כיצד מטפלים בספונדיליטיס אנקילוזינג נעורים?

שיטות לא תרופתיות לדלקת ספונדיליטיס מקשחת אצל ילדים

בטיפול בדלקת ספונדיליטיס מקשחת אצל ילדים, יש לשים דגש מיוחד על לימוד משטר טיפולי רציונלי למטופל, פיתוח סטריאוטיפ תפקודי נכון, ומערכת תרגילים טיפולית (LFK) שפותחה בקפידה שמטרתה להגביל עומסים סטטיים, שמירה על יציבה נכונה ושמירה על טווח תנועה מספיק במפרקים ובעמוד השדרה. חשוב לעודד את המטופל לבצע תרגילים גופניים יומיומיים כדי למנוע קיפוזיס מתקדמת. יש להשתמש בזהירות בטיפול תרגילי ERT אינטנסיבי ובמיוחד בהליכים בלנאולוגיים, אשר לעיתים קרובות מעוררים החמרות, בחולים עם דלקת מפרקים ניוונית (JIA) הסובלים מביטויים פעילים (או תת-אקוטיים) של דלקת מפרקים היקפית ו/או דלקת מפרקים אנתיסיטיס. ניתן להשתמש בטיפול לייזר מגנטי באופן נרחב למדי, במיוחד בטיפול בקוקסיטיס, כמו גם באלקטרופורזה עם 5% ליתיום כלוריד, היאלורונידאז (לידאז) וחומרים אנטי-פיברוטיים אחרים.

טיפול תרופתי בספונדיליטיס מקשחת נעורים

מטרות הטיפול בדלקת ספונדיליטיס מקשחת אצל ילדים:

• דיכוי הפעילות הדלקתית והאימונולוגית של התהליך;
• הקלה על ביטויים מערכתיים ותסמונת מפרקית;
• שמירה על יכולת התפקוד של המפרקים;
• מניעה או האטה של הרס מפרקים ונכות המטופל;
• השגת רמיסיה;
• שיפור איכות חייהם של המטופלים;
• מזעור תופעות הלוואי של הטיפול.

טקטיקות טיפוליות עבור ספונדיליטיס מקשחת אצל ילדים אינן שונות בהרבה מאלה עבור ספונדיליטיס מקשחת אצל מבוגרים. זה תלוי בעיקר בספקטרום הביטויים הקליניים של המחלה בשלב זה או אחר.

תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות

תרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידיות (NSAIDs) הן הכרחיות בטיפול בדלקת ספונדיליטיס מקשחת אצל ילדים, כסוכנים סימפטומטיים שיכולים להפחית ואף להקל לחלוטין על ביטויי הכאב והדלקת במפרקים.

רשימת תרופות ה-NSAID שאושרו לשימוש ברפואת ילדים מוגבלת מאוד, במיוחד עבור ילדים בגיל הגן, שעבורם הרוב המכריע של תרופות ה-NSAID הן תרופות "מחוץ לתרופה".

בהינתן מגוון רחב של תופעות לוואי הנגרמות על ידי NSAIDs, יש לתת עדיפות לסוג חדש של תרכובות לא סטרואידיות, המכונות מעכבי COX-2 סלקטיביים. מבין התרופות מסוג זה, ניתן להשתמש רק בנימסוליד כמעט ללא הגבלת גיל; הוא נרשמת לילדים במינון של 5 מ"ג/ק"ג ליום. מלוקסיקם מאושר לשימוש רק בילדים מעל גיל 12 במינון של 0.15-0.25 מ"ג/ק"ג ליום.

חומרים אלה פחות רעילים למערכת העיכול ולכליות עם פעילות אנטי דלקתית טובה.

נימסוליד, בנוסף, בעל פעילות אנטי-היסטמינית ואנטי-ברדיקינין, משמש כתרופה מועדפת עבור חולים עם מחלות אלרגיות ואסתמה בו זמנית, והיא נחשבת גם לתרופה המוכחת ביותר מבחינה פתוגנית, מכיוון שהיא נגזרת של סולפונאניליד הקשור לסולפסלאזין. בחולים עם פעילות מחלה גבוהה, הצטברות הדרגתית של הפוטנציאל האנטי-דלקתי של מעכבי COX-2 סלקטיביים במשך 2-3 שבועות אפשרית, כלומר, השפעה אנטי-דלקתית בולטת של תרופות עשויה לא להתרחש במהירות כמו בשימוש באינדומטצין או במינונים גבוהים של דיקלופנק. עם זאת, לאחר השגת השפעה טיפולית, ההשפעה האנטי-דלקתית של תרופה זו כמעט זהה ליעילות של דיקלופנק. יש להדגיש כי אצל חלק מהחולים עם ספונדיליטיס מקשחת נעורים פעילה מאוד, כמו גם אצל מבוגרים עם ספונדיליטיס מקשחת, יעילות סלקטיבית של אינדומטצין מתרחשת עם תגובה לא מספקת לכל NSAIDs אחרים. מטופלים מעטים אלה נאלצים ליטול אינדומטצין, למרות התדירות הגבוהה ביותר של תופעות לוואי הנגרמות על ידו מבין כל תרופות ה-NSAID.

אינדומטצין ניתן לילדים בקצב של 2.5 מ"ג/ק"ג ממשקל גוף ליום. דיקלופנק משמש גם במינון דומה (2.5-3 מ"ג/ק"ג). ניתן להשתמש בהצלחה בנפרוקסן במינון של 10-15 מ"ג/ק"ג (לתקופה קצרה לדיכוי הפעילות - 20 מ"ג/ק"ג) או בפירוקסיקאם (0.3-0.6 מ"ג/ק"ג בילדים מעל גיל 12), מבלי לשכוח, עם זאת, את הרעילות הגבוהה של האחרון במערכת העיכול. תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות אחרות לטיפול בדלקת מפרקים שגרונית (JIA), ככלל, אינן יעילות.

המלצות כלליות למשך השימוש ב-NSAID בחולים עם דלקת מפרקים שגרונית (JIA) מתמקדות בשמירה על סימני פעילות המחלה, בעיקר תסמונת המפרק. לאחר שהקלה על סימני הפעילות, יש להמשיך בטיפול ב-NSAID במשך 1.5-2 חודשים.

טיפול אנטי-דלקתי בסיסי בדלקת ספונדיליטיס מקשחת אצל ילדים

אינדיקציות לשימוש בתרופות משנות מחלה (בסיסיות) הן פעילות מחלה מתמשכת עם דלקת פרקים היקפית, דלקת מפרקים (enthesitis) ודלקת ענביה (uveitis). מומלץ ומוצדק מבחינה פתוגנית להשתמש בסולפסלאזין כתרופה בסיסית בקצב של 30-50 מ"ג/ק"ג ליום (בסך הכל לא יותר מ-2 גרם ליום).

על מנת למנוע תופעות לוואי חמורות שעלולות להופיע בחלק קטן מהחולים בעלי מאפיינים מטבוליים אינדיבידואליים (סוג אצטילציה איטית), המינון הטיפולי היומי המלא מושג בהדרגה, במשך 1.5-3 שבועות, החל מ-0.25 גרם/יום תחת פיקוח של מצב רוח כללי ובדיקת דם היקפית. יש להימנע משימוש בסולפסלאזין בחולים עם נפרופתיה של IgA, מכיוון שהוא עלול להחמיר את חומרת תסמונת השתן.

^{בשנים האחרונות, מתוטרקסט במינון של 10 מ"ג/מ"ר} לשבוע משמש כתרופה בסיסית לדלקת ספונדיליטיס מקשחת אצל ילדים, ובחלק מהחולים, השימוש בשילוב של סולפסלזין ומתוטרקסט מוצדק. מתוטרקסט ניתן דרך הפה או תוך שרירית (תת עורית) ביום קבוע בשבוע, כאשר דרך מתן התרופה הפרנטרלית מאופיינת בסבילות טובה יותר ויעילות גבוהה יותר עקב זמינות ביולוגית טובה יותר בהשוואה לדרך מתן דרך הפה. מתוטרקסט ניתן במקרים של פעילות קלינית ומעבדתית מתמשכת העמידה לטיפול, במיוחד בשילוב עם דלקת פרקים ארוזיבית של המפרקים הקטנים של כף הרגל, דלקת ענביה חוזרת, ובחולים עם נפרופתיה מסוג IgA. חומצה פולית משמשת גם לשיפור הסבילות למתוטרקסט. ביום מתן התרופה, מומלץ לבטל תרופות נוגדות דלקת שאריות (NSAIDs) (במיוחד דיקלופנק) או להפחית את המינון.

בחלק ניכר מהחולים עם ספונדיליטיס מקשחת נעורים, טיפול בסיסי אינו בשימוש הן בשל סבילות נמוכה לסולפסלאזין וחוסר אפשרות ליטול מתוטרקסט (לדוגמה, עם מוקדי זיהום נלווים, מחלות ויראליות תכופות, גסטרודואודניטיס ארוזיבית), והן בשל היעדר אינדיקציות קליניות למינוי תרופות בסיסיות. הניסיון שלנו, התואם את דעתם של רוב החוקרים האחרים, מראה שתרופות בסיסיות אינן יעילות בנגעים מבודדים בעמוד השדרה (מה שנקרא הצורה המרכזית של ספונדיליטיס מקשחת נעורים).

טיפול בגלוקוקורטיקואידים בדלקת ספונדיליטיס מקשחת בילדים

לעיתים יש צורך לרשום קורטיקוסטרואידים במינון של 0.2-0.5 מ"ג/ק"ג ליום, כמקבילה למינונים גבוהים של NSAIDs. השימוש בקורטיקוסטרואידים מוצדק בחולים עם פעילות מחלה גבוהה ומתמשכת לטווח ארוך עם שינויים יציבים בולטים בפרמטרים של חסינות הומורלית, כמו גם בהתפתחות של ביטויים מערכתיים כמו נפרופתיה או דלקת ענבית הקשורה ל-IgA, בתנאי שהשימוש ב-NSAIDs במינונים מתאימים אינו יעיל. בחולים עם תסמינים בולטים של נזק שלדי צירי, במיוחד עם כאב דלקתי חמור ונוקשות בעמוד השדרה, ירידה בתנועתיות הנשימה, טיפול דופק בן שלושה ימים עם מתילפרדניזולון 15 מ"ג/ק"ג (הן כקורס יחיד והן באופן תוכניתי, למשל, רבעוני) יעיל.

חשיבות רבה היא ביצוע הזרקות תוך-מפרקיות, כמו גם החדרת קורטיקוסטרואידים לאתרים של דלקת האנתזיס והטנוסינוביטיס הבולטות ביותר. עבור הזרקות תוך-מפרקיות, משתמשים בקורטיקוסטרואידים בשחרור ממושך: תכשירים של בטאמתזון, טריאמצינולון, ולעתים רחוקות יותר, מתילפרדניזולון. במדינות אירופה ובצפון אמריקה, בפרקטיקה ילדים, כמעט אך ורק טריאמצינולון הקסצטוניד משמש להזרקות תוך-מפרקיות, אשר הוכיח שוב ושוב את יתרונו על פני תרופות אחרות במהלך מחקרים מבוקרים.

טיפול תרופתי אנטי-ציטוקיני בדלקת ספונדיליטיס מקשחת אצל ילדים

החיפוש המתמשך אחר אמצעים יעילים לטיפול פתוגנטי במחלות ראומטיות הוביל להכנסת תרופות אנטי-ציטוקינים לפרקטיקה הקלינית בשנים האחרונות, בעיקר חוסמי גורם נמק הגידול (TNF-α). אינפליקסימאב, שהוא נוגדן חד שבטי ל-TNF-α, ואטנרספט (קולטן TNF-α מסיס). הם שימשו בהצלחה במקרים הקשים ביותר של ספונדילוארתריטיס סרו-נגטיבית במבוגרים; התרופות יעילות מאוד בספונדילוארתריטיס פעילה מאוד בילדים. האפשרות לשימוש פעיל בתרופות אלו מוגבלת על ידי מגבלות גיל, מכיוון שהן אינן רשומות לשימוש בילדים וניתן לרשום אותן רק במצבים קליניים מיוחדים כדי להתגבר על עמידות התרופה בהיעדר התוויות נגד (מוקדי זיהום כרוני, זיהום בשחפת, סיכון לגידולים וכו'). ניסיון רב שנים בשימוש באינפליקסימאב בספונדילוארתריטיס במבוגרים הראה אפשרות לירידה יציבה בפעילות המחלה ולפרוגנוזה משופרת. אינפליקסימאב ניתן במינון ממוצע של 5 מ"ג/ק"ג דרך הווריד בטפטוף במרווחים של שבועיים, 4 שבועות (בין העירוי השני לשלישי) ולאחר מכן כל 8 שבועות. התוויות נגד לשימוש באינפליקסימאב הן מוקדים זיהומיים שלא טופלו, במיוחד זיהום בשחפת.

השימוש במשטרי טיפול רציונליים לחולים עם ספונדיליטיס מקשחת נעורים, תיקונו בזמן במקרה של חוסר יעילות או הופעת תסמינים חדשים מאפשר להשיג שליטה על פעילות התהליך הפתולוגי ברוב המוחלט של החולים ולשפר משמעותית את הפרוגנוזה.

הערכת יעילות הטיפול בדלקת ספונדיליטיס מקשחת אצל ילדים

בפרקטיקה הקלינית, הקריטריונים ליעילות הטיפול הם ירידה בתדירות ובחומרת ההתקפים של דלקת מפרקים היקפית ודלקת מפרקים אנתרפית, ירידה בפעילות המעבדה ושיפור ביכולת התפקודית המושגת כתוצאה משימוש בתרופות. ההשפעה של שימוש בתרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs), קורטיקוסטרואידים (דרך הפה ותוך-מפרקיים) וחומרים ביולוגיים מתרחשת תוך זמן קצר - בדרך כלל בימים הראשונים. לעומת זאת, ניתן לצפות להשפעה משנה המחלה של תרופות בסיסיות לא לפני 2-3 חודשי שימוש, עם עלייה הדרגתית ביעילות ככל שהתרופה מצטברת במהלך שימוש ארוך טווח.

במחקר מדעי ובניסויים קליניים, נעשה שימוש בשיטות מיוחדות להערכת יעילות הטיפול. אצל מבוגרים עם AS, נעשה שימוש ב-BASDAI המשולב (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index), אשר מעריך חמישה אינדיקטורים קליניים על סמך שאלון מטופל באמצעות סולם אנלוגי חזותי של 100 מ"מ BASDAI: כאב בעמוד השדרה, כאב במפרקים, משך וחומרת הכאב בעמוד השדרה, עייפות ומידת אי הנוחות המתרחשת במהלך מישוש של אזורים כלשהם. מדד BASDAI אינו משמש להערכת יעילות הטיפול בילדים עקב חוסר אימות, כמו גם גרסאות מיוחדות של שאלונים. בפרקטיקה הפדיאטרית, ניתן להשתמש בשיטה שפותחה בשנים האחרונות עבור JIA למטרה זו ב-JIA. על פי שיטה זו, מוערכים שישה אינדיקטורים:

• מספר מפרקים "פעילים" (75 מפרקים נלקחים בחשבון);
• מספר מפרקים בעלי תפקוד מוגבל ( 75 מפרקים נלקחים בחשבון);
• שקיעת דם ו/או חלבון C-ריאקטיבי;
• הערכה כוללת של פעילות המחלה לפי הרופא (VAS);
• הערכת רווחה כללית לפי המטופל או הוריו (VAS);
• הערכת יכולת תפקודית באמצעות שאלון הערכת בריאות הילדות (CHAQ).

הדינמיקה של האינדיקטורים המפורטים במהלך תהליך הטיפול נותנת עילה לשפוט את מידת היעילות: שיפור של 30% באינדיקטורים מאפשר לנו להתייחס להשפעה כחיובית במידה בינונית, 50% - טובה; 70% - טובה מאוד.

סיבוכים ותופעות לוואי של טיפול בספונדיליטיס מקשחת אצל ילדים

טווח תופעות הלוואי של טיפול תרופתי משתנה ותלוי בקבוצה הפרמקולוגית, כמו גם בתרופה הספציפית בה נעשה שימוש.

ספקטרום תופעות הלוואי של NSAIDs כולל את הבאות, לפי סדר עדיפות:

• גסטרופתיה בצורת דיספפסיה ו/או התפתחות נזק הנגרם על ידי NSAIDs לקרום הרירי של מערכת העיכול העליונה, האופייני לרוב לאינדומטצין, חומצה אצטילסליצילית, פירוקסיקאם, דיקלופנק;
• הפטוטוקסיות, אשר אפשרית בשימוש בכל NSAIDs, לרוב דיקלופנק;
• נפרוטוקסיות, המתרחשת בעת שימוש בכל NSAIDs, כולל מעכבי COX-2 סלקטיביים;
• מיאלוטוקסיות האופיינית לפנילבוטזון, אינדומטצין;
• תגובות שליליות ממערכת העצבים המרכזית שנצפו בעת שימוש בחומצה אסצטילסליצילית, אינדומטצין, ולעיתים איבופרופן;
• כונדרו-הרס מוגבר, המאפיין אינדומטצין.

תופעות הלוואי החשובות ביותר של סולפסלזין ומתוטרקסט הן הפטוטוקסיות פוטנציאלית, כמו גם תופעות לוואי ייחודיות האופייניות לכל קבוצת האנטי-מטבוליטים, התלויות במאפיינים האישיים של מטופל מסוים. בעת שימוש במתוטרקסט, מתרחשות תגובות דיספפטיות, שתדירותן עולה עם הגדלת משך מתן התרופה.

השימוש בחומרים ביולוגיים, ובמיוחד חוסמי TNF-α מודרניים, קשור לסיכון גבוה לפתח זיהומים אופורטוניסטיים, כמו גם לסיכון היפותטי לעלייה בשכיחות הגידולים.

הקפדה על המלצות לאינדיקציות ומינונים של תרופות, כמו גם ניטור תופעות לוואי, מסייעים במניעת התפתחות סיבוכים וחלק משמעותי מתופעות הלוואי.

טעויות ומינויים לא מוצדקים

השגיאות הנפוצות ביותר בטיפול בדלקת ספונדיליטיס מקשחת אצל ילדים נוגעות למרשם לא מוצדק של גלוקוקורטיקוסטרואידים עם התפתחות היפרקורטיציזם אקסוגני (לרוב במצבים בהם האבחנה מתפרשת בטעות כדלקת מפרקים שגרונית אצל ילדים). לעיתים, תרופות בסיסיות משמשות שלא בצדק במקרה של אבחון יתר של ספונדילוארתריטיס אצל חולים עם דלקת מפרקים היקפית ופתולוגיה של עמוד השדרה שאינה ראומטית. נזק מבודד לשלד הצירי בדלקת ספונדיליטיס מקשחת אצל ילדים אמינה גם אינו בסיס מספיק לטיפול בסיסי, שכן נקודת היישום העיקרית של הפעולה הפתוגנית של תרופות אלו היא דלקת מפרקים היקפית ודלקת מפרקים. שימוש בפיזיותרפיה אקטיבית ובאלנאותרפיה אצל חולים עם תסמונת מפרקים היקפית "אקטיבית" ודלקת מפרקים. הערכת חסר של זיהומים נלווים לפני תחילת טיפול מדכא חיסון עם מתוטרקסט ותרופות ביולוגיות עלולה לגרום לסיבוכים שעלולים להיות מסוכנים.

שיטות כירורגיות לטיפול בספונדיליטיס מקשחת נעורים

על פי הדעה המקובלת, הופעה של ספונדילוארתריטיס בגיל צעיר קובעת פרוגנוזה שלילית בנוגע לנזק הרסני למפרקים, במיוחד למפרקי הירך. בהקשר זה, 20-25% מהחולים עם ספונדיליטיס מקשחת בילדות בבגרות זקוקים לאנדופרוסטטיקה של מפרקים גדולים.

אצל ילדים עם חוזים קבועים של מפרקי הירך, ניתן ליישם בהצלחה שיטות טיפול כירורגיות בעלות טראומה נמוכה - מיואדדוקטופאסיוטומיה, שימוש במערכת הסחת דעת, המשפרת את התפקוד ודוחה את זמן האנדופרוסטטיקה.

תַחֲזִית

הפרוגנוזה לכל החיים ולשימור ארוך טווח של יכולת תפקודית היא בדרך כלל חיובית. במקרה של ספונדיליטיס מקשחת נעורים ארוכת טווח, ככלל, כבר בבגרות הגורם לנכות עשוי להיות הרס של מפרקי הירך, הדורש אנדופרוסטזה, או אנקילוזיס של המפרקים הבין-חולייתיים של עמוד השדרה הצווארי. נזק לעיניים לעיתים רחוקות יש מהלך שלילי; דלקת אבי העורקים מחמירה את הפרוגנוזה ויכולה להיות סיבת המוות, המתרחשת לעיתים רחוקות ביותר. התמותה בספונדיליטיס מקשחת נעורים מושפעת מעמילואידוזיס, בהקשר זה, טיפול בזמן והולם בתהליך הדלקתי הפעיל הוא בעל חשיבות מיוחדת.

דרכי ההתפתחות האפשריות של דלקת חוליות מקשחת אצל ילדים והפרוגנוזה שלה צריכות להילקח בחשבון על ידי ראומטולוג ילדים במסגרת התמצאות מקצועית ושיקום חברתי של מתבגרים. מומלץ לדון בבעיית הבסיס הגנטי של המחלה עם חולים מבוגרים והוריהם כגורם סיכון לצאצאים עתידיים. על פי הספרות, הסיכון שאב הטרוזיגוטי HLA-B27 יעביר את המחלה לבנו אינו עולה על 5%, ואף פחות לבתו. מעקב רפואי שיטתי וארוך טווח עם שליטה על פרמטרים מעבדתיים ותיקון טיפול בזמן יכולים להפחית משמעותית את הסיכון לסיבוכים של דלקת חוליות מקשחת אצל ילדים ולשפר את הפרוגנוזה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]