מוות מוחי: קריטריונים קליניים

קריטריונים קליניים למוות מוחי

אבחנה של מוות מוחי במבט ראשון היא לא קשה מאוד: יש צורך להראות כי המוח הפסיק לתפקד התאוששות שלה הוא בלתי אפשרי. עם זאת, חשיבות יוצאת דופן של אבחנה כזו מחייבת דיוק מוחלט בקביעה הסופית של מצב זה, ולכן רוב מחקרים אבחון מוקדש לאבחון של מוות מוחי. באופן קונבנציונלי, ישנם 2 סוגים של קריטריונים אבחון - סימנים קליניים פרשנות של שיטות paraclinical אלה. הם קשורים זה לזה, הם יכולים להיחשב רק יחד. הקריטריונים הקליניים מוכרים בדרך כלל כמעט בכל העולם. בסיס המחקר שלהם הונח על ידי המחברים שתיארו לראשונה את מותו של המוח. באותם ימים, הסימנים נקראו קריטריונים נוירולוגיים למותו של אדם:

• עמידות דו-צדדית דו-צדדית;
• היעדר תגובה מלאה לכל גירויים (היעילות);
• היעדר נשימה ספונטנית כאשר מנותקים מן המאוורר במשך 5 דקות;
• שימוש חובה של ווזופרסורים כדי לשמור על לחץ דם;
• העדר פעילות ביו-אלקטרית של המוח למשך מספר שעות.

חקירות נוספות שישפרו את הדיוק של האבחנה היו קשורות בעיקר לתצפיות במקרים של מחלות פתולוגיות המדמות מוות מוחי ומכוונות להדרה. בשנת 1995 פרסמה ארצות הברית את הסטנדרטים האחרונים לאבחון מוות מוחי. הם רק מייעצים בטבע, ופעולות הרופאים תלויים בחוקי המדינה.

לכן, כדי לקבוע אבחנה של מוות מוחי, נוכחות של סימנים קליניים הבאים נדרשת כיום.

• הסיבה להתפתחותה של מדינה זו חייבת להיות ידועה.
• החמצון, כולל תרופות, היפותרמיה ראשונית, הלם hypovolemic, תרדמת אנדוקרינית מטבולית, ושימוש בסמים מרגיעים שרירים יש להימנע.
• במהלך הבדיקה הקלינית של המטופל, הטמפרטורה רקטלית צריכה להיות יציבה מעל 32 מעלות צלזיוס, לחץ דם סיסטולי לא נמוך מ 90 מ"מ כספית. (בלחץ נמוך יותר, זה צריך להיות מוגברת על ידי הזרקת תוך ורידי של תרופות vasopressor). עם שיכרון, שהוקם כתוצאה של מחקר toxicological, אבחנה של מוות מוחי לפני היעלמות הסימפטומים שלה אינו נחשב.
• המתחם הבא של הסימנים הקליניים צריך להיות נוכח:
  • העדר מוחלט ומתמשך של תודעה (תרדמת);
  • atony של כל השרירים;
  • היעדר תגובה לגירוי כואב חמור באזור של נקודות טריגמינליות וכל רפלקסים אחרים הסוגרים מעל חוט השדרה הצווארתי;
  • ללא תגובה מלומדת לאור בהיר ישיר. במקרה זה, זה צריך להיות ידוע כי לא התרופות להרחיב את התלמידים היו בשימוש. גלגלי העין קבועים;
  • היעדר רפלקסים של הקרנית;
  • היעדר רפלקסים oculocephalic. רפלקסים אלה אינם נבדקים בנוכחות פגיעה טראומטית של עמוד השדרה הצוואר או החשודים בה;
  • העדר רפלקסים oculo- וסטיבולרי. כדי ללמוד רפלקסים אלה, מבוצע מבחן קלוריות דו-צדדי. לפני שהוא מבוצע, יש להבטיח כי אין נקבים של התוף;
  • העדר רפלקסים של הלוע והקדשת הנשימה, שנקבעו על ידי תנועת הצינור האנדוציטלי בקנה הנשימה ובדרכי הנשימה העליונות, וכן עם התקדמות הקטטר בברונצ'י לשאיפת הסוד;
  • חוסר נשימה עצמאית.

הנקודה האחרונה צריכה להיחשב ביתר פירוט. אין זה מקובל לרשום את חוסר הנשימה על ידי ניתוק פשוט ממכונת ההנשמה, מכיוון שלהיפוקסיה המתפתחת יש השפעה מזיקה על הגוף, בעיקר על המוח והלב, ולכן נעשה שימוש בבדיקת אוזיגנציה apneetic. זה נעשה לאחר תוצאות הבדיקה הקלינית מתקבלים.

• עבור ניטור של גז בדם (P O ₂ ו- P CO ₂ ) צריך להיות אחד של הגפה העורק cannulated.
• לפני ניתוק המאוורר צריך 10-15 דקות כדי לבצע אוורור בתוך normocapnia מתן מצב (עמ CO ₂ = 35-45 מ"מ כספית) ו hyperoxia (עמ O ₂ > 200 מ"מ כספית); FiO ₂ - 1.0 (כלומר 100% חמצן), אוורור דקה שנבחרה כראוי של הריאות, אופטימלי חיובי חיובי expiratory הלחץ.
• לאחר מכן, מאוורר הוא כבוי, לחות 100% חמצן מסופק צינור endotracheal או tracheostomy בקצב של 6 l / min. שלבי השליטה בהרכב הגז של הדם הם כדלקמן:
  • לפני הבדיקה בתנאי אוורור מכני;
  • 10-15 דקות לאחר תחילת אוורור מכני, 100% חמצן;
  • מייד לאחר שנותק ממכונת ההנשמה, אז כל 10 דקות עד עמ ' _ו CO ₂ מגיע 60 מ"מ כספית
• אם ערכים אלה ומעלה של p _ו- CO ₂, תנועות הנשימה הספונטנית אינן משוחזרות, apnoeticheskoy מבחן חמצון מציין כי מרכז הנשימה של גזע המוח אינו מתפקד. עם הופעתה של תנועות נשימה מינימלי, אוורור הוא חידש מיד.

היחס למבחן דום נשימה נשאר מעורפל. כידוע, בדיקת החמצון apneetic מבוצעת לאחר העובדה של אובדן תפקודי המוח הוקמה. לא היו מקרים של הישרדות או מעבר למצבו הגטטיבי של המטופל עם אובדן מוחלט של תפקודי המוח, אלא את הופעתן של תנועות נשימה במהלך בדיקת חמצון האפני. לפיכך, תוצאות התנאי כבר נקבעו מראש ואין צורך לחשוף את המטופל הנמצא במצב סופני לנוהל חמור. בנוסף, ידוע כי בדיקת חמצון apneetic יכול לעורר את הפיתוח של לחץ דם עורקים היפוקסמיה. בהקשר זה, נזק לאיברים המתאימים להשתלה אפשרי. לבסוף, הוא האמין כי בדיקת חמצון apneetic יכול לגרום למוות של נוירונים פוטנציאליים קיימא. לדברי מספר מחברים, סיבוכים של הבדיקה להתפתח ביותר מ -60% מהמקרים (לחץ דם אקוטי חריף - 12%, acidosis - 68%, היפוקמיה - 23%, וכו '). מצד שני, בדיקת האפקט היא הדרך הקלינית היחידה לבדוק את תפקוד המדולה אוברונגאטה, ועם שמירה נאותה על כל אמצעי החייאה שקדמו למבחן, זה בטוח לחלוטין.

לפיכך, הדעה חד משמעית על הצורך והבטיחות של בדיקת חמצון apneetic לא פותחה על ידי הקהילה הרפואית עד כה. רוב החוקרים נוטים לבצע בדיקת חמצון apneetic לאחר בדיקה נוירולוגית, בסוף תקופת התצפית וסדרה של טכניקות paraclinical המאשר את האבחנה של "מוות מוחי". בארצות הברית ובמדינות רבות במערב אירופה, היא הוקמה על פי חוק כי עם התפתחות הסיבוכים במהלך הבדיקה חמצון אפני, זה יכול להיות מוחלף על ידי אחד בדיקות אבחון המאשר את האבחנה של "מוות מוחי".

קשיים בקביעת האבחנה של "מוות מוחי" יכולים לעתים להיות קשורים לפרשנות שגויה של נוכחות וצורה של האוטומטיזם בעמוד השדרה. במיוחד באופן דרמטי, הם נתפסים על ידי צוות רפואי בינוני וצעיר העובדים ביחידות לטיפול נמרץ. הוכח כי נוכחות של רפלקסים גיד לא רק, אלא גם automatisms מוטוריים מורכבים אינו כולל את האבחנה של "מוות מוחי". שכיחותה של תופעה זו היא 25-39%, והדרמטית ביותר היא סימן כביכול של סימן לזרוס (כיפוף הגוף ב-40-60 מעלות, המדמה עלייה).

אוטומטיסטים ורפלקסים בעמוד השדרה בחולים עם מוות מוחי

חלק מהגוף	התרחשות סימפטומים
עמוד השדרה הצווארי	צוואר טוניק רפלקס התכווצות ספסטית של שרירי הצוואר, כיפוף של מפרק הירך בתגובת הסיבוב של הראש, כיפוף מרפק בתגובת הסיבוב של הראש, הכתפיים נשירות בתגובת הסיבוב של הראש, ראש ספונטני הְצטַדְדוּת
איברים עליונים	הארכה חד צדדית היא פרונציה. רעד בודד של אצבעות. גמישות והרמת הכתף, המקרה עם חיבור הידיים מתואר
טורסו	מצב אסימטרי אופיסוטוני של הגוף. גמישות של תא המטען בגב התחתון, מדמה את עמדת הישיבה. רפלקסים בטן
הגפיים התחתונות	קיפול אצבעות בתגובה על הקשה. תופעת הכפיפה המשולשת. סימפטום בבינסקי

מחברים אחדים סבורים שתופעת ההסתגלות המשולשת יכולה להיחשב כתגובה מורכבת לא מעורבת לגירוי. תגובה כזו עשויה להיות סימפטום של טרמינל מתמשך החוסם את גזע המוח, למעט אבחנה של "מוות מוחי".

תנאים קליניים מחקים מוות מוחי

כיום, התנאים מתוארים, התמונה הקלינית של אשר יכול לחקות מוות מוחי. אלה כוללים היפותרמיה חמורה (טמפרטורת לב מתחת ל -28 מעלות צלזיוס), הרעלה חריפה, כולל הרעלת סמים, וכן אנצפלופתים מטבוליים חריפים הקשורים לתפקוד לקוי של איבר. העניין הרב ביותר הוא שיכרון סמים. אבחנה דיפרנציאלית עם אותם מתבצעת כל הזמן במסגרת קלינית של אבחנה של "מוות מוחי".

תרופות, שהשימוש בהן עלול להקשות על אבחון מוות מוחי

התרופה	מחצית החיים, ח	קו רוחב של פעולה טיפולית
אמיטריפטילין	10-24	75-200 ng / ml
חומצה Valproic	15-20	40-100 mmol / ml
דיאזפאם	40	0.2-0.8 mmol / ml
Carbamazepine	10-60	2-10 מ"מ / מ"ל
קטמין	2-5	אין מידע
קלונאזפאם	20-30	10-50 ng / ml
קודאין	3	200-350 ng / ml
קוקאין	1	150-300 ng / ml
Lorazepam	10-20	0.1-0.3 mmol / ml
Midazolam	2-5	50-150 ng / ml
מורפין	2-3	70-450 mmol / ml
אלכוהול	10 *	800-1500 מ"ג / ליטר
נתרן תיופינטל	10	6-35 mmol / ml
Phenobarbital	100	10-20 mmol / ml
פנטניאל	18-60	אין מידע

* מהירות החילוץ שצוינה במיליליטר לשעה.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],