אנמיה המוליטית אוטואימונית עם אגלוטינינים חמים לא שלמים

אנמיה המוליטית אוטואימונית עם agglutinins חום שלם - הצורה הנפוצה ביותר אצל מבוגרים וילדים, אם כי האחרון, על פי כמה דיווחים, hemoglobinuria הקר ההתקפי מתרחש לפחות בתדירות גבוהה, אבל רק לעתים נדירות מאובחנות. אצל ילדים, אנמיה המוליטית אוטואימונית עם agglutinins חום השלם קרובות היא אידיופטית בטבע, תסמונות כשל חיסוניות, ו SLE - הגורמים השכיחים ביותר של אנמיה המוליטית אוטואימונית המשנית. אצל מבוגרים, סוג זה של אנמיה המוליטית אוטואימונית מלווה לעיתים קרובות תסמונות אוטואימוניות אחרות, CLL ולימפומות.

נוגדנים באנמיה המוליטית אוטואימונית עם agglutinins תרמית חלקית מסווגים כמו IgG, הם לא מסוגלים לקשור משלים. לפיכך, תאי דם אדומים יוסרו ממחזור הדם דרך מחייב שלהם erythrophogocyytosis, בעיקר הטחול. על ידי ספציפיות, נוגדנים מכוונים לעיתים קרובות נגד הגורמים הקשורים למכלול ה- Rh-Antigen.

התמונה הקלינית של אנמיה המוליטית אוטואימונית עם agglutinins תרמית שלמה מורכבת תסמונת אנמית (חיוורון, חולשה, דפיקות לב) ויתר בילירובין (צהבת, שתנו כהה, ומדי פעם - מרת עיבוי תסמונת: כאבי hypochondrium התקין, עלייה חדה הכבד וכיס מרה, hyperinflate עבה מרה שכבתית ). סביר שלפחות יש לנו כאב בטן וגב תחתון, מאפיין של המוליזה תוך-.

מאפייני המעבדה של אנמיה המוליטית אוטואימונית כוללים:

• הפחתת ההמוגלובין וההמטוקריט;
• היפרבירובינמיה;
• להגדיל את התוכן של reticulocytes.

עם הופעת המוליזה ובמהלך פרקים של הגברה שלה, hyperleukocytosis נפוץ, לעתים קרובות עד 20-25x10 ⁹ / l עם משמרת שמאלה. כאשר אנמיה המוליטית אוטואימונית פתיחת לפעמים רשמה reticulocytopenia עקב אישור מהיר של היפרפלזיה עיכוב נוגדנים רטיקולוציט ו פרוליפרציה מוגברת erythroid מח עצם בתגובה המוליזה. מספר הטסיות הוא בדרך כלל נורמלי או מוגבר מעט. הפחתת ריכוזי טסיות מתחת 100x10 ⁹ / L מוביל את הצורך לכלול תסמונת פישר-אוונס, לפיה אנמיה המוליטית אוטואימונית בשילוב עם ITP. תסמונת פישר-אוונס הרבה יותר עמידה לטיפול מאשר אנמיה המוליטית אוטואימונית "פשוטה". כאשר פותחים אנמיה המוליטית אוטואימונית, התוכן בילירובין מוגבר הן כתוצאה מההשלכות הישירות והעקיפות עקב שברים שלה, להלן בשל להגדיל ביטוי החלבון MDR שולט בילירובין עקיף. עלייה ממושכת בריכוז הבילירובין הישיר מאפיינת המוליזה מסיבית ופיתוח תסמונת עיבוי מרה. בילדים צעירים, בשל השכיחות היחסית של parenchyma הכבד פונקציונלי פתאומי ההמוני מעל המסה של תאי דם אדומים ריכוז בילירובין לא ניתן להגדיל גם כאשר הביעו המוליזה.

טיפול

אגרסיביות של גישה לטיפול באנמיה המוליטית אוטואימונית עם agglutinins תרמית שלמה תלוי הסובלנות הקלינית ושיעור ההיארעות של ריכוז ההמוגלובין אנמיה. אנמיה הסבילות תלויה במידה רבה את חומרת reticulocytosis מ אינדיקטורים של התוכן של המוגלובין ו HT, משום רטיקולוציט ביעילות מאוד לתת ברקמות פריפרית חמצן בשל רמות גבוהות של 2,3-diphosphoglycerate. ב reticulocytosis לידי ביטוי (> 10%) ילדים גם להעביר רמות נמוכות מאוד של המוגלובין - 35-45 גרם / ליטר. אם אנמיה המוליטית אוטואימונית שפותחה לאחר מחלה זיהומית, רמת ההמוגלובין לא נמוך מ 55-60 גר '/ ליטר, גבוהה reticulocytosis, סובלנות קלינית טובה אנמיה, ושיעור הירידה ההמוגלובין ל 10 גר' / ליטר בשבוע, כי ניתן להצדיק וניהול הרה. במקרים כאלה רגרסיה ספונטנית של המוליזה בתוך 2-6 חודשים הוא לא נדיר. במקרים אחרים יש צורך בטיפול תרופתי.

תרופות

הממשל תוך ורידי של נוגדנים במינון של 3-5 גרם / ק"ג (דהיינו, פעמיים עד שלוש פעמים גבוה יותר מאשר אלו הנמצאים ITP!) מספיקים ביעילות החלים אצל ילדים צעירים עם postinfection זורם קלה או "postvaccinal", אנמיה המוליטית אוטואימונית עם agglutinins תרמית שלם. במקרים אחרים, הבסיס של הטיפול הוא glucocorticosteroids. המינון ההתחלתי של פרדניזולון הוא 2 מ"ג לק"ג. מינון זה משמש לפני הנורמליזציה של רמת Hb, reticulocytosis ו bilirubin, אבל לא פחות מחודש. ההשפעה של טיפול ראשוני עם פרדניזולון אינה מיידית: הריכוז של HB מתחיל לעלות לאחר 7-10 ימים. במקביל, עם המוליזה חוזר כאשר היפרפלזיה של erythroid מח העצם בולט מאוד עלייה ברמת ההמוגלובין יכול להתחיל מהר מאוד. הנורמליזציה של rticulocytosis הוא תמיד מאוחר ביחס לנורמליזציה של ריכוז של Hb. אם התוכן המוגלובין מגיע לערכים נורמלים, אבל reticulocytosis נשאר בולט ולבדוק קומבס הוא חיובי, אז אחד מדבר על המוליזה מתוגמל. תגובה מלאה היא הנורמליזציה של רמות המוגלובין ורטיקולוציטים. הפוגה המטולוגית מלאה נחשבת לנורמליזציה של רמת Hb ו reticulocytes עם בדיקה שלילי קומבס. לאחר נורמליזציה של התוכן המוגלובין של רטיקולוציט ולהתמיד במשך 2 שבועות לפחות, אפשר להתחיל להפחית את המינון של פרדניזולון. אנמיה המוליטית אוטואימונית עם agglutinins חום שלם המכונה תסמונות תלויות-סטרואידים, יש נטייה לחזור על עצמה מתחילה עם מנה מסוימת של התרופה. עבור prednisolone, מינון הסף המינימלי הוא בדרך כלל 10-20 מ"ג ליום. לפיכך, עד 25-30 מ"ג למנת יום ניתן להפחית במהירות מספיקה: 5-10 מ"ג בשבוע בשליטת מידת reticulocytosis והריכוז של תאי דם אדומים. לאחר מכן, המינון מופחת על ידי 1.25-2.50 מ"ג בשבוע, בהתאם למשקל של הגוף של הילד. מבחן קומבס הוא לעתים קרובות נותר חיובי, למרות תגובת המטולוגית המלאה המתמשכת, אינו נחשב מכשול הפחתת המינון ואת הביטול המוחלט של פרדניזולון, אך בחולים עם מבחן חיובי קומבס מתמשך נוטים להשנות של המוליזה.

אם תוך 2-2.5 חודשים של טיפול עם פרדניזון על 2 מ"ג / ק"ג לא השיגה נורמליזציה מלאה של רמות המוגלובין וספירת reticulocyte, או אם המחלה נמצאת בהפוגה תלוי מינון גבוה בצורה לא מקובלת של פרדניזון, יש צורך לשקול טיפול אלטרנטיבי. גישת תרופה יעילה מאוד לטיפול בחולים עקשן או סטרואידים תלויה בטיפול ב- cyclophosphamide. עירוי לוריד של 400 מ"ג / מ ² cyclophosphamide עם מינון מתאים פעם בחודש למשך 2-3 שבועות לעתים קרובות מוביל לירידה מהירה מפתיע של המוליזה ונורמליזציה של רמת ההמוגלובין. הקורס הרגיל של הטיפול מורכב מ -3, מקסימום של 4 זריקות ואינו גורם לסיבוכים מוקדמים בצורה של נויטרופניה ודלקת שלפוחית השתן hemorrhagic. יחד עם זאת, הסיכון של תופעות מסרטן מאוחר של cyclophosphamide עושה את ההחלטה של השימוש בו קשה, במיוחד עבור ילדים. בין יתר הדיכוי החיסוני של אנמיה hemolytic אוטואימונית, azathioprine הוא הנפוץ ביותר.

לפלזמפרזיס ו immunoadsorption על טור של חלבון staphylococcal עשויה להיות השפעה בולטת היא זמנית, אבל הם חייבים להיות מלווים טיפול אימונוסופרסיבי אגרסיבי, כי שיטות אלה לוקה בתסמונת של ריקושט.

כריתת טחול, שנוסדה בעבר בקו השני של הטיפול באנמיה המוליטית אוטואימונית אצל ילדים, נפוצה פחות כיום מהסיבות הנ"ל. עם זאת, הסרת הטחול היא לעתים קרובות השיטה היחידה המסוגלת "לרסן" המוליזה חמורה. שאלת הסרת הטחול נקבעת עבור כל חולה בנפרד. בעת בחירת פתרון, קחו בחשבון:

• גיל החולה;
• חומרת המוליזה;
• זמינות, עלות ותופעות לוואי של טיפול תרופתי הדרוש כדי לשמור על תגובה חלקית או מלאה.

קרום hemoglobinuria קר (UGS) גורם נוגדנים IgG אשר נקשרים אריתרוציטים בטמפרטורה נמוכה ולהפעיל משלים בטמפרטורת הגוף. בעבר, UGS היה קשור לרוב בשלבים מאוחרים של עגבת מולדת - צורה שכמעט אינה קיימת. כיום, הנפוץ ביותר הוא צורה ספוראדית, חולף של UGS. אצל ילדים, UGS מתווכת לרוב על ידי נוגדנים של ספציפיות אנטי-ביתא. נוגדנים ב UGS מגיבים עם אריתרוציטים על קירור ולגרום המוליזה חדירה intravascular עם hemoglobinuria חריפה ונזק כלייתי עד אי ספיקת כליות (ARF). התמונה הקלינית נשלטת על ידי כאבי בטן, חום, חום עם הפרשת שתן בצבע של "סירופ דובדבנים" (על פי אמהות) ו "יין פורט ורוד" (על פי האבות). בשתן, עומד באוויר, פתיתים שחורים נוצרים. לעתים קרובות thrombocytopopenia של הצריכה מתפתחת, ולכן בהתחלה זה לפעמים קשה להבדיל UGS עם תסמונת היוריטית-היורימית. UGS היא תסמונת עצמית מוגבלת, פתרון עצמי במשך מספר שבועות / חודשים. מאז נוגדנים עצמיים בכיתה IgM מופרשים על ידי B- לימפוציטים לא נשלט על ידי לימפוציטים T, בטיפול UGCs UGS אינם יעילים. בדרך כלל, לטיפול ב- UGS, די בכך שלא לאפשר לילד להתקרר ולבצע טיפול אינפוזיה מוסמך במהלך המשבר ההמוליטי. מסה erythrocytic transfused חייב להיות מחומם ל 37 מעלות צלזיוס.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]