טיפול במחלות גינקולוגיות מוגלתיות

הטקטיקות של ניהול חולים במחלות דלקתיות מוגלתיות של איברי האגן נקבעות במידה רבה על ידי מועד ודיוק האבחון של אופי התהליך, היקף התפשטותו והערכת הסיכון האמיתי לפתח סיבוכים מוגלתיים, בעוד שהגישה הקלינית והמטרה הסופית חשובות ביסודה - חיסול בזמן ומלא של תהליך זה, כמו גם מניעת סיבוכים והישנות.

זו הסיבה שקשה להפריז בחשיבותו של אבחון נכון, וחשוב מכל, בזמן, בחולים אלה. הרעיון של אבחון נגעים מוגלתיים (הגדרה קלינית ברורה ומוכחת אינסטרומנטלית של שלבי הלוקליזציה של התהליך ושלב המוגלה) צריך להיות הבסיס לטיפול מוצלח.

הדבר העיקרי בקונספט הזה הוא הבא:

1. קביעת המיקום המדויק של הנגע, תוך חשיבות לזהות לא רק את המוקדים ה"גניטליים" העיקריים, אלא גם את המוקדים החוץ-גניטליים. יש צורך להבהיר האם ישנם מוקדים של הרס מוגלתי של חללים תאיים, איברים סמוכים ומרוחקים, ומה עומקם ומידת שכיחותם.
2. קביעת היקף הנזק לאיבר או לאיברים (לדוגמה, סלפינגיטיס מוגלתית או פיוסלפינקס; דלקת רירית הרחם מוגלתית, אנדומיומטריטיס מוגלתית או פנמטריטיס), כלומר פתרון הסוגיה החשובה ביותר של הפיכות התהליך ובהתאם, קביעת הנפח האישי המתאים ושיטת ההתערבות הכירורגית האופטימלית (ניקוז, לפרוסקופיה או לפרוטומיה), וכן ניבוי הסיכויים המיידיים והרחוקים (חיים, בריאות, רבייה) עבור כל מטופל.
3. קביעת צורת הדלקת המוגלתית (אקוטית, תת-אקוטית, כרונית) ושלב התהליך המוגלתי הכרוני (החמרה, רמיסיה) לבחירת הרגע האופטימלי להתערבות כירורגית וקביעת היקף ואופי הטיפול השמרני במהלך ההכנה טרום ניתוחית (הכללת טיפול אנטיבקטריאלי במתחם ההכנה או סירוב להשתמש בו, למשל, בחולים עם דלקת מוגלתית כרונית בשלב הרמיסיה של התהליך).
4. קביעת חומרת השכרות וההפרעות הכלליות, שכן בחולים עם מחלות מוגלתיות של איברי המין, כמו במקרה של תהליך מוגלתי של כל לוקליזציה אחרת, מידת השכרות היא המתואמת ישירות עם אופי וחומרת הנזק. לכן, רק על ידי הערכת מידת ההפרעות המטבוליות והשכרות, ניתן לבצע את התיקון הנדרש (עד לשיטות ניקוי רעלים חוץ גופיות) ולהכין את המטופל למניפולציות והתערבויות נוספות.

לפיכך, על הרופא המטפל לענות על השאלות הבסיסיות: היכן ממוקם הנגע, אילו איברים ורקמות ובאיזו מידה מעורבים בו, מהו שלב התהליך הדלקתי ומהי מידת הרעלה.

בחירת שיטות אבחון אינסטרומנטליות, מעבדתיות ושיטות אבחון אחרות תלויה, כמובן, ברופא עצמו - בניסיונו, בכישוריו ובידע שלו. אך עליו לעשות הכל כדי שהתשובות לשאלות הנ"ל עבור חולים כאלה יהיו ממצות, משום שבסופו של דבר תוצאת המחלה תלויה בכך.

התוצאה המוצלחת של הטיפול מבוססת על מרכיבים כירורגיים ותרופתיים, ויש להתייחס אליהם תמיד כאל מכלול אחד. המרכיב התרופתי הוא הקדמה לטיפול כירורגי (אפילו בהתערבויות חירום בחולים עם דלקת מוגלתית, יש צורך בתיקון קצר אך נמרץ של הפרעות וולמיות ומטבוליות), ובנוסף, הוא תמיד מגיע לאחר המרכיב הכירורגי, ומבטיח שיקום מיידי ומושהה.

הדברים הבאים חשובים באופן מהותי במרכיב הכירורגי של הטיפול:

1. הסרה מוחלטת של מוקד ההרס המוגלתי. זה יכול להיות "בלוק" של איברים, איבר, חלקו, תאית וכו'. התנאי העיקרי לביצוע ניתוחים משחזרים לשימור איברים הוא הסרה מוחלטת של מוגלה, רקמות נמקיות הרסניות, קרום פיוגני וכו'. התזה "לשמר את תפקוד הרבייה בכל מחיר" אצל מספר חולים עם נגעים מוגלתיים באיברי המין אינה מקובלת, יתר על כן, היא מסוכנת לחייהם. עם זאת, ישנם ותמיד יהיו מצבים וניתוחים שאנו מכנים "מצבים וניתוחים של סיכון מודע". מדובר בעיקר בהתערבויות כירורגיות בחולים צעירים עם צורות מורכבות, ולפעמים ספטיות, של זיהום מוגלתי, כאשר, על פי כל הקנונים הכירורגיים, יש צורך לבצע ניתוח רדיקלי, אשר, ללא ספק, ישפיע לרעה ביותר על גורלה העתידי של ילדה זו. עם זאת, על ידי הגבלה מודעת של היקף הניתוח ומתן הזדמנות למטופלת כזו לממש את תפקוד הווסת שלה, ואולי גם את תפקוד הרבייה שלה בעתיד, מצד שני, הרופא מסתכן בהתקדמות או אפילו בהכללה של התהליך המוגלתי, כלומר סיבוכים חמורים ולפעמים קטלניים. המנתח, הנוטל אחריות מלאה על גורלו של המטופל, חייב להחליט בכל מקרה ספציפי האם הסיכון מוצדק. רק מומחה מוסמך ביותר המשתמש בטכניקה כירורגית אופטימלית, ניקוז, ניטור דינמי לאחר הניתוח (במקרה של הידרדרות - ניתוח רלפארוטומיה בזמן וניתוח רדיקלי) וטיפול אינטנסיבי (כולל אנטיביוטיקה כמוצא אחרון) יכול לבצע ניתוחים של "סיכון מודע". יש להדגיש כי בכל מצב, גם בעת ביצוע התערבויות רדיקליות, יש צורך להילחם על שימור התפקוד ההורמונלי של המטופל בהזדמנות הקלה ביותר, כלומר להשאיר לפחות חלק מרקמת השחלה (בכל גיל למעט גיל המעבר), שכן סירוס כירורגי, אפילו עם זמינות של אמצעים מודרניים לטיפול חלופי, הוא התערבות פוגענית.
2. ניקוז נאות של כל אזורי ההרס הכירורגי. יש לזכור כי המונח "נאות" פירושו ניקוז שאיבה, המבטיח פינוי מתמיד לא רק של הפרשות פצע, אלא גם של מצע כירורגי - דם נוזלי וקרישים, שאריות מוגלה, מסות נמקיות. זו הסיבה שהפינוי חייב להיות מתמיד וכפוי.
3. סירוב לשימוש מקומי (תוך ניתוחי) בחולים עם נגעים מוגלתיים באיברי האגן של סורבנטים מקומיים שונים, ספוגים המוסטטיים, ובמיוחד טמפונים וכו', מכיוון שבמקרים אלה מופר התנאי העיקרי לתוצאה מוצלחת - פינוי חופשי של הפרשות הפצע - ונוצרים התנאים המוקדמים להצטברות חיידקים ורעלים, כלומר בסיס ממשי לסיבוכים לאחר הניתוח, ובפרט להיווצרות מורסה.
4. סירוב מוחלט משימוש תוך ניתוחי באלקטרו-קואגולטורים, סכינים לקרישה ומכשירים אחרים לקרישה כירורגית בחולים כאלה. כל נמק קרישה, אפילו מינימלי, במצבים של דלקת מוגלתית מוביל להחמרתה (סביבה אידיאלית למיקרואורגניזמים אנאירוביים, אפשרות לנזק חמור לרקמת הקרישה אפילו עם שימוש נכון במכשירים עקב שיבוש טרופיזם רקמתי ושינויים במוליכות - הידרופיליות מוגברת, חדירת רקמות, שינויים ביחסים מרחביים) ומסבך את מהלך התקופה שלאחר הניתוח, שכבר היה קשה.

עקרונות מושגיים אלה אינם משמעותם כלל שלילת גישה כירורגית אינדיבידואלית לחלוטין בכל מקרה ספציפי: בטכניקת הגישה והבידוד של אתר ההרס, בטכניקת הסרתו והמוסטזיס, במאפיינים ומשך הניקוז וכו'.

המרכיב הרפואי הוא, למעשה, טיפול אינטנסיבי לחולה עם נגעים מוגלתיים באיברי המין. נפחו ותכונותיו, כמובן, צריכים להיות תמיד אינדיבידואליים, אך יש צורך לדבוק בעקרונות הבאים:

1. הקלה מספקת בכאב בתקופה שלאחר הניתוח (ממשככי כאבים לא נרקוטיים ועד הרדמה אפידורלית ארוכת טווח). מרכיב זה חשוב ביותר, שכן רק בתנאי הקלה בכאב מהלך תהליכי התיקון אינו מופרע.
2. טיפול אנטי-מיקרוביאלי, שמשמעותו, נחיצותו וחשיבותו אינם זקוקים להסבר.
3. טיפול ניקוי רעלים. הגישה לטיפול מסוג זה היא, כמובן, אינדיבידואלית לחלוטין, אך חשוב לזכור שאין תהליך מוגלתי ללא שכרות, האחרונה נמשכת זמן רב לאחר הסרת המוגלה והמוקד המוגלתי, ולעתים קרובות מידתה תלויה בחומרתן של מחלות חוץ-גניטליות נלוות.

כמובן, טיפול תרופתי בחולים אלה הוא רחב הרבה יותר, בכל מקרה ספציפי הוא אינדיבידואלי באופיו ולעתים קרובות כולל שימוש באימונומודולטורים, אדפטוגנים, הורמוני סטרואידים, הפרין, חומרים סימפטומטיים וכו'.

לפיכך, ביחס לחולים עם מחלות מוגלתיות של איברי המין, גישה אקטיבית באופן כללי והיצמדות להוראות מושגיות בסיסיות בפרט חשובות, שבלעדיהן תוצאת התהליך עלולה להיות מוטלת בספק.

נקודות המבט השונות הקיימות כיום על שיטות טיפול קשורות לחוסר סיווג אחיד של מחלות מוגלתיות של איברי האגן וטרמינולוגיה אחידה בפרשנות צורות של דלקת מוגלתית.

לגבי הסיווגים הקיימים, יש לציין שבחו"ל משתמשים בעיקר בסיווג של G. Monif, המחלק תהליכים דלקתיים חריפים של איברי המין הפנימיים ל:

1. דלקת רירית הרחם ודלקת הסלפינים חריפה ללא סימני דלקת של הצפק האגני;
2. דלקת רירית הרחם ודלקת הסלפינים חריפה עם סימנים של דלקת פריטונלית;
3. דלקת סלפינגו-אופוריטיס חריפה עם חסימה של החצוצרות והתפתחות של תצורות טובו-שחלות;
4. קרע של התצורה הטובובוריאנית.

בהתבסס על המהלך הקליני של המחלה ומחקרים פתומורפולוגיים, המרפאה שלנו סבורה כי ראוי להבחין בין שתי צורות קליניות של מחלות דלקתיות מוגלתיות של איברי המין: לא מסובכות ומסובכות, אשר בסופו של דבר קובעות את בחירת טקטיקות הטיפול. צורות לא מסובכות כוללות למעשה רק דלקת מוגלתית חריפה, צורות מסובכות כוללות את כל גידולי התוספתן הדלקתיים המקובלים - תצורות שחלות-צינוריות מוגלתיות.

דלקת סלפינג מוגלתית חריפה מתפתחת, ככלל, כתוצאה מזיהום ספציפי - זיבה. עם אבחון בזמן וטיפול ממוקד, ניתן להגביל את התהליך לנזק לאנדוסלפינקס עם נסיגה לאחר מכן של שינויים דלקתיים והתאוששות.

במקרה של טיפול מאוחר או לא מספק, דלקת סלפינג מוגלתית חריפה מסתבכת על ידי דלקת אגן הירכיים עם תיחום חלקי של הפרשות מוגלתיות בכיס הרחם והרקטלי (מורסה של כיס דאגלס) או הופכת לכרונית - פיוסלפינקס או היווצרות טובובוריאנית מוגלתית. במקרים אלה, השינויים בכל שכבות החצוצרה וסטרומה השחלתית הם בלתי הפיכים, דבר שאושר על ידי מחקרים מורפולוגיים.

אם טיפול מורכב מוקדם ומספק בדלקת סלפינג מוגלתית מאפשר לחולים להחלים לחלוטין ולממש את תפקוד הרבייה, אז עם תצורות שחלות-צינוריות מוגלתיות, הסיכויים ללידות לאחר מכן מצטמצמים בחדות או בעייתיים, והמטופלת יכולה להחלים רק לאחר טיפול כירורגי. עם התערבות כירורגית מאוחרת והתקדמות נוספת של התהליך, מתפתחים סיבוכים מוגלתיים חמורים המאיימים על חייו של המטופל.

התפתחות נוספת של התהליך המוגלתי עוברת דרך סיבוכים: פיסטולות גניטליות פשוטות ומורכבות, מיקרופרפורציה של המורסה לחלל הבטן עם היווצרות מורסות בין-מעיות ותת-סרעפתיות, דלקת אומנטיטיס מוגלתית-חודרנית. התמותה במקרים כאלה, על פי נתונים ספרותיים, מגיעה ל-15%. התוצאה הסופית של סיבוכים חמורים של התהליך המוגלתי היא דלקת הצפק ואלח דם.

הביטויים הקליניים של תהליך דלקתי מוגלתי של תוספתי הרחם מגוונים. הם נגרמים על ידי מספר גורמים: אופי הפתוגנים המיקרוביאליים, משך המחלה, שלב הדלקת, עומק התהליך ההרסני ואופי הנזק לאיברים ומערכות, כמו גם מאפיינים של טיפול שמרני קודם, מינון ואופי התרופות האנטיבקטריאליות בהן נעשה שימוש.

אפילו עם האפשרות להשתמש בשיטות המחקר המודרניות ביותר, שיטת האבחון העיקרית המדגימה כישורים מקצועיים ורמת חשיבה קלינית היא קלינית. על פי הנתונים שלנו, יחס האבחון הקליני (אנמנזה ונתוני בדיקה כללית וגינקולוגית) והאבחון התוך-ניתוחי היה 87.2%. לכל המחלות המוגלתיות יש תסמינים ספציפיים המשתקפים בתלונות סובייקטיביות או בנתוני בדיקה אובייקטיביים. התפתחות הסיבוכים עוברת גם היא שלבים עוקבים והיא ניכרת בבירור בכל החולים בעת איסוף מידע על ההיסטוריה של המחלה (אם, כמובן, הרופא מודע למאפייני מהלך המחלה ושואל שאלות ממוקדות). לדוגמה, אירוע באנמנזה של צואה תכופה עם הפרדת ריר או מוגלה דרך פי הטבעת ושיפור לאחר מכן במצבו של מטופל עם תהליך מוגלתי ארוך טווח עשוי להצביע בעקיפין על ניקוב מורסה לפי הטבעת. הישנות תקופתית של תסמינים כאלה ככל הנראה תצביע על אפשרות של פיסטולה מוגלתית מתפקדת של המעי הגס, שאת אופייה ניתן לברר באמצעות אולטרסאונד וניגוד נוסף של פי הטבעת, כמו גם שיטות מחקר פולשניות, בפרט קולונוסקופיה או CT עם פיסטולוגרפיה.

גם אם למחלות יש תמונה קלינית דומה במידה מסוימת (לדוגמה, דלקת סלפינג מוגלתית, תצורות שחלות-צינוריות מוגלתיות בשלב החריף), תמיד ישנם סימנים קליניים (תחילת המחלה, משכה, דרגת הרעלה וכו', כמו גם מיקרוסימפטומטולוגיה) המאפשרים אבחון קליני ראשוני מדויק יותר.

כל אמצעי האבחון הבאים צריכים להיות מכוונים לקביעת עומק הנגעים המוגלתיים-הרסניים של הרחם והנספחים, רקמת האגן ואיברי האגן הסמוכים (מעיים, שופכנים, שלפוחית השתן).

יש להבהיר את משך ההכנה טרום הניתוחית ואת היקף ההתערבות הכירורגית המוצעת לפני הניתוח.

ניתן להשיג מידע מספק באמצעות שיטות אבחון לא פולשניות ופולשניות.

בצורות לא מסובכות:

• שלב 1 - בדיקה קלינית, כולל בדיקה דו-ידנית, וכן בדיקות בקטריולוגיות ומעבדתיות;
• שלב 2 - אולטרסאונד טרנס-ווגינלי של איברי האגן;
• שלב 3 - לפרוסקופיה.

בצורות מורכבות:

• שלב 1 - בדיקה קלינית, הכוללת בדיקה דו-ידנית ובדיקה רקטו-נרתית, אבחון בקטריולוגי ומעבדתי;
• שלב 2 - אולטרסאונד טרנס-בטני וטרנס-ווגינלי של איברי האגן, חלל הבטן, הכליות, הכבד והטחול; אולטרסאונד עם חומר ניגוד נוסף של פי הטבעת, במידת הצורך - טומוגרפיה ממוחשבת (לאחרונה השתמשנו בו לעיתים רחוקות ביותר במספר מוגבל של חולים עקב תכולת המידע הגבוהה של אולטרסאונד מודרני);
• שלב 3 - שיטות בדיקה פולשניות נוספות: ציסטוסקופיה וקולונוסקופיה, פיסטולוגרפיה, בדיקת רנטגן של המעי ומערכת השתן.

עקרונות הטיפול

חומרת השינויים הכלליים והמקומיים בחולות עם תצורות מוגלתיות של תוספתי הרחם, ההוכחה המורפולוגית כיעילה לשינויים הרסניים, ולבסוף, הסכנה הקיצונית לסיבוכים בעלי אופי וחומרה משתנים, נראים כמספקים כל סיבה להאמין שרק טיפול כירורגי הוא הדרך הטובה ביותר, וחשוב מכל, הדרך היחידה להחלמה עבור חולים אלו. למרות הברורה מאליה של אמת זו, עד היום ישנם גינקולוגים הדוגלים בטקטיקות של טיפול שמרני בחולים אלו, המורכב משתי מניפולציות:

1. ניקוב ופינוי מוגלה;
2. החדרת אנטיביוטיקה וחומרים רפואיים אחרים לנגע.

לאחרונה, הופיעו דיווחים בעיתונות המקומית והזרה על תוצאות מוצלחות של ניקוז טיפולי של תצורות דלקתיות מוגלתיות של נספחי הרחם ואבצסות באגן תחת פיקוח של אולטרסאונד טרנס-ווגינלי או טומוגרפיה ממוחשבת.

עם זאת, אין קונצנזוס לגבי האינדיקציות, התוויות נגד ותדירות הסיבוכים בהשוואה להתערבויות כירורגיות פתוחות או לפרוסקופיות בספרות המקומית או הזרה, וגם אין קונצנזוס לגבי המינוח.

כפי שדווח על ידי א.נ. סטריז'אקוב (1996), "תומכי שיטה זו מציינים את בטיחותה, מתוך אמונה שפינוי המוגלה והחדרת אנטיביוטיקה ישירות לאתר הדלקת משפרים את תוצאות הטיפול ובמקרים רבים נמנעים מהתערבות כירורגית טראומטית."

למרות שהמחברים סבורים שאין התוויות נגד מוחלטות לשימוש בשיטה שהם מציעים, הם בכל זאת סבורים שהשימוש בה אינו מתאים "בנוכחות תצורות מוגלתיות עם חללים פנימיים רבים (מורסה צינורית-שחלתית בעלת מבנה ציסטי-מוצק), כמו גם במקרה של סיכון גבוה לפגיעה בלולאות המעי ובכלי הדם הראשיים".

עבודותיהם של מחברים זרים מכילות מידע סותר. כך, V. Caspi ואחרים (1996) ביצעו ניקוז של מורסה חצובה-שחלות תחת בקרת אולטרסאונד בשילוב עם החדרת אנטיביוטיקה לחלל המורסה ב-10 חולים. משך המחלה הממוצע לפני הניקוז היה 9.5 שבועות. לא נצפו סיבוכים חמורים בתקופה המיידית שלאחר הניתוח. עם זאת, הישנות של התהליך המוגלתי נצפתה לאחר מכן בשלושה מתוך עשרה חולים (30%).

ההערכה היא שניתן לנקז אפילו מספר מורסות תחת בקרת אולטרסאונד. המחברים רואים בשיטת הניקוז תחת בקרת אולטרסאונד שיטה מועדפת לטיפול באורסות טובו-שחלות, אשר במקביל אצל חלק מהמטופלות צריכות להיות רק ניתוח פליאטיבי לפני לפרוטומיה.

ישנם דיווחים על סיבוכים של שיטה זו והישנות המחלה: כך, T. Perez-Medina וחב' (1996) ציינו הישנות של התהליך המוגלתי ב-5% מהמטופלות 4 שבועות לאחר השחרור. על פי G. Casola וחב' (1992), לאחר ניקוז של מורסות טובו-שחלות, נצפו סיבוכים ב-6 מתוך 16 מטופלות (38%) (אצל שלושה מהם התפתח אלח דם, וחולה אחד נזקק לניתוח רדיקלי עקב ניקוז לקוי והתפתחות של פלגמון נרחב). שני מטופלות חוו הישנות 3 ו-4 חודשים לאחר הניקוז. Sonnenberg וחב' (1991) ביצעו ניקוז טרנס-ווגינלי של מורסות טובו-שחלות ב-14 מטופלות (במחציתן באמצעות מחט, באחרות - באמצעות קטטר). הקטטר הוסר בממוצע לאחר 6-7 ימים. שני מטופלות (14%) עברו לאחר מכן ניתוח עקב התפתחות של פלגמון נרחב.

שיעור ההצלחה של ניקוז דרך העור של מורסות תוך-צפקיות היה 95%, בעוד 5% מתו מהלם ספטי.

FW Shuler ו-CNNewman (1996) העריכו את יעילות הניקוז התת-עורי של מורסות ב-67% מהמקרים. שליש מהחולים (33%) נזקקו לטיפול כירורגי עקב ניקוז לא מספק (22% עקב הידרדרות קלינית לאחר הניקוז ו-11% עקב סיבוכים - ניקוב המורסה והיווצרות פיסטולה מוגלתית במעיים). כמו כן, היו בעיות טכניות, כולל תזוזה או אובדן ניקוז ב-16.6% מהמקרים וחסימה שלו ב-11.1% מהחולים. כתוצאה מכך, המחברים הסיקו כי שיטת הניקוז אינה מתאימה בשליש מהמקרים והציעו לזהות באופן מיידי קבוצת חולים שאצלם הניקוז אינו צפוי להצליח.

O.Goletti ו-PV Lippolis (1993) השתמשו בשיטת הניקוז התת-עורית ב-200 חולים עם מורסה תוך-בטנית בודדת ומספר מורסה. אחוז הניסיונות המוצלחים היה 88.5% (94.7% עבור מורסה "פשוטה" ו-69% עבור מורסה "מורכבת"). יחד עם זאת, תוצאה קטלנית נצפתה ב-5% מהמקרים (1.3% עבור מורסה פשוטה ו-16% עבור מורסה מורכבת). לפיכך, כפי שמאמינים המחברים, ניקוז יכול להיות ההליך הראשוני בחולים עם מורסה בטנית "פשוטה", בעוד שבמקרה של מורסה מרובת מורסה, ניקוז הוא מניפולציה מסוכנת.

TRMcLean ו-K. Simmons (1993) השתמשו בניקוז דרך-עורי של מורסות תוך-בטניות לאחר ניתוח כחלופה לשיטה הכירורגית. רק 33% מהניסיונות צלחו. המחברים הסיקו כי השיטה שימושית רק במצבים נדירים מסוימים, בעוד שלפרוטומיה מומלצת ברוב המקרים.

לפיכך, בממוצע, כל חולה שלישי מפתח התקפים חוזרים או סיבוכים חמורים לאחר ניקוז המורסות, וב-5% מהמקרים, החולים מתים מהכללת התהליך המוגלתי.

שיטת הניקור אפשרית אצל חלק מהמטופלים עם אינדיקציות מסוימות כהכנה טרום ניתוחית. שיטת טיפול זו אינה התווית נגד אצל מטופלים עם צורות דלקת מורכבות, מכיוון שתצורות מוגלתיות של תוספתי הרחם מאופיינות בנוכחות, ככלל, של חללים מוגלתיים רבים - ממיקרוסקופיים ועד גדולים מאוד. בהקשר זה, אי אפשר לדבר על פינוי מוגלה מוחלט במקרים אלה. בנוסף, ככל שהתוכן המוגלתי מוסר מהחלל הראשי, הוא פוחת ונוצרים מספר תאים נוספים, מהם אי אפשר להסיר לחלוטין את המוגלה. לבסוף, תהליכים הרסניים בלתי הפיכים לא רק בחלל המורסה, אלא גם ברקמות הסובבות יוצרים את התנאים המוקדמים להתפתחות הישנות נוספת. שימוש חוזר בשיטת הניקור יכול לתרום להיווצרות פיסטולות אפנדווגינליות. מידע דומה מסופק על ידי ר. פלד (1994), שתיאר סיבוכי ניקוז אצל 22% מהמטופלים, כאשר הנפוץ שבהם היה היווצרות פיסטולות אפנדווגינליות.

יש להקדיש תשומת לב מיוחדת להמלצותיהם של מספר מחברים מקומיים וזרים להחדרת אנטיביוטיקה שונות לחלל המוגלתי.

יש צורך להוציא מהארסנל את השימוש המקומי באנטיביוטיקה בתהליכים מוגלתיים (מתן תרופות אנטיבקטריאליות על ידי ניקוב של תצורה מוגלתית, דרך ניקוז לחלל הבטן וכו'), תוך התחשבות בעובדה שעם שימוש מקומי בתרופות, עמידות להן מתפתחת מהר יותר מאשר בכל דרך מתן אחרת. עמידות כזו נשארת גם במנגנון הגנטי של התא. כתוצאה מהעברת גורם העמידות, תאים עמידים לתרופות אנטיבקטריאליות מתרבים במהירות באוכלוסייה המיקרוביאלית ומהווים את רובה, מה שמוביל לחוסר יעילות של הטיפול העוקב.

שימוש מקומי באנטיביוטיקה גורם לעלייה חדה בעמידות הרב-פעמית של זנים. עד היום החמישי לטיפול כזה, פתוגנים הרגישים לתרופה זו כמעט נעלמים ורק צורות עמידות נותרות, וזו תוצאה של פעולה ישירה ומתמשכת של אנטיביוטיקה על הפלורה המיקרוביאלית.

לאור חומרת השינויים הכלליים והמקומיים בחולים עם מחלות מוגלתיות של איברי האגן והסיכון הקיצוני להכללת התהליך, ההוראות הבסיסיות הבאות חשובות, לדעתנו: עבור כל צורה של דלקת מוגלתית, הטיפול יכול להיות מורכב רק, שמרני-כירורגי, המורכב מ:

• הכנה טרום ניתוחית מכוונת פתוגנית;
• היקף התערבות כירורגית בזמן ובצורה מספקת שמטרתה להסיר את מקור ההרס;
• ניהול רציונלי, כולל טיפול אינטנסיבי, של התקופה שלאחר הניתוח (ככל שמתבצעת הסרת הנגע בכירורגיה מוקדם יותר, כך תוצאות המחלה טובות יותר).

טקטיקות של טיפול בחולים עם צורות לא מסובכות של דלקת מוגלתית

יש לגשת לטיפול בחולים בצורה שונה, תוך התחשבות בצורת הדלקת המוגלתית. כפי שצוין לעיל, אנו מסווגים דלקת מוגלתית כצורות לא מסובכות של דלקת מוגלתית.

הכנה טרום ניתוחית בחולים עם סלפינגיטיס מוגלתית צריכה להיות מכוונת להקלה על ביטויים חריפים של דלקת ולדיכוי התוקפנות של הפתוגן המיקרוביאלי, לכן טיפול תרופתי בסלפינגיטיס מוגלתית הוא אמצעי טיפול בסיסי, ש"סטנדרט הזהב" שלו הוא הבחירה הנכונה של אנטיביוטיקה.

על רקע טיפול שמרני, יש צורך לפנות תרבית מוגלתית ב-2-3 הימים הראשונים (מרכיב כירורגי של הטיפול).

שיטת ההתערבות הכירורגית ה"קטנה" עשויה להשתנות, ובחירתה תלויה במספר גורמים: חומרת מצבו של המטופל, נוכחות סיבוכים של התהליך המוגלתי והציוד הטכני של בית החולים. השיטה הקלה והפשוטה ביותר להסרת הפרשות מוגלתיות היא ניקוב חלל הרחם דרך פורניקס הנרתיק האחורי, שמטרתו להפחית את מידת הרעלת הגוף כתוצאה מפעולת תוצרי ריקבון מוגלתיים ולמנוע הכללה של התהליך (דלקת הצפק וסיבוכים אחרים של מורסה באגן). לניקוב יש השפעה גדולה יותר אם הוא מבוצע בשלושת הימים הראשונים.

השימוש בניקוז שאיבתי מגביר את יעילות הטיפול. NJ Worthen ועמיתיו דיווחו על ניקוז דרך-עורי של 35 מורסות אגניות בדלקת מוגלתית. אחוז הניסיונות המוצלחים עם ניקוז קונבנציונלי היה 77%, בעוד שעם ניקוז שאיבתי הוא עלה ל-94%.

עם זאת, השיטה היעילה ביותר לטיפול כירורגי בדלקת מוגלתית בשלב הנוכחי צריכה להיחשב לפרוסקופיה, המצוינת לכל החולים עם דלקת מוגלתית וצורות מסוימות של דלקת מורכבת (פיוסלפינקס, פיובר והיווצרות שחלתית-טובית מוגלתית) כאשר המחלה נמשכת לא יותר מ-2-3 שבועות, כאשר אין תהליך חדירת דבק גס באגן הקטן.

אם מאובחנת סלפינגיטיס מוגלתית בזמן והמטופל מאושפז בזמן, יש לבצע לפרוסקופיה תוך 3-7 ימים לאחר הקלה בסימני הדלקת החריפים. במהלך הלפרוסקופיה, האגן מחוטא, הרקמות הפגועות מוסרות במשורה (אם נוצרה תצורה צינורית-שחלות), והאגן מנוקז דרך הנרתיק דרך פצע קולפוטום. החדרת ניקוזים דרך פתחים נגדיים בדופן הבטן הקדמית פחות יעילה. התוצאות הטובות ביותר מושגות עם שאיבה פעילה של תרבית מוגלתית. לפרוסקופיה היא חובה עבור חולים צעירים, במיוחד חולים ללא לידה.

בדלקת סלפינג מוגלתית, נפח ההתערבות הולם הוא אדהזיוליזה, סנאציה וניקוז טרנס-נרתיקי (דרך פתח הקולפוטום) של האגן הקטן. במקרים של סלפינגו-אופוריטיס מוגלתית ודלקת הצפק האגני עם היווצרות מורסה עטופה בשקית הרקטוטרנטית, סיוע הולם נחשב לגיוס של תוספות הרחם, על פי האינדיקציות, הוצאת החצוצרה, ריקון המורסה, סנאציה וניקוז שאיבה אקטיבי דרך פתח הקולפוטום. אם נוצר פיוסלפינקס, יש צורך להסיר את החצוצרה או החצוצרות. במקרה של פיובריה קטנה (עד 6-8 ס"מ קוטר) ושימור רקמת שחלה שלמה, מומלץ להסיר את התצורה המוגלתית. אם יש מורסה שחלתית, היא מוסרת. אינדיקציה להסרת תוספות הרחם היא נוכחות של שינויים מוגלתיים-נמקיים בלתי הפיכים בהם. בתקופה שלאחר הניתוח, במשך 2-3 ימים לאחר הניתוח, מומלץ לבצע ניקוז שאיבה-שטיפה באמצעות מכשיר OP-1.

בתקופה שלאחר הניתוח (עד 7 ימים), נמשכים טיפול אנטיבקטריאלי, טיפול אינפוזיה וטיפול ספיגה, ולאחר מכן שיקום במשך 6 חודשים.

שיקום תפקוד הרבייה מקל על ידי ביצוע לפרוסקופיה מבוקרת לביצוע אדהזיוליזה לאחר 3-6 חודשים.

טקטיקות של ניהול חולים עם צורות מורכבות של מחלות מוגלתיות

זה מורכב גם משלושה מרכיבים עיקריים, אולם בנוכחות היווצרות מוגלתית עטופה של נספחי הרחם, המרכיב הבסיסי הקובע את תוצאת המחלה הוא טיפול כירורגי.

לרוב, כל המורסות באגן המקופלות הן סיבוכים של תהליך מוגלתי חריף, ולמעשה, מייצגות סוג של דלקת כרונית-פרודוקטיבית.

שלא כמו חולים עם דלקת מוגלתית חריפה (דלקת סלפינג מוגלתית, דלקת הצפק של האגן), השימוש באנטיביוטיקה בחולים עם מורסות אנקפסולות בתקופה שלפני הניתוח בהיעדר תגובה דלקתית חריפה אינו מתאים מהסיבות הבאות:

• עקב הפרעה בולטת או היעדר זרימת דם ברקמות מוגלתיות-נמקיות, נוצר ריכוז לא מספק של תרופות;
• בחולים עם צורות דלקת מורכבות, עם תהליך שנמשך חודשים רבים, נרכשת עמידות לתרופות רבות, שכן בשלבים שונים של תהליך הטיפול הם מקבלים לפחות 2-3 קורסים של טיפול אנטיביוטי;
• רוב הגורמים המדבקים עמידים לתרופות אנטיבקטריאליות מחוץ להחמרה, וביצוע "פרובוקציות" בחולים כאלה הוא בהחלט התווית נגד;
• השימוש באנטיביוטיקה רזרבית בתקופה ה"קרה" הפועל על זני בטא-לקטמאז שולל את האפשרות של שימוש בה בתקופות התוך-ניתוחיות ואחריהן, כאשר זה באמת חיוני.

לכן, ברוב המקרים, טיפול אנטיבקטריאלי אינו מצוין לחולים עם צורות מורכבות של דלקת מוגלתית (תהליך מוגלתי-יצרני כרוני). עם זאת, ישנם מצבים קליניים שהם יוצאים מן הכלל לכלל זה, דהיינו:

• נוכחות סימנים קליניים ומעבדתיים ברורים של הפעלת זיהום, כולל נוכחות של תסמינים קליניים, מעבדתיים ואינסטרומנטליים של מורסה טרום ניקוב או הכללת זיהום;
• כל צורות הזיהום המוכללות (דלקת הצפק, אלח דם).

במקרים אלה, טיפול אנטיבקטריאלי אמפירי נקבע באופן מיידי, נמשך במהלך הניתוח (מניעת הלם חיידקי וסיבוכים לאחר הניתוח) ובתקופה שלאחר הניתוח.

לפיכך, ניקוי רעלים וטיפול בניקוי רעלים הם בעלי חשיבות עליונה בהכנה טרום ניתוחית (מפורט בפרק 4 של מונוגרפיה זו).

השפעת ניקוי הרעלים והכנת החולים לניתוח משופרת משמעותית על ידי פינוי הפרשות מוגלתיות.

ניקוז, כולל לפרוסקופי, כשיטת טיפול עצמאית יכול להיות בטוח ומוצלח רק במקרים של דלקת מוגלתית ודלקת הצפק באגן עם היווצרות מורסה של שקית הרקטו-רחמית, שכן במקרים אלה אין קפסולה של היווצרות והסרת הפרשות מוגלתיות מתבצעת מחלל הבטן, אשר, בשל התנאים האנטומיים, מנוקז היטב בכל תנוחת המטופל.

במקרים אחרים, יש לשקול ניקוז כמרכיב בהכנה מורכבת לפני הניתוח, המאפשרת ביצוע הניתוח בתנאים של הפוגה של התהליך הדלקתי.

אינדיקציות לניקוז ניתוחים פליאטיביים (ניקוב או קולפוטומיה) בחולים עם צורות מורכבות של דלקת מוגלתית הן:

• איום של ניקוב מורסה לחלל הבטן או לאיבר חלול (על מנת למנוע דלקת הצפק או היווצרות פיסטולות);
• נוכחות של דלקת הצפק האגן חריפה, אשר כנגדה טיפול כירורגי ברקע הוא הכי פחות נוח;
• דרגה חמורה של שכרות. התנאים לביצוע ניקוב הם:
• נגישות לקוטב התחתון של המורסה דרך פורניקס הנרתיק האחורי (הקוטב התחתון מרוכך, בולט או קל לזיהוי בבדיקה);
• במהלך בדיקה ומחקר נוסף, זוהתה מורסה, אך לא מורסות מרובות (בתוספתנים ובמוקדים החוץ-גניטליים).

מומלץ לבצע קולפוטומיה רק במקרים בהם מניחים ניקוז לאחר מכן באמצעות שאיבה ושטיפה. עם ניקוז פסיבי, זרימת התוכן המוגלתי מופרעת במהירות, בעוד שהחדרת נוזל אספטי כלשהו לשטיפת המורסה אינה מבטיחה את הסרתה המלאה ותורמת להפצת הפלורה המיקרוביאלית. ניקוב וניקוז דרך פתחי הנרתיק הצידיים והקדמיים, כמו גם דופן הבטן הקדמית, אינם מקובלים. ניקובים חוזרים ונשנים של הפתח האחורי וקולפוטומיה אצל מטופלת אחת אינם מומלצים גם כן, שכן הדבר תורם להיווצרות פתולוגיה חמורה - פיסטולות אפנדווגינליות.

משך ההכנה טרום הניתוחית נקבע באופן אינדיבידואלי. השלב האופטימלי לניתוח נחשב לשלב ההפוגה של התהליך המוגלתי.

בנוכחות מורסה באגן הקטן, טיפול שמרני אינטנסיבי צריך להימשך לא יותר מ-10 ימים, ואם מתפתחת תמונה של איום של ניקוב, לא יותר מ-12-24 שעות (אם לא ניתן לבצע התערבות פליאטיבית כדי לחסל אותה).

במקרה של אינדיקציות דחופות לניתוח, הכנה טרום ניתוחית מתבצעת תוך 1.5-2 שעות. היא כוללת צנתור של הווריד התת-בריחי עם טיפול עירוי תחת שליטה בלחץ ורידי מרכזי בנפח של לפחות 1200 מ"ל נוזל (קולואידים, חלבונים וקריסטלואידים ביחס של 1:1:1).

אינדיקציות להתערבות חירום הן:

• ניקוב מורסה לתוך חלל הבטן עם התפתחות של דלקת הצפק המוגלתית המפושטת;
• ניקוב מורסה לתוך שלפוחית השתן או האיום עליה;
• הלם ספטי.

בהתפתחות של הלם ספטי, יש להתחיל טיפול אנטיבקטריאלי רק לאחר ייצוב הפרמטרים ההמודינמיים; במקרים אחרים, מיד לאחר קביעת האבחון.

במקרים לא מסובכים, גם אופי הרכיב הכירורגי שונה. במקרים אלה, רק ניתוח לפרוטומיה מסומן.

היקף ההתערבות הכירורגית בחולים עם מחלות מוגלתיות של איברי האגן הוא אינדיבידואלי ותלוי בנקודות העיקריות הבאות: אופי התהליך, פתולוגיה נלווית של איברי המין וגיל החולים.

יש לגבש מושג על היקף הניתוח לפניו, לאחר קבלת נתוני הבדיקה וקביעת מידת הנזק לרחם, לנספחים, זיהוי סיבוכים ומוקדים חוץ-גניטליים.

אינדיקציות לביצוע ניתוח שחזור עם שימור הרחם הן בעיקר: היעדר אנדומיומטריטיס מוגלתי או פנמטריטיס, מוקדים מוגלתיים מרובים חוץ-גניטליים באגן הקטן ובחלל הבטן, כמו גם פתולוגיות גניטליות חמורות אחרות במקביל (אדנומיוזיס, מיומה). בנוכחות מורסות שחלתיות-צינוריות מוגלתיות דו-צדדיות המסובכות על ידי פיסטולות גניטליות, תהליך מוגלתי-הרסני נרחב באגן הקטן עם מורסות מרובות וחדירות של רקמת האגן והפרמטר, אישור של אנדומיומטריטיס מוגלתי או פנמטריטיס, יש צורך לבצע כריתה של הרחם עם שימור, אם אפשר, של לפחות חלק מהשחלה ללא שינוי.

במקרה של תהליכים מוגלתיים נרחבים באגן הקטן, הן מסובכים והן לא מסובכים עקב היווצרות פיסטולות, לא מתאים לבצע קטיעה סופרווגינלית של הרחם, שכן התקדמות הדלקת בגדם הצוואר יוצרת איום ממשי להישנות התהליך המוגלתי לאחר הניתוח ולהיווצרות מורסה בו עם התפתחות כישלונה והיווצרות פיסטולות, במיוחד במקרים של שימוש בחומר תפירה ריאקטיבי, כגון משי וניילון. בנוסף, בעת ביצוע קטיעה סופרווגינלית של הרחם, קשה ליצור תנאים לניקוז טרנסווגינלי.

כדי למנוע הלם רעיל חיידקי, כל החולים מקבלים אנטיביוטיקה בו זמנית במהלך הניתוח, עם המשך טיפול אנטיבקטריאלי בתקופה שלאחר הניתוח.

העיקרון העיקרי של הניקוז הוא התקנת נקזים במקומות העיקריים של נדידת נוזלים בחלל הבטן ובאגן הקטן, כלומר החלק העיקרי של הניקוזים צריך להיות בתעלות הצידיות ובחלל הרטרו-רחמי, מה שמבטיח הסרה מלאה של המצע הפתולוגי. אנו משתמשים בשיטות הבאות להחדרת צינורות ניקוז:

• טרנס-ווגינלי דרך כיפת הנרתיק הפתוחה לאחר הוצאת הרחם (ניקוזים בקוטר 11 מ"מ);
• באמצעות קולפוטומיה אחורית כאשר הרחם נשמר (רצוי להשתמש בנקז אחד בקוטר 11 מ"מ או בשני נקזים בקוטר 8 מ"מ);
• בנוסף להכנסה טרנס-ווגינלית, טרנס-בטנית של ניקוז דרך פתחים נגדיים באזורים מזו- או אפיגסטריים בנוכחות מורסות תת-כבדיות או בין-מעיות (ניקוזים בקוטר 8 מ"מ). מצב הוואקום האופטימלי במנגנון במהלך ניקוז חלל הבטן הוא 30-40 ס"מ H2O. משך הניקוז הממוצע בחולים עם דלקת הצפק הוא 3 ימים. הקריטריונים להפסקת הניקוז הם שיפור במצב המטופל, שיקום תפקוד המעיים, הקלה בתהליך הדלקתי בחלל הבטן, נטייה לנורמליזציה של בדיקות דם קליניות וטמפרטורת הגוף. ניתן להפסיק את הניקוז כאשר מי השטיפה הופכים שקופים לחלוטין, בהירים וללא משקעים.

עקרונות הטיפול האינטנסיבי שמטרתם תיקון תפקוד לקוי של איברים מרובים (טיפול אנטיביוטי, הקלה מספקת בכאב, טיפול בעירוי, גירוי מעיים, שימוש במעכבי פרוטאז, טיפול בהפרין, טיפול בגלוקוקורטיקואידים, מתן תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות, תרופות המאיצות תהליכי תיקון, שימוש בשיטות ניקוי רעלים חוץ גופיות) מתוארים בפירוט בפרק 4 של מונוגרפיה זו.

לסיכום פרק זה, ברצוננו להדגיש כי גינקולוגיה מוגלתית היא תחום מיוחד, השונה באופן משמעותי מניתוח מוגלתי בשל המאפיינים הקיימים הן באטיולוגיה, בפתוגנזה ובמהלך התהליכים, כמו גם בתוצאותיהם. בנוסף לתוצאות המשותפות לניתוח ולגינקולוגיה, כגון דלקת הצפק, אלח דם, אי ספיקת איברים מרובת, מוות, האחרון מאופיין בתפקודים לקוי ספציפיים של גוף האישה, ובפרט בתפקוד הרבייה. ככל שמהלך התהליך המוגלתי ארוך יותר, כך פחותים הסיכויים לשמר את האפשרות של רבייה. זו הסיבה שאנו מתנגדים לטיפול שמרני ארוך טווח בחולים עם צורות דלקת מוגלתית לא מסובכות ומסובכות כאחד, ומאמינים כי הטיפול יכול להיות רק שמרני וכירורגי, מה שיאפשר תוצאות מעודדות יותר.

בחירת השיטה, הגישה והיקף ההתערבות הכירורגית היא תמיד אינדיבידואלית, אך בכל מקרה העיקרון העיקרי שלה הוא הסרה רדיקלית של אתר ההרס, התערבות אטראומטית במידת האפשר, תברואה וניקוז נאותים של חלל הבטן וחלל האגן, טיפול אינטנסיבי שנבחר נכון ושיקום לאחר מכן.