מה יכול לעורר דלקת לבלב כרונית?

הסיבה העיקרית לדלקת לבלב כרונית היא שימוש לרעה באלכוהול. על פי מחברים זרים, שהתקבלו בשנים האחרונות, שכיחות דלקת הלבלב האלכוהולית היא בין 40 ל-95% מכלל הצורות האטיולוגיות של המחלה.

שתיית 100 גרם אלכוהול או 2 ליטר בירה מדי יום במשך 3-5 שנים מובילה לשינויים היסטולוגיים בלבלב. ביטויים קליניים של דלקת לבלב כרונית מתפתחים אצל נשים לאחר 10-12 שנים, ואצל גברים - לאחר 17-18 שנים מתחילת צריכת אלכוהול שיטתית. קיים קשר ליניארי בין הסיכון לפתח דלקת לבלב לבין כמות האלכוהול הנצרכת מדי יום, החל ממינון מינימלי של 20 גרם ליום. על פי דויבקו ואחרים (1986), חולים רבים עם דלקת לבלב כרונית צרכו מדי יום 20 עד 80 גרם אלכוהול, ומשך השימוש בו לפני הופעת תסמיני המחלה היה 5 שנים או יותר.

נטייה גנטית מסוימת חשובה גם בהתפתחות דלקת לבלב אלכוהולית. התפתחות דלקת לבלב אלכוהולית כרונית מתאפשרת גם על ידי שילוב של שימוש לרעה באלכוהול וצריכה מוגזמת של מזון עשיר בשומנים וחלבונים.

מחלות של דרכי המרה והכבד

מחלות בדרכי המרה הן הגורם לדלקת לבלב כרונית ב-63% מהחולים. המנגנונים העיקריים להתפתחות דלקת לבלב כרונית במחלות בדרכי המרה הם:

• מעבר זיהום מצינורות המרה ללבלב דרך המסלולים הלימפטיים המשותפים;
• קושי ביציאת הפרשת הלבלב והתפתחות יתר לחץ דם בצינורות הלבלב עם התפתחות שלאחר מכן של בצקת בלבלב. מצב זה מתרחש בנוכחות אבנים ותהליך היצרות בצינור המרה המשותף;
• ריפלוקס מרה לתוך צינורות הלבלב; במקרה זה, חומצות מרה ומרכיבים אחרים של מרה משפיעים לרעה על אפיתל הצינורות ועל פרנכימה של הלבלב ותורמים להתפתחות דלקת בו.

מחלות כבד כרוניות (דלקת כבד כרונית, שחמת) תורמות באופן משמעותי להתפתחות דלקת לבלב כרונית במחלות של דרכי המרה. תפקוד לקוי של הכבד במחלות אלו גורם לייצור מרה שעברה שינוי פתולוגי המכילה כמות גדולה של מי חמצן ורדיקלים חופשיים, אשר כאשר הם חודרים לצינורות הלבלב עם המרה, יוזמים משקעי חלבונים, היווצרות אבנים ודלקת בלבלב.

מחלות של התריסריון והפטמה הגדולה של התריסריון

התפתחות של דלקת לבלב כרונית אפשרית עם דלקת דודיניטיס כרונית חמורה וממושכת (במיוחד עם ניוון של רירית התריסריון וחוסר בסקריטין אנדוגני). מנגנון התפתחות דלקת לבלב כרונית עם נגעים דלקתיים-דיסטרופיים של התריסריון תואם את הסעיפים העיקריים של תיאוריית הפתוגנזה של מ. בוגר.

בפתולוגיה של התריסריון, התפתחות של דלקת לבלב כרונית קשורה לעיתים קרובות לרפלוקס של תוכן התריסריון לתוך צינורות הלבלב. ריפלוקס דואודנוקריאטי מתרחש כאשר:

• נוכחות של אי ספיקה של הפפילה הגדולה של התריסריון (היפוטנסיה של הסוגר של אודי);
• התפתחות של קיפאון בתריסריון, הגורם לעלייה בלחץ התוך-תריסריוני (חסימה כרונית בתריסריון);
• שילובים של שני מצבים אלה. עם תת לחץ דם של הסוגר של אודי, מנגנון הנעילה שלו מופרע, מתפתח תת לחץ דם של צינורות המרה והלבלב, תוכן התריסריון נזרק לתוכם וכתוצאה מכך מתפתחים דלקת כיס המרה, דלקת כולנגיטיס ודלקת הלבלב.

הגורמים העיקריים המובילים לחוסר ספיקה של הפפילה הגדולה בתריסריון הם מעבר של אבן דרכה, התפתחות דלקת פפיליטיס ותנועתיות לקויה של התריסריון.

חסימה כרונית של התריסריון עשויה לנבוע מסיבות מכניות ותפקודיות. גורמים מכניים כוללים לבלב טבעתי, היצרות צלקת ודחיסה של הצומת התריסריון-ג'ג'ונלי על ידי כלי הדם המזנטריים העליונים (דחיסה עורקית-זנטרית), שינויים צלקתיים ודלקת לימפדניטיס באזור רצועת טרייץ, תסמונת לולאה אפרנטית לאחר כריתת קיבה לפי Bilroth II או גסטרואנטרוסטומיה ועוד.

תפקוד לקוי של התריסריון הוא בעל חשיבות רבה בהתפתחות חסימה כרונית של התריסריון: בשלבים המוקדמים, לפי הסוג ההיפרקינטי, ומאוחר יותר, לפי הסוג ההיפוקינטי המובהק.

דלקת לבלב כרונית מעודדת דיוורטיקולים בתריסריון, במיוחד כאלה הפריפפילריים. כאשר צינורות הלבלב והמרה נכנסים לחלל הדיוורטיקולום, מתרחשת עווית או אטוניה של הסוגר של אודי והפרעה בזרימת המרה והפרשת הלבלב עקב דיוורטיקוליטיס. כאשר הצינורות נכנסים לתריסריון ליד הדיוורטיקולום, עלולה להתרחש דחיסה של הצינורות על ידי הדיוורטיקולום.

התפתחות דלקת לבלב כרונית יכולה להיות סיבוך של כיב קיבה וכיב תריסריון - כאשר כיב הממוקם על הדופן האחורית של הקיבה או התריסריון חודר ללבלב.

גורם תזונתי

ידוע כי צריכת מזון בשפע, במיוחד מזון שומני, חריף ומטוגן, מעוררת החמרה של דלקת לבלב כרונית. יחד עם זאת, ירידה משמעותית בתכולת החלבון בתזונה תורמת לירידה בתפקוד ההפרשה של הלבלב ולהתפתחות דלקת לבלב כרונית. פיברוזיס ואטרופיה של הלבלב וחוסר הפרשה בולט שלו בשחמת הכבד ותסמונת ספיגה לא נכונה מאשרים את התפקיד הגדול של מחסור בחלבון בהתפתחות דלקת לבלב כרונית. פולי-היפווויטמינוזיס תורמת גם היא להתפתחות דלקת לבלב כרונית. בפרט, נקבע כי היפווויטמינוזיס A מלווה במטפלזיה וקילוף של אפיתל הלבלב, חסימה של הצינורות והתפתחות דלקת כרונית.

עם מחסור בחלבון וויטמינים, הלבלב הופך רגיש משמעותית להשפעות של גורמים אטיולוגיים אחרים.

הפרעות גנטיות במטבוליזם של חלבונים

ייתכן התפתחות של דלקת לבלב כרונית הקשורה להפרעות גנטיות של מטבוליזם חלבונים עקב הפרשה מוגזמת של חומצות אמינו בודדות בשתן - ציסטאין, ליזין, ארגינין, אורניטין.

השפעת תרופות

במקרים מסוימים, דלקת לבלב כרונית עלולה להיגרם עקב נטילת תרופות מסוימות (במיוחד ארוכות טווח): ציטוסטטיקה, אסטרוגנים, גלוקוקורטיקואידים וכו'. הקשר הנפוץ ביותר בין דלקת לבלב חוזרת לטיפול בגלוקוקורטיקואידים מתועד. מנגנון התפתחות דלקת לבלב כרונית במהלך טיפול ארוך טווח בגלוקוקורטיקואידים אינו ידוע במדויק. משערים כי תפקידה של עלייה משמעותית בצמיגות הפרשת הלבלב, היפרליפידמיה וקרישת דם תוך-וסקולרית בכלי הלבלב הוא תפקיד. תוארו מקרים של התפתחות דלקת לבלב כרונית במהלך טיפול בסולפונמידים, תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות, משתנים תיאזידים ומעכבי כולין אסטראז.

זיהום ויראלי

נקבע כי חלק מהנגיפים יכולים לגרום הן לדלקת לבלב חריפה והן לדלקת לבלב כרונית. תפקידו של נגיף הפטיטיס B (הוא מסוגל להתרבות בתאי לבלב) ושל תת-קבוצה B של נגיף קוקסאקי נקבע.

מחקרים הראו נוכחות של נוגדנים לאנטיגן של נגיף קוקסאקי B ב-1/3 מהחולים עם דלקת לבלב כרונית, ולעתים קרובות יותר אצל אנשים עם אנטיגנים HLA CW2. עדות משכנעת לתפקידם של נגיפים בהתפתחות דלקת לבלב כרונית היא גילוי נוגדנים ל-RNA ב-20% מהחולים, דבר המקושר לשכפול של נגיפים המכילים RNA.

הפרעת מחזור הדם בלבלב

שינויים בכלי הדם המספקים דלקת ללבלב (שינויים טרשתיים בולטים, טרומבוז, תסחיף, שינויים דלקתיים בדלקת כלי דם מערכתית) יכולים לגרום להתפתחות דלקת לבלב כרונית. בפתוגנזה של מה שנקרא דלקת לבלב איסכמית, איסכמיה של הלבלב, חמצת, הפעלת אנזימים ליזוזומלים, הצטברות מוגזמת של יוני סידן בתאים, עוצמה מוגברת של תהליכי חמצון רדיקלים חופשיים והצטברות של תרכובות מי חמצן ורדיקלים חופשיים, הפעלת אנזימים פרוטאוליטיים חשובה.

היפרליפופרוטאינמיה

היפרליפופרוטאינמיה מכל מקור (ראשוני ומשני) יכולה להוביל להתפתחות דלקת לבלב כרונית. בהיפרליפידמיה תורשתית, תסמיני דלקת לבלב מופיעים בילדות. לרוב, דלקת לבלב כרונית מתפתחת בחולים עם היפרכלומיקרונמיה (סוגים I ו-V של היפרליפופרוטאינמיה לפי פרדריקסן). בפתוגנזה של דלקת לבלב היפרליפידמית, חסימה של כלי הדם של הבלוטה על ידי חלקיקי שומן, חדירת שומן לתאי אצינר, והופעת מספר רב של חומצות שומן חופשיות ציטוטוקסיות הנוצרות כתוצאה מהידרוליזה אינטנסיבית של טריגליצרידים תחת השפעת עודף ליפאז מופרש, חשובים.

היפרפאראתירואידיזם

על פי נתונים מודרניים, דלקת לבלב כרונית מתרחשת ב-10-19% ממקרי היפר-פאראתירואידיזם והתפתחותה נגרמת על ידי הפרשת יתר של הורמון פרתירואיד והיפרקלצמיה. עלייה בתכולת ה-Ca2 ⁺ החופשי בתאי האצינר מגרה את הפרשת האנזימים; רמה גבוהה של סידן בהפרשת הלבלב מקדמת את הפעלת טריפסינוגן וליפאז בלבלב, וכתוצאה מכך, אוטוליזה של הלבלב. במקרה זה, סידן שוקע בסביבה בסיסית בצורת סידן פוספט, נוצרות אבנים בצינור, ומתפתחת הסתיידות של הבלוטה.

דלקת לבלב חריפה נדחית

דלקת לבלב כרונית לרוב אינה מחלה עצמאית, אלא רק מצב פאזי, המשך ותוצאה של דלקת לבלב חריפה. המעבר מדלקת לבלב חריפה לדלקת לבלב כרונית נצפה ב-10% מהחולים.

נטייה גנטית

ישנם נתונים המאשרים את מעורבותם של גורמים גנטיים בהתפתחות דלקת לבלב כרונית. לפיכך, נקבע כי בחולים עם דלקת לבלב כרונית, בהשוואה לאנשים בריאים, אנטיגנים של מערכת HLAA1, B8, B27, CW1 מזוהים בתדירות גבוהה יותר ו-CW4 ו-A2 מזוהים בתדירות נמוכה בהרבה. בחולים עם נוגדנים אנטי-לבלביים מזוהים, האנטיגן HLAB15 מזוהה בתדירות גבוהה יותר.

דלקת לבלב כרונית אידיופתית

גורמים אטיולוגיים לדלקת לבלב כרונית ניתנים לקביעה רק ב-60-80% מהחולים. במקרים אחרים, לא ניתן לזהות את האטיולוגיה של המחלה. במקרה זה, אנו מדברים על דלקת לבלב כרונית אידיופתית.

אבחון דלקת לבלב כרונית לפי סיווג מרסיי-רומא (1989) דורש בדיקה מורפולוגית של הלבלב וכולנגיופנקריאטוגרפיה רטרוגרדית אנדוסקופית, שאינה תמיד זמינה. בעת ביצוע האבחון ניתן להצביע על האטיולוגיה של המחלה.