האבחנה של ואנקילוזינג ספונדיליטיס לנוער

בעת אבחון spondylitis נעורים, אחד צריך להיות מונחה על ידי הסיווג הקיים קריטריונים אבחוניים מבוסס על שילוב של נתונים anamnestic, ביטויים קליניים המינימום הדרוש של מחקרים נוספים:

• רדיוגרפיה של האגן;
• רנטגן, MRI ו- CT של עמוד השדרה ופריפריה היקפית (בנוכחות נתונים קליניים);
• בדיקה של רופא עיניים על מנורת סדק כדי לאמת את נוכחותו ואת אופיו של דלקת הענבי;
• בדיקה תפקודית של הלב;
• ניתוח immunogenetic (HLA-B27 הקלדה).

המקובל ביותר, קריטריונים לסיווג מקובל עבור הקבוצה של spondylitis לנוער - הקריטריונים המוצעים על ידי הקבוצה האירופית לחקר spondyloarthropathies (ESSG), אשר היו מוערך מאוד על ידי רגיש והסגולי שלהם במסגרת מחקרים רבים בינלאומיים.

סיווג הקריטריונים של הקבוצה האירופית לחקר Spondyloarthropathies

• כאב בעמוד השדרה ו / או דלקת פרקים (אסימטרית, בעיקר של הגפיים התחתונות).
• אחד או יותר מהקריטריונים הבאים (שוטפים או קודמים):
  • נוכחות של קרובי משפחה של הראשון או השני של קרבה של ankylosing spondylitis, פסוריאזיס, דלקת מפרקים תגובתי, מחלת קרוהן או קוליטיס ulcerative;
  • פסוריאזיס;
  • מחלות מעי דלקתיות (מחלת קרוהן או קוליטיס כיבית, מאושרות באופן רדיוגרפי או אנדוסקופי);
  • דלקת מפרקים, שלשול או שלשולים חריפים שהתרחשו חודש לפני הופעת דלקת פרקים;
  • כאב לסירוגין בישבן;
  • כאב בעקבים;
  • סאקרויליטיס, אישר רדיוגרפית (שלב II-IV הבמה או חד צדדית III-IV בשלב).

הקריטריונים לסיווג spondyloarthritis הם אופטימליים להבחין בטווח זה של מחלות עם דלקת מפרקים שגרונית, אולם, הטלת בקבוצה זו במונחים של ניסוח האבחנה אינה ראויה, כי זה אומר המושג "spondyloarthritis מובחן" ו מאובחנים על פי קוד אבחנה ICD-10 הן M46, כלומר מחוץ לערך של דלקת פרקים לנוער (M08). האבחנה של דלקת פרקים כרונית לנוער (יק"א) הוא המתאים ביותר להפנות ואנקילוזינג ספונדיליטיס לנוער הבמה prespondilicheskih, כאשר המחלה עשויה עדיין לא עומדת בקריטריונים מקובלים AC. זה אבחנה זו מאפשרת שלא ביודעין אבחון שגוי של דלקת מפרקים שגרונית באותם מצבים שבהם ההסתברות spondylitis נוספת. כדי למקד את תשומת הלב על התוצאה החזויה מוצדקת המפרט יק"א ניסוח אבחנה לעשות "HLA-B27-מזוהה" בחולים אלה שעברו מחקר immunogenetic זוהה אנטיגן HLA-B27.

אימות של האבחנה של ואנקילוזינג ספונדיליטיס לנוער מוכשר רק אם על פי קריטריונים בינלאומיים מקובלים של ואנקילוזינג ספונדיליטיס, הנפוץ ביותר של אשר מוסמכים כעת לשנות את הקריטריונים ניו יורק. יש לזכור כי קריטריונים אלה מכוונים, בעיקר, את הביטוי של עמוד השדרה ואת אישור רנטגן של דלקת קרום המוח. עובדה זו מקשה על משתמשים בקריטריונים אלה לצורך אבחנה של בשלבים המוקדמים של המחלה, בעיקר אצל ילדים לוקחים בחשבון את מאפיין של נוער להתחיל מעורבות מתעכב על שלד צירי ואת הקשיים באימות של sacroiliitis רדיולוגי אצל ילדים ומתבגרים עקב אי השלמות של התהליכים של התאבנות של השלד.

השתנה ניו יורק קריטריונים עבור spondylitis ankylosing

קריטריונים	תסמינים
רדיוגרפי	סקרויליטיס: שלב ב 'דו-צדדי או חד-צדדי שלב III-IV
קריטריונים קליניים	כאב ונוקשות בגב התחתון, שנמשך לפחות 3 חודשים, ירידה בתרגילים פיזיים ולא עובר אחרי מנוחה הגבלת הניידות של עמוד השדרה המותני במישורים הסגיטליים והחזיתיים הפחתת הטיול בחזה ביחס לנורמת הגיל
קריטריונים לאבחון של ספונדילוארתריטיס אנקילוסינג	האבחנה של spondylitis ankylosing מסוים נקבעת על ידי נוכחות של רנטגן לפחות אחד הקריטריונים הקליניים ניתן לחשוד בזיהום ספונטליטיס אנקילוזינג, המבוסס רק על קריטריונים קליניים או רק מרדיולוגיים

ישנם גם קריטריונים לאבחון בינלאומיים (במיוחד לצורך האבחנה של קבוצה ואנקילוזינג ספונדיליטיס לנוער של ראומטולוגים גרמני), הידוע בספרות כקריטריון גרמיש-Partenkirhten כי, למרות הרגישות הגבוהה והספציפי אינם מוכרות עד כה ואינו מאפשרים לאמת את האבחנה של ואנקילוזינג ספונדיליטיס לנוער .

קריטריונים Tsvenilynogo ankiloziruyushtego ספונדיליטיס spondylarthritis (Garmish-Partenkirchen, 1987)

קריטריונים עיקריים	קריטריונים נוספים
דלקת פרקים לא סימטרית (פחות מחמישה מפרקים), בעיקר של הגפיים התחתונות בבכורה של המחלה (בשלושת החודשים הראשונים)	Polyarthritis (יותר מארבע המפרקים) עם תחילת המחלה
Entezopatiya	מין זכר
כאב באזור הלומבוסראלי	גיל התחלת המחלה יותר מ -6 שנים
חריפה אירידוציקליטיס	נוכחות של אנטיגן HLA-B27
	צבירה משפחתית למחלות מקבוצת ספונדילווארתריטיס

שני קריטריונים עיקריים או אחד או שניים העיקריים שניים נוספים הם סבירים צעירים ankylosing spondylitis; אותם קריטריונים דלקת עורקים רדיולוגית אותנטית (שלב דו-צדדי או חד-צדדי, לפחות בשלב III) - דלקת ספונדיליטי ספציפית לנוער.

ונקובר קריטריונים אבחון דלקת מפרקים לנוער

דלקת מפרקים לנוער מסוימים: דלקת פרקים ופרייאוריאציה טיפוסית או דלקת פרקים ושלושה מהקריטריונים הבאים ("קטנים"):

• שינויים בציפורניים (סימפטום "אצבעון", אוניקוליזה);
• פסוריאזיס אצל קרובי משפחה של קרבה ראשונה או שנייה;
• פסוריאזיס כמו פריחה;
• dactylitrite.

דלקת פרקים דלקתית נערית: דלקת פרקים ושניים מתוך ארבעה קריטריונים קטנים.

הקריטריונים העיקריים לאבחנה של מחלת ריטר בילדים (שליש שינויים):

• דלקת פרקים;
• konyunktivit;
• דלקת מפרקים

האבחנה של דלקת מפרקים אנטרופתית (על רקע של מחלות מעי דלקתיות כרוניות) היא בנוכחות:

• דלקת פרקים;
• מחלת מעיים כרונית (מחלת קרוהן, קוליטיס כיבית), מאומתת על ידי בדיקה אנדוסקופית והיסטולוגית.

היבט חשוב של אבחנה של spondylitis ankylosing לנוער - בדיקה גופנית עם הערכה של מצב תפקודי של עמוד השדרה. קבוצת העבודה ASAS (קבוצת מומחים בינלאומית, אשר אוספת נתונים קליניים ומדעיים באמצעות חוות דעת של מומחי גישות סטטיסטיות עבור הערכה והבנה טובה יותר של האבולוציה של AU) ממליצה להעריך את הניידות של עמוד השדרה היא שיטות עביד בקלות של הערכה, באופן אובייקטיבי משקף את השינויים בכל חלקי עמוד השדרה.

כדי לזהות את ההגבלה של התנועה במישור sagittal משמש סימפטום Thomayer - קביעת מרחק מקצות האצבעות על הרצפה ליד הטיה מקסימלית קדימה בלי לכופף את ברכיו. בדרך כלל, זה לא יעלה על 5 סנטימטר. יש לזכור כי בחולים עם ניידות מוגבלת של עמוד השדרה, אבל עם ניידות טובה במפרק הירך יכולה להגיע לרצפה, עמוד השדרה המותני באותו הזמן יביים, ללא הרגיל עבור קמירות קשת אדם בריאה כלפי מעלה. בדיקה זו מיושמת בקרב אוכלוסיית הילדים לא מחזיק את הספציפיות הדרושות, שכן הוא לעתים קרובות נקבע אצל ילדים ומתבגרים עם פתולוגיה אורטופדית הלא-דלקתיות הפרה שבשגרה של היציבה וילד deconditioning פיזית.

כדי להעריך את הניידות של עמוד השדרה המותני, נעשה שימוש במבחן Schober: במצב החולה, עומד על קו האמצע של הגב, סימן נקודה על קו דמיוני המחבר את הקצה העליון של הקצה העליון. ואז לסמן את הנקודה השנייה, 10 ס"מ מעל הראשון. לאחר מכן המטופל מתבקש לכופף קדימה ככל האפשר, מבלי לכופף את הברכיים, ובתנוחה זו נמדדת המרחק בין שתי נקודות. בדרך כלל, זה צריך להגדיל ל 15 ס"מ או יותר. יש לקחת בחשבון כי במבחן זה, את המצב הפונקציונלי של עמוד השדרה המותני נכונה מוערכת, אשר מושפע מאוחר יותר על ידי spondylitis ankylosing לנוער לאחר מחלקת החזה התחתון. אינפורמטיבי יותר הוא מבחן Shober שונה, אשר שונה מזו הקודמת בכך שהוא מסמן שתי נקודות 5 ו 15 ס"מ מעל הקו המחבר את הזרועות העליונות של העצמות iliac. מדענים זרים על בסיס מחקרים באוכלוסייה בילדים ומתבגרים בני מינם וגילם השונים הוקמו והופחתו לטבלאות המתאימות לערכים הרגילים של מבחן Schober המתוקן.

בקריטריוני האבחון נלקחים בחשבון מגבלות הניידות של עמוד השדרה המותני בשני מטוסים, ולכן יש צורך להעריך את תנועות עמוד השדרה המותני ואת המטוס הקדמי. לשם כך, נעשה שימוש במדידת גמישות לרוחב בחלק זה. ראשית, להגדיר את המרחק בין קצה האצבע האמצעית ואת הרצפה, שלאחריה החולה מתבקש לכופף לצדדים (ללא הטורסו קדימה כיפוף הברך), ומרחק זה נמדד שוב באמצעות קו אנכי עומד על הרצפה. במקרה זה, ההפרש בין המרחק הראשוני לבין המרחק לאחר אומדן המדרון. בדרך כלל הבדל זה צריך להיות לפחות 10 ס"מ.

על מנת להעריך את תפקוד עמוד השדרה החזי, מבוצעת הבדיקה של אוט, קובעת את המרחק בין שתי נקודות: ברמה של החוליה הצווארית השביעית ו -30 ס"מ מתחת. בדרך כלל, כאשר הטיה, היא מגדילה על ידי 5-7 ס"מ יש להדגיש כי יש צורך לבצע כראוי את הבדיקה עם הדרישה של יישור מקסימלי של הגב לפני המדידה מתחילה. יש לו ספציפיות נמוכה, כאשר חולים עם קיפוזיס לנוער (Scheuerman-Mau disease) לעיתים קרובות מראים ערכים נמוכים יותר בהשוואה לחולים עם ספונדיליטיס אנקילוסינג לנוער.

הגבלת הטיול בחזה היא בדיקה חשובה שנעשתה בקריטריונים לאבחון דלקת ספונדיליטיס אנקילוסינג, דבר שעלול להצביע על מעורבות בתהליך הפתולוגי של מפרקי הצלעות וחזה צלעות. טיול של החזה - ההבדל בין היקפו במהלך השראה לנשיפה ברמה של הצלע הרביעי. בנורמה (לפי מין וגיל), זה צריך להיות לפחות 5 ס"מ.

עם מעורבות של ההליך השדרה הצווארי יש צורך להעריך את הניידות לכל הכיוונים, כמו ואנקילוזינג ספונדיליטיס לנוער, בניגוד מחלת דיסק ניוונית, הפר כל מיני תנועות. הגמשת עמוד השדרה הצווארי מוערך על ידי מדידת הסנטר-עצם החזה מרחק, אשר בדרך כלל צריך להיות 0 ס"מ. על מנת לקבוע את חומרת הסימפטום השימוש קיפוזיס צווארי פורסטייה, מדידת המרחק בין העורף לקיר התקנה של המטופל בחזרה אל הקיר נלחץ כנגד סכינים בה, הישבן ואת העקבים . חוסר היכולת לקבל צוואר-אל-קיר מציג נגעים של עמוד השדרה הצווארי, והמרחק, נמדד בסנטימטרים, יכול לשמש כאינדיקטור דינמי חומרתה.

סיבובים ונטיות בעמוד השדרה הצוואר נמדדים עם גונימטר, ובדרך כלל זווית הסיבוב צריך להיות לפחות 70 מעלות, וזווית המדרון לרוחב צריך להיות לפחות 45 °.

מכשיר אינסטרומנטלי מסייע באיתור שינויים דלקתיים ומבניים במערכת השרירים והשלד.

הערכה רדיולוגית של התבוסה של השלד הצירי אצל ילדים ומתבגרים מציגה קשיים משמעותיים בגלל חוסר שלמות תהליכי ההתאבנות של השלד. זה ידוע כי רנטגן של האגן ב משטח המפרקי ילדות שלם של מפרק ע"כ לא יכול להסתכל חלקה וברור, הם לעתים קרובות חריצים שאינם אחידים רוחב שיכול להתפרש בטעות ביטוי sacroiliitis. עם זאת, אפילו עם אזורי חומרה משמעותיים עשויים לזהות מפרקי ע"כ רדיוגרפי ניבט עוררין, לדוגמה, osteosclerosis עם התופעה שמכונית psevdorasshireniya מרחב משותף הביע או ארוזיות עצם מבודדים עם "גשרים", השלב המקביל III ואפילו ankylosis המוחלטת.

ישנן כמה דרגות של הערכה רדיולוגית של דלקת קרום המוח. החלוקה השכיחה ביותר הידועה ביותר לארבע שלבים על פי קלגרן (כלולה בקריטריונים לאבחנה).

קרני רנטגן של דלקת שלפוחית השדרה על פי Kellgren (קריטריונים ניו יורק)

שלב	שינויים	תכונות
0	נורם	אין שינויים
1	חשד של דלקת קרום המוח	חשד לשינויים (קצוות מטושטשים של המפרקים)
II	המינימום	אזורים מקומיים קטנים של שחיקה או טרשת נפוצה ללא שינוי ברוחב המרחב המשותף
III	מתון	סימנים מובהקים או מובהקים של סאקרויליטיס: שחיקה, טרשת, הגדלה, צמצום או אנקילוזיס חלקי של המפרק
IV	משמעותי	שינויים משמעותיים עם ankylosis מלאה של המפרק

קריטריונים אלה דומים לחמישה שלבים של דלקת קרום המוח המוצעים על ידי C. דייל. תכונות נפוצות עבור שני הציונים:

• שינויים בשלב הראשון הם חשודים עבור דלקת שלפוחית השדרה, כלומר. אוסטיאוסקלרוזיס תת-קרקעי, חוסר אחידות ופלישות של משטחים מפרקים, שאינו מבטל את האפשרות של תמונה רדיוגרפית תקינה הקשורה לגיל;
• לשלב השני יש שינויים פתולוגיים ברורים (אוסטאוסלרוזיס מובהק, לא רק באיליאק, אלא גם בחלק החלקי של המפרק, פסאודו-אקציה של הפער המשותף ו / או אזורים מוגבלים עם שחיקות).

על פי סיווג דייל, שלבים של דלקת מפרקים psoriatic (שינויים חד צדדיים) ו - lib (שינויים דו - צדדיים) נבדלים; שלב III בפירוט רב יותר משקף את האפשרות של רגרסיה של טרשת נפוצה תת-קרקעית ונוכחות של שחיקה; שלב IV - אנקילוזיס חלקי (מתאים באופן רשמי לשלב III לפי קלגרן); שלב V - אנקילוזיס שלם. עבור הערכה כמותית של הנגע של מחלקות שמעל עמוד השדרה, פאנל המומחים ASAS הציע מדד ההתפתחות רדיולוגי של BASRI, מוערך כדורים על העמדות הבאות.

• קרני רנטגן של דלקת הקרום (0-4 נקודות).
• רנטגן שינויים בעמוד השדרה (היטל ישיר ו לרוחב של היטל המותני ו לרוחב של עמוד השדרה הצוואר) עם ציון של חומרת השינויים בכל מגזר בכיתות הבאות:
  • 0 היא הנורמה (ללא שינוי)
  • אני - חשד (אין שינויים ברורים);
  • II - שינויים מינימליים (שחיקה, quadratization, טרשת ± סינדזמופיטים על שתי חוליות ועוד);
  • III - שינויים מתונים (סינדזמופיטים של יותר משלושה חוליות - פיוז'ן של שתי חוליות);
  • IV - שינויים משמעותיים (היתוך עם מעורבות של יותר משלושה חוליות).

השימוש באבחון הנגעים של השלד הצירי, במיוחד sakroi Leith, CT מספק סיוע רב ערך בזיהוי שינויים במקרה של רדיוגרפיה תוכן מידע המספיקה. היכולת להשיג תמונות חתך של מפרק ע"כ מאפשרת לחזות שינויים מבניים בכל חלקי הפערים המשותפים ולקבל תמונה מדויקת הרבה יותר של שינויי העצם הראשונים (היעלמות רציפה של צלחת עצם רפלקס, שחיקה מקומית, osteosclerosis subchondral, פער psevdorasshirenie). זיהוי שינויים דלקתיים מוקדם sakroileialnyh המפרקים מבנים שמעל השדרה זה עוזר MRI, אולם, המתודולוגיה של היישום של שיטה זו באבחנה של האיחוד של דרום אפריקה עדיין צריך במחקר ושיפור.

שיטות הדמיה אולטראסאונד יכול לאשר דלקת סינוביטית במפרקים ההיקפיים, אשר חשוב להעריך את הפעילות והטקטיקות של הטיפול.

שינויים בפרמטרים במעבדה עם spondylitis ankylosing לנוער אינם ספציפיים ולא יכול להיות יתרון משמעותי או באבחון או בפיתוח של טקטיקות הטיפול. כמו נתונים של מחברים שונים, וכן תצפיות שלנו ב 1/4 בחולים עם ואנקילוזינג ספונדיליטיס לנוער, כמו גם אצל מבוגרים ואנקילוזינג ספונדיליטיס, ערך ESR ואינדיקטורים אחרים ostrovospalitelnyh מעולם יעלה לערכים נורמליים. במקביל עבור אחרים 1/4 מהמטופלים המאופיינת בפעילות הלחות גבוהה, לעתים קרובות נוטה ההתמדה בקורלציה, ככלל, עם חומרת דלקת מפרקים היקפיים.

משמעות קלינית מסוימת היא-בדיקות HLA, במיוחד לזיהוי אנטיגנים B27 נכלל CREG - rpynny B7 ( «קבוצה תגובתי צלב»). חשוב לציין כי מחקרים immunogenetic בוצעו לא רק תפקיד אבחון, פרוגנוסטיים כמו-B27 אנטיגן הוא נוכח גנוטיפ לא כל המטופלים עם ואנקילוזינג ספונדיליטיס לנוער (75-90%), אבל הנוכחות שלה מגדירה כמה תכונות של המחלה. המרכבה של HLA-B27-אנטיגן קשור בשכיחות גבוהה יותר polyarthritis, tarzita, מעורבת מפרקים קטנים של ידות ורגליים, dactylitis, אובאיטיס, פעילות גבוהה במעבדת ההתמדה ואמצעים מוחלטים גבוה יותר של פעילות, במיוחד ESR, CRP ו- IgA.

אבחון דיפרנציאלי

באותם שלבים בם התמונה הקלינית של המחלה מוצגת תסמונת במפרק מבודדת, ערך אבחנה מבדל חשוב לתת מאפיין איכותי של דלקת פרקים שבעיקר להבחין ואנקילוזינג ספונדיליטיס לנוער, ומחלות של spondylarthritis המעגל.

הבידול ואנקילוזינג ספונדיליטיס נעורי spondyloarthropathies לנוער אחר המבוסס בעיקר על נתוני anamnestic של חיבור הכרונולוגי עם אפיזודה אקוטית של מחלה או מעי זיהום urinogenous, ואת חולה או פסוריאזיס עורית הקרוב קרוביו, המחלה או קוליטיס כיבה קרוהן. יש צורך להדגיש שוב כי ספונדיליטיס לנוער הבחנה ברור spondylitis spondyloarthropathies האחר הוא לא תמיד אפשרי בשל בכלליות הסימנים הקליניים העיקריים, הנטייה לעבור בין התסמונות והמחלות של קבוצה זו הזדמנות ליצור תמונה קלינית של ואנקילוזינג ספונדיליטיס לנוער בתוצאה של כל spondylitis.

תנאי הכרחי באבחנה המבדלת של ואנקילוזינג ספונדיליטיס לנוער - חיסול של כל הטבע הלא-ראומטית המחלה, מסוגלים לגרום דומה לנוער שדרה מקשחת תסמינים קליניים: אלח דם וזיהומים (שחוף, brutselloznogo et al.) דלקת פרקים או sacroiliitis, פתולוגיות שונות של ג'נסיס noninflammatory המנגנון של תנועה (דיספלזיה osteochondropathy et al.). במקרים נדירים, ייתכן שיהיה עליך לבדל עם מחלות המטולוגיות או novoobrazrovaniyami. ממאירויות נוספות "מסכה ראומטיים", במיוחד במפרק תסמונת, ossalgiya וכאבי גב, לרוב מתרחשים במחלות דם מערכתיות, נוירובלסטומה, וגידולי neuroectodermal הפרימיטיביים של קבוצה (סרקומה ע"ש יואינג ואחרים של.).

בתסמינים מקומיים חריפים של נגעים שלדים שליים עם תסמונת כאב משמעותית והעדר דלקת מפרקים היקפית, הילד קודם כל מחייב חיסול של מחלות לא ראומטיות.

תסמינים חריפים של דלקת במספר מצומצם של מפרקים, בשילוב במיוחד עם סימני נגעי periarticular, אוסטאומיאליטיס דורשים חריגים, עם שתי חריפה, subacute, ו מולטיפוקליות כרונית. עבור הסימפטומים אופייניים גם האחרונים של השלד הצירי, לפעמים עם מרכיב כאב משמעותי, ובמהלך הזמן - הפיתוח של הרס לא רק של מפרקי פריפריה, אלא גם של גופי השדרה.

אינדיקציות להתייעצויות של מומחים אחרים

• אוקיסט. על מנורת החריץ, כל 3-6 חודשים, כל החולים עם דלקת פרקים לנוער נבדקים כדי לכלול התפתחות תת קלינית של דלקת אוזניים וסיבוכים של טיפול תרופתי; עם וריאנט oligoarticular של דלקת פרקים לנוער כדי לכלול התפתחות תת קלינית של uveitis וסיבוכים של תרופות עם הבכורה גיל מוקדם נוכחות של ANF.
• אנדוקרינולוג. יש צורך להתבונן בחולים עם דלקת פרקים לנוער על מנת למנוע התפתחות תת קלינית של uvitis וסיבוכים של תרופות עם סימנים ניכרים של היפרפורטיזם אקסוגני, הפרעות גדילה, סובלנות גלוקוז לקוי.
• אופטריאנגולוג. בדיקה נחוצה כדי למצוא ולנקות מוקדים של דלקת כרונית ב nasopharynx.
• רופא השיניים. זיהוי עששת, דיספלסיה של צמיחת הלסתות, השיניים והנשך. בדוק חולים עם חשד "תסמונת יבשה" (תסמונת Sjogren).
• Phthiatiatrician. יש צורך בייעוץ עם תגובה חיובית של Mantoux, לימפדנופתיה, כדי לטפל באפשרות של שימוש בטיפול אנטי-ציטוקין עם TNF - חוסמי.
• אורתופד. החולים נבדקים עם כשל תפקודי של המפרקים, גידול העצם באורך, subluxations, לפיתוח של אמצעי שיקום, קביעת אינדיקציות לטיפול כירורגי.
• הגנטיקאי. ייעוץ הוא הכרחי עבור מספר רב של אנומליות התפתחותיות קטנות, תסמונת רקמת החיבור dysplasia.

[1], [2], [3], [4]