התקופה שלאחר הניתוח לאחר השתלת כבד

התקופה שלאחר הניתוח לאחר השתלת כבד אינה קלה, במיוחד אצל חולים בוגרים. ייתכן שיהיה צורך בטיפול כירורגי נוסף, כגון ניקוז מורסה, שחזור דרכי מרה או עצירת דימום.

ב-20-25% מהחולים נדרשת השתלת כבד חוזרת. האינדיקציות העיקריות הן השתלת כבד ראשונית שאינה מתפקדת, טרומבוז בעורק הכבד ודחייה כרונית, שלעתים קרובות קשורה לזיהום CMV. ייתכן שיידרש המודיאליזה. התוצאות גרועות יותר מאשר בהשתלה ראשונית.

גורמים פרוגנוסטיים שליליים כוללים תשישות ומצב כללי ירוד לפני הניתוח, שחמת כבד מסוג C אצל ילדים, רמות גבוהות של קריאטינין בסרום והפרעות קרישה חמורות. התוצאות מושפעות גם מכמות הדם ומרכיבי הדם שעוברים עירויים במהלך הניתוח, הצורך בהמודיאליזה בתקופה שלאחר ההשתלה ותגובת דחייה חמורה. הניתוח קל יותר לביצוע בחולים ללא שחמת כבד ויתר לחץ דם פורטלי; התמותה הפריאופרטיבית בחולים אלו נמוכה משמעותית.

סיבות המוות קשורות לניתוח עצמו: סיבוכים הקשורים לטכניקה הכירורגית (מוקדמת או מאוחרת), דליפת מרה ודחיית כבד, אשר עשויים להיות מלווים בזיהום, שלעתים קרובות קשור לשימוש במינונים גבוהים של תרופות מדכאות חיסון.

בדרך כלל, החולה מבלה כ-10 ימים ביחידה לטיפול נמרץ, חודשיים בבית חולים או בטיפול אמבולטורי; תקופת ההחלמה המלאה מסתיימת לאחר 6 חודשים. איכות חייהם ורווחתם של החולים משתפרים באופן משמעותי, אך מעקב של 9 חודשים אחר חולים ששרדו הראה שרק 43% הצליחו לחזור לעבודה. יכולתם לעבוד של חולים לאחר השתלת כבד מושפעת באופן משמעותי מגיל, משך הנכות לפני ההשתלה וסוג הפעילות המקצועית.

יותר מ-87% מהילדים שעברו השתלת כבד מחלימים לחלוטין עם גדילה, התפתחות פיזית ופסיכו-סוציאלית תקינות.

סיבוכים לאחר השתלה

ניתן לחלק את הסיבוכים לאחר ניתוח לשלוש קבוצות עיקריות:

1. 1) כישלון השתלה ראשונית (1-2 ימים);
2. 2) זיהומים (3-14 ימים ויותר);
3. 3) דחייה (החל מ-5-10 ימים).

כל שלוש קבוצות הסיבוכים מאופיינות במאפיינים דומים: כבד גדול, צפוף וכואב, צהבת מתקדמת, חום ולויקוציטוזה. יש להגיש בירורים מיוחדים. אלה כוללים CT, אולטרסאונד ודופלר, סריקת רדיונוקלידים לידופנין, אנגיוגרפיה, כולנגיוגרפיה טרנס-כבדית מלעורית (PTC) וכולנגיופנקריאטוגרפיה אנדוסקופית רטרוגרדית (ERCP).

ביופסיה של כבד תורם מבוצעת לפני ההשתלה ולאחר מכן - 5 ימים, 3 שבועות ושנה לאחר הניתוח. אין סימנים ספציפיים המאפשרים לחזות את תפקוד האיבר התורם לאחר ההשתלה. עם זאת, נוכחות של נמק אזורי או מוקדי חמור וחדירת נויטרופילים מצביעה על סיכון גבוה לפתח סיבוכים מוקדמים.

סיבוכים של השתלת כבד

	סיבוכים
שבוע 1	שתל ראשוני שאינו מתפקד דליפת מרה סיבוכים בכליות סיבוכים ריאתיים סיבוכים של מערכת העצבים המרכזית
1-4	תגובת דחייה תאית כולסטזיס פקקת עורק הכבד
5-12	דלקת כבד הקשורה ל-CMV תגובת דחייה תאית סיבוכים מרה פקקת עורק הכבד הפטיטיס C נגיפית
12-26	תגובת דחייה תאית סיבוכים מרה דלקת כבד נגיפית B דלקת כבד הקשורה ל-EBV דלקת כבד הנגרמת על ידי תרופות
יותר מ-26	דחייה כרונית (נדירה) דלקת כבד הקשורה ל-CMV דלקת כבד הקשורה ל-EBV טרומבוז בווריד הפורטלי הישנות המחלה המקורית (זיהום HBV ו-HCV, גידולים)

שתל ראשוני שאינו מתפקד

סיבוך זה מתפתח בפחות מ-5% מהחולים 24-48 שעות לאחר הניתוח. הוא קשור לשימור לא מספק של הכבד התורם, בפרט תקופה ארוכה (מעל 30 שעות) של שימור בקור ובמיוחד זמן של איסכמיה חמה, כמו גם תגובת דחייה תת-אקוטית או הלם. הביטויים העיקריים הם הידרדרות במצב הכללי, המודינמיקה לא יציבה, תפקוד כלייתי לקוי, חמצת לקטית עם עלייה ב-PV, רמות מוגברות של בילירובין, אשלגן ופעילות טרנסאמינאז בסרום. רמות הגלוקוז בדם יורדות.

הטיפול היחיד הוא השתלה חוזרת, שאינה ניתנת לדחייה בתקווה לשיפור ספונטני.

סיבוכים כירורגיים

סיבוכים כירורגיים מתפתחים בכמחצית מהחולים, דבר המגביר משמעותית את הסיכון למוות תוך 6 חודשים (32% לעומת 11%). הם שכיחים ביותר אצל ילדים עם כלי דם ודרכי מרה בקוטר קטן.

כדי לזהות היצרות או טרומבוז של עורק הכבד, הכבד, הפורטלי או הווריד הנבוב התחתון, משתמשים באולטרסאונד דופלר או, במידת הצורך, באנגיוגרפיה.

אולטרסאונד או CT סטנדרטיים משמשים לגילוי נזק לפרנכימה של הכבד, הצטברות נוזלים סביב הכבד והרחבת צינורות המרה.

כולנגיוגרפיה דרך ניקוז בצורת T מבוצעת כדי לזהות שינויים בצינורות המרה. ניתן להשתמש בסריקת רדיואיזוטופים עם לידופנין כדי לזהות שקי מרה.

ניקור ממוקד מאפשר שאיבה של הצטברויות נוזלים.

נמק תת-קפסולרי של הכבד נגרם עקב חוסר התאמה במשקל הגוף בין התורם לנמען. ניתן לראות נמק זה באמצעות CT. בדרך כלל הוא חולף באופן ספונטני.

דימום שכיח יותר אם נותר חלק מהסרעפת שאינו צפקי לאחר הסרת הכבד הפגוע, או אם יש הידבקויות מניתוחים קודמים או סיבוכים זיהומיים. הטיפול כולל עירויי דם, ובמידת הצורך, ניתוח רלפארוטומיה.

סיבוכים בכלי הדם

פקקת בעורק הכבד שכיחה ביותר אצל ילדים. היא עשויה לנבוע מקרישיות יתר, המתפתחת בימים הראשונים לאחר הניתוח. פקקת יכולה להיות חריפה ולהתבטא בהידרדרות קלינית, חום ובקטרמיה. היא עשויה גם להיות אסימפטומטית כאשר ריפלוקס מרה מתפתח לאחר מספר ימים או שבועות. הפסקת זרימת הדם דרך עורק הכבד עלולה לגרום לנמק של צינור המרה המשותף של הכבד התורם. לאחר מכן, עלולים להתרחש אוטם כבד, מורסה והצטברות מרה תוך-כבדית. ניתן לקבוע את האבחנה באמצעות אולטרסאונד דופלר. אנגיוגרפיה יכולה לאשר את האבחנה. בדרך כלל, הטיפול היחיד לסיבוך זה הוא השתלת כבד מחדש, אם כי תוארה הסרת היצרות אנסטומוזית של כלי הדם על ידי אנגיופלסטיה בלון.

טרומבוז בווריד הפורטלי לרוב אינו סימפטומטי ומופיע בדימום מדליות שבועות עד חודשים לאחר ההשתלה. במקרים מסוימים, החדרת שאנט ספלנורןלי ואנגיופלסטיה באמצעות בלון הם טיפולים יעילים. השתלה חוזרת לעיתים קרובות הכרחית.

חסימת ורידי כבד שכיחה בחולים שעברו השתלת כבד עקב תסמונת באד-קיארי.

לעיתים מתרחשת היצרות של האנסטומוזה הסופרהפטית של הווריד הנבוב. במקרה זה ניתן לבצע הרחבה באמצעות בלון.

סיבוכים של דרכי המרה

הפרשת המרה מתחדשת באופן ספונטני 10-12 ימים או יותר לאחר הניתוח ותלויה במידה רבה בהפרשת חומצות מרה. סיבוכים כוללים דליפת מרה, מיקום שגוי של צינור הניקוז בצורת T וחסימה, שבדרך כלל נגרמת כתוצאה מהיצרות של צינור המרה המשותף.

דליפת מרה עלולה להתרחש בתקופה המוקדמת שלאחר הניתוח (ב-30 הימים הראשונים לאחר השתלת כבד) וקשורה לכשל של האנסטומוזה של צינור המרה או בשלבים מאוחרים (כ-4 חודשים לאחר הניתוח) לאחר הסרת הניקוז בצורת T. כאבי בטן ותסמינים פריטונאליים עשויים להיות קלים על רקע טיפול מדכא חיסון.

דליפת מרה מוקדמת מאובחנת על ידי כולאנגיוגרפיה שגרתית דרך ניקוז בצורת T ביום השלישי או לאחר הסרת ניקוז באמצעות ERCP. סריקת לידופנין עשויה להיות מועילה.

סיבוכים במרה לאחר השתלת כבד

פְּקִיעָהמָרָה

• מוקדם (3-4 שבועות)
• קשור לאנסטומוזיס
• קשור לניקוז T
• מאוחר יותר (4 חודשים לאחר מכן), לאחר הסרת הניקוז בצורת T

היצרויות

• אנסטומוזות (6-12 חודשים)
• צינורות תוך-כבדיים (3 חודשים)

דליפת מרה מטופלת בדרך כלל באמצעות החדרת קטטר נזוביליארי עם או בלי החדרת סטנט. דליפת מרה מאנסטומוזה, במיוחד מכולדוכוג'ג'ונוסטומיה מסוג Roux-en-Y, דורשת בדרך כלל התערבות כירורגית.

היצרות אנאסטומוטית חוץ-כבדית מתפתחת כ-5 חודשים לאחר הניתוח ומלווה בחום לסירוגין ותנודות בפרמטרים ביוכימיים בסרום. PTC או ERCP מבוצעים עם הרחבה והכנסת סטנט לאחר מכן.

היצרויות לא-אנסטומוטיות ("איסכמיות") מתפתחות ב-2-19% מהחולים. הן נגרמות עקב נזק למקלעת העורקים סביב צינורות המרה. גורמים תורמים כוללים איסכמיה קרה ממושכת, טרומבוז בעורק הכבד, אי-תאימות של צינורות המרה (ABO), דחייה, ארטריופתיה של תאי קצף ותוצאה חיובית בבדיקת תאימות לימפוציטוטוקסית. נזק אנדותליאלי לעורקיקים הפרידוקטליים מוביל לפקקות מיקרווסקולריות סגמנטליות ולהתפתחות היצרויות איסכמיות סגמנטליות מרובות של צינורות המרה.

היצרויות איסכמיות מתפתחות בדרך כלל מספר חודשים לאחר הניתוח. הן מטופלות באמצעות הרחבת בלון והכנסת סטנט. השתלת כבד חוזרת עשויה להיות נחוצה אם אמצעים שמרניים אינם יעילים. היצרויות מוקדמות דורשות בדרך כלל השתלה חוזרת.

אי ספיקת כליות

אוליגוריה כמעט תמיד נצפית לאחר השתלת כבד, אך במקרים מסוימים מתפתחת אי ספיקת כליות חמורה יותר. זה יכול לנבוע ממחלת כליות קודמת, לחץ דם עורקי והלם, אלח דם, שימוש באנטיביוטיקה כלורתוקסית וציקלוספורין או טקרולימוס. כל הגורמים הללו מתרחשים בדחיית שתל חמורה או בסיבוכים זיהומיים. המודיאליזה אינה משפיעה על ההישרדות.

סיבוכים ריאתיים

גורמים מכניים ממלאים תפקיד בהיווצרות סיבוכים ריאתיים. אוויר שעובר דרך מיטת כלי דם ריאתיים לא תקינה יכול להוביל לתסחיף אוויר מוחי.

אצל תינוקות, מוות במהלך השתלת כבד עשוי לנבוע מהצטברות טסיות דם בכלי דם ריאתיים קטנים. קטטרים תוך-וסקולריים, עירויי טסיות דם ושברי רקמת כבד הנכנסים למיטת כלי הדם עלולים גם הם לגרום למוות במהלך הניתוח.

הכיפה הימנית של הסרעפת נמצאת במצב של הרפיה, מה שלעתים קרובות גורם לאטלקטזיס של האונה התחתונה של הריאה הימנית. במחקר אחד, 20% מהחולים עברו ברונכוסקופיה. תסמונת מצוקה נשימתית אצל מבוגרים עם טרומבוציטופניה עשויה לנבוע מאנדוטוקסמיה ודורשת אינטובציה.

כמעט כל המקרים כוללים תפליט פלאורלי, כאשר כ-18% מהחולים זקוקים לפינוי נוזל חופשי מחלל הצדר. כ-20% מהחולים מפתחים סיבוכים ריאתיים זיהומיים, כולל דלקת ריאות, אמפימה ואבצס ריאתי. אלה נגרמים לעיתים קרובות על ידי אורגניזמים אופורטוניסטיים.

תסמונת היפרדינמית לאחר השתלה חולפת עם הזמן.

תסמונת הפטופלמונרית מתוקנת בדרך כלל על ידי השתלת כבד, אך התקופה שלאחר ההשתלה חמורה, עם היפוקסמיה ממושכת, צורך באוורור מכני וטיפול נמרץ.

במהלך הניתוח ובתקופה שלאחר הניתוח, עומס יתר על כלי דם יכול להוביל לבצקת ריאות, במיוחד בחולים עם יתר לחץ דם ריאתי קיים מראש.

כולסטזיס לא ספציפי

כולסטזיס לא ספציפי שכיחה בימים הראשונים לאחר הניתוח, כאשר רמות הבילירובין בסרום מגיעות לשיא לאחר 14-21 ימים. ביופסיה של הכבד עשויה להצביע על חסימה בדרכי המרה מחוץ לכבד, אך כולאנגיוגרפיה אינה מגלה שינויים פתולוגיים. גורמים אפשריים לסיבוך זה כוללים פגיעה קלה בכבד עקב שימור, אלח דם, דימום ואי ספיקת כליות. אם מטפלים בסיבוכים זיהומיים, תפקוד הכבד והכליות בדרך כלל מתאושש, אך לעיתים קרובות נדרשים אשפוז ממושך ביחידה לטיפול נמרץ.

תגובת דחייה

מנקודת מבט אימונולוגית, הכבד תופס מקום מועדף בטיפול בהשתלות. הוא עמיד יותר להתקפות של מערכת החיסון מאשר איברים אחרים. ייתכן שיש פחות אנטיגנים שטחיים על פני השטח של תאי כבד. אף על פי כן, כמעט כל החולים חווים אפיזודות של תגובות דחייה בדרגות חומרה שונות.

תגובת הדחייה התאית מתחילה כאשר תאים מיוחדים מעבירים מידע על אנטיגני HLA של התורם לתאי T עוזרים של המארח בשתל. תאי T עוזרים אלה מפרישים IL-2, אשר בתורו מפעיל לימפוציטים מסוג T אחרים. הצטברות של תאי T מופעלים בשתל מובילה להשפעה ציטוטוקסית בתיווך תאי T ולתגובה דלקתית כללית.

דחייה היפר-אקוטית היא נדירה ונגרמת עקב רגישות מוקדמת לאנטיגנים של התורם. דחייה חריפה (תאית) היא הפיכה לחלוטין, אך דחייה כרונית (דוקטופנית) היא בלתי הפיכה. שני סוגי הדחייה יכולים להתרחש בו זמנית. אבחון דחייה הנגרמת מזיהומים אופורטוניסטיים הוא קשה ודורש ביופסיות מרובות של הכבד. טיפול מדכא חיסון המשמש למניעת דחייה תורם להתפתחות סיבוכים זיהומיים.

תגובת דחייה תאית חריפה

דחייה תאית חריפה מתרחשת 5-30 ימים לאחר ההשתלה. המטופל מתלונן על תחושה לא טובה, עם חום קל וטכיקרדיה. הכבד מוגדל וכואב. רמות הבילירובין בסרום ופעילות הטרנסאמינאז בסרום עולות, וקצב הלב הפיזי עולה. שינויים בפעילות אנזימי הכבד אינם ספציפיים, ויש צורך בביופסיה של הכבד.

המטרות העיקריות לחדירת תאי מערכת החיסון הן תאי אפיתל של צינורות המרה והאנדותל של עורקי וורידי הכבד. דחייה מאופיינת בשלישייה הקלאסית של חדירה דלקתית של דרכי הפורטל, נזק לדרכי המרה ודלקת תת-אנדותלית של וריד הפורטל והורידים הכבדיים הסופיים. ניתן לראות אאוזינופילים ונמק של הפטוציטים.

דחייה יכולה להיות קלה, בינונית או חמורה. ביופסיה דינמית עשויה לחשוף אאוזינופילים, המזכירים תגובה אלרגית לתרופה, ואזורי נמק דמויי אוטם, כנראה עקב חסימת לימפוציטים בווריד הפורטלי. ארטריוגרפיה כבדית מגלה דיסוציאציה והיצרות של עורקי הכבד. במקרים נדירים מאוד, דחייה חריפה עלולה להתקדם ל-GVHD. ריכוזים נמוכים של ציקלוספורין או טקרולימוס ברקמת הכבד מלווים בדחייה תאית. טיפול מדכא חיסון מוגבר יעיל ב-85% מהחולים. טיפול דופק עם מתילפרדניזולון (3000 מ"ג) ניתן כל יומיים. במקרים של דחייה עמידה לסטרואידים, נקבעים נוגדנים חד שבטיים OKT3 למשך 10-14 ימים. ניתן לנסות טיפול בטקרולימוס. אם טיפול מדכא חיסון אינו יעיל, התהליך מתקדם עם התפתחות דחייה דוקטופנית. אם הדחייה לא נעצרת, ייתכן שיהיה צורך בהשתלה חוזרת.

דחייה דוקטופנית כרונית

בצורה זו של דחייה, נצפים סימנים של נזק מתקדם והיעלמות של צינורות המרה. תהליך זה מבוסס על מנגנון חיסוני עם ביטוי חריג של אנטיגנים מסוג HLA II על האפיתל של צינורות המרה. חוסר תאימות של התורם והמקבל לאנטיגנים מסוג HLA I עם ביטוי של אנטיגנים מסוג I על האפיתל של צינורות המרה הוא גם חשוב.

דחייה דוקטופנית מוגדרת כאובדן צינורות מרה בין-אונתיים ומחיצים ב-50% מדרכי הפורטלים. כמות אובדן הצינורות מחושבת כיחס בין מספר ענפי עורק הכבד וצינורות המרה בדרכי הפורטלים (בדרך כלל, יחס זה גדול מ-0.7). רצוי לבדוק 20 דרכי פורטלים. ארטריופתיה מחיקת תאי קצף מגבירה את הפגיעה בצינורות המרה. דחייה דוקטופנית יכולה להיות קלה, בינונית או חמורה בהתאם למידת השינויים ההיסטולוגיים.

תאים חד-גרעיניים חודרים לאפיתל צינור המרה, וגורמים לנמק מוקדי ולקרע. לאחר מכן צינורות המרה נעלמים ודלקת הפורטל חולפת. בעורקים גדולים יותר, נראים תאים קצפיים מתחת לאינטימה ושינויים סקלרוטיים והיפרפלסטיים באינטימה. מתפתחים נמק צנטרילובולרי וכולסטזיס, ולאחר מכן צירוזיס בילארית.

דחייה תאית מוקדמת מלווה בדרך כלל בדחייה דוקטופנית (בערך יום 8) עם ניוון צינורות המרה (בערך יום 10) ודוקטופניה (בערך יום 60). דחייה דוקטופנית מתפתחת בדרך כלל בתוך 3 החודשים הראשונים, אך עשויה להתרחש מוקדם יותר. כולסטזיס מתקדמת.

ארטריוגרפיה כבדית מגלה עורקי כבד צרים באופן משמעותי, שאינם מלאים בחומר ניגוד בהיקף ולעתים קרובות עם חסימה של ענפים. חסימה של ענפים גדולים של עורק הכבד מובילה להיצרות של צינור המרה, אשר מתגלות בכולנגיוגרפיות. בכולנגיטיס הנגרמת מזיהום CMV, ניתן לראות גם תמונה של כולנגיטיס טרשתית.

בדרך כלל לא ניתן לשלוט בדחייה דוקטופנית על ידי הגדלת מינון התרופות מדכאות החיסון, למרות שחלק מהחולים הראו תועלת מוקדמת מטיפול בטקרולימוס ובקורטיקוסטרואידים. השתלה חוזרת היא בדרך כלל הטיפול היעיל היחיד. דחייה דוקטופנית בלתי הפיכה מואטת על ידי שיטות מדכאות חיסון מתקדמות יותר.

סיבוכים זיהומיים

יותר מ-50% מהחולים מפתחים סיבוכים זיהומיים בתקופה שלאחר ההשתלה. הזיהום יכול להיות ראשוני, להיגרם עקב הפעלה מחדש של זיהום קודם, או להיות קשור לזיהום על ידי מיקרואורגניזמים אופורטוניסטיים. חשוב לקבוע את מידת הדיכוי החיסוני ולקבל מידע על זיהומים קודמים.

זיהומים חיידקיים

זיהומים חיידקיים מתפתחים במהלך השבועיים הראשונים לאחר ההשתלה ובדרך כלל קשורים לסיבוכים כירורגיים. אלה כוללים דלקת ריאות, זיהום פצע, מורסה בכבד וזיהומים בדרכי המרה. סיבוכים אלה עשויים לנבוע מהליכים פולשניים (למשל, צנתור כלי דם). זיהומים חיידקיים נגרמים בדרך כלל על ידי מיקרואורגניזמים אנדוגניים, וחלק מהמרכזים משתמשים בניקוי מרה סלקטיבי באופן מונע.

זיהום CMV

זיהום זה כמעט תמיד מסבך השתלת כבד ומתבטא בתסמינים חמורים ב-30% מהחולים. הוא יכול להיות ראשוני (המקור הוא מרכיבי דם שעברו עירויים או כבד תורם) או משני, הנגרם על ידי הפעלה מחדש של הנגיף. גורם הסיכון החשוב ביותר הוא נוכחות נוגדנים נגד CMV אצל התורם [48]. אמצעי המניעה העיקרי הוא שימוש בכבד מתורמים סרו-נגטיביים.

מקרי זיהום עולים עם טיפול בנוגדי לימפוציטים גלובולינים, השתלה חוזרת או טרומבוז בעורק הכבד.

הזיהום מתבטא תוך 90 יום לאחר ההשתלה, השיא הוא ביום ה-28-38. בחולים עם תפקוד לקוי של ההשתלה, הזקוקים לטיפול אינטנסיבי מדכא חיסון, משך הזיהום ב-CMV מחושב בחודשים ואף בשנים. הסיבה השכיחה ביותר להפטיטיס בכבד המושתל היא זיהום בציטומגלווירוס.

התמונה הקלינית של המחלה דומה לתסמונת מונונוקלאוזיס עם חום ופעילות מוגברת של טרנסאמינאזות בסרום. בצורות חמורות של המחלה, הריאות מושפעות. זיהום כרוני מלווה בדלקת כבד כולסטטית ותסמונת היעלמות צינורות המרה.

ביטויים נוספים כוללים רטיניטיס של פיצה ודלקת גסטרואנטריטיס.

ביופסיה של הכבד מגלה צברים של לויקוציטים ולימפוציטים פולימורפונוקלריים עם תכלילים תוך-גרעיניים של CMV. אטיפיה של צינורות המרה ודלקת אנדותל נעדרים. צביעה עם נוגדנים חד שבטיים לאנטיגן CMV המוקדם מאפשרת אבחון בזמן של סיבוך זיהומי זה. שיטות תרבית בבקבוקונים סגורים מניבות תוצאות חיוביות תוך 16 שעות.

מתן ארוך טווח (עד 100 ימים) של גנציקלוביר, החל מהיום הראשון לאחר הניתוח, מבטל כמעט לחלוטין את הזיהום בנגיף CMV. למרבה הצער, זוהי שיטת טיפול יקרה, ובנוסף, התרופה ניתנת דרך הווריד.

במידת האפשר, יש להפחית את מינוני מדכאי החיסון. זיהום כרוני ב-CMV הוא אינדיקציה להשתלת כבד חוזרת.

הרפס סימפלקס

זיהום זה נגרם בדרך כלל עקב הפעלה מחדש של הנגיף במהלך טיפול מדכא חיסון. ביופסיה של הכבד מראה אזורים מצטברים של נמק המוקפים בתכלילים נגיפיים. זיהום הרפס כמעט ואינו קיים לאחר שימוש פרופילקטי באציקלוביר.

זיהום EBV

זהו הזיהום הראשוני הנפוץ ביותר בילדים. הוא גורם לתמונה של מונונוקלאוזיס והפטיטיס. המחלה לרוב אסימפטומטית. האבחון נקבע סרולוגית. תסמונת לימפופרוליפרטיבית היא סיבוך המתבטא בלימפדנופתיה מפושטת או לימפופרוליפרציה פוליקלונלית נרחבת באיברים פנימיים. הטיפול מורכב מהפחתת מינונים של תרופות מדכאות חיסון ומרשם מינונים גבוהים של אציקלוביר.

התפתחות של לימפומה חד שבטית של תאי B עם פרוגנוזה שלילית אפשרית.

זיהום אדנווירוס

זיהום זה מופיע אצל ילדים. הוא בדרך כלל קל, אך דלקת כבד קטלנית עלולה להתפתח. אין טיפול ספציפי.

אבעבועות רוח

אבעבועות רוח עלולות לסבך את התקופה שלאחר ההשתלה אצל ילדים. הטיפול כולל מתן תוך ורידי של גנציקלוביר.

זיהום נוקרדיאלי

זיהום זה ממוקם בדרך כלל בריאות, אך עלולים להופיע גם נגעים בעור ובמוח.

זיהומים פטרייתיים

זיהום קנדידלי הוא הסיבוך הפטרייתי הנפוץ ביותר שנצפה בחודשיים הראשונים לאחר ההשתלה, ובדרך כלל מתפתח ביום ה-16. זיהומים פטרייתיים מפחיתים את ההישרדות. התרופה המועדפת היא אמפוטריצין B.

דלקת ריאות פנאומוציסטיס

דלקת ריאות מסוג פנאומוציסטיס מתפתחת בששת החודשים הראשונים לאחר ההשתלה. האבחנה נקבעת על סמך ברונכוסקופיה ושטיפה ברונכו-אלוואולרית. מניעה כוללת מרשם של Bactrim (Septrim) טבליה אחת ביום במשך ששת החודשים הראשונים לאחר ההשתלה.

גידולים ממאירים

גידולים ממאירים מתפתחים אצל 6% מהמקבלים, בדרך כלל תוך 5 שנים מההשתלה. רבים מהם קשורים לטיפול מדכא חיסון. אלה כוללים הפרעות לימפופרוליפרטיביות, גידולי עור וסרקומה של קפוסי. כל החולים שעברו השתלת כבד צריכים לעבור בדיקת סקר שנתית לגילוי סרטן.

רעילות תרופה

כל סימן של דלקת כבד וכולסטזיס עשוי לנבוע מהשפעות רעילות של תרופות, בפרט אזתיופרין, ציקלוספורין, טקרולימוס, אנטיביוטיקה, תרופות להורדת לחץ דם ותרופות נוגדות דיכאון.

הישנות המחלה

הפטיטיס B נגיפית חוזרת תוך חודשיים עד 12 חודשים ויכולה להוביל לשחמת הכבד ואי ספיקת כבד תוך שנה עד שלוש שנים. הפטיטיס C נגיפית יכולה להופיע בכל עת לאחר 4 השבועות הראשונים. גידולים הפטוצלולריים ממאירים חוזרים במושתל או יוצרים גרורות, בדרך כלל תוך שנתיים לאחר הניתוח.

תסמונת באד-קיארי עשויה לחזור זמן קצר לאחר ההשתלה כאשר טיפול נוגדי קרישה מופסק.

סיבוכים רעילים של מערכת העצבים המרכזית

שינויים חמורים במערכת העצבים המרכזית עלולים להתפתח לאחר השתלת כבד. עוויתות מתרחשות במחצית מהחולים, והן מתרחשות בתדירות גבוהה יותר אצל ילדים מאשר אצל מבוגרים. עוויתות הנגרמות על ידי ציקלוספורין מגיבות לפניטואין, אך תרופה זו מאיצה את חילוף החומרים של ציקלוספורין.

מיאלינוליזה של פונטינה מרכזית נגרמת על ידי הפרעות אלקטרוליטים פתאומיות, אולי בשילוב עם רעילות ציקלוספורין. CT מראה בהירות של החומר הלבן.

ציקלוספורין נקשר לחלקיקי ליפופרוטאין בדם. חולים עם רמות כולסטרול נמוכות בסרום נמצאים בסיכון מיוחד לפתח רעילות במערכת העצבים המרכזית לאחר השתלת כבד.

אוטם מוחי נגרם כתוצאה מתת לחץ דם עורקי במהלך ניתוח או כתוצאה מתסחיף הנגרם מבועות אוויר או מיקרותרומבי.

שימוש במינונים גבוהים של קורטיקוסטרואידים לטיפול בדחייה עלול לגרום לפסיכוזה.

מורסה במוח היא ביטוי מקומי של זיהום כללי.

כאבי ראש עלולים להופיע במהלך השבועות הראשונים לאחר הניתוח. אצל חלק מהמטופלים, הסיבה היא טיפול בציקלוספורין, אך ברוב המקרים, הסיבה אינה ידועה.

רעד הוא תופעת לוואי שכיחה של טיפול מדכא חיסון. הוא יכול להיגרם, בין היתר, על ידי קורטיקוסטרואידים, טקרולימוס, ציקלוספורין ו-OKT3. רעד הוא בדרך כלל קל, אך במקרים מסוימים יש צורך להפחית את מינון התרופות או להפסיק אותן לחלוטין.

השתלה חוזרת מלווה בהפרעות נפשיות בולטות יותר, התקפים ותפקוד לקוי של התנועה המוקדית.

נזק לעצם

מושתלי כבד סובלים בדרך כלל בתחילה מדרגות שונות של אוסטאודיסטרופיה בכבד. בתקופה שלאחר ההשתלה, השינויים ברקמת העצם מחמירים. ב-38% מהחולים, שברים בדחיסה בחוליות נצפים בתקופה שבין החודש הרביעי לחודש השישי לאחר הניתוח. ישנן סיבות רבות לסיבוכים ממערכת השלד. אלה כוללות כולסטזיס, טיפול בקורטיקוסטרואידים ומנוחה במיטה. עם הזמן, רקמת העצם משוחזרת.

הסתיידות רקמות רכות חוץ רחמיות

סיבוך זה עשוי להיות מפושט ומלווה באי ספיקת נשימה ובשברים בעצמות. הוא נגרם כתוצאה מהיפוקלצמיה הנגרמת על ידי ציטראט בפלזמה טרייה וקפואה שעברה עירויים, כמו גם מאי ספיקת כליות והיפר-פאראתירואידיזם משני. נזק לרקמות ומתן סידן אקסוגני מובילים לשקיעתו ברקמות הרכות.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]