקית של המעי.

הזמינות של שיטות אבחון אינפורמטיביות כמו אולטרסאונד, CT ו-MRI הופכת כיום את הלפרוסקופיה האבחנתית ללא מתאימה ואף מסוכנת. אנו משתמשים בשיטת בדיקה זו כמרכיב בטיפול כירורגי לאחר בדיקת מטופל במקרה של דלקת מוגלתית חריפה עם היסטוריה של התהליך של לא יותר מ-3 שבועות, כלומר עם הידבקויות רופפות באגן הקטן.

לפרוסקופיה אינה מתווית נגד לחולים עם צורות מורכבות של דלקת מוגלתית, מכיוון שבדיקה במסגרת תהליך מוגלתי-חודרני אינה מספקת מידע נוסף, וניסיונות להפריד הידבקויות עלולים להוביל לסיבוכים תוך ניתוחיים חמורים (פגיעה במעי, בשלפוחית השתן), הדורשים ניתוח לפרוטומיה דחופה והחמרת מצבם החמור ממילא של החולים.

לסיכום, ניתן להגיע למסקנה כי כיום אין שיטת מחקר אחת שתאפשר לנו לקבוע בוודאות רבה את האופי הדלקתי של הנגע באגן, ורק מחקר מקיף יכול לקבוע לא רק את עובדת הדלקת המוגלתית, אלא גם לקבוע את חומרת והיקף הנזק לרקמות איברי המין והאיברים הסמוכים, וכן לבחור את הטקטיקות האופטימליות לטיפול בחולה מסוים.

יישום תוך-ניתוחי של תוכנית הניתוח לאחר בדיקה מקיפה של חולות בשיטות מודרניות לא פולשניות היה אפשרי ב-92.4% מהנשים עם צורות מורכבות של דלקת מוגלתית.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]