בחירת תורם וניתוח השתלת כבד

תהליך בחירת התורמים להשתלת כבד הוא סטנדרטי. עם זאת, הקריטריונים של כבד "טוב" או "רע" במרפאות שונות שונים. הצורך הגובר בהשתלת כבד הוביל לשימוש של איברים התורם, אשר בעבר יכול להיחשב בלתי כשיר. לא הייתה עלייה משמעותית במספר הכשלים הקשורים לתפקוד השתל.

הסכמה מדעת ניתנת על ידי קרובי התורם. גיל התורם יכול להיות מ 2 חודשים עד 55 שנים. התורם של הכבד הוא אדם שקיבל פגיעה craniocerebral, אשר גרמו למוות של המוח.

הם תומכים בפעילות נאותה של מערכת הלב וכלי הדם, כדי לבצע את הפונקציה של נשימה, אוורור מלאכותי של הריאות הוא עשה. השתלת הכבד ואיברים חיוניים אחרים מתורמים עם לב מכווץ מפחיתה את האיסכמיה המופיעה בטמפרטורת הגוף הרגילה ומשפיעה רבות על תוצאות ההשתלה.

התורם לא צריך להיות מחלות אחרות, כולל סוכרת והשמנת יתר. בדיקה היסטולוגית צריכה לשלול את השינויים בשומן בכבד. התורם לא צריך להיות תקופות של לחץ דם ממושך של העורקים, היפוקסיה או דום לב.

השתלת כבד מבלי לקחת בחשבון את קבוצת הדם במערכת ABO יכול לגרום לתגובה דחייה חמורה. כבד כזה יכול לשמש במקרה חירום במצבי חירום.

קשה יותר לבחור תורם באמצעות מערכת HLA. הוכח כי אי התאמה עם אנטיגנים מסוימים של HLA Class II נותן יתרונות, במיוחד במניעת התפתחות של תסמונת היעלמות של צינורות המרה.

התורמים נבדקים עבור סמנים של הפטיטיס ויראלי B ו- C, נוגדנים ל- CMV ו- HIV.

בעבודות רבות ניתן למצוא פרטים על פעולת התורם והמקבל. לאחר בידוד של הכבד, הוא מקורר על ידי הזרקה של הפתרון של רינגר דרך הווריד הטחול וכן דרך אבי העורקים וריד 1000 מ"ל של פתרון אוניברסיטת ויסקונסין. מוכנס לתוך הקצה הדיסטלי של הנבוב הווריד נחות יכול לספק זרימת ורידי. לאחר כריתה, הכבד מקורר נשטף גם דרך עורק הכבד וריד הפורטל עם 1000 מ"ל של פתרון אוניברסיטת ויסקונסין מאוחסנים פתרון זה בשקית ניילון על קרח במקרר נייד. הליך זה רגיל מותר להגדיל את זמן האחסון של הכבד התורם ל 11-20 שעות, עשה את הפעולה של הנמען "מתוכנן למחצה" ו ריאלי בזמן נוח יותר. אותו מנתח יכול לבצע פעולות אצל התורם והמקבל. שיפור נוסף של שימור איברים כרוך בשימוש של מכשיר זלוף אוטומטי לאחר הכבד מועבר למרכז ההשתלה. את הכדאיות של ההשתלה ניתן לחקור באמצעות תהודה מגנטית גרעינית.

בעת בחירת הכבד התורם, יש צורך כי, אם אפשר, להתאים את המאפיינים האנטומיים של הנמען בגודל ובצורה. הגודל של הכבד התורם לא צריך להיות גדול יותר, ואם אפשר, לא צריך להיות פחות מזה של הנמען. לפעמים את הכבד של גדלים קטנים הוא implanted גדול של הנמען. הכבד של התורם עולה בנפח בשיעור של כ 70 מ"ל ליום עד שהוא מגיע למידות המקבילות למשקל הגוף, הגיל והמין של הנמען.

מבצע אצל הנמען

משך הזמן הממוצע של ניתוח השתלת הכבד הוא 7.6 שעות (4-15 שעות). בממוצע, 17 (2-220) מינונים של מסת כדוריתית הם שפכו. המכשיר המשמש, אשר משחזרת אריתרוציטים, מאפשר לאחסן כשליש נפח הדם נשפך לתוך חלל הבטן. במקרה זה, הדם הוא aspirated ותאי הדם האדומים לאחר כביסה חוזרת ונשנית resuspension מנוהלים למטופל.

לבודד את המבנים האנטומיים של שערי הכבד, וריד חלול מעל ומתחת לכבד. כלי מבודדים הם הידק, חצה, ואז הכבד מוסר.

במהלך ההשתלה של הכבד התורם, יש להזרים את זרימת הדם במערכות הווריד הטבולות והחלולות. בתקופה קלילה, ונטו ורידים shunting בעזרת משאבה מונע את התצהיר של הדם במחצית התחתונה של הגוף בצקת של חלל הבטן. קנולות ממוקמות בשקע התחתון (דרך וריד הירך) וריד הפורטל, זרימת הדם מתבצעת בווריד תת-קרקעי.

עקירה Venovenous מאפשר להפחית דימום, להגביר את זמן הפעולה המותרת להקל על יישומה.

היישום של כל anastomoses כלי הדם הושלמה לפני שחזור של זרימת הדם בכבד מושתל. יש צורך לא לכלול פקקת של הווריד הפורטל. לעתים קרובות יש אנומליות של עורק הכבד, ועל השחזור שלה, שתלי כלי דם התורם צריך לשמש.

Anastomoses חלים בדרך כלל לפי הסדר הבא: הווריד הנבוב מחלקת nadpechonochny, מחלקת podpechonochny הווריד הנבוב, שער וינה, עורק הכבד, דרכי המרה. שחזור מרה נעשה בדרך כלל על ידי יישום choledocho choledohaanastomosis על ניקוז בצורת T. אם הנמען מושפע או אין צינור המרה, choledochojonostomomy סוף בצד עם לולאה neuromuscular כבוי על ידי Roux. לפני התפירה של חלל הבטן, המנתח בדרך כלל מחכה בערך שעה אחת כדי לזהות ולחסל את שאר מקורות הדימום.

השתלת חלקי הכבד (כבד מופחת או מחולק)

בשל קשיים בהשגת אברים תורמים בגודל קטן להשתלה, ילדים החלו להשתמש בחלק מכבד של תורם מבוגר. שיטה זו מספקת שתי השתלות קיימא מאיבר אחד התורם, אם כי בדרך כלל רק האונה השמאלית או קטע לרוחב שמאל משמש. היחס בין משקל הגוף של הנמען לבין התורם צריך להיות בערך 3: 4. ב 75% מהמקרים של השתלת כבד אצל ילדים משתמשים איבר התורם מופחת של האדם המבוגר.

התוצאות אינן משביעות רצון כמו השתלת השיעור כולו האורגן (הישרדות לשנה הוא בהתאמה 75 ו 85%. יש מספר רב של סיבוכים, כולל איבוד דם מוגבר במהלך ניתוח ואת אספקת דם לקויה השתל בשל hypoplasia של הווריד הפורטלי. ההפסד של סיבוכי שוחד מרה בילדים שכיחים יותר מאשר במבוגרים.

השתלת כבד מתורם חי

בנסיבות מיוחדות, בדרך כלל אצל ילדים, החלק השמאלי השמאלי של הכבד מתורם קשור חי יכול לשמש כהשתלה. תורמי דם חיים הם קרובי דם של החולה אשר חייבים לתת הסכמה מדעת מרצון למבצע. זה מאפשר קבלת השתלה בהעדר איבר התורם cadaveric. ניתוח כזה מבוצע אצל מקבלי שלב סופני של מחלת כבד או במדינות בהן השתלת איברי גווייה אסורה. עם רמה גבוהה של טכניקה כירורגית והרדמה, כמו גם טיפול נמרץ, הסיכון של התורם הוא פחות מ 1%. תקופת האשפוז נמשכת בממוצע 11 ימים, ואיבוד הדם הוא רק 200-300 מ"ל. לפעמים, התורם יכול לפתח סיבוכים במהלך הניתוח ואחריו, למשל, נזק צינור המרה ואת הטחול או היווצרות אבצס.

הניתוח מבוצע בעיקר בילדים. זה היה בשימוש שחמת המרה העיקרית, כמו גם ב FPN, כאשר לא היתה אפשרות של קבלת בדחיפות כבד כבד. החסרון של המבצע הוא גם חוסר זמן הכנה מראש של התורם, כולל פסיכולוגי, והכנת דם autologous.

השתלת כבד נוספת משלימה

בהשתלת ההטרופיה, רקמה בריאה של הכבד התורם מושתלת למקבל, עוזבת את הכבד שלו. פעולה זו יכולה להתבצע עם FPN, כאשר יש תקווה התחדשות של הכבד, כמו גם לטיפול פגמים מטבוליים מסוימים.

בדרך כלל נעשה שימוש בשתל מופחת. החלק השמאלי של הכבד התורם מוסר, וכלי האונה הימנית הם anastomosed עם וריד הפורטל אבי העורקים של הנמען. הכבד של התורם הוא יתר על המידה, ואת הכבד של הנמען הוא ניוון.

לאחר שחזור של תפקוד הכבד של החולה, הטיפול החיסוני הוא עצר. בשלב זה, הכבד הנוסף הוא ניוון וניתן להסירו.

השתלת זרע

השתלת כבד הבבון בוצעה בחולה HBV ו- HIV עם שלב סופני של שחמת הכבד. תוצאות מוקדמות היו טובות, אבל לאחר 70 ימים מת המטופל משילוב של זיהומים חיידקיים, ויראליים ופטריות. פעולות כאלה לא בוצעו בעתיד, הנובעות ממספר הנושאים שלא נפתר, כולל אלה הקשורים לצד המוסרי של הבעיה וההגנה על זכויות בעלי-חיים.

השתלת כבד בפרקטיקה ילדים

הגיל הממוצע של ילדים חולים הוא כ 3 שנים; ההשתלה בוצעה בהצלחה אצל ילד מתחת לגיל שנה. הקושי העיקרי טמון בבחירת תורם לילדים, המחייבת שימוש בשברי שתל הנובעים מהפחתת או הפרדת כבד התורם הבוגר.

הצמיחה של ילדים ואיכות החיים לאחר השתלת כבד לא סובלים.

גדלים קטנים של כלי הדם וצינורות המרה גורמים לבעיות טכניות. לפני הניתוח, יש לבחון את התכונות האנטומיות של המטופל באמצעות הדמיית תהודה מגנטית, או עדיפה. פקקת של עורק הכבד הוא ציין לפחות 17% מהמקרים. השתלה מחדש היא הכרחית. תדירות הסיבוכים המרה היא גם גבוהה.

אצל ילדים מתחת לגיל 3, שיעור ההישרדות השנתי הוא 75.5%. תפקוד הכליות עלול להחמיר לאחר ההשתלה, אשר נובע לא רק את השימוש cyclosporine. סיבוכים זיהומיים, בעיקר אבעבועות רוח, כמו גם מחלות הנגרמות על ידי הנגיף EBV, mycobacteria, פטריות של קנדידה סוג CMV, לעתים קרובות להתפתח .

אימונודיפרסיה

בדרך כלל, טיפול multicomponent מתבצעת, הבחירה של הפרוטוקול נקבע על ידי מרכז השתלות ספציפי. במרבית המרפאות נעשה שימוש בשילוב של cyclosporine וסטרואידים.

Cyclosporine יכול להיות prescribed בתקופה preoperative בעל פה. כאשר אי אפשר לקחת את התרופה בתוך זה הוא מנוהל תוך ורידי. הממשל של cyclosporine משולב עם הממשל הווריד של methylprednisolone.

לאחר ההשתלה, cyclosporine מנוהל תוך ורידי במינונים שבריריים, אם מתן אוראלי של התרופה אינו מספיק. במקביל, הזריק methylprednisolone הוריד תוך ורידי, הפחתת המינון שלה עד 0.3 מ"ג / ק"ג ליום עד סוף השבוע הראשון. אם אפשר, הטיפול נמשך על ידי מרשם את התרופה בעל פה. במרכזי השתלות אחרים, cyclosporine אינו משמש לפני ההשתלה, אבל azathioprine הוא prescribed יחד עם methylprednisolone; Cyclosporine הוא התחיל להיכנס, ולוודא את הלימות של תפקוד הכליות. טיפול ארוך טווח תחזוקה מבוצעת בדרך כלל עם cyclosporine במינון של 5-10 מ"ג / ק"ג ליום.

תופעות הלוואי של cyclosporine כוללות nephrotoxicity, אבל סינון גלומרולרי מייצב בדרך כלל לאחר מספר חודשים. Nephrotoxicity עולה עם מינויו של תרופות כגון aminoglycosides. הפרעות אלקטרוליט כוללות היפרקלמיה, היפרוריצמיה וירידה ברמות מגנזיום בסרום. יתר לחץ דם של העורקים, ירידה במשקל, hirsutism, hypertrophy gingival וסוכרת הם גם אפשרי. מחלות Lymphoproliferative ניתן לראות בטווח הארוך. התפתחות אפשרית של כולסטזיס. Neurotoxicity באה לידי ביטוי על ידי הפרעות נפשיות, התקפים, רעד וכאבי ראש.

ריכוז cyclosporine ו tacrolimus בדם יכול להשתנות עם ניהול בו זמנית של תרופות אחרות.

ציקלוספורין היא תרופה יקרה; בשל רוחב קטן של אפקט טיפולי, ניטור זהיר של הטיפול הוא הכרחי. יש לקבוע את הריכוז האמיתי שלה בדם, בהתחלה לעתים קרובות, ולאחר מכן באופן קבוע במרווחי זמן קבועים. הבחירה של המינון מבוססת על nephrotoxicity של התרופה. תופעות הלוואי עשויות לדרוש הפחתת מינון עד שהסיקלוספורין יוחלף באזאת'יופרין.

Tacrolimus (FK506) הוא אנטיביוטיקה מקבוצת המקרולידה, דומה במידת מה במבנה לאריתרומיצין. הכנה זו גורמת לעכבה חזקה יותר של סינתזת interleukin-2 (IL-2) ו- IL-2 קולטן מאשר cyclosporine. התרופה שימשה להצלת חולים עם משברים חוזרים ונשנים של דחייה של הכבד המושתל. בהשפעתה על הישרדותם של המקבלים ועל יכולת ההשתלות של השתלות, ניתן להשוות אותו לציקלוספורין. Tacrolimus לעיתים קרובות גורם לפרקים של חריף עקשן לטיפול של דחייה ואת הצורך בטיפול בקורטיקוסטרואידים. עם זאת, מספר תופעות הלוואי שדורשות הפסקת הטיפול גדול יותר מאשר עם cyclosporine. אלה כוללים nephrotoxicity, סוכרת, שלשולים, בחילה והקאות. סיבוכים נוירולוגיים (רעד וכאב ראש) עם tacrolimus נפוצים יותר מאשר עם cyclosporine. האינדיקציה העיקרית למינויו של tacrolimus נשאר דחייה עקשן.

אינטראקציה בין cyclosporine (ו tacrolimus) ותרופות אחרות

להגדיל את הריכוז של cyclosporine

• אריתרומיצין
• Ketoconazole
• קורטיקוסטרואידים
• מטוקלופרמידה
• וראמפיל
• דילטיאזם
• טקרולימוס

להפחית את הריכוז של cyclosporine

• אוקטריוטיד
• Phenobarbital
• פניטואין
• ריפמפיצ'ין
• ספטי
• אומפרזול

תופעות לוואי של azathioprine - דיכאון מוח העצם, cholestasis, peliosis, perisinusoidal fibrosis ו Veno-occlusive המחלה.

הגירה של תאים ו chimerism

תאי התורם נמצאו אצל מקבלי הכבד התורם. זה chimerism יכול להשפיע על המערכת החיסונית של המארח, גורם להתפתחות של סובלנות רקמות התורם. לאחר 5 שנים, ניתן להפסיק את הטיפול החיסוני ללא חשש להתפתחות דחייה של שתל. למרבה הצער, הפסקה מלאה אפשרית רק בכ 20% מהמקרים, וכן ירידה משמעותית במינון של תרופות - ב 55% מהמקבלים. בחולים עם השתלת כבד שבוצעה בקשר עם הפטיטיס אוטואימונית, ירידה במינון של immunosuppressants עלול להוביל להיחלשות של המחלה.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]